Пахвинна грижа за ліхтенштейном реабілітація. Техніка операції. Грижіння по Дюамелю

Видалення грижі - операція, що досить часто виконується. Вона має назву герніопластика і може бути натяжною або ненатяжною. Найвідоміший на сьогоднішній день спосіб видалення пахової грижі був запропонований ще у 70-х роках XX століття. Це ненатяжна пластика за Ліхтенштейном. Операція проводиться достатньо простим методомта не вимагає спеціальної підготовки. Для закриття грижових воріт використовується спеціальний сітчастий ендопротез.

Коли вдаються до методики Ліхтенштейну

Грижосічення з пластикою по Ліхтенштейну проводиться при грижах пахвинного каналу. Цей метод на сьогоднішній день вважається універсальним, проте, як і будь-яке хірургічне втручання, ця операція може бути виконана не завжди.

Обмеження та протипоказання

• Погана згортання крові,
• Кишкова непрохідність,
• Симптоми гострого живота неясного походження,
• Серйозні серцево-судинні патології.

Такі операції проводять у плановому режимі. Якщо потрібно екстрене втручання, то спочатку виконують інший вид операції, а пластика грижі по Ліхтенштейну робиться пізніше, як тільки буде така можливість. Абсолютним протипоказанням може бути низька згортання крові, коли практично неможливі будь-які операції. Наявність вираженої серцевої недостатності чи інших захворювань серця може стати на заваді виконання операції. У таких випадках слід порівняти можливі ризики та вибрати найменш небезпечний для пацієнта варіант. Оперативне втручанняі наркоз несприятливо позначаються на стані серця та його діяльності, що загрожує значним погіршенням загального станупацієнта.

Плюси та мінуси методу

Як будь-який метод лікування, пластика пахвинної грижі за Ліхтенштейном має як переваги, так і недоліки, які необхідно враховувати при виборі варіанта хірургічного втручання. Обов'язково враховуються особливості організму конкретного пацієнта, тому можна уникнути небажаних наслідків.

Плюси пластики за Ліхтенштейном

• Низький ризик розвитку післяопераційних ускладнень (3-5%),
• Швидка реабілітація.

Мінуси операції

• Ризик ушкодження пахових нервів,
• Можливість рубцевих змін та порушення кровопостачання яєчка,
• Імовірність розсічення кругової зв'язки матки, що призводить до її патологій,
• Ризик інфікування операційної рани.

Як відбувається операція

Операція Ліхтенштейна при пахвинній грижі є так званим золотим стандартом ненатяжної герніопластики. Вона проводиться із застосуванням сітчастого імпланту, за допомогою якого зміцнюються ослаблені тканини в області грижових воріт. Таким чином вдається закрити щілину в тканинах, через яку випадає грижовий мішок.

Техніка пластики Ліхтенштейну передбачає використання ендопротезу у вигляді ділянки сітки, виконаної з полімерів або композитних матеріалів. Найсучасніші імпланти через деякий час після їх встановлення частково або повністю розсмоктуються в організмі. Склад їх такий, що вони впливають на навколишні тканини та стимулюють їх регенераційні властивості. Найчастіше остаточним результатом операції вважатимуться зміцнення тканин у сфері колишньої грижі і відсутність рецидивів.

Етапи втручання

Спеціальної підготовки до цього виду хірургічного лікуванняне потрібно. Схема герніопластики досить проста і не потребує ретельного препарування. Виконувати її можна під загальним наркозом, але найчастіше використовується спинномозкова анестезія. Цей метод знеболювання є найбільш щадним і досить ефективним. Він дозволяє пацієнту не відчувати біль під час операції, а ризики та негативні дії мінімальні.

Хід операції по Ліхтенштейну передбачає виконання невеликого розрізу шкіри в області паху. Далі хірург розсікає апоневроз зовнішнього косого м'яза, який відокремлюють від насіннєвого канатика. Виділяється грижовий мішок, який поміщають на природне місце углиб черевної порожнини. Це вдається зробити без додаткових зусиль при невеликих чи середніх розмірах гриж. Коли грижа велика, то звичайне виділення грижевого мішка може бути травматично, тому потрібне додаткові маніпуляції. При пахвинно-мошонковій грижі необхідно прошити грижовий мішок біля основи, перев'язати його і частково піддати висіченню. Коли мішок вилучено, хірург обстежує паховий та стегновий канали, щоб визначити наявність інших патологій.

