Пухлини середостіння: види, симптоми, сучасні методи лікування. Злоякісні новоутворення переднього середостіння.

Зміст теми "Тографія дуги аорти. Топографія переднього та середнього середостіння.":

Передній стінкою переднього середостіння є грудина, покрита внутрішньогрудною фасцією, задньою - передня стінка перикарда. З боків воно обмежене сагітальними відрогами внутрішньогрудної фасції та передніми перехідними складками плеври. На цій ділянці перехідні складки плеври лежать дуже близько одна до одної, нерідко з'єднуючись зв'язкою.

Переднє середостіння, що тягнеться зверху від горизонтальної площини на рівні біфуркації трахеї, а знизу до діафрагми, називають також позадигрудинним (ретростернальним) клітинно-космовим простором.

Вмістом простору є клітковина, внутрішні грудні судини та передні лімфатичні вузлисередостіння. А. et v. thoracicae intemae до рівня II реберних хрящів розташовуються між плеврою та внутрішньогрудною фасцією, нижче прободають останню і лежать допереду від неї, а нижче III ребра лежать по сторонах від грудини (до 2 см від країв) між внутрішніми міжреберними м'язами та поперечним м'язом грудей.

На цьому рівні передніперехідні складки плеври починають розходитися в сторони (більше ліворуч), утворюючи нижній міжплевральний трикутник.

На нижній (діафрагмальній) стінки переднього середостінняможна побачити два грудино-реберні трикутники між pars stemalis і pars costalis діафрагми, де належать один до одного внутрішньогрудна та внутрішньочеревна фасції.

Від фіброзного перикарда до внутрішньогрудної фасції у сагіттальному напрямку проходять верхні та нижні грудино-перикардіальні зв'язки, ligamenta sternopericardiaca.

У клітковині переднього середостіннярозташовані передперикардіальні лімфатичні вузли. Вони пов'язані через межреберья з лімфатичними судинами молочної залози, у результаті досить часто уражаються метастазами при раку молочної залози.

Середовище є частиною грудної порожнини, яка знаходиться між плевральними мішками (лівим і правим), спереду її обмежує грудина, ззаду – хребет, а саме його грудний відділ, нижньою межею середостіння є діафрагма, верхньою – верхня апертура грудної клітки (простіше кажучи, середостіння це якась група органів, яка розташовується між середостінними частинами пристінкової плеври легень). Умовно виділяють два відділи середостіння : верхнє середостіння та нижнє середостіння. Поділ здійснюється по горизонтальній площині, проходить дана площина через кордон між рукояткою і тілом грудини і проміжком між четвертим і п'ятим грудними хребцями (значно легше запам'ятати, що верхнє середостіння знаходиться вище за коріння легень, а нижнє - нижче).

Верхнє середостіннямістить тимус або жирову тканину, що заміщає його з віком, висхідну аорту, дугу аорти з трьома її гілками, трахею і початок головних бронхів, плечоголовні і верхню порожнисті вени, верхні (щодо відділів, розташованих у нижньому середостінні) частини стравоходу, обох симпатичних вени, грудної лімфатичної протоки, блукаючих та діафрагмальних нервів.

Нижнє середостіння поділяють на три частини: переднє середостіння, середнє та заднє.

• Переднє середостіннязнаходиться між передньою частиною грудної клітки, а також передньою частиною перикарда. Переднє середостіння включає в себе внутрішні грудні кровоносні судини (артерії та вени), а також лімфовузли передні середостінні, навкологрудинні та передперикардіальні.
• Середнє середостіннявизначено межами передньої поверхні та задньої поверхні серцевої сорочки. Середнє середостіння включає серце і його перикард, а також внутрішньоперикардіальні відділи великих кровоносних судин, легеневі артеріїта вени, головні бронхи, нерви діафрагми, лімфовузли.
• Заднє середостіннязнаходиться між задньою частиною перикарда та власне хребтом. (Куди простіше сказати, що перед серцем знаходиться переднє середостіння, за ним - заднє, а порожнина перикарда, де власне серце і ще дещо розташоване, є середнім середостінням). Заднє середостіння включає частину низхідної аорти, вени (напівнепарну і непарну), нижні елементи стравоходу і симпатичних стовбурів, грудної лімфатичної протоки, блукаючих нервів, задні середостінні лімфатичні вузли та передхребцеві лімфатичні вузли, а також нутрісні нерви

Пухлина середостіння – відносно рідкісна патологія. За даними статистики, освіти цієї області трапляються лише у 6-7% випадків всіх пухлин людини. Більшість їх - доброякісні, лише п'ята частина має спочатку злоякісний характер.

Серед пацієнтів із новоутвореннями середостіння приблизно однакова кількість чоловіків та жінок, а переважний вік хворих – 20-40 років, тобто страждає найактивніша та наймолодша частина населення.

З точки зору морфології, пухлини медіастинальної області надзвичайно різнорідні, але майже всі вони, навіть доброякісні за своєю сутністю, потенційно небезпечні через можливу компресію оточуючих органів. Крім того, особливість локалізації робить їх важко доступними для видалення, тому і вони є однією з найскладніших проблем торакальної хірургії.

Більшість людей, далеких від медицини, мають дуже невиразне уявлення про те, що таке середостіння і які органи там знаходяться. Крім серця, у цій галузі сконцентровані структури дихальної системи, великі судинні стовбури та нерви, лімфатичний апарат грудної клітки, які можуть давати початок усіляким утворенням.

Середовище (медіастинум) – це простір, передню частину якого утворює грудина, передні ділянки ребер, покриті зсередини позадугрудинною фасцією. Задня середостінна стінка - передня поверхня хребетного стовпа, передхребцева фасція і задні відрізки ребер. Бічні стінки представлені листками плеври, а знизу медіастинальний простір закритий діафрагмою. Верхня частина не має чіткої анатомічної межі, нею є уявна площина, що йде через верхній кінець грудини.

У межах середостіння розташовуються тимус, верхній відрізок верхньої порожнистої вени, дуга аорти та артеріальні судинні магістралі, що беруть від неї початок, грудну лімфатичну протоку, нервові волокна, клітковина, ззаду проходить стравохід, у середній зоні розташоване серце в перикардіальній сумці, зона поділу трахеї на бронхи, пульмональні судини.

У середостінні виділяють верхній, середній та нижній поверхи, а також передню, середню та задню частини. Для аналізу ступеня поширеності пухлини медіастинум умовно поділяють на верхню та нижню половини, межа між якими - верхня частинаперикард.

