Контури нерівні чіткі у підшлункової залози. Як виглядає здорова підшлункова. Інструментальні та лабораторні методи діагностики хронічного панкреатиту

Складає близько 2% від усіх пухлин. Розрізняють рак БСД, рак голівки, тіла, хвоста підшлункової залози.

Злоякісні пухлини підшлункової залози – карцинома, аденокарцинома, саркома, карциносаркома – розвиваються з незрілої епітеліальної тканини. Первинний рак підшлункової залози спостерігається у 0,1% від усіх хворих, які спрямовуються для стаціонарного лікування. Найчастіше рак підшлункової залози спостерігається у віці 50 - 60 років, хоча в окремих випадках він буває і в ранньому дитячому та юнацькому віці. На рак підшлункової залози частіше хворіють чоловіки. Співвідношення чоловіків та жінок становить 2:1. Найчастіше зустрічається рак головки (70%), рідше – рак тіла та хвоста (30%).

Макроскопічно рак підшлункової залози має вигляд бугристого вузла, який може поширюватися дифузно, на різній протязі або інфільтрує залозу, уражаючи судини та викликаючи некроз паренхіми. Некротизовані ділянки можуть розріджуватися, утворюючи схожість на псевдокист. Нерідко навіть під час важко диференціювати таку форму раку підшлункової залози від хронічного псевдотуморозного панкреатиту. Останній має більш тривалий анамнез захворювання. Тільки біопсія, та й то не завжди, дозволяє виявити пухлинні клітини, що визначають правильний діагноз. Мікроскопічно розрізняють раки з епітелію проток, паренхіми залози та острівцевого епітелію. Найчастіше зустрічаються скирри, рідше - аденокарциноми, слизові, плоскоклітинні раки.

Заслуговують на певну оцінку види поширення пухлини за межі залози і характер метастазування. Розрізняють безпосереднє поширення та проростання пухлиною всієї підшлункової залози та сусідніх органів зі здавленням останніх (загальна жовчна протока, дванадцятипала кишка); гематогенне метастазування, зокрема по воротній вені з подальшим її тромбозом; поширення елементів пухлини периневрально (з розвитком больового синдрому) та метастазування по лімфатичних шляхах з ураженням та збільшенням лімфатичних вузлів у воротах печінки, парааортальних та інших вузлів.

Перше місце метастазування раку підшлункової залози займає печінку, потім йдуть лімфатичні вузли черевної порожнини різної локалізації.

Рак тіла та хвоста залози зазвичай не дає жовтяниці, рідше діагностується, не супроводжується порушеннями з боку функції печінки, протікає відносно благополучніше, хоча прогностично несприятливо.

Симптоми

У раку підшлункової залози немає патогномонічних ознак, найчастіше йдеться про правильність клінічної оцінки поєднань цих ознак. рак підшлункової залози визначається цілим рядом причин. Найважливіші - це величина і локалізація пухлини, ступінь здавлення пухлиною прилеглих органів прокуратури та анатомічних утворень, попередній стан хворого.

Іншими параметрами у формуванні хвороби є характер пухлинного росту, наявність або відсутність жовтяниці, ступінь розвитку інтоксикації, характер зміни зовнішньої та внутрішньої секреції, особливості метастазування. У 80% випадків рак підшлункової залози супроводжується жовтяницею. Набагато рідше зустрічається безжовтянична форма захворювання, що зазвичай має місце при локалізації пухлини в ділянці тіла та хвоста залози.

Ранніми ознаками раку підшлункової залози, що не мають специфічності, повинні бути названі занепад сил, швидка стомлюваність, зниження працездатності, схуднення (за місяць до 10 кг), відраза до їжі, відсутність апетиту, «безпричинний» рідкий стілець, тупі неприємні відчуттяпо всьому животу, що іррадіюють у ділянку нирок, шлунковий дискомфорт. Поява жовтяниці нерідко викликає у думку про хворобу Боткіна, у зв'язку з чим хворий може опинитися на ліжку інфекційного відділення. Консультація часто виявляє другу, на жаль, пізню ознаку захворювання - збільшений, іноді до великих розмірів, жовчний міхур, який у поєднанні з жовтяницею (синдром Курвуазьє) змушує подумати про рак підшлункової залози.