Наступний етап – пластика грижових воріт, а саме, накладання сітки. Для цього вирізається латка необхідного розміру. При пахових грижах середній розмірготової ділянки імпланту приблизно 6X10 см. Для закріплення сітки використовують нитки такого складу. Фіксація імпланту починається з лобкового горбка. Якщо все виконано якісно і правильно із захопленням верхньої лобкової зв'язки, то вся пластика пахового каналу Ліхтенштейном, як правило, проходить успішно. Далі виконується фіксація до пахової зв'язки та збоку глибокого пахвинного кільця. Для проведення насіннєвого канатика у сітці робиться невеликий розріз.

Важливим показником якісно виконаної фіксації імпланта є зморщування сітки після завершення роботи. Це означає, що пластика виконана без натягу, що забезпечує хорошу підтримку тканин.

Останній етап – ушивання апоневрозу та виконання косметичного шва.

Що відбувається після операції

Сітка, встановлена ​​в ході операції, проростає грануляційною тканиною і міцно утримується апоневрозом, виконуючи роль опори для внутрішніх органів. Повне вростання сітки продовжується 3-6 тижнів. У перші два тижні потрібне обмеження фізичних навантаженьта активності, протягом цього часу пацієнт потребує спостереження хірурга. Приблизно з третього тижня можна повертатися до звичайного життя, попередньо погодивши навантаження з лікарем.

Ю. П. САВЧЕНКО, І. Ю. ЛАКОМСЬКИЙ, М. Д. ЗЕЗАРАХОВА, О. П. ПУЗАНОВ

ПЛАСТИКА ПАХОВОЇ ГРИЖІ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ

Кафедра загальної хірургії ГБОУ ВПО КубДМУ МОЗ Росії, Росія, 350063, м. Краснодар, вул. Сєдіна, 4, тел. 89186293333. E-mail: [email protected]

Різноманітність існуючих способів герніопластики пояснюється незадовільними результатами лікування. З'явилися в Останніми рокамиЛапароскопічні методи пластики пахового каналу супроводжуються значно меншим відсотком ускладнень та рецидивів. Представлено модифіковану методику «ненатяжної» герніопластики за Ліхтенштейном з використанням поліпропіленової сітки.

Ключові слова: герніопластика, пахвинна грижа.

Ю. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKIY, M. D. ZEZARACHOVA, A. P. PUZANOV PLASTIC INGUINAL HERNIA ON LIECHTENSTEIN

Department of general surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 89186293333. E-mail: [email protected]

Варіанти існуючих методів hernia repair due to poor treatment outcomes. Утворені в останні роки, laparoscopic techniques Shouldice repair поєднується з значним зниженням часу complications and relapses. Техніка не піль Lichtenstein hernia repair використовуючи polypropylene mesh.

Key words: hernia repair, inguinal hernia.

Вступ

За даними літератури, близько 4% жителів Землі страждають на грижі черевної стінки, з них 70% - пахові. Серед кожного мільйона жителів земної кулі у 40 000 людей виявлено грижі живота. Лікування таких хворих – проблема не лише медична, а й соціально-економічна, яка досі не вирішена до кінця. Ще немає єдиної думки з цілого ряду питань тактики лікування пахових гриж і техніки операції: яка стінка пахового каналу більшою мірою потребує зміцнення, ніж раціональніше виробляти це зміцнення, які зв'язкові утворення доцільніше використовувати для фіксації шарів, що зміцнюють, якому пластичному матеріалу слід віддати перевагу. Частота рецидивів пахових гриж коливається від 3,5% до 45%. Відомі понад 300 способів і варіантів пахової герніопластики, що свідчить про незадоволеність хірургів результатами лікування і пошуках нових, що продовжуються. ефективних способівоперації. Традиційні способипластики пахового каналу іноді супроводжуються ушкодженням n. іліоінгіналіс, іліогіпогастрікус і генітофемораліс. Не є рідкістю порушення кровопостачання яєчка як наслідок травми артеріальних та венозних судин насіннєвого канатика. Спробою уникнути цих ускладнень стало використання принципу «ненатяжної» герніопластики, за якої немає натягу структур пахового каналу. Ідею пропагували французькі хірурги J. Rives, R. Stoppa. Автори застосовували субум-білікальний і паховий доступи при грыжесечении і поміщали полімерну сітку між очеревиною та поперечною фасцією. При використанні ненатяжної герніопластики J. Rives відзначив 8 нагноєнь рани (2,6%) та 2 рецидиви грижі (0,7%) після 302 герніопластик. R. Stoppa та ін. у 8% випадків констатували гематому післяопераційної рани, у 5,8% – нагноєння рани