У задньому середостінні характерний ріст неоплазій з лімфоїдної тканини (), неврогенних пухлин, метастатичних раків інших органів. У передній медіастинальній ділянці утворюються , лімфома і тератоїдні пухлини, мезенхімоми із сполучнотканинних компонентів, при цьому ризик озлоякісності неоплазій переднього середостіння вищий, ніж інших відділів. У середньому медіастинумі утворюються лімфоми, кістозні порожнини бронхогенного та дизембріогенетичного генезу, інших раків.

Пухлини верхнього середостіння– це тимоми, лімфоми та внутрішньогрудний зоб, а також . У середньому поверсі знаходять тимоми, бронхогенні кісти, а в нижній медіастинальній ділянці – перикардіальні кісти та жирові новоутворення.

Класифікація неоплазій середостіння

Тканини медіастинуму надзвичайно різноманітні, тому пухлини цієї області поєднує лише спільність розташування, в іншому вони різноманітні та мають різні джерела розвитку.

Пухлини органів середостіння бувають первинними, тобто зростаючими з тканин цієї області тіла, а також вторинними - метастатичні вузли раків іншої локалізації.

Первинні медіастинальні неоплазії розрізняють за гістогенезом, тобто тканиною, яка стала родоначальником патології:

• Неврогенні - , гангліоневроми - ростуть з периферичних нервів і нервових гангліїв;
• Мезенхімальні - , фіброма, і т. д.;
• Лімфопроліферативні – хвороба Ходжкіна, лімфома, лімфосаркома;
• Дизонтогенетичні (утворені при порушенні ембріонального розвитку) – тератоми, хоріонепітеліома;
• - неоплазії вилочкової залози.

Медіастинальні новоутворення бувають зрілими та незрілими, при цьому рак середостіння – не зовсім правильне формулювання, враховуючи джерела його походження. Раком називають епітеліальні неоплазії, а в середостінні виявляються утворення сполучнотканинного генезу та тератоми. Рак у середостінні можливий, але матиме він вторинний характер, тобто виникне як результат метастазування карциноми іншого органу.

Тимоми- це пухлини вилочкової залози, що вражають людей 30-40 років. Вони становлять приблизно п'яту частину всіх середостінних пухлин. Розрізняють злоякісну тимому з високою міроюінвазії (проростання) навколишніх структур, та доброякісну. Обидва різновиди діагностуються приблизно з рівною частотою.

Дизембріональні неоплазії- теж не рідкість у медіастинумі, до третини всіх тератом мають злоякісний характер. Вони формуються з ембріональних клітин, які залишилися тут з моменту внутрішньоутробного розвитку, і містять у собі компоненти епідермального та сполучнотканинного походження. Зазвичай патологія виявляється у підлітків. Незрілі тератоми ростуть активно, метастазують у легкі та прилеглі лімфатичні вузли.

Улюблена локалізація пухлин нейрогенного походження- нерви заднього середостіння. Носіями можуть стати блукаючі та міжреберні нерви, спинномозкові оболонки, симпатичне сплетення. Зазвичай ростуть вони, не завдаючи ніякого занепокоєння, але поширення неоплазії на канал спинного мозкуможе спровокувати компресію нервової тканини та неврологічну симптоматику.

Пухлини мезенхімального походження- Найбільш широка група новоутворень, різноманітних за будовою та джерелом. Вони можуть розвиватися у всіх відділах медіастинуму, але частіше – у передній частині. Ліпоми - доброякісні пухлини з жирової тканини, зазвичай односторонні, можуть поширюватися вгору або вниз середостінням, проникати з переднього в задній відділ.

Ліпомимають м'яку консистенцію, через що симптоми компресії сусідніх тканин не виникають, а патологія виявляється випадково при обстеженні органів грудної клітки. Злоякісний аналог – ліпосаркома – діагностується у середостінні вкрай рідко.

Фібромиутворюються з волокнистої сполучної тканини, довгий часростуть безсимптомно, а клініку викликають після досягнення великих розмірів. Вони можуть бути множинними, різних форм і розмірів, мають сполучнотканинну капсулу. Злоякісна фібросаркома росте швидко і провокує утворення випоту у плевральній порожнині.

Гемангіоми- пухлини з судин, зустрічаються в медіастинумі досить рідко, але вражають зазвичай його передній відділ. Новоутворення з лімфатичних судин – лімфангіоми, гігроми – зазвичай зустрічаються у дітей, утворюють вузли, можуть проростати в шию, викликаючи усунення інших органів. Неускладнені форми протікають безсимптомно.

Кіста середостіння- це пухлиноподібний процес, що є округлою порожниною. Кіста буває вродженою та набутою. Вроджені кісти вважаються наслідком порушення ембріонального розвитку, а джерелом їх може стати тканина бронха, кишківника, перикард та ін. – бронхогенні, ентерогенні кістозні утворення, тератоми. Вторинні кісти утворюються з лімфатичної системи та тканин, присутніх тут у нормі.

Симптоматика пухлин середостіння

Довгий час пухлина середостіння здатна рости приховано, а ознаки захворювання з'являються пізніше, коли відбувається здавлення навколишніх тканин, проростання їх починається метастазування. У таких випадках патологія виявляється під час обстеження органів грудної клітки з інших причин.

Розташування, обсяг та ступінь диференціювання пухлини визначають тривалість безсимптомного періоду. Злоякісні новоутвореннязростають швидше, тому клініка з'являється раніше.

До основних ознак пухлин середостіння відносять:

1. Симптоми стискання або інвазії неоплазії в навколишні структури;
2. Загальні зміни;
3. Специфічні зміни.

Основним проявом патології вважають больовий синдромякий пов'язаний з тиском новоутворення або інвазією його в нервові волокна. Ця ознака характерна не тільки для незрілих, але і для доброякісних пухлинних процесів. Болі турбують на стороні зростання патології, не надто інтенсивні, тягнуть, можуть віддавати в плече, шию, міжлопаткову область. При лівому болю вона може дуже нагадувати таку при стенокардії.

Наростання хворобливості в кістках вважають несприятливим симптомом, який з великою ймовірністю вказує на можливе метастазування. З цієї причини можливі патологічні переломи.

Характерні симптоми з'являються при залученні до пухлинного росту нервових волокон:

• Опущення століття (птоз), западання ока та розширена зіниця з боку неоплазії, розлад потовиділення, коливання температури шкіри говорять про залучення симпатичного сплетення;
• Осиплість голосу (зачеплений гортанний нерв);
• Підвищення рівня діафрагми під час проростання діафрагмальних нервів;
• Розлади чутливості, парези та паралічі при компресії спинного мозку та його корінців.