При локалізації раку в тілі та хвості залози клінічні симптоми захворювання ще менш виражені. Оцінюють симптом пульсації черевної аорти, аналогічний симптому Воскресенського при гострому панкреатиті (передача пульсації аорти через пухлину тіла підшлункової залози), виділяють форму Шоффара - Леріша, коли пухлина тіла та хвоста залози проявляється слабкістю, кахексією та опоясом.

Є форми захворювання, які діагностують вже у запущених стадіях. У цих випадках клінічну картину формує не пухлина залози, а її метастази в різні органи, наприклад в плевру (болі в грудях), печінку (жовтуха), лімфатичні вузлиочеревини (перитоніт, абсцес), у зону ворітної вени (асцит), у шлунок (кровотеча), у хребет (попереково-крижові болі, що симулюють радикуліт).

Рак підшлункової залози може супроводжуватися розвитком у хворого множинних периферичних тромбофлебітів, і тоді діагноз захворювання становить труднощі.

Діагностика

Оцінивши можливі клінічні ознаки захворювання, клініцист може використовувати деякі лабораторні дані, і навіть дані сучасних діагностичних методик.

Підвищення температури тіла до субфебрильних цифр може спостерігатися разом із першими симптомами хвороби, проте лихоманка може бути через розпад пухлини.

При дослідженні крові відзначається збільшення ШОЕ, у пізніших стадіях виявляється анемія, що не досягає, втім, високих цифр, як при . Для раку БСД характерний, навпаки, швидкий розвиток, часта поява в калі прихованої крові та поява крові в дуоденальному вмісті. Лейкоцитоз, що виявляється при раку підшлункової залози, як правило, пов'язаний не тільки з самою пухлиною, але і з появою метастазів, жовтяниці і вторинної інфекції в системі жовчних проток внаслідок холестазу.

При дуоденальному зондуванні хворих вдається виявити дві суттєві ознаки захворювання: обтураційний тип панкреатичної секреції зі зниженням обсягу або навіть відсутністю панкреатичних ферментів та наявність атипових, ракових клітин при цитологічному дослідженні дуоденального вмісту.

Якщо через здавлення пухлиною головної панкреатичної протоки утруднюється виділення секрету, ферменти підшлункової залози виявляються в крові, сечі, калі. Досить стійким біохімічним ознакою є нормальні показники вмісту амінотрансфераз, на відміну гепатиту, у якому вони значно підвищені.

Рентгенологічні дослідження при раку підшлункової залози виявляють, як правило, непрямі ознаки змін сусідніх із залозою органів. Правильна діагностика становить близько 40 %.

При рентгенографії шлунка виявляють зміщення останнього вперед і вліво, наявність злоякісної перебудови рельєфу слизової оболонки, іноді дефект наповнення, особливо при компресії та горизонтальному положенні хворого. При раку головки підшлункової залози може спостерігатись деформація шлунка зі стенозом антрального відділу. При дуоденографії виявляється в одних випадках розширення підкови дванадцятипалої кишки, Зміщення її вгору і вправо, в інших - звуження просвіту та деформація дванадцятипалої кишки. При іригоскопії можна виявити зсув поперечної ободової кишкидонизу. Холангіографія виявляє звуження (здавлення, деформацію) дистального відділу загальної жовчної протоки і навіть зміну напряму гепатікохоледоху внаслідок тиску на нього ззовні.

Ознаками раку підшлункової залози, за даними ультразвукового ехосканування, є виявлення щільного гомогенного утворення з нерівним контуром і невеликою кількістю внутрішніх ехосигналів. підвищений рівеньехосигналів, розширення головної панкреатичної протоки, згасання ехосигналів за деякими пухлинами, рівний контур залози.

Комп'ютерна томографія виявляє змінену щільність тканини підшлункової залози. При цьому максимальна щільність не відрізняється від щільності незміненої тканини, а мінімальна - нижче за неї. Найбільш важливою є деформація залози, нерівні, нечіткі контури патологічного вогнища, втрата диференціації парапанкреатичної жирової клітковини. Непрямими ознаками є розширення жовчних проток.

При ангіографії гілок черевного ствола можна виявити злоякісний тип васкуляризації області пухлини з наявністю ампутацій дрібних судинта ділянок безсудинної зони.