та спостерігали 2,5% рецидиву грижі після 255 операцій. Принцип «ненатяжної» герніопластики набув розвитку в лапароскопічних методах пластики пахового каналу. В даний час відсоток рецидиву при ендоскопічній герніопластіці коливається в залежності від її виду та досвіду хірурга, що оперує: від 0,8% при трансабдомінальній преперитонеальній пластиці до 3,2% при інтраперитонеальній.

I. Lichtenstein використовував як пластичний матеріал поліпропіленову сітку, розміщуючи її допереду від поперечної фасції. У 1993 р. він опублікував результати 3125 герніопластик, при яких лише у 4 випадках виник рецидив. Після використання пластики за Ліхтенштейном у 3 різних хірургічних центрах J. Ваmes, J. Cappozzi et al. , L. Tincler відзначили 1 нагноєння післяопераційної рани та 7 випадків рецидиву (0,36%) на 2000 операцій.

матеріали та методи

Пластика по Ліхтенштейну застосовується нами з 2006 р. За цей період у 68 хворих виконано 76 операцій (у 8 спостереженнях пластику проводили з двох сторін). При 16 операціях застосовувалася загальна анестезія, при 40 – перидуральна анестезія, при 12 – місцева інфільтраційна.

Виробляли розріз шкіри довжиною 5-6 см на 2 см вище за пупартову зв'язку. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота розкривали до зовнішнього пахвинного кільця. Виділяли насіннєвий канатик, брали його на тримку. Серед елементів насіннєвого канатика (при косих грижах) виділяли грижовий мішок, намагаючись його не розкривати. На шийку грижового мішка накладали кисетний шов, після чого мішок занурювали в черевну порожнину. При прямих пахвинних грижах грижовий мішок інвагінували після накладання безперервного шва на поперечну фасцію. Поліпропіленову сітку (ми використовували сітку «Surgimesh» фірми «Auto Suture») моделювали за розмірами задньої пахової стінки

каналу. При її фіксації герніостеплера не використовували, завжди накладали окремі шви поліпропіленового монофіламентного шовного матеріалу.<^ифрго» № 2/0.

Першим швом сітку фіксували до окістя лонної кістки. Потім її розміщували так, щоб вона повністю закривала задню стінку пахового каналу і на 1-2 см накладалася на внутрішню косу і поперечну м'язи живота, заходила латеральніше внутрішнього отвору пахового каналу і підверталася по ходу пахової зв'язки. Сітку фіксували до пупартової зв'язки, внутрішнього косого м'яза живота, у вікно сітки поміщали насіннєвий канатик і за ним краї сітки знову зшивали. Вважаємо достатньою фіксацію сітки 6-8 окремими швами. На цьому етап реконструкції пахового каналу закінчували. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота ушивали вузловим (49) або безперервним (19) швом поліпропіленовою ниткою № 2/0. На шкіру накладали косметичний чи вузловий шов.

Результати та їх обговорення

Всі хворі перенесли операцію легко, у перші години після неї починали вставати та ходити. Привертало увагу майже повна відсутність болю в зоні операції. Після проведених операцій відмічено три ускладнення: інфільтрат післяопераційної рани (2) та гематома підшкірної клітковини (1). Повторного втручання не потрібно. Використання пластики Ліхтенштейну дозволило значно скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі. Середня його тривалість становила 3,2 дні. Можливе виписування пацієнта під амбулаторне спостереження на наступний після операції день. Рекомендуємо хворим приступати до звичайної фізичної праці через 1 місяць після операції.