Одним із симптомів синдрому компресії вважають звуження венозних магістралей пухлиною, частіше – верхньої порожнистої вени, що супроводжується утрудненням венозного відтоку від тканин верхньої частини тіла та голови. Хворі в цьому випадку пред'являють скарги на шум і почуття тяжкості в голові, що наростають при нахилах, болі грудній клітці, задишку, набряки та ціанотичність шкіри обличчя, розширення та переповнення кров'ю шийних вен.

Тиск новоутворення на дихальні шляхипровокує кашель та утруднене дихання, а компресія стравоходу супроводжується дисфагією, коли хворому складно вживати їжу.

Загальними ознаками пухлинного зростанняє слабкість, зниження працездатності, лихоманка, пітливість, втрата ваги, які говорять про злоякісність патології. Прогресуюче збільшення пухлини викликає інтоксикацію продуктами її метаболізму, з якою пов'язують біль у суглобах, набряковий синдром, тахікардію, аритмії.

Специфічна симптоматикахарактерна для певних видів новоутворень середостіння. Наприклад, лімфосаркоми викликають свербіж шкіри, пітливість, а фібросаркоми протікають з епізодами гіпоглікемії. Внутрішньогрудний зоб з підвищеним рівнемгормонів супроводжується ознаками тиреотоксикозу.

Симптоматика кісти середостінняпов'язана з тиском, який вона чинить на сусідні органи, тому прояви залежатимуть від розмірів порожнини. У більшості випадків кісти протікають безсимптомно, не викликаючи у пацієнта дискомфорту.

При тиску великої кістозної порожнини на медіастинальний вміст може виникнути задишка, кашель, порушення ковтання, відчуття тяжкості та біль у грудній клітці.

Дермоїдні кісти, що є наслідком порушення внутрішньоутробного розвитку, нерідко дають симптоматику кардіальних та судинних розладів: задишка, кашель, біль у серці, почастішання пульсу. При розтині кісти у просвіт бронха з'являється кашель із виділенням мокротиння, у якій помітні волосся і жир.

Небезпечними ускладненнями кіст вважаються їх розриви з наростанням пневмотораксу, гідротораксу, утворенням нориць у грудні порожнини. Бронхогенні кісти можуть нагноюватись і призводити до кровохаркання при розтині у просвіт бронха.

З новоутвореннями області середостіння найчастіше стикаються торакальні хірурги та пульмонологи. Враховуючи різноманіття симптоматики, діагностика патології середостіння є суттєвими складнощами. Для підтвердження діагнозу використовуються рентгенографія, МРТ, КТ, а також ендоскопічні процедури (бронхо- та медіастиноскопія). Остаточно верифікувати діагноз дозволяє біопсія.

Відео: лекція з діагностики пухлин та кіст середостіння

Лікування

Єдино вірним способом лікування при пухлинах середостіння визнано хірургічну операцію.Чим раніше вона буде проведена, тим кращим є прогноз для пацієнта. При доброякісних утвореннях здійснюють відкрите втручання з повним висіченням осередку зростання неоплазії. У разі злоякісності процесу показано максимально радикальне видалення, а залежно від чутливості до інших видів протипухлинного лікування призначається хіміо- та променева терапія, Як самостійно, так і в поєднанні з операцією.

При плануванні хірургічного втручання надзвичайно важливо правильно вибрати доступ, за якого хірург отримає найкращий оглядта простір для маніпуляцій. Від радикальності видалення залежить ймовірність рецидиву чи прогресування патології.

Радикальне видалення новоутворень медіастинальної області проводиться шляхом торакоскопії або торакотомії – передньо-бічної або бічної. Якщо патологія розташована загрудинно або з обох боків грудної клітки краще вважається поздовжня стернотомія з розсіченням грудини.

Відеоторакоскопія- відносно новий спосіб лікування пухлини середостіння, при якому втручання супроводжується мінімальною операційною травмою, але, в той же час, хірург при цьому має можливість детально оглянути уражену область, і видалити змінені тканини. Відеоторакоскопія дозволяє досягати високих результатів лікування навіть у пацієнтів із серйозною фоновою патологією та малим функціональним запасом для подальшого відновлення.

При тяжких супутніх захворюваннях, що ускладнюють проведення операції та наркозу, проводиться паліативне лікування у вигляді видалення пухлини за допомогою ультразвуку трансторакальним доступом або часткове висічення пухлинних тканин для декомпресії утворень середостіння.

Відео: лекція про хірургію пухлин середостіння

Прогнозпри медіастинальних пухлинах неоднозначний і залежить від типу та ступеня диференціювання пухлини. При тимомах, кістах, загрудинному зобі, зрілих сполучнотканинних неоплазія він сприятливий за умови їх своєчасного видалення. Злоякісні пухлини не тільки здавлюють та проростають органи, порушуючи їх функцію, але й активно метастазують, що призводить до наростання ракової інтоксикації, розвитку серйозних ускладненьта загибелі хворого.

Автор вибірково відповідає на адекватні запитання читачів у межах своєї компетенції та лише в межах ресурсу ОнкоЛіб.ру. Очні консультації та допомогу в організації лікування на даний момент не надаються.

Хірургія середостіння одна з наймолодших галузей хірургії набула значного розвитку завдяки розвитку питань анестезіологічного забезпечення, техніки оперативних втручань, діагностики різних медіастинальних процесів та новоутворень. Нові діагностичні методи дозволяють не тільки точно встановлювати локалізацію патологічної освіти, але й дають змогу оцінити структуру та будову патологічного вогнища, а також одержати матеріал для патоморфологічної діагностики. Останні роки характеризуються розширенням показань до оперативному лікуваннюзахворювань середостіння, розробкою нових високоефективних малотравматичних лікувальних методик, використання яких покращило результати хірургічних втручань.

Класифікація захворювання середостіння.

• Ушкодження середостіння:

1. Закрита травма та поранення середостіння.

2. Пошкодження грудної лімфатичної протоки.

• Специфічні та неспецифічні запальні процеси в середостінні:

1. Туберкульозний аденіт середостіння.

2. Неспецифічний медіастиніт:

А) передній медіастініт;

Б) задній медіастініт.

За клінічним перебігом:

А) гострий негнійний медіастініт;

Б) гострий гнійний медіастініт;

В) хронічний медіастініт.