Сканування підшлункової залози дає можливість виявити наявність дефекту накопичення радіоактивної речовини в зоні пухлини.

Рентгенологічні ознаки раку тіла та хвоста залози зводяться до появи дефекту накопичення по малій кривизні шлунка та виявлення дефекту округлої форми на задній стінці шлунка при профільній рентгенографії. При антеградній ендоскопічній панкреатографії можна виявити ампутацію вивідної протоки на тому чи іншому рівні.

Підсумовуючи дані, отримані щодо клінічної картини і в результаті застосування різних діагностичних методик, можна скласти перелік клініко-діагностичних ознак раку підшлункової залози, яка може допомогти практичному хірургу.

• Тупі біль у глибині живота неясної локалізації переважно у чоловіків понад 45 років.
• Прогресуюча втрата маси тіла.
• Диспепсичні розлади (рідкий стілець, нудота, метеоризм).
• Жовтяниця.
• швидка стомлюваність, втрата апетиту.
• Пальпація збільшеного безболісного жовчного міхура.
• Пальпація пухлини в надпупковій ділянці, збільшення печінки, темне забарвлення шкіри на тлі жовтяниці, посилена пульсація черевної аорти, систолічний шум при вислуховуванні черевної аорти.
• Кожний зуд.
• Субфебрильна температура тіла, анемія, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, гіпербілірубінемія.
• Підвищений вміст ефіророзчинного білірубіну.
• Виявлення в дуоденальному вмісті крові та атипових клітин.
• Підвищення активності амілази у крові та сечі при нормальних показниках активності амінотрансфераз.
• Стеаторея, креаторея, позитивна реакція Грегерсен.
• Виявлення ознак епігастральної освіти, що змінює контури шлунка або дванадцятипалої кишки при рентгенологічній гастродуоденографії.
• Деформація загальної жовчної протоки при холеграфії.
• Виявлення щільного гомогенного утворення з нерівним контуром та невеликою кількістю ехосигналів при ультразвуковому дослідженні.
• Деформація залози з нерівними, нечіткими контурами та зміна щільності тканини за даними комп'ютерної томографії.
• Рентгенологічна зміна контуру поперечної ободової кишки.
• Наявність симптомів «обтікання пухлини» контрастованими судинами басейну черевного ствола.
• Виявлення дефекту накопичення радіонукліда при скануванні підшлункової залози.

Перебіг хронічного панкреатиту

Чотири стадії клінічної картиниХП:
І стадія. Преклінічна стадія, що характеризується відсутністю клінічних ознакзахворювання та випадковим виявленням характерних для ХП змін під час обстеження за допомогою методик променевої діагностики(КТ та УЗД черевної порожнини);

ІІ стадія. Стадія початкових проявів. Характеризується частими епізодами загострення ХП, які можна помилково розцінені як ОП. Рецидиви захворювання можуть бути легкими чи тяжкими; виникає загроза життю хворого. Вже на цій стадії може спостерігатися ускладнений перебіг ХП. Захворювання протікає з тенденцією до прогресування: від повторних болючих епізодів до постійних помірних болів, що супроводжуються вторинними розладами апетиту, невротичними розладами, і, як наслідок, до схуднення.

Якість життя не змінюється чи знижено. Стадія триває кілька років. З часом епізоди стають менш важкими, проте в періоди між загостреннями захворювання клінічні симптоми зберігаються. Іноді захворювання дуже швидко прогресує, розвивається атрофія ПЗ та порушується функція органу. Можливий варіант, коли захворювання маніфестує екзокринною та ендокринною недостатністю;

ІІІ стадія. Характеризується розвитком постійної клінічної симптоматики з величезним переважанням больового абдомінального синдрому. Хворі на цій стадії можуть стати залежними від наркотиків, які дуже мало їдять. З'являються ознаки екзокринної та ендокринної недостатності;

IV стадія. Кінцева стадія захворювання, що характеризується атрофією ПЗ, екзокринною та ендокринною недостатністю, клінічно проявляється стеатореєю, вираженою втратою маси тіла та цукровим діабетом. Біль стає менш вираженим, гострих больових епізодів немає. На цій стадії частіше відзначають ускладнення ХП, зокрема рак ПЗ.