Обговорення та висновок

Наш досвід показав високу ефективність та простоту пластики пахового каналу Ліхтенштейном. Перебіг найближчого післяопераційного періоду незрівнянно з таким при використовуваної нами раніше пластиці по Бассіні або Шолдайсу і може зрівнятися лише з плином післяопераційного періоду після застосування лапароскопічних видів пластики. Переваги пластики по Ліхтенштейну полягають у наступному: 1) виконання значно простіше, ніж лапароскопічної, не вимагає складного обладнання.

вання і, отже, дешевше; 2) при аналізі результатів великої кількості операцій, здійснених різними авторами, встановлено, що частота рецидивів при пластиці за Ліхтенштейном нижче, ніж при лапароскопічній герніопластики, що, мабуть, пов'язано зі складністю реконструктивного етапу операції; 3) при використанні цього методу період після операції протікає практично без болю, наслідком чого є рання реабілітація хворих та раннє повернення хворих до нормальної фізичної активності.

Нам видається, що в даний час пластика за Ліхтенштейном є методом вибору при лікуванні більшості хворих на пахвинні грижі.

ЛІТЕРАТУРА

1. Биченков В. П. Планові грижосічення у хворих похилого та старечого віку II Хірургія. – 1991. – № б. – С. B7-B9.

2. Веронський Г. І., Комаровських К. Ф. Глибока герніопластика з передочеревинного доступу II Хірургія. – 1991. – № б. -С. 79-B1.

3. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Герніопласті-ка при прямій пахвинній грижі без розтину і висічення грижового мішка II Вісник хірургії. – 1993. – № 1-2. – С. 126-129.

4. Коровін А. Я., Куліш В. А., Виступець Б. В. Туркін Д. В. Можливості лапароскопічного симультанного лікування двосторонніх пахових гриж II Кубанський науковий медичний вісник. – 2010. – № 9 (123). - С. 115-11В.

б. Федоров В. Д., Андрєєв С. Д., Адамян А. А. Принципи хірургічного лікування пахових гриж II Хірургія. – 1991. – № 1. -С. 59-64.

6. Янов В. Н. Термічна обробка аутодермальних імплантатів II Вісник хірургії. – 1975. – № 9. – С. 90-91.

7. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. II Am. j. surg. -1993. - №165. - Р. 369-371.

B. Barnes J. Р. II Surg. gynec. obstet. - 19B7. - №165. - Р. 33-37.

9. Capozzi J. А., Berkenfield J. А., Cherry J. К. II Surg. gynec. obstet. – 19BB. - № 167. - Р. 124-12В.

10. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., Montllor M. M. II Am. j. surg. - 19B9. - №157. - Р. 1BB-193.

11. Mac Fedyen BV, Spaw AT, Corbitt J. et al. ІІ Surg. endose. -1993. - № 7. - Р. 155-15В.

12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. clin. north. am. - 19B4. - №64. - Р. 269-2B6.

13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. surg. engl. - 19B5. - Vol. 67. № 4. – Р. 26B.

Надійшла 30.06.2013

Д. В. ТУРКІН, Б. В. ВИСТУПНИК

АТЕНЗІЙНА АЛОГЕРНІОПЛАСТИКА У ЛІКУВАННІ КОМБІНОВАНИХ ПАХОВИХ ГРИЖ

Кафедра факультетської хірургії з курсом анестезіології та реаніматології ГБОУ ВПО КубДМУ МОЗ Росії, Росія, 350063, м. Краснодар, вул. Сєдіна, 4, тел.+7-918-451 95 30. Е-mаil: [email protected]

Запропоновано новий спосіб оперативного лікування комбінованих пахових гриж, заснований на анатомічному відновленні задньої стінки пахового каналу. Спосіб передбачає профілактику освіти та стегнових гриж, що дозволяє уникнути рецидивів захворювання. Оперовано 95 пацієнтів. Найближчих та віддалених рецидивів грижі не виявлено.

Ключові слова: пахвинна грижа, паховий канал, герніопластика.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Грижі передньої стінки живота та пахвинної області – чи не найпоширеніша патологія у загальній хірургії, єдиним радикальним методом лікування якої вважається операція – герніопластика.

