Новокаїнова блокада: паранефральна, міжреберна, насіннєвого канатика. Техніка маніпуляції. Поперекова (паранефральна) новокаїнова блокада Ускладнення при проведенні паранефральної блокади
Новокаїнові блокади широко застосовуються для профілактики та лікування шоку при ушкодженнях грудей, органів черевної порожнини та інших органів, а також при великих опіках, перитоніті, операціях на органах грудної та черевної порожнин.
Шийна вагосимпатична блокада за А.В. Вишневський Шейна вагосимпатична блокада проводиться при ушкодженнях грудей, черепно-мозкових травмах, виконанні операцій на органах грудної порожнини. Хворому надають напівсидяче положення або укладають на операційний стіл на спину. Під плечі (лопатки) підкладають валик. Голову повертають у протилежний бік блокади. Руку відтягують донизу. Від верхнього крающитовидного хряща горизонтально (умовно) проводять лінію до заднього краю (лінії) грудино-ключично-соскоподібного м'яза. У місцях перетину ліній виробляють інфільтраційну анестезію шкіри. Потім строго перпендикулярно поверхні шкіри проводять довгу голку в глибину тканин до хребта. По мірі просування голки вводять 0,25% розчин новокаїну. Як тільки голка доторкнеться до поверхні тіла хребця, її на 1,5 см виводять назад, потім просувають на таку ж відстань до передньої поверхні тіла хребця і вводять від 30 до 50 мл розчину новокаїну для однієї сторони. При цьому блокуються блукаючий і симпатичний нерви (рис. 14).
Паранефральна (поперекова) блокада проводиться при ушкодженнях органів черевної порожнини, після операцій на органах черевної порожнини, при перитонітах, великих опіках. Хворого укладають на протилежний бік блокади. Під поперек підкладають валик. Вкол роблять у кутку між 12-м ребром та довгими м'язами спини, де проводиться анестезія шкіри.
Паранефральна блокада за А.В. Вишневському потім беруть довгу голку зі шприцом і біля місця анестезії, строго перпендикулярно до поверхні шкіри, проводять її в глиб тканин на 10-20 см. У міру просування голки вводиться 0,25% розчин новокаїну. Щойно голка потрапить у межфасциальное околонирковий простір, при знятті шприца з голки припиняється зворотний струм новокаїну. Після цього паранефральну клітковину повільно вводять 60-100 мл 0,25 % розчину новокаїну (він повинен мати температуру 38- 40 °С). При проведенні паранефральної блокади має дотримуватися правило - з голки ні краплі рідини, ні краплі крові (рис. 15).
Пресакральна блокада застосовується при травм тазу. Хворого укладають на бік чи спину з наведеними до живота стегнами. Між куприком та анальним отвором вводять голку, яку просувають у напрямку до верхівки куприка. Як тільки рука відчує, що голка проколює найбільш щільну структуру тканин, починають вводити 0,25% розчин новокаїну, при цьому голку поступово просувають глибше, орієнтуючись на передній поверхні крижів. Новокаїну вводять 100-120 мл.
Футлярна блокадаФутлярна блокада кінцівок проводиться при відкритих та закритих переломах кісток. Хворий може перебувати у будь-якому положенні. При цьому 0,25% розчин новокаїну вводиться вище місця перелому відповідний фасціальний футляр, що оточує пошкоджену кістку. Таких фасціальних вмістилищ на стегні одне, а на плечі – два. На стегні вкол роблять по зовнішній або передній поверхні (до кістки), а на плечі - по задній та передній поверхнях. У фасціальні футляри новокаїн нагнітається до появи вираженого опору поршню шприца. Зазвичай для футлярної блокади на стегні потрібно 200-300 мл 0,25% розчину новокаїну, але в плечі-120-150 мл. Введений анестетик, дифузуючи, поступово блокує нервові стовбури (рис. 16).