Інструментальні та лабораторні методи діагностики хронічного панкреатиту

Оглядова рентгенографія черевної порожнини

Метод в епоху широкої доступності УЗД та КТ для діагностики ХП практично не використовують. Дослідження виконується дуже просто, натщесерце, без спеціальної підготовки. Виконують знімки у двох проекціях. У хворих на кальцифікуючий ХП у паренхімі ПЗ або в її протоках, на рентгенограмах закономірно виявляють конкременти (див. рис. 4-18).

Мал. 4-18. Оглядова рентгенограма.Визначаються множинні кальцифікати підшлункової залози.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

Для ХП поза загостренням характерне гетерогенне підвищення ехогенності ПЗ або чергування зон середньої та підвищеної щільності. Це тим, що область хронічного запального процесу, фіброзу чи кальцинати в паренхімі представляють як окремих ділянок підвищеної эхогенности. Залежно від розмірів уражених ділянок спостерігають мікро- та макронодулярну сонографічну структуру паренхіми, найбільш виражену у разі кальцифікуючого ХП. Деякі великі кальцинати дають "акустичну тінь".

При вираженому підвищенні эхогснности (див. рис. 4-19 a) всієї паренхіми ПЖ конкременти виявляють лише за наявності «акустичних тіней». Лінійне розташування вказує на їхнє розташування в ГПП (див. рис. 4-19 б). Передньо виявляють значне розширення протоки, дистальніше розміщених у ньому конкрементів. Виявлення великих гіпоехогенних ділянок і натомість підвищення эхогенности паренхіми свідчить про наявність активного запального процесу — загострення ХП (див. рис. 4-19 в).

Мал. 4-19. Ультрасонограма підшлункової залози при хронічному панкреатиті:а - візуалізується дифузно-неоднорідна ехоструктура підшлункової залози з чергуванням зон середньої та підвищеної ехоплотності, які не мають чіткого відмежування один від одного; б — візуалізуються конкременти проток (показано тонкими стрілками) і розширена сегментована панкреатична протока (показана широкими стрілками); в - візуалізуються гіперехогенні поля на тлі гіпоехогенних зон у підшлунковій залозі

У третині випадків при ХП контур залози розмитий, нерівний, рідше зазубрений, тому при ХП межу між ПЗ та навколишньою тканиною у ряді випадків визначити точно не можна. В інших випадках контури ПЗ можуть бути рівними, без зазубрин, але з великими гладкими виступами, «горбами», які порушують певною мірою форму залози. При ХП поза загостренням розміри залози нормальні або зменшені, іноді значно, так що в проекції ПЗ візуалізується лише розширена із щільними стінками ГПП, іноді протока вигнута внаслідок фіброзу навколишньої тканини.

Ультразвукова ознака прогресуючого фіброзу та зменшення розмірів ПШ – збільшення відстані між ПШ та аортою понад 20 мм. Збільшення розміру ПЗ притаманно загострення ХП. Збільшення частіше буває локальним, пов'язаним із сегментарним набряком. Збільшення розмірів ПЗ може супроводжуватися здавлення верхньої брижової вени, рідше нижньої порожнистої вени; нерідко визначають ультразвукові ознаки тромбозу селезінкової вени. При набряку в області головки ПЗ можливе здавлення загального жовчного проходу, що призводить до розширення останнього вище обструкції області на великому протязі.

Внаслідок особливостей двовимірної ехографії існує можливість, що при загостренні ХП на нерівномірну гіперехогенну структуру накладаються області зниженої ехогенності, що іноді повністю або частково маскують ознаки ХП.

УЗД дозволяє одночасно оглянути печінку, жовчний міхур, виявити явища гатро- та дуоденостазу, інформація про які може доповнити уявлення про етіологію, позапанкреатичні ускладнення, дасть можливість встановити випіт у черевній порожнині. Основні ультразвукові ознаки ХП представлені у табл. 4-13.

Таблиця 4-13. Ультразвукові ознаки хронічного панкреатиту

Нині переважно лікувально-профілактичних установ Росії використовують класифікацію, запропоновану В.Т. Івашкіним і співавт., що дозволяє виділити характерні, що найчастіше зустрічаються, морфологічні форми захворювання. Тому ми наведемо основні ультразвукові ознаки, виділені у класифікації клініко-морфологічних форм панкреатитів, оскільки саме у такій формі більшість фахівців ультразвукової діагностикидають свої висновки лікарям-клініцистам.