Грижа – це випинання органів живота, покритих очеревиною через природні канали або ті місця, які недостатньо укріплені м'якими тканинами. Вивчення особливостей цього патологічного процесу лягло основою цілого напрями медичної науки – герніології.

Грижове випинання – патологія аж ніяк не нова, відома людині вже кілька тисячоліть. Незадовго до початку нашої ери робилися спроби оперативного лікування гриж, у середні віки цим займалися цирульники і навіть кати, проколюючи і відрізаючи ділянки грижового мішка або вводячи туди різні розчини.

Відсутність елементарних знань у галузі анатомічної будови гриж, недотримання правил асептики, неможливість адекватного знеболювання робили операції з грижосічення практично марними, а більше половини хворих були приречені на загибель після такого лікування.

Переломним моментом у хірургічному лікуванні гриж став кінець 19 століття, коли операції стало можливим проводити під наркозом та були розроблені принципи профілактики інфекційних ускладнень. Неоціненний внесок у розвиток герніопластики зробив італійський хірург Бассіні, який зробив справжній прорив - після його операцій рецидиви траплялися не більше ніж у 3% випадків, тоді як у інших хірургів цей показник досягав 70%.

Головним недоліком всіх відомих способів герніопластики до другої половини минулого століття залишався факт натягу тканин в області ушивання грижових воріт, що сприяло ускладненням та рецидивам. До кінця ХХ століття ця проблема була вирішена - Ліхтенштейн запропонував використовувати композитну сітку для зміцнення черевної стінки.

На сьогоднішній день існує понад 300 модифікацій герніопластики, операції виконуються відкритим доступом та лапароскопічно, а метод Ліхтенштейну і в нинішньому столітті вважається одним із найефективніших та найсучасніших.

Різновиди операцій при грижах

Всі втручання, що проводяться для усунення грижових випинань, умовно поділяють на 2 різновиди:

• Натяжна герніопластика.
• Ненатяжне лікування.

Натяжний спосіб лікуваннягрижі здійснюється лише за рахунок власних тканин хворого, які зіставляються в зоні грижових воріт та зшиваються. Головний недолік - натяг, при якому висока ймовірність неспроможності шва, неправильного рубцювання, що і обумовлює тривалий реабілітаційний період, больові відчуття після операції та порівняно високий відсоток рецидивування.

Ненатяжна герніопластика– більш сучасний та високоефективний спосіб хірургічного лікування гриж, коли відсутність натягу досягається використанням сіток із полімерних інертних матеріалів.Така пластика грижових воріт знижує ймовірність повторного виходу органів до 3% і менше, загоєння відбувається швидко та безболісно. Ненатяжний спосіб - найчастіше використовується на сьогоднішній день.

Залежно від доступу герніопластику може бути:

1. Відкритою;
2. Лапароскопічні.

По можливості перевагу надають лапароскопічній герніопластики як найменш травматичному варіанту лікування, з меншим ризиком ускладнень.

Крім того, ці операції можливі у пацієнтів із тяжкими супутніми захворюваннями.

Герніопластику проводять і під загальним наркозом, і в умовах місцевої анестезії, що переважно у хворих з патологією органів дихання та серцево-судинної системи. Ендоскопічна герніопластика (лапароскопія) потребує ендотрахеального наркозу та міорелаксації.

• Не дивлячись на безліч способів пластики грижових воріт, всі ці операції мають подібні етапи:
• На початку хірург розрізає м'які тканини і шукає місце випинання.
• Вміст грижі або «відправляється» назад у черевну порожнину, або видаляється (за показаннями).

Заключний етап – пластика грижі, яка відбувається безліччю відомих способів залежно від варіанта, будови та розташування грижі.

Коли проводиться герніопластика та кому вона протипоказана?

Будь-яку грижу можна усунути радикально лише хірургічним шляхом, консервативне лікування здатне лише уповільнити прогресування та полегшити неприємні симптоми захворювання, тому вже саму наявність грижового випинання можна вважати приводом до операції, з якою, проте, хірурги не завжди поспішають.