Коротка новокаїнова блокада проводиться за різних запальних процесів. У цьому випадку, відступивши на 1-2 см від зони гіперемії або інфільтрату (у межах здорових тканин), виробляють анестезію шкіри з подальшим просуванням голки під основу запального вогнища. У міру просування голки вводять 0,25% розчин новокаїну (краще з антибіотиками) і в основі вогнища - 40-60 мл новокаїну.
Крім цих, виробляють також провідникові блокади на кінцівках (стегнового, сідничного та інших нервів), внутрішньотазову та ретромамарну новокаїнові блокади.
Показання:гостра кишкова непрохідність, апендикулярний інфільтрат, парез кишечника травматичного або післяопераційного генезу, травматичний та опіковий шок, ниркова колька, гострий холецистит, гострий панкреатит, рефлекторна анурія, печінкова колька, шок при тяжких травмах живота та нижніх кінцівок
Техніка.Хворого укладають на бік із підкладеним під поперекову область валиком. У кут, утворений XII ребром і довгими м'язами спини, тонкою голкою внутрішньошкірно вводять 1 - 2 мл 0,25% розчину новокаїну. Потім через жовак, що утворився, в глибину м'яких тканин строго перпендикулярно до поверхні шкіри просувають довгу (10 - 12 см) голку, насаджену на шприц з розчином новокаїну. Найзручніше користуватися шприцами великої ємності (10 – 20 мл). Просування голки передбачають безперервне введення розчину. Періодично слід знімати шприц із голки, щоб переконатися у відсутності пошкодження внутрішнього органу (нирки, кишки) та правильному місцезнаходження голки.
Пройшовши крізь шар м'язів і задній листок ниркової фасції, кінець голки потрапляє в міжфасціальний простір, про що свідчать вільне нагнітання новокаїну без зусиль з боку лікаря і відсутність зворотного струму рідини з голки при знятті шприца. Якщо зворотного струму розчину немає, починають вводити 60-100 мл 0,25% розчину новокаїну. Якщо у голці з'являється кров (прокол нирки), голку дещо витягують до припинення кровотечі та продовжують введення новокаїну. При паранефральній блокаді суворо дотримуються правила: з голки - ні краплі рідини, ні краплі крові, тому що тільки за правильної техніки розчин новокаїну поширюється вздовж ниркових судин і вступає в контакт з нервовими утвореннями. У разі вільного поширення розчину в заочеревинному просторі паранефральна блокада абсолютно безболісна як при її здійсненні, так і через якийсь час.
Ускладнення:прокол нирки (поява в голці крові), кишки (виділення через голку газів та кишкового вмісту). Прокол нирки, якщо він помічений відразу і голка дещо витягнута назовні, практично безпечний. При проколі кишки слід у шприц набрати 10 - 15 мл розчинених у новокаїні антибіотиків (пеніциліну, стрептоміцину, мономіцину та ін.), потім, приєднавши цей шприц до голки, повільно витягти її, одночасно вводячи розчин антибіотиків. За хворим має проводитися пильне спостереження в найближчі 4 - 5 діб, оскільки може розвинутися заочеревинна флегмона або паранефрит.
Блокада за Школьниковим (внутрішньотазова). Показання. Техніка. Ймовірні ускладнення.
Свідчення: травматичний шокпри переломах кісток тазу та пошкодженні тазових органів, ізольовані переломи клубової кістки.
ТЕХНІКА. Хворий лежить на спині. Тонкою голкою проводять анестезію шкіри підшкірної клітковини на 1 см досередини від передньоверхньої остюк клубової кістки.
Через інфільтровану ділянку вводять голку довжиною 14-15 см. Голку просувають у напрямку зверху вниз і спереду назад, передаючи 0,25-0,5% розчин анестетика, постійно відчуваючи внутрішню голкою голкової клубової кістки. Голка повинна бути орієнтована таким чином, щоб її зріз ковзав по внутрішній поверхні клубової кістки. На глибині 12-14 см голка упирається в здухвинну ямку, куди вводять 250-300 мл 0,25% розчину анестетика. При виконанні двосторонньої блокади з кожного боку можна вводити 250 мл 0,25% розчину анестетика.
МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ. При суворому дотриманні техніки блокади ускладнень не зазначено.
А - напрямок голки; 6 - етапи введення голки в глиб таза заочеревинно.
1. Передозування місцевого анестетика та його токсична дія.
2. Введення розчину в корвоносна судина. Швидке потрапляння місцевого анестетика у кровоносне русло викликає токсичний ефект. Профілактика:проведення аспіраційної проби.
3. Анафілактичні реакції.
4. Інфікування. Порушення правил асептики призводить до внесення інфекції глибоко у тканини. Результатом є розвиток глибоких інфільтратів, абсцесів та флегмон.
Показання до паранефральної блокади: ниркова та печінкова колька, шок при тяжких травмах живота та нижніх кінцівок.
Положення хворого при паранефральній блокадіна здоровому боці на валику.
Після звичайної анестезії шкіридовгу (10-12 см) голку вколюють у вершині кута, утвореного XII ребром і зовнішнім краєм м'яза, що випрямляє хребет, перпендикулярно поверхні тіла. Безперервно нагнітаючи 0,25% розчин новокаїну, голку просувають до відчуття проникнення її кінця через ретроренальну фасцію в паранефральне кліткове простір. При попаданні голки в приниркову клітковину опір надходженню новокаїну в голку зникає. За відсутності в шприці крові та сечі при потягуванні поршня в навколониркову клітковину вводять 60-80 мл підігрітого до температури тіла 0,25% розчину новокаїну.
Паранефральну блокадувиробляють з обох боків.
Ускладненнями під час проведення паранефральної блокадиможуть бути попадання голки в нирку, пошкодження судин нирки, пошкодження висхідної або низхідної ободової кишки. У зв'язку з частотою цих ускладнень потрібні дуже суворі показання до паранефральної блокади.
2. Метод вагасимпатичної блокади.
Новокаїнова блокада одночасно шийного відділу симпатичного стовбура і блукаючого нерва називається вагосимпатичною блокадою. Її запропонував А.А. Вишневськийз метою переривання нервових імпульсів при плевропульмональному шоці внаслідок травматичних ушкодженьта поранень органів грудної порожнини.
Для виконання потрібно знати топографо-анатомічні відносини симпатичного стовбура та блукаючого нерва. Вище під'язикової кістки ці утворення розташовуються в одному просторі, що і пояснює можливість їх одночасного блокування при введенні сюди новокаїну. Нижче їх розділяє парієтальний лист 4-ї фасції (vagina carotica).
Потерпілого укладають на спину, під лопатки підкладають валик, голову повертають убік, протилежний до місця проведення. вагосимпатичної блокади по Вишневському.
Точку вкола голки знаходять у заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза, вище за її перехрестя із зовнішньою яремною веною. Якщо контури зовнішньої яремної вени не видно, то проекційну точку вкола голка визначають за рівнем розташування верхнього краю щитовидного хряща.
Після обробки та анестезії шкіри грудино-ключично-соскоподібний м'яз разом з розташованим під нею судинно-нервовим пучком відсувають досередини лівим вказівним пальцем. Кінець пальця поглиблюють у м'які тканини до відчуття тіл шийних хребців. Довгою голкою, насадженою на шприц з новокаїном, проколюють шкіру над вказівним пальцем, що фіксує тканини шиї, і повільно проводять голку в напрямку і досередини до передньої поверхні тіл шийних хребців. Потім голку відтягують від хребта на 0,5 см (щоб не потрапити в предпоз-воночный простір) і в клітковину, розташовану позаду загального фасціального піхви шийного судинно-нервового пучка, вводять 40-50 мл 0,25% розчину новокаїну. Після зняття з голки шприца не повинна з'являтися рідина.
Мал. 6.22. Вагосимпатична блокада по Вишневському. 1 - грудино-ключично-соскоподібний м'яз; 2 - передхребцевий листок шийної фасції; 3 - загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена; 4 – вісцеральний листок внутрішньошийної фасції; 5 - шийний відділ симпатичного ствола; 6 - блукаючий нерв; 7 - фасціальна піхва судинно-нервового пучка; 8 - позадивнугренностное клетча-точний простір шиї - місце введення розчину новокаїну.
Про успішність вагосимпатичної блокади по Вишневськомусудять за появою у потерпілого синдрому Бернара – Горнера: поєднання міозу, западіння очного яблука(енофтальм), звуження очної щілини, а також гіперемія половини обличчя на стороні блокади.
Інші втручанняна органах шиї вимагають доступу, тобто пошарового розтину шкіри і глибоких шарів. При здійсненні доступу на шиї потрібно дотримуватися косметичність, оскільки це відкрита частина тіла. У зв'язку з цим найчастіше на шиї застосовують поперечні доступи по Кохеру, що йдуть уздовж поперечних складок шкіри. Післяопераційні рубці у разі бувають майже непомітними. Однак при операціях на органах шиї, що мають поздовжнє розташування, часто доводиться використовувати і поздовжні розрізи вздовж переднього або заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Найбільш помітні рубці залишаються після серединних поздовжніх розрізів.
БЛОКАДА КРУГЛОГО ЗВ'ЯЗКУ ДРУКУ
Показання:гострийпанкреатит, гострий холецистит.
Блокада проводиться під час надання першої лікарської допомогита подальшому лікуванні. Метою її є блокада аферентної ноцицептивної імпульсації в зоні пошкодження або запалення підшлункової залози та вплив на еферентну імпульсацію для зниження спазму гладкої мускулатури внутрішніх органівживота, проток травних залоз, кровоносних судин.
Блокадаусуває парез кишечника, знижує зовнішню секрецію підшлунковоїзалози, посилює сечовиділення.
Відомості про круглу зв'язці печінки див. у розділі «Пупкова вена».
Положення хворого:на спині.
Техніка: строго по середній лінії на 3-4 см вище за пупок через тонку голку знеболюють шкіру. Змінюють голку на більш товсту та довгу, якою проколюють білу лінію живота. Передумовуючи просуванню голки розчин новокаїну, клітковину круглої зв'язки печінки повільно вводять 250-300 мл 0,25% розчину новокаїну або тримекаїну. Місце знаходження кінчика голки відповідає прикріпленню зв'язки до передньої черевної стінки. Новокаїн дифузно просочує не тільки передбрюшинну клітковину і круглу зв'язку печінки, але йложа жовчного міхура,
печінково-дванадцятипалу та печінково-шлункову зв'язки, головку підшлункової залози (Д.Ф. Баговидов та Т.І. Чорбінська, 1966;
І.М.Сіпарова Ю.Б. Мартова, 1970).
Протипоказання:наявність рубців в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, грижі білої лінії живота, непереносимість новокаїну.
Показання:травми органів черевної порожнини та заочеревинного простору, рефлекторна анурія, динамічна кишкова непрохідність, парез ж шлунково-кишкового тракту, печінково-ниркова недостатність, ниркова колька, спазм і атонія сечоводів, опіки тулуба та нижніх кінцівок, гемо тривалого здавлення, трофічні виразки нижніх кінцівок
Положення хворого:на боці, під поперек укладають валик діаметром в 15 см. Нога, на якій лежить хворий, зігнута під кутом в 90 ° в колінному та тазостегновому суглобах, підтягнута до живота; верхня – витягнута. Визначивши кінцем лівого вказівного пальця найподатливіше місце в кутку, утвореному XII ребром і зовнішнім краєм м'яза, що випрямляє тулуб, через тонку голку 0,25% розчином новокаїну утворюють жовак. Через нього довгу голку (до 12 см) з надітим шприцем направляють строго перпендикулярно до шкіри в глибину тканин на 5-7 см, посилаючи попереду голки розчин анестетика. Проводячи голку через м'язи та задній листок навколом'язової фасції, хірург відчуває опір тканин. Коли голка проникає в навколонирковий простір клітковини, розчин починає вільно поширюватися між листками фасції. Уловлюють момент, коли з неї перестануть показуватися краплі розчину: «суха голка» при знятті шприца. Переконавшись, що шприц не надходить кров, вводять 60-100 мл теплого 0,25% розчину новокаїну. При правильному проведенні околониркової блокади розчин новокаїну досягає ниркового, сонячного, брижового сплетень, черевних нервів, забезпечуючи анестезію. Хворий протягом 1-2 годин повинен дотримуватися постільного режиму (рис. 59).
Рис-59.Парансфр;1льна новокаїнова блокада. I - точка введення ін'єкційної голки; 2 - XII ребро; 3 – нирка; 4 - довгий м'яз спини.
Помилки та небезпеки: 1) якщо просувати голку не перпендикулярно до поверхні шкіри, то голка може потрапити в черевну порожнинуабо в просвіт кишки: при відсмоктуванні в шприц надходитиме газ з каловим запахом та кишковим вмістом. Голку треба витягти, а через іншу в припочечну клітковину ввести великі дози антибіотиків широкого спектрудії;
2) якщо голка пронизала паренхіму нирки, введення новокаїну не може, виникає біль, з голки надходить новокаїн з домішкою крові. Голку треба на 1 см підтягнути назад. Після повторного контролю можна продовжити введення розчину новокаїну.
Показаннями до виконання паранефральної блокади є: ниркова чи печінкова колька, перитоніт, панкреатит, динамічна кишкова непрохідність, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок, тобто необхідність впливу на сонячне сплетіння. Сонячне сплетіннярозташовується на передній стінці черевної аорти навколо її гілок: черевного стовбура і верхньої артерії брижової (воно складається з черевного сплетення і верхнього брижового сплетення). Сонячне сплетення бере участь в іннервації вмісту заочеревинного простору та черевної порожнини.
Пацієнт повинен лежати на операційному столі так само, як і під час операцій на нирці: на протилежному боці, під який підкладається валик. Нога, на якій лежить пацієнт, повинна бути зігнута в колінному та кульшовому суглобах. Паранефральна блокада має виконуватисяу задній нирковій точці, розташованій у місці перетину нижнього краю 12-го ребра із зовнішнім краєм м'яза, що випрямляє хребет . Після обробки місця виконання маніпуляції антисептиком та створення «лимонної» скоринки» голку працюють перпендикулярно до поверхні шкіри..
Мал. Місце виконання паранефральної блокади: 1. - нижній край 12-го ребра; 2. - Зовнішній край м'яза, що випрямляє хребет; 3. – місце виконання паранефральної блокади.
Просування голки має передувати запровадження анестетика. Це не тільки забезпечує знеболювання, а й перешкоджає забиванню просвіту голки м'якими тканинами. Глибина вколу залежить від індивідуальної товщини тканин. Лікарю слід орієнтуватися на почуття «провалу»(подолання опору), що виникає при проколі позадиниркової фасції. Після цього просування голки потрібно зупинити та від'єднати шприц від голки. Якщо вкол голкою був здійснений правильно, то вістря голки має знаходитися в нирковій клітковині. При цьому повинні спостерігатися коливальні рухи зовнішньої частини голки(вгору та вниз) у такт дихання пацієнта. Такий рух голки пов'язаний з тим, що позадиниркова фасція зрощена з діафрагмою. При видиху діафрагма піднімається вгору, тягне за собою позадиниркову фасцію і вістря голки - зовнішня частина голки при цьому опускатиметься вниз завдяки важелю, роль якого виконує 12-е ребро. При вдиху голка повертається у вихідне положення. Після того, як лікар переконався в наявності коливальних рухів голки, до неї приєднують шприц та вводять анестетик. Другою ознакою, що підтверджує розташування вістря голки в принирковій клітковині, є відносно вільне (без значного опору) введення анестетика, який при цьому заповнює клітковину.
Можливі ускладненняпри виконанні паранефральної блокади:
1) Введення голки у паренхіму нирки. При цьому зазвичай виникає опір введенню анестетика, при пошкодженні внутрішньониркових судин назад у шприц надходитиме кров.
2) Пошкодження голкою ниркових судин. При цьому анестетик вводиться вільно, назад у шприц надходить артеріальна або венозна кров.
3) Прокол ниркової балії. При цьому анестетик вводиться вільно, назад у шприц надходить сеча.
4) Прокол висхідної ободової кишки (праворуч) або низхідної ободової кишки (ліворуч). При цьому анестетик вводиться вільно, при від'єднанні шприца відчувається кишковий запах.
Якщо симптомів ускладнень не спостерігається, лікар вводить через голку близько 80 мл анестетика, який повинен повністю заповнити навколониркову клітковину. При цьому пацієнт, як правило, відчуває поява болю, що розпирає, в попереку, що підтверджує правильність виконання маніпуляції та свідчить про заповнення приниркової клітковини. Враховуючи, що розміри фасціальної капсули нирки індивідуальні, обсяг анестетика, що вводиться, також може значно відрізнятися. Після заповнення приниркової клітковини анестетик почне поширюватися шляхом найменшого опору в бік. сонячного сплетення- До кінцевого місця своєї дії.
15. Проводити проекцію позаочеревинного доступу до нирки Федоровим.
Найбільш популярними доступами до нирок є доступ Федорова та доступ Бергман-Ізраеля. Обидва доступи є позаочеревинними, тобто не супроводжуються розсіченням очеревини. У цьому полягає їхня перевага, оскільки позачеревні доступи зводять до мінімуму ризик пошкодження органів черевної порожнини та занесення до черевної порожнини інфекції. В обох випадках пацієнт повинен лежати на протилежному боці, під який підкладається валик. Ногу пацієнта, на якій він лежить, згинають у колінному та тазостегновому суглобі (для більшої стійкості тулуба). Доступ Федорова ведуть від точки перетину нижнього краю 12-го ребра із зовнішнім краєм м'яза, що випрямляє хребет ( задньої ниркової точки), до пупкаОднак до пупка не доводять, а закінчують по зовнішньому краю прямого м'яза живота. Таким чином, доступ Федорова виконується у зовнішніх відділах поперекової області та передньобічної стінки живота. При люмботомії по Федорову пошарово розсікають елементи поверхневого, середнього та глибокого шарів. До поверхневого шару належать: шкіра, підшкірна клітковина та поверхнева фасція. Як елементи середнього шару розсікають три шари м'язів: поверхневий, середній та глибокий м'язові шари. До поверхневимм'язам, що розсікаються при люмботомії за Федоровим, відносяться найширший м'яз спини і зовнішній косий м'яз живота. Потім розсікаються нижня задня зубчастам'яз і внутрішня косам'яз живота ( середній шар м'язів). Після цього розтинають поперечний м'яз живота та його апоневроз (глибокий шар м'язів).При розведенні країв розсіченого поперечного м'яза та його апоневрозу зазвичай порушується цілісність. внутрішньочеревної (поперечної) фасції- Елементу глибокого шару. При цьому хірург потрапляє в порожнину живота, а саме – у заочеревинний простір. Власна заочеревинна клітковина (поверхневий шар клітковини заочеревинного простору) зміщується убік і розсікається досить щільно позадиниркова фасція(один із двох листків заочеревинної фасції). Після цього зміщується навколониркова клітковина(Частина середнього шару клітковини заочеревинного простору) і нирка вивихається в рану. Вививати нирки слід обережно, щоб не порвати додаткову ниркову артерію яка в 30% випадків може відходити від черевної аорти до нижнього полюса нирки. При розриві цієї артерії вона, скорочуючись, сягає в глибину тканин з розвитком дуже рясної кровотечі, що важко зупиняється, небезпечного для життя пацієнта. Тому, перш ніж вивихати нирку, слід пропальпувати її з боку нижнього полюсащодо перебування там додаткової ниркової артерії. Якщо нирку збираються видаляти, то цю артерію перетинають між затискачами. Вивихуванням нирки завершується оперативний доступ до неї.
16. Проводити проекцію позаочеревинного доступу до нирки Бергманом-
Доступ Бергманна-Ізраеля раціонально використовувати в тих випадках, коли потрібно оголити не тільки нирку, а й сечоводу. Положення пацієнта на операційному столі те саме, що й за доступу Федорова. Розріз ведуть від середини 12-го ребракосо вниз і вперед, паралельно здухвинному гребеню і пахвинній зв'язці, вище за них на 3-4 см. При необхідності розріз доводять до нижньої третини пахової зв'язкищо дозволяє забезпечити позачеревний доступ не тільки до нирки, але і до більшої частини сечоводу. Шари при цій люмботомії розсікаються ті ж, що й за доступу Федорова.
Мал. 67. Проекція доступу до нирки ( А.- вид ззаду; Б.- вигляд спереду):
1. - За Федоровим; 2. – по Бергманну-Ізраелю.
З оперативних прийомів (і етапів операції) на нирці та сечоводі найчастіше виконують:
Нефректомію (видалення нирки);
Резекція нирки (видалення її частини);
нафтостомію (накладання свища на нирку);
Нефротомію (розсічення нирки);
Нефропексію (фіксацію нирки);
Пієлотомію (розсічення балії нирки);
Пієлорафію (ушивання балії нирки);
Уретеротомію (розсічення сечоводу);
Уретерорафію (зашивання сечоводу).
При видаленні нирки обробку компонентів ниркової ніжки зазвичай проводять у тій послідовності, в якій вони розташовуються ззаду наперед (тобто від поверхневих утворень – до глибших): спочатку перев'язують і перетинають сечоводу, потім – ниркову артерію, потім – ниркову вену. Однак послідовність обробки цих компонентів суттєво залежить від причин проведення операції. Так, при злоякісної пухлининирки, слід спочатку перев'язати ниркову вену разом із розташованими поруч із нею лімфатичними судинами, при водянке нирки – спочатку перев'язати ниркову артерію (щоб призупинити приплив рідини до нирки) тощо. Права ниркова артерія зазвичай є довшою, ніж ліва (оскільки обидві утворюються від черевної аорти, яка зміщена в ліву сторону). Права ниркова артерія перетинає нижню порожнисту вену, перебуваючи ззаду від неї (що відповідає принципу доцільності, тому що в іншому випадку вона б притискала нижню порожнисту вену до задньої стінки живота). Від ниркової артерії можуть відходити яєчні (яєчникові) артерії. Це відбувається частіше праворуч, ніж зліва (оскільки права ниркова артерія довша). Ліва ниркова вена, як правило, є довшою, ніж ліва (так обидві впадають у нижню порожню вену, яка зміщена в правий бік). Ліва ниркова вена перетинає черевну аорту, перебуваючи попереду від неї. У ліву ниркову вену частіше, ніж праворуч, впадають яєчкові (яєчникові) вени. Забір нирки у донора за можливості вибору намагаються здійснювати з лівого боку, щоб у трансплантаті був більший відрізок вени – при трансплантації нирки відновити венозний відтік досить важко і інколи невдалий судинний шов доводиться відсікати.
Видалення коралоподібного каміння, що заповнює більшу частину балії нирки, доцільно здійснювати шляхом розтину не балії, а нирки. При цьому нирка розсікається на дві половини по лінії Цондека, що проходить на 1 см від опуклого краю нирки. Ця лінії приблизно відокремлює задній сегмент нирки від інших сегментів, що займають більш переднє положення (отже, у меншій кількості ушкоджуються внутрішньониркові утворення). Особливості ушивання нирки описані у розділі, присвяченій накладенню шва на паренхіматозні органи. При накладенні шва на балію і сечоводу дотримуються принципів накладання кишкових швів. Однак наскрізні шви при цьому не використовуються, щоб уникнути контакту шовного матеріалу із сечею, оскільки це сприяє каменеутворенню.
17. Обґрунтувати техніку та моделювати високий переріз сечового міхура.