Інтерстиціально-набрякова форма

Варіант ХП у стадії загострення. За даними УЗД на висоті загострення захворювання спостерігають дифузне чи локальне збільшення розмірів ПЗ. Характерна виразна візуалізація всіх відділів ПЗ та її чіткі контури.

Структура паренхіми залози частіше гіпоехогенна та неоднорідна. Більш ніж у 50% хворих на ХП виявляють невелику кількість рідини в сумці малого сальника, яке визначають у вигляді гіпоехогенного рідинного утворення товщиною до 2 мм між задньою стінкою шлунка та передньою поверхнею ПЗ. У деяких пацієнтів порушено відтік жовчі, про що свідчить збільшення обсягу жовчного міхура, що містить густу жовч, та розширення просвіту загального жовчної протокибільше 6 мм, У ряді випадків при динамічному обстеженні візуалізують сформовані дрібні (до 10 мм в діаметрі) псевдокісти. Патологічні зміни протокової системи ПЗ за даними УЗД нехарактерні.

Паренхіматозна форма

При УЗД у пацієнтів цієї групи розміри ПЗ не змінюються. У 50% спостережень контури визначають як нечіткі. Ехогенність паренхіми ПШ щодо тканин печінки підвищена. Структура паренхіми неоднорідна, "грубозерниста"; чергування зон підвищеної та зниженої ехогенності розміром 2-4 мм. У відносно невеликій частині пацієнтів спостерігають розширення протоки ПШ в ділянці голівки та тіла. У деяких хворих визначають здавлення та звивистий перебіг селезінкової вени. Ультразвукова діагностика паренхіматозної форми ХП особливо складна; точність не перевищує 60%. Оцінка структури та ехогенності паренхіми при нормальних розмірах ПШ значною мірою суб'єктивна. Допомога у судженні про наявність ХП надають клінічні дані, досвід лікаря та відповідні зміни жовчовивідних шляхів, шлунка та ДПК.

Фіброзно-склеротична форма

За даними УЗД характерним є дифузне або локальне зменшення розмірів ПЗ. Розміри тіла перебувають у межах 7-11 мм. Паренхіма ПЗ має дифузно-підвищену ехогенність, контури залози чіткі. У відносно невеликої групи хворих визначають нерівні, дрібнобугристі контури, структура залози неоднорідна з малою кількістю гіпоехогенних точкових мікрокістозних утворень. У деяких пацієнтів розширена протока ПЗ.

У цих випадках, як правило, при УЗД візуалізують гіперехогенні дрібні осередкові включення, схожі на конкременти, що розташовуються як усередині, так і поза протоковою системою. Проблеми ультразвукової діагностики виникають у пацієнтів з підвищеним харчуванням, гіперстенічною конституцією Абсолютні розміри ПЗ у цих пацієнтів залишаються нормальними. При цьому ліпоматоз паренхіми неможливо відрізнити від фіброзу як наслідку склеротичного процесу.

Гіперпластична форма (псевдотуморозний панкреатит) Гіперпластична форма ХП – досить рідкісний варіант захворювання. При ультразвуковому дослідженні візуалізують різко збільшену ПЗ. Більше ніж у 50% хворих визначають дифузне збільшення ПШ, у решти – локальне збільшення голівки залози. При локалізації процесу в головці ПЖ говорити про псевдотуморозному ХП можна зі збільшенням її розміру до 40 мм і більше.

Дифузне збільшення ПЗ супроводжується утворенням бугристого контуру. У третини хворих, за даними УЗД, контури залози по задній поверхні нечіткі, що у поєднанні з наявністю спайок у надчеревній ділянці та ознак холециститу розцінюють як запальні зміни у парапанкреатичній клітковині. У багатьох пацієнтів ехогенність паренхіми в цілому була знижена, у частини з них на цьому фоні виражена неоднорідність акустичної структури з чергуванням великих (10-15 мм) ділянок підвищеної та зниженої ехогенності.