Плануючи герніопластику, лікар оцінює користь від передбачуваного втручання та можливі ризики. Особливо це стосується літніх пацієнтів та осіб з тяжкою супутньою патологією. У більшості випадків планова операція переноситься добре, але іноді трапляється, що з грижею жити безпечніше, ніж проводити операцію, особливо якщо для цього потрібен загальний наркоз.Відносним свідченням

до хірургічного лікування грижі живота вважається наявність вправного випинання невеликого розміру, коли ризик утиску мінімальний, а загальний стан хворого не порушено. Спосіб вибирається індивідуально з урахуванням локалізації грижі.

Якщо грижа не вправляється, то ймовірність небезпечних ускладнень, серед яких і утиск, зростає в рази, тому хірурги таким пацієнтам наполегливо радять оперуватися, не відкладаючи лікування.

1. Абсолютними показаннями до герніопластики вважаються:
2. Рецидив після попередньої операції грижосічення;
3. Випинання в зоні післяопераційних рубців;
4. Ймовірність розриву грижі, якщо шкіра над нею витончена або запалена;
5. Спайкова хвороба черевної порожнини з порушенням прохідності кишки;
6. Обтураційна непрохідність кишечника.

Існують і перешкоди до хірургічного висіченнягрижових випинань. Так, пацієнтам після 70 років із захворюваннями серця або легень у стадії декомпенсації операція протипоказана навіть при гігантських розмірах гриж (це не стосується випадків утиску, що потребують невідкладного лікування).

Вагітним жінкам з грижами живота хірург майже напевно порадить почекати з операцією, яку буде безпечніше провести після пологів, лапароскопія взагалі заборонена.

Гострі інфекційні захворювання, сепсис, шок, термінальні стани є протипоказанням до всіх видів герніопластики, а виражена ступінь ожиріння унеможливлює лапароскопію.

Пацієнтам з цирозом печінки, у яких є висока портальна гіпертензія з асцитом і варикозним розширенням вен стравоходу, при цукровому діабеті, що не коригується інсуліном, тяжкій нирковій недостатності, серйозній патології згортання крові, а також хворим з післяопераційними грижами, буде відмовлено через високий ризик для життя.

Сучасний рівень хірургічної техніки, можливість місцевого знеболювання та лапароскопічного лікування роблять герніопластику більш доступною для тяжких хворих, а перелік протипоказань поступово звужується, тому в кожному випадку рівень ризику оцінюється індивідуально і, можливо, лікар дасть згоду на операцію після ретельної підготовки хворого.

Передопераційна підготовка

Передопераційна підготовка при планованій герніопластику мало чим відрізняється від такої за будь-якого іншого втручання. При плановій операції хірург призначає оптимальну дату, до якої пацієнт у своїй поліклініці проходить необхідні дослідження:

• Загальний та біохімічний аналізи крові;
• Дослідження сечі;
• Флюорографію;
• Обстеження на ВІЛ, гепатити, сифіліс;
• Визначення групи крові та резус-приладдя;
• Аналіз на згортання;
• УЗД органів живота.

За показаннями можуть бути проведені інші процедури.

Якщо хворий приймає будь-які препарати, обов'язково необхідно повідомити про це лікаря. Велику небезпеку при плануванні операції можуть становити антикоагулянти та кроворозріджуючі засоби на основі аспірину,прийом яких здатний спровокувати сильну кровотечу. Скасувати їх потрібно не за день чи два, тому краще обговорити це питання заздалегідь, коли дата операції лише вибирається.

Найпізніше - за добу до операції пацієнт приходить до клініки з уже готовими результатами аналізів, деякі дослідження можуть бути проведені повторно. Хірург ще раз оглядає грижове випинання, анестезіолог обов'язково говорить про характер знеболювання та з'ясовує можливі протипоказання до того чи іншого методу.

Напередодні втручання хворий приймає душ і перевдягається, після вечері нічого не їсть, питво допускається лише за погодженням із лікарем. При сильному хвилюванні можуть бути призначені легкі седативні препарати, у ряді випадків вентральних гриж обов'язковою є очисна клізма.

Вранці пацієнт вирушає до операційної, де проводиться загальний наркоз чи вводиться місцевий анестетик. Тривалість втручання залежить від типу обробки грижових воріт та будови самої грижі.

Особливістю вентральної грижі дуже великого розміру вважають збільшення внутрішньочеревного тиску під час занурення кишечника назад, усередину живота.

На цьому етапі можливе збільшення висоти стояння діафрагми, через що легені будуть розправлятися в меншому обсязі, серце може змінити свою електричну вісь, а з боку кишечника зростає ризик парезу і навіть непрохідності.

Підготовка при величезних вентральних грижах обов'язково включає максимальне спорожнення кишечника за допомогою клізми або вживання спеціальних розчинів для профілактики перерахованих вище ускладнень.

Варіанти операцій грижосічення та способи пластики воріт грижі

Після обробки операційного поля та розрізу м'яких тканин хірург досягає вмісту грижі, оглядає його та визначає життєздатність. Грижовий вміст при некрозі або запальному процесі видаляється, а якщо тканини (зазвичай - петлі кишечника) здорові, то вони вправляються назад мимовільно або рукою хірурга.

Для того, щоб вирішити проблему раз і назавжди, дуже важливо вибрати оптимальний спосіб обробки воріт випинання – пластики. Абсолютна більшість операцій цьому етапі здійснюються ненатяжним способом.

Метод Ліхтенштейну Герніопластика по Ліхтенштейну - найпоширеніший і найпопулярніший варіант закриття грижових воріт, який не вимагає тривалої підготовки пацієнта, Єдиним недоліком його вважатимуться необхідність імплантації полімерної сітки, ціна яку може бути досить високої.

операція з Ліхтенштейну

Цей тип операції можливий за більшості різновидів гриж – пупкової, пахвинної, стегнової. Місце виходу органів зміцнюється сіткою із синтетичного матеріалу, інертного по відношенню до тканин пацієнта. Сітчастий імплант встановлюється під м'язовий апоневроз, при цьому розрізів м'язів та фасцією не відбувається – операція малотравматична, і це одна з основних її переваг.

Герніопластика Ліхтенштейну проводиться під загальним наркозом або шляхом місцевої анестезії, відкритим доступом або за допомогою ендоскопічного втручання. При лапароскопії через один розріз можливо встановити сітки відразу на обидва пахвинні або стегнові канали у разі, якщо патологія носить двосторонній характер.

Менш травматичною вважається обтураційна герніопластика, яка дуже схожа на методику Ліхтенштейна,але не вимагає розтину грижі і супроводжується значно меншим розрізом шкіри.

Відео: герніопластика за Ліхтенштейном

Натяжна герніопластика по Бассіні.

Класична операція, розроблена Бассіні, застосовується й у час. Вона показана як пластика пахових гриж і найкращий результат дає при невеликому обсязі випинання,особливо якщо воно виникло вперше.

Розріз до 8 см у довжину робиться трохи відступивши вгору від пахвинного зв'язування, очеревина при цьому не розсікається. Хірург шукає насіннєвий канатик, розкриває його і визначає грижовий мішок, вміст якого повертається в живіт, а частина оболонок відсікається. Після ліквідації грижі відбувається пластика задньої стінки пахового каналу по Бассіні - до зв'язки підшивається прямий м'яз живота, нагору поміщається насіннєвий канатик, після ушивається апоневроз зовнішнього косого м'яза і покривні тканини.

пластика задньої стінки пахового каналу по Бассіні.

Спосіб Мейо

Грижосічення по Мейо показано при пупкових випинання.Його відносять до натяжних методів. Шкіру розрізають поздовжньо, обходячи пупок зліва, потім відсепаровують шкіру з клітковиною від стінки грижового мішка і розсікають пупкове кільце.

При методі Мейо пупкове кільце розсікається впоперек, при іншому різновиді пластики пупкової грижі – по Сапежку – розріз йде вздовж пупка.

пластика по Мейо

Коли грижовий мішок повністю виділений, внутрішня частина повертають назад у живіт, а оболонку грижі січуть, зашиваючи серозний покрив наглухо. При операції за методом Мейо спочатку підшивається верхній апоневротичний край прямого м'яза, потім нижній, при цьому останній укладається під верхній і фіксується, а при завершенні пластики вільний верхній край апоневрозу фіксується до нижнього самостійним швом. Така складна послідовність накладання швів забезпечує багатошаровість і міцність стінки живота у місці колишнього грижового випинання.