• Кісти середостіння.

1. Вроджені:

А) целомічні кісти перикарда;

Б) кістозні лімфангоїти;

В) бронхогенні кісти;

Г) тератоми

Д) із ембріонального зародка передньої кишки.

2. Придбані:

А) кісти після гематоми у перикарді;

Б) кісти, що утворилися внаслідок розпаду пухлини перикарда;

Г) кісти середостіння, що виходять із прикордонних областей.

• Пухлини середостіння:

1. Пухлини, що виходять з органів середостіння (стравохода, трахеї, великих бронхів, серця, вилочкової залози та ін);

2. Пухлини, що виходять із стінок середостіння (пухлини грудної стінки, діафрагми, плеври);

3. Пухлини, що виходять з тканин середостіння і розташовані між органами (неорганні пухлини). Пухлини третьої групи є справжніми пухлинами середостіння. Вони діляться по гістогенезу на пухлини з нервової тканини, сполучної тканини, судин, гладкої м'язової тканини, лімфоїдної тканини та мезенхіми.

А. Неврогенні пухлини (15% цієї локалізації).

I. Пухлини, що виходять із нервової тканини:

А) симпатоневрому;

Б) гангліоневрому;

В) феохромоцитома;

г) хемодектома.

ІІ. Пухлини, що виходять із оболонок нервів.

А) невринома;

Б) нейрофіброму;

В) неврогенна саркома.

г) шванноми.

Д) гангліоневроми

Е) неврилемоми

Б. Сполучнотканинні пухлини:

А) фіброму;

Б) хондрому;

В) остеохондрому середостіння;

Г) ліпома та ліпосаркома;

Д) пухлини, що виходять із судин (доброякісні та злоякісні);

Е) міксоми;

Ж) гіберноми;

Е) пухлини з м'язової тканини.

В. Пухлини зобної залози:

А) тимома;

Б) кісти вилочкової залози.

Г. Пухлини з ретикулярної тканини:

А) лімфогранулематоз;

Б) лімфосаркому та ретикулосаркому.

Е. Пухлини з ектопованих тканин.

А) загрудинний зоб;

Б) внутрішньогрудинний зоб;

В) аденома близько щитовидної залози.

Середовище являє собою складне анатомічне утворення, розташоване в середині грудної порожнини, укладене між парієтальними листками, хребетним стовпом, грудиною та внизу діафрагмою, що містить клітковину та органи. Анатомічні взаємини органів у середостінні досить складні, але їхнє знання є обов'язковим і необхідним з позиції вимог до надання хірургічної допомоги цій групі хворих.

Середовище розділяється на переднє та заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, проведена через коріння легень. У передньому середостінні розташовані: вилочкова залоза, частина дуги аорти з гілками, верхня порожниста вена з її витоками (плечоголовні вени), серце і перикард, грудна частина блукаючих нервів, діафрагмальні нерви, трахея та початкові відділи бронхів, нервові сплетення, . У задньому середостінні розташовані: низхідна частина аорти, непарна і напівнепарна вени, стравохід, грудна частина блукаючих нервів нижче коренів легень, грудна лімфатична протока (грудний відділ), прикордонний симпатичний стовбур з черевними нервами, нервові сплетення, лімфатичні вузли.

Для встановлення діагнозу захворювання, локалізації процесу, його ставлення до сусідніх органів у хворих з медіастинальною патологією в першу чергу необхідне проведення повного клінічного обстеження. Захворювання в початкових стадіяхпротікає безсимптомно і патологічні утворення є випадковою знахідкою при рентгеноскопії або флюорографії.

Клінічна картина залежить від локалізації, розмірів та морфології патологічного процесу. Зазвичай хворі скаржаться на біль у грудях або ділянці серця, міжлопатковій ділянці. Часто больовим відчуттямпередує відчуття дискомфорту, що виражається у відчутті тяжкості чи сторонньої освіти у грудях. Нерідко спостерігається задишка, утруднене дихання. При здавленні верхньої порожнистої вени може спостерігатися ціаноз шкіри обличчя та верхньої половини тулуба, їхня набряклість.

При дослідженні органів середостіння необхідно провести ретельну перкусію та аускультацію, визначити функцію зовнішнього дихання. Важливими при обстеженні є електро- та фонокардіографічне дослідження, дані ЕКГ, рентгенологічне дослідження. Рентгенографія та рентгеноскопія проводяться у двох проекціях (прямий та бічний). При виявленні патологічного осередку виконується томографія. Дослідження за потреби доповнюється пневмомедіастинографією. При підозрі на наявність загрудинного зоба чи аберантної щитовидної залози проводиться ультразвукове дослідженнята сцинтиграфія з I-131 та Tc-99.

У Останніми рокамипри обстеженні хворих широко використовуються інструментальні методидослідження: торакоскопія та медіастиноскопія з біопсією. Вони дозволяють провести візуальну оцінку медіастинальної плеври, частково органів середостіння та виконати забір матеріалу для морфологічного дослідження.

Нині основними методами діагностики захворювань середостіння поруч із рентгенографією є комп'ютерна томографія і ядерно-магнітний резонанс.

Особливості перебігу окремих захворювань органів середостіння:

Ушкодження середостіння.

Частота – 0,5% всіх проникаючих поранень грудей. Ушкодження поділяються на відкриті та закриті. Особливості клінічного перебігу обумовлені кровотечею з утворенням гематоми та здавленням нею органів, судин та нервів.

Ознаки медіастинальної гематоми: невелика задишка, легкий ціаноз, набухання шийних вен. При рентгенографії - затемнення середостіння у сфері гематоми. Часто гематома розвивається і натомість підшкірної емфіземи.

При імбібіції кров'ю блукаючих нервів розвивається вагальний синдром: порушення дихання, брадикардія, погіршення кровообігу, пневмонія зливного характеру.

Лікування: адекватне знеболювання, підтримка серцевої діяльності, антибактеріальна та симптоматична терапія. При прогресуючій медіастинальній емфіземі показана пункція плеври та підшкірної клітковини грудей та шиї короткими та товстими голками для видалення повітря.

При пораненні середостіння клінічна картина доповнюється розвитком гемотораксу та гемотораксу.

Активна хірургічна тактика показана при прогресуючому порушенні функції зовнішнього дихання і кровотечі, що триває.

Ушкодження грудної лімфатичної протоки можуть бути при:

1. 1. закритій травмігрудей;
2. 2. ножових та вогнепальних пораненнях;
3. 3. під час внутрішньогрудних операцій.