Розширення протоки ПЗ в ділянці головки до 4 мм виявляють менше, ніж у половини пацієнтів. Слід наголосити, що для більшості хворих з цією формою ХП виникають труднощі при проведенні диференціальної діагностики обмежених ділянок запалення та карциноми ПЗ через подібну картину наявних змін. Для виключення злоякісного ураження ПЗ цим пацієнтам, під контролем УЗД, роблять пункційну біопсію. Гіперпластичний варіант ХП також необхідно диференціювати від ГП.

Кістозія форма. Розміри ПЗ помірно збільшуються або залишаються в межах норми. У всіх хворих визначають множинні кістозні утворення з однорідною гіпоехогенною структурою невеликого (до 1,5 см) діаметра, що рівномірно розташовуються у всіх відділах ПЗ, виражені склеротичні зміни навколишньої паренхіми з ділянками її звапніння. Найчастіше вони локалізуються в тілі та голівці. Контури ПШ чіткі, дрібнобугристі; ГПП звивистий. При цьому у більшості хворих виявляють невеликі протяжності (0,5-1 см) переривчасті ділянки розширень (до 0,5 см) протокової системи з нерівними контурами просвіту.

Слід зазначити, що при виявленні кіст ПЗ виникає необхідність у проведенні диференціальної діагностики між кістозною формою ХП та дизонтогеїними та ретенційними кістами, хибними кістами ПЗ, що виникають внаслідок гострого деструктивного панкреатиту, кістами, що виникли внаслідок травми живота, а також цистаден. При цьому потрібно враховувати, що дизонтогенні та ретенційні кісти поодинокі, рідше множинні, правильної округлої форми з тонкою рівномірною капсулою, чіткими контурами, частіше локалізуються в тілі, рідше хвості ПЗ. Зазвичай такі кісти – випадкові знахідки.

Псевдокісти, навпаки, мають неправильну форму і потовщену нерівномірну капсулу з ділянками звапніння, вміст кіст - щільні точкові та лінійні включення.

Ендоскопічна ультрасонографія

ЕУС – сучасний високоінформативний метод ультразвукової діагностики захворювань ПЗ, що дозволяє детально вивчити структуру тканини органу, стан протокової системи, провести диференційну діагностикупанкреатиту з раком ПЗ (див. рис. 4-20), оцінити розміри парапанкреатичних лімфовузлів та виявити конкременти протокової системи ПШ. Велику роль відводять ЕУС у діагностиці холедохолітіазу у хворих на біліарнозалежні форми панкреатитів, оскільки ЕУС має істотно більшу чутливість, ніж трансабдомінальне УЗД. Крім того ЕУС дозволяє з великою точністю виявляти ділянки панкреонекроз і пері панкреатичних рідинних скупчень, що може мати велике прогностичне значення при важких формах ХП і ГП.

Мал. 4-20. Ендоскопічна ультрасонограма підшлункової залози при хронічному калькульозному панкреатиті.Визначається головна панкратична протока (показана тонкою стрілкою) з кальцинатом у межах паренхіми підшлункової залози (широка стрілка). Кругла цільова структура в центрі – інструмент

На даний момент однозначно не вирішено питання з приводу введення чітких діагностичних критеріївдля ЕУС щодо діагностики раннього ХП або ХП із мінімальними клініко-лабораторними ознаками захворювання.

Основні діагностичні ознаки ХП за даними ЕУС:
. зміни в протоках: конкременти, гіперехогенні стінки проток, викривлені стінки проток, стриктури, дилатація проток;
. зміни в паренхімі: гіперехогенні тяжі, фокуси та контури часточок, кальцифікати, кісти.

Комп'ютерна томографія

КТ дає можливість поставити діагноз, насамперед на стадії ускладнень панкреатиту, коли найчастіше виявляють кальцифікацію, псевдокісти, ураження сусідніх органів, атрофію паренхіми ПЗ та малігнізацію. Мабуть, єдино достовірна ознака неускладненого ХП, що дозволяє виявити цей метод, - зміна великих проток залози (дилатація чи стенозування). Чутливість і специфічність КТ значною мірою коливаються в залежності від стадії захворювання і становлять 80-90%. Як критерії ХП за даними КТ можна використовувати різні ознаки (табл. 4-14).