Лапароскопічна герніопластика

Лапароскопічне хірургічне лікування - найбільш щадний метод за будь-якої хірургічної патології. Ендоскопічна герніопластика з успіхом застосовується вже багато років і показує не лише високу ефективність, а й безпеку навіть для тих пацієнтів, яким у відкритій операції може бути відмовлено.

Переваги лапароскопічної герніопластики – це, перш за все, швидке відновлення з мінімальними хворобливими відчуттями та гарний естетичний результат, а про основні недоліки– необхідність проведення загального наркозу з використанням міорелаксантів та значна тривалість втручання.

При ендоскопічній герніопластику хірург робить три невеликі розрізи на стінці живота, через які вводяться інструменти. У черевну порожнину нагнітається газ поліпшення оглядовості, потім хірург ретельно оглядає органи, шукає грижу, визначає її точний обсяг, розташування, особливості анатомії. Варіант пластики вибирається індивідуально - можливе як ушивання, так і імплантація полімерної сітки.

При великих грижах, коли лапароскопія може бути травматичною як спосіб виділення мішка, а також відсутність технічних можливостей виділити вміст за допомогою лапароскопії можливе поєднання відкритого доступу з шкірним розрізом на першому етапі операції і ендоскопічної установки сітки на завершальному.

Післяопераційний період та ускладнення

При сприятливому перебігу післяопераційного періоду шви на шкірі видаляються до кінця першого тижня, після чого пацієнта виписують додому. Наступні кілька тижнів прооперовані хворі поступово повертаються до звичного способу життя, дотримуючись рекомендацій лікаря та дотримуючись деяких обмежень. На повне відновлення може піти від трьох місяців до півроку.

У ранньому післяопераційному періоді за необхідності призначаються анальгетики. Важливо дотримуватись дієти, що перешкоджає запорам, так як будь-яка напруга стінки живота може спровокувати рецидив або розходження швів.

Перші кілька тижнів забороняються активні фізичні вправи, підйом ваги – на тривалий термін, корисне носіння спеціальних бандажів. Після того, як шви загояться, лікар порекомендує починати вправи для зміцнення м'язів преса, щоб запобігти повторному грижоутворенню.

Операції герніопластики практично завжди добре переносяться і відносно рідко дають ускладнення, але все ж таки вони можливі:

1. Запальний та гнійний процес в області післяопераційної рани;
2. Рецидивування;
3. Пошкодження навколишніх органів, нервів чи судин у процесі операції;
4. Сильне натягування тканин, прорізування шовних ниток;
5. Переміщення сітчастого імплантату щодо місця його початкової установки;
6. Спайкова хвороба;
7. Відторгнення імплантату.

Операції грижосічення найчастіше проводяться безкоштовно у звичайних хірургічних відділеннях,але бажаючі підвищити комфортність лікування та якість матеріалів, що використовуються, а також вибрати конкретного фахівця можуть прооперуватися платно. Ціна на герніопластику починається від 15-20 тисяч рублів при грижах до 5 см, випинання більшого розміру вимагатимуть і великих вкладень – до 30 тисяч. Установка сітчастого імплантату коштуватиме в середньому 30-35 тисяч рублів.

Відео: герніопластика пупкової грижі

12454 0

Спосіб Ліхтенштейну

Зміцнення задньої стінки пахового каналу за допомогою синтетичного протезу без натягу тканин запропоновано I. Lichtenstein в 1986 р. Після обробки грижового мішка і відведення насіннєвого канатика тупфером виділяють пахвинну зв'язку, краї внутрішньої косої і поперечної м'язів, піхви прямого м'яза і лоба. По ходу розрізу тупо нагору пальцем формують простір під апоневрозом зовнішньої косої м'язи живота для подальшого розміщення сітчастого експлантату. Волокна м'яза, що піднімає яєчко, перетинають рівня глибокого пахового кільця. Розширене глибоке пахвинне кільце звужують кількома швами, накладеними на поперечну фасцію і клубово-лобковий тракт.

Для пластики використовують стандартний синтетичний експлантат розміром 8x13 см. Сітку моделюють за формою задньої стінки пахового каналу так, щоб вона повністю закривала задню стінку