Як правило, вони супроводжуються важким і небезпечним ускладненнямхілоторакс. При безуспішній консервативній терапії протягом 10-25 днів необхідне оперативне лікування: перев'язка грудної лімфатичної протоки вище і нижче пошкодження, у поодиноких випадках пристінне ушивання рани протоки, імплантація в непарну вену.

Запальні захворювання.

Гострий неспецифічний медіастініт- Запалення клітковини середостіння, що викликається гнійною неспецифічною інфекцією.

Гострий медіастиніт можуть спричинити такі причини.

1. Відкриті ушкодження середостіння.
   1. Ускладнення операцій на органах середостіння.
   2. Контактне поширення інфекції з прилеглих органів та порожнин.
   3. Метастатичне поширення інфекції (гематогенне, лімфогенне).
   4. Перфорація трахеї та бронхів.
   5. Перфорація стравоходу (травматичний та спонтанний розрив, інструментальне пошкодження, пошкодження сторонніми тілами, розпад пухлини).

Клінічна картина гострого медіастиніту складається з трьох основних симптомокомплексів, різна вираженість яких призводить до різноманітності його клінічних проявів. Перший симптомокомплекс відбиває прояви тяжкої гнійної інфекції. Другий пов'язаний із місцевим проявом гнійного вогнища. Третій симптомокомплекс характеризується клінічною картиноюушкодження або захворювання, що передували розвитку медіастиніту або були його причиною.

Загальні прояви медіастиніту: лихоманка, тахікардія (пульс – до 140 ударів на хвилину), озноби, зниження артеріального тиску, спрагу, сухість у роті, задишка до 30 - 40 за хвилину, акроціаноз, збудження, ейфорія з переходом в апатію.

При обмежених абсцесах заднього середостіння найчастішим симптомом є дисфагія. Може бути сухий гавкаючий кашель аж до ядухи (залучення до процесу трахеї), осиплість голосу (залучення поворотного нерва), а також синдром Горнера – у разі поширення процесу на симпатичний нервовий стовбур. Становище хворого вимушене, напівсидяче. Може бути набряк шиї та верхнього відділу грудної клітки. При пальпації може бути крепітація за рахунок підшкірної емфіземи, як наслідок пошкодження стравоходу, бронха або трахеї.

Місцеві ознаки: біль у грудній клітці - найбільш рання та постійна ознака медіастиніту. Біль посилюється при ковтанні та закиданні голови назад (симптом Романова). Локалізація болю переважно відбиває локалізацію гнійника.

Місцева симптоматика залежить від локалізації процесу.

Передній медіастініт	Задній медіастініт
Біль за грудиною	Біль у грудній клітці з іррадіацією у міжлопатковий проміжок
Посилення болю при биття по грудині	Посилення болю при тиску на остисті відростки
Посилення болю при відкиданні голови - симптом Герке	Посилення болю при ковтанні
Пастозність у ділянці грудини	Пастозність у сфері грудних хребців
Симптоми здавлення верхньої порожнистої вени: головний біль, шум у вухах, ціаноз обличчя, здуття вен шиї	Симптоми здавлення парної та напівнепарної вен: розширення міжреберних вен, випіт у плеврі та перикарді
При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції переднього середостіння.	При КТ та ЯМР – зона затемнення в проекції заднього середостіння.
Рентгенологічно – тінь у передньому середостінні, наявність повітря	Рентгенологічно – тінь у задньому середостінні, наявність повітря

При лікуванні медіастинітів використовується активна хірургічна тактика з подальшою інтенсивною детоксикаційною, антибактеріальною та імунностімулюючою терапією. Хірургічне лікування полягає у здійсненні оптимального доступу, оголенні травмованої ділянки, ушиванні розриву, дренуванні середостіння та плевральної порожнини (при необхідності) та накладенні гастростоми. Летальність при гострому гнійному медіастиніті становить 20-40%. При дренуванні середостіння найкраще використовувати методику Н.Н.Каншина (1973): дренування середостіння трубчастими дренажами з подальшим промиванням фракційним розчинами антисептиків і активною аспірацією.

Хронічні медіастинітиподіляються на асептичні та мікробні. До асептичних відносяться ідеопатичні, постгеморагічні, коніозні, ревматичні, дисметаболічні. Мікробні поділяють на неспецифічні та специфічні (сифілітичні, туберкульозні, мікотичні).

Спільним для хронічних медіастинітів є продуктивний запалення з розвитком склерозу клітковини середостіння.

Найбільше хірургічне значення має ідіопатичний медіастініт (фіброзний медіастиніт, медіастинальний фіброз). При локалізованій формі цей різновид медіастиніту нагадує пухлину або кісту середостіння. При генералізованій формі фіброз середостіння поєднується з ретроперитонеальним фіброзом, фіброзним тиреоїдитом та псевдопухлиною очниці.

Клініка обумовлена ​​ступенем стискання органів середостіння. Виявляють наступні синдромиздавлення:

1. Синдром верхньої порожнистої вени
2. Синдром здавлення легеневих вен
3. Трахеобронхіальний синдром
4. Стравохідний синдром
5. Больовий синдром
6. Синдром здавлення нервових стволів

Лікування хронічних медіастинітів в основному консервативне та симптоматичне. У разі з'ясування причин медіастиніту її усунення призводить до лікування.

Пухлини середостіння.Усі клінічні симптоми різних об'ємних утвореньсередостіння прийнято поділяти на три основні групи:

1. Симптоми з боку органів середостіння, що здавлюються пухлиною;

2. Судинні симптоми, що виникають внаслідок здавлення судин;

3. Неврогенні симптоми, що розвиваються у зв'язку зі стисканням або проростанням нервових стовбурів

Компресійний синдром проявляється здавленим органом середостіння. Насамперед здавлюються вени плечоголовні та верхня порожниста - синдром верхньої порожнистої вени. При подальшому розростанні відзначається здавлення трахеї та бронхів. Це проявляється кашлем та задишкою. При здавленні стравоходу порушується ковтання та проходження їжі. При здавленні пухлини зворотного нерва порушення фонації, параліч голосової зв'язки на відповідній стороні. При здавленні діафрагмального нерва – високе стояння паралізованої половини діафрагми.

При здавленні прикордонного симпатичного стовбура синдрому Горнера – опущення верхньої повікизвуження зіниці, западання очного яблука.

Нейроендокринні порушення проявляються у вигляді ураження суглобів, порушення серцевого ритму, порушення емоційно-вольової сфери.

Симптоматика пухлин різноманітна. Провідна роль постановці діагнозу, особливо у ранніх етапах до появи клінічних симптомів, належить комп'ютерної томографіїта рентгенологічного методу.

Диференціальна діагностика власне пухлин середостіння.

		Розташування		Вміст		Злоякісність	густина
Тератома	Найчастіша пухлина середостіння	Переднє середостіння	Значні	Слизове, сало, волосся, зачатки органів	Повільний		Еластична
Нейрогенні	Другі за частотою	Заднє середостіння	Значні	Гомогенні	Повільний			Нечіткі
Сполучнотканинні	Треті за частотою	Різна, частіше переднє середостіння	Різні	Гомогенні	Повільний
Ліпома, гібернома		Різна	Різні	Змішана будова	Повільний			Нечіткі
Гемангіома, лімфангіома		Різна						Нечіткі

Тимоми (пухлини вилочкової залози) не відносять до власне пухлин середостіння, хоч і розглядають разом з ними у зв'язку з особливостями локалізації. Вони можуть поводитися як доброякісні, і як злоякісні пухлини, даючи метастази. Розвиваються вони або з епітеліальної або лімфоїдної тканини залози. Нерідко супроводжуються розвитком міастенії (Miastenia gravis). Злоякісний варіант зустрічається в 2 рази частіше, протікає, як правило, дуже важко і швидко призводить до загибелі хворого.

Оперативне лікування показано:

1. при встановленому діагнозі та підозрі на пухлину або кісту середостіння;
2. при гострих гнійних медіастінітах, чужорідних тілахсередостіння, викликають болі, кровохаркання або нагноєння в капсулі

Операція протипоказана при:

1. встановлених віддалених метастазах в інші органи або шийні та пахвові лімфовузли;
2. здавленні верхньої порожнистої вени з переходом на середостіння;
3. стійких паралічах голосової зв'язки за наявності злоякісної пухлини, що виявилася осиплістю голосу;
4. дисемінації злоякісної пухлини з виникненням геморагічного плевриту;
5. загальному тяжкому стані хворого з явищами кахексії, печінково-ниркової недостатності, легеневої та серцевої недостатності.

Слід зазначити, що у виборі обсягу оперативного втручанняв онкологічних хворих слід враховувати як характер зростання і поширеність пухлини, а й загальний станхворого, вік, стан життєво важливих органів.

Хірургічне лікування злоякісних пухлин середостіння дає погані результати. Променевому лікуванню добре піддаються лімфогранулематоз та ретикулосаркому. При справжніх пухлинах середостіння (тератобластоми, невриноми, сполучнотканинні пухлини) променеве лікування неефективне. Хіміотерапевтичні методи лікування злоякісних істинних пухлин середостіння також є малоефективними.

Гнійний медіастиніт потребує екстреного оперативного втручання як єдиний спосіб порятунку хворого незалежно від тяжкості його стану.

Для оголення переднього та заднього середостіння та розташованих там органів застосовуються різні оперативні підходи: а) повне або часткове поздовжнє розтин грудини; б) поперечне розтин грудини, при цьому розкриваються обидві плевральні порожнини; в) як переднє, так заднє середостіння можуть бути розкриті через ліву та праву плевральну порожнину; г) діафрагмотомія з розкриттям і без розтину черевної порожнини; д) розтин середостіння через розріз на шиї; е) в заднє середостіння можна проникнути екстраплеврально ззаду по бічній поверхні хребта з резекцією головок кількох ребер; ж) в середостіння можна увійти екстраплеврально після резекції реберних хрящів у грудини, а іноді з частковою резекцією грудини.

Реабілітація. Експертиза працездатності.

Диспансеризація хворих

Для визначення працездатності хворих використовуються загальні клінічні дані з обов'язковим підходом до кожного обстежуваного. При первинному огляді необхідно враховувати клінічні дані, характер патологічного процесу – захворювання чи пухлину, вік, ускладнення від проведеного лікування, а за наявності пухлини – та можливе метастазування. Звичайний переведення на інвалідність до повернення до професійної праці. При доброякісних пухлинпісля їхнього радикального лікування прогноз сприятливий. При злоякісних пухлинахпрогноз поганий. Пухлини мезенхімального походження схильні до розвитку рецидивів з подальшим озлокачествуванням.

Надалі має значення радикальність проведеного лікування, ускладнення після лікування. До таких ускладнень відносять лімфостази кінцівок, трофічні виразки після променевого лікування, порушення вентиляційної функції легень.

Контрольні питання

1. 1. Класифікація захворювань середостіння.
2. 2. Клінічна симптоматика пухлин середостіння.
3. 3. Методи діагностики новоутворень середостіння.
4. 4. Показання та протипоказання до хірургічного лікуванняпухлин та кіст середостіння.
5. 5. Оперативні доступи в переднє та заднє середостіння.
6. 6. Причини гнійного медіастиніту.
7. 7. Клініка гнійного медіастиніту.
8. 8. Методи розтину гнійників при медіастиніті.
9. 9. Симптоми розриву стравоходу.

10. Принципи лікування розривів стравоходу.

11. Причини пошкодження грудної лімфатичної протоки.

12. Клініка хілотораксу.

13. Причини хронічних медіастинітів.

14. Класифікація пухлин середостіння.

Ситуаційні завдання

1. Хвора 24 років надійшла зі скаргами на дратівливість, пітливість, слабкість, серцебиття. Хвора 2 роки. Щитовидна залоза не збільшена. Основний обмін 30%. При фізикальному обстеженні хворої жодної патології не виявлено. При рентгенологічному дослідженні в передньому середостінні на рівні II ребра праворуч визначається утворення округлої форми 5х5 см з чіткими межами, легеневі тканини прозорі.

Які додаткові дослідження потрібні для уточнення діагнозу? Ваша тактика у лікуванні хворого?

2. Хвора 32 років. Три роки тому раптово відчула біль у правій руці. Лікувалася фізіопроцедурами – біль зменшився, але повністю не пройшов. Надалі помітила на шиї праворуч у надключичній області щільну, бугристу освіту. Одночасно посилилися біль у правій половині обличчя та шиї. Тоді ж помітила звуження правої очної щілинита відсутність потовиділення на правій половині особи.

При огляді у правій ключичній ділянці виявлено щільну, бугристу, нерухому пухлину та розширення поверхневої венозної січі верхньої половини тулуба спереду. Невелика атрофія та зниження м'язової сили правого плечового пояса та верхньої кінцівки. Притуплення перкуторного звуку над верхівкою правого-легкого.

Про яку пухлину можна думати? Які додаткові дослідження потрібні? Ваша тактика?

3. Хвора 21 рік. Звернулася зі скаргами на почуття тиску у грудях. Рентгенологічно праворуч до верхнього відділу тіні середостіння спереду прилягає додаткова тінь. Зовнішній контур цієї тіні чіткий, внутрішній зливається з тінню середостіння.

Про яке захворювання можна думати? Ваша тактика у лікуванні хворої?

4. У хворого протягом останніх 4-х місяців з'явилися невизначені болі у правому підребер'ї, що супроводжуються наростаючими дисфагічними змінами. При рентгенологічному обстеженні праворуч виявлено тінь у правій легені, яка розташовується позаду серця, з чіткими контурами близько 10 см у діаметрі. Стравохід на цьому рівні здавлений, але слизова оболонка його не змінена. Вище стискання спостерігається тривала затримка в стравоході.

Ваш ймовірний діагноз і тактика?

5. У хворої 72 років відразу після фіброгастроскопії з'явилися загрудинні болі та набряк у ділянці шиї праворуч.

Про яке ускладнення можна думати? Які додаткові дослідження зробите для уточнення діагнозу? Ваша тактика та лікування?

6. Хворий 60 років. Добу назад у лікарні вилучено риб'ячу кістку на рівні С 7. Після чого з'явився набряк у ділянці шиї, температура до 38°, рясна салівація, пальпаторно праворуч став визначатися інфільтрат 5х2 см, болючий. Рентгенологічні ознаки флегмони шиї та розширення тіла середостіння зверху.

Ваш діагноз та тактика?

1. Для уточнення діагнозу внутрішньогрудинного зоба необхідно провести наступні додаткові методиобстеження: пневмомедіастінографія - з метою уточнення топічного розташування та розмірів пухлин. Контрастне дослідження стравоходу – з метою виявлення дислокації органів середостіння та усунення пухлин при ковтанні. Томографічне дослідження - з метою виявлення звуження або відтіснення вени новоутворенням; сканування та радіоізотопне дослідження функцій щитовидної залози з радіоактивним йодом. Клінічні проявитиреотоксикозу визначають показання до оперативного лікування. Видалення загрудинного зоба при даній локалізації менш травматично здійснити шийним доступом, виконуючи рекомендації В. Г. Ніколаєва перетинати грудинно-під'язикові, грудинно-щитовидні, грудинно-ключично-соскоподібні м'язи. При підозрі на наявність зрощення зоба з навколишніми тканинами можливий трансторакальний доступ.

2. Можна думати про неврогенну пухлину середостіння. Поряд з клінічним та неврологічним обстеженням необхідно рентгенографія у прямій та бічних проекціях, томографія, пневмомедіастінографія, діагностичний пневмоторакс, ангіокардіопульмографія. З метою виявлення порушень симпатичної нервової системи застосовується діагностична проба Лінара, заснована на використанні йоду та крохмалю. Проба позитивна, якщо при потовиділенні крохмаль та йод вступили в реакцію, приймаючи буре забарвлення.

Лікування пухлини, що викликає здавлення нервових закінченьхірургічне.

3. Можна думати про неврогенну пухлину заднього середостіння. Головним у діагностиці пухлини є встановлення її точної локалізації. Лікування полягає у хірургічному видаленні пухлини.

4. У хворого пухлина заднього середостіння. Найбільш вірогідний неврогенний характер. Діагноз дає змогу уточнити багатопланове рентгенологічне обстеження. При цьому можна виявити зацікавленість сусідніх органів. Враховуючи локалізацію болю, найімовірніша причина - здавлення діафрагмального та блукаючого нервів. Лікування хірургічне, за відсутності протипоказань.

5. Можна думати про ятрогенний розрив стравоходу із формуванням шийного медіастиніту. Після рентгенологічного дослідження та рентгеноконтрастного дослідження стравоходу показано термінову операцію - розтин та дренування зони розриву з подальшою санацією рани.

6. У хворого перфорація стравоходу з подальшим утворенням флегмони шиї та гнійного медіастиніту. Лікування хірургічне розтин та дренування флегмони шиї, гнійна медіастинотомія з подальшою санацією рани.

Заднє середостіння включає органи, розташовані позаду дихальної трубки (рис. 120, 121). У ньому проходять стравохід, низхідна аорта, непарна і напівнепарна вени, нижня ділянка блукаючих нервів і грудна лімфатична протока.

Мал. 120. Топографія органів середостіння на горизонтальних розпилах.
1 - truncus sympathicus; 2 – плевральна щілина; 3 - грудна лімфатична протока; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – n. vagus; 6 – a. carotis communis sinistra; 7 – n. phrenicus; S – v. brachiocephalica sinistra; 9 – ключиця; 10 – грудина; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 – v. brachiocephalica dextra; 13 - трахея, - 14 - стравохід; 15 - дуга аорти; 16 – порожнина серцевої сорочки; 17 – v. cava superior; 18-v. azygos; 19 - низхідна аорта; 20 - аорта з клапанами; 21 - правий шлуночок; 22 - праве передсердя; 23 - ліве передсердя з легеневою веною.

Мал. 121. Топографія органів заднього середостіння.
1 - a. carotis communis; 2 – стравохід; 3 – n. recurrens; 4 – n. vagus; 5 – a. subclavia; 6 – дуга аорти; 7 - розвилка трахеї; 8 – грудна аорта; 9 – черевний відділ стравоходу; 10 - a. coeliaca; 11 – діафрагма; 12 – лімфатичні вузли; 13 - I ребро; - трахея; 15 – гортань; 16 – v. azygos; 17 - грудна лімфатична протока.

Харчівник(oesophagus) починається у VI шийного хребця і закінчується у XI-XII грудного хребця. До грудного відділу відноситься ділянка органу від I до XI грудного хребця, довжина грудного відділу 16-20 см. Стравохід утворює вигини. Верхній, або лівий, вигин слідує до III грудного хребця; на висоті IV хребця він займає серединне положення і далі ухиляється вправо, щоб на рівні X грудного хребця знову зміститися вліво. У грудній порожнині стравохід має два звуження: середнє (верхнє було на початку шийного відділу), або грудне, діаметром 14 мм, на висоті IV грудного хребця, що відповідає рівню дуги аорти, і нижнє, або діафрагмальне відповідно отвору в діафрагмі. (ХІ грудний хребець), діаметром 12 мм. Стравохід лежить на хребті за трахеєю, але лише на рівні IV грудного хребця, йдучи вниз, поступово ухиляється вперед, а діафрагми і трохи вліво. Внаслідок цього стравохід змінює положення стосовно низхідній аорті: спочатку лежить праворуч від неї, та був виявляється розташованим попереду. Нижче біфуркації трахеї спереду стравоходу виявляються задня стінка лівого передсердя і нижче перикард, що обмежує синус косої порожнини серцевої сорочки. Зліва вище низхідної аорти до стравоходу прилягає її дуга та підключична артерія. Праворуч до нього примикає плевра середостіння. При цьому вона в ряді випадків може у вигляді кишень заходити на задню поверхню стравоходу як у його верхній ділянці, так і в нижній. За стравоходом розташовується грудна лімфатична протока, в середній ділянці середостіння праворуч за нього заходить непарна вена і в нижній ділянці зліва - аорта.

Грудний відділ стравоходу кровопостачається від гілочок низхідної аорти, бронхіальних та міжреберних артерій. Венозний відтік відбувається за щитовидними, непарними, напівнепарними венами у верхню порожнисту вену і за шлунковими венами в систему ворітної вени. Лімфатичні шляхи відводять лімфу у вузли: глибокі шийні, підключичні, трахеальні, біфуркації трахеї, заднього середостіння, вузли шлунка та черевної артерії. Іннервується стравохід гілками симпатичних нервів і блукаючих нервів.

Непарна та напівнепарна вени(vv. azygos et hemiazygos) є продовженням висхідних поперекових вен, що йдуть через діафрагму між внутрішніми та проміжними її ніжками.

Непарна вена слід справа від стравоходу (може заходити за нього на висоті VI-IX грудних хребців), на рівні IV грудного хребця перегинається через правий бронх і впадає у верхню порожню вену. Вона приймає 9 міжреберних вен, вени середостіння, бронхів та стравоходу. Напівнепарна вена проходить по передньолівій поверхні тіл хребців, на висоті VIII грудного хребця вона повертає праворуч і, пройшовши за стравоходом, вливається в непарну вену. Від верхніх відділів середостіння до напівнепарної вени впадає додаткова вена. У ці вени вливаються міжреберні вени відповідної сторони. Непарна вена є анастомозом між верхньою та нижньою порожнистою веною, що важливо при застійних явищах нижньої порожнистої вени. Непарна вена пов'язана і з системою ворітної вени через шлункові вени та вени стравоходу.

Грудна лімфатична протока(ductus thoracicus) починається на рівні I-II поперекових хребців, де в половині випадків є розширення (cisterna chyli), в яке вливаються два поперекові лімфатичні стовбури та судини від кишечника. У середостіння ствол проходить через аортальний отвір у діафрагмі і розташований тут ззаду і дещо праворуч від аорти, зрощений з правою ніжкою діафрагми; скорочення ніжки при рухах діафрагми сприяє просуванню лімфи протокою. У середостінні він йде між непарною веною і низхідною аортою, прикритий спереду стравоходом. На висоті V грудного хребця протока поступово ухиляється ліворуч від середньої лінії тіла і йде до місця злиття лівих яремної та підключичної вен. Він спочатку ближче прилягає до правої плеври, а верхніх відділах - до лівої плеври. Цим пояснюється утворення хілотораксу (вилив лімфи в порожнину плеври) на правій стороніпри пораненні грудної протоки в нижніх ділянках середостіння та на лівій стороні при пошкодженнях у верхніх відділах. У грудний відділ протоки вливаються міжреберні лімфатичні судини, бронхо-средостенный стовбур, що збирає лімфу від органів лівої половини грудної порожнини.

Грудний відділ низхідної аорти(aorta descendens) довжиною 16-20 см тягнеться від IV до XII грудного хребця, де, пронизуючи діафрагму, йде в черевну порожнину. Від її задньої поверхні відходить 9-10 пар міжреберних артерій (аа. intercostales), а від передньої поверхні - верхні діафрагмальні артерії (аа. phrenicae superiores), бронхіальні, стравохідні, артерії серцевої сорочки та середостіння. Східна аорта межує: у верхньому, відділі спереду з лівим бронхом і серцевою сорочкою, праворуч з стравоходом і грудною протокою, зліва - з плеврою середостіння і ззаду - з напівнепарною веною і хребтом; у нижньому відділі спереду і з стравоходом, праворуч - з непарною веною та плеврою середостіння, зліва - з плеврою середостіння та ззаду - з грудною протокою та хребтом.

Блукаючі нерви(nn. vagi) правої та лівої сторін мають самостійну топографію. Правий нерв, пройшовши між подключічним судинами, вступає в грудну порожнину. Пройшовши попереду підключичної артерії, він віддає під неї зворотну гілку, яка повертається на шию. Далі блукаючий нерв слідує за правий бронх, і підійшовши до стравоходу лише на рівні V грудного хребця, розташовується з його задньої поверхні. Лівий блукаючий нерв проходить з шиї в грудну порожнину між загальною сонною та подключичною артерією, потім спереду перетинає дугу аорти, заходить за лівий бронх і далі з рівня VIII грудного хребця слідує по передній поверхні стравоходу. Пройшовши дугу аорти, він віддає лівий поворотний нерв, який, обігнувши дугу знизу і ззаду, піднімається на шию по лівій трахеостравохідній борозенці. У межах середостіння від блукаючих нервів відходять такі гілки: передні та задні бронхіальні, стравохідні, серцевої сорочки.

Симпатичні стовбури(trunci sympatici) як продовження шийних стволів у грудній порожнині розташовані з боків тіл хребців, відповідно головкам ребер. У межах середостіння вони мають 10-11 вузлів. Від кожного вузла до міжреберних нервів йдуть гілки, що сполучають симпатичну. нервову системуз анімальної, - rami communicantes. Від V-IX грудних вузлів формуються великі нутрощі нерви (n. splanchnici major), від X-XI грудних вузлів - малі нутрощі нерви (n. splanchnici minoris) і від XII грудних вузлів - непарні або треті, нутрощі нерви (n. splanchnici imus , s. Всі ці нерви, пройшовши через отвори у діафрагмі, утворюють у порожнині живота нервові сплетення. Перші утворюють сонячні сплетення, другі - сонячні та ниркові сплетення та треті - ниркові сплетення. Крім того, від прикордонних стволів відходять дрібні гілки до нервових сплетень аорти, стравоходу, легенів.