Таблиця 4-14. Дані комп'ютерної томографії при хронічному панкреатиті

При загостренні ХП виявляють збільшення ПШ, нечіткість контурів, інфтшьтрацію навколишніх тканин, неоднорідність структури органу за рахунок ділянок фіброзу, кальцифікатів та кальцинатів у тканині, протоках ПЖ (кальцифікуючий панкреатит) (див. рис. 4-21). Для пізніх стадій ХП також характерне зменшення розмірів ПЗ та розширення вірсунгової протоки.

Мал. 4-21. Комп'ютерна томограма у хворого на хронічний панкреатит:а — визначається значно дилатована головна панкреатична протока (показано стрілкою), навколо значно зменшена в розмірах атрофована паренхіма підшлункової залози; б - визначаються множинні конкременти в межах головної панкреатичної протоки (показано стрілкою)

Головна перевага КТ — менша частота невдач, що ускладнюють обстеження (огрядність хворих, гази в товстій кишці), що спостерігають під час проведення УЗД. Однак і хибнонегативні результати відзначаються порівняно часто; у низці досліджень незмінені томограми були отримані у хворих з пізніше доведеним ХП.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія ЕРХПГ за даними більшості сучасних наукових публікацій та посібників – «золотий стандарт» діагностики ХП. У Великій Британії діагноз ХП лише у мінімальному числі випадків ставлять виходячи з панкреатичних лабораторних тестів, тоді як основна верифікація діагнозу базується насамперед ЕРХПГ. Вона дозволяє виявити стеноз ГПП та визначити локалізацію обструкції, виявити структурні зміни дрібних проток, внутрішньопротокові кальцинати та білкові пробки, патологію загальної жовчної протоки (стриктури, холедохолітіаз та ін.) (див. рис. 4-22 та 4-23). ЕРХПГ - один з найважливіших методівдослідження, що дозволяють проводити диференціальний діагнозз раком ПЗ.

Мал. 4-22Демонструється знімок хворого на обструктивний калькулезний хронічний панкреатит. Визначається конкремент у головній панкреатичній протоці (показано стрілкою). Термінальний відділ головної панкреатичної протоки контрастований до рівня внутрішньопротокового конкременту

Мал. 4-23. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія при хронічному панкреатиті.Демонструються протокові зміни: а – невиражені зміни з мінімальним розширенням головної панкреатичної протоки (показано стрілкою); ; визначається характерний симптом «ланцюга-озер» (показано стрілкою)

Для ХП характерні нерівність контурів проток, їх звивистість, ділянки стенозу і дилатацій — «чіткоподібна» протока, кістозні розширення проток — симптом «ланцюга озер», ригідність стінок проток, наявність у них конкрементів, розширення бічних гілок, їх укорочення розмаїття в ДПК. Подібні зміни можуть спостерігатися і з боку холедоха. Метод також дозволяє отримати чистий панкреатичний сік та провести ендоскопічну біопсію ПЗ.

На підставі результатів ЕРХПГ можна встановити стадію ХП:
. ймовірний ХП (змінено 1-2 дрібні протоки);
. легкий ХП (змінено понад три дрібні протоки);
. помірний ХП (ураження головної протоки та відгалужень);
. виражений (зміна головної протоки та відгалужень, внутрішньопротокові дефекти або каміння, обструкція протоки, стриктури або значна нерівномірність ураження).

Таблиця 4-15. Класифікація панкреатограм при хронічному панкреатиті

Важливо, що ступінь протокових порушень може не корелювати з вираженістю функціональних змін ПШ, що робить логічним комбінацію ЕРХПГ із функціональними тестами.

ЕРХПГ-інвазивна процедура з невисокою діагностичною результативністю при набряковому панкреатиті та холангіті. З цієї причини спочатку слід використовувати УЗД або КТ і вдаватися до ЕРХПГ тільки у разі сумнівного діагнозу.

Велике значення має ЕРХПГ для діагностики аутоімунного ХП, дозволяючи у всіх хворих виявляти сегментарні або дифузні іррегулярні звуження ГПП типова ознака цієї форми ХП. Крім того, ЕРХПГ дозволяє здійснювати динамічний моніторинг за лікуванням у хворих на аутоімунний ХП, оскільки типові рентгенологічні ознаки аутоімунного ХП редукуються на тлі терапії кортикостеріодами, що дозволяє клініцисту бути впевненим у адекватності терапії, що проводиться.

Маєв І.В., Кучерявий Ю.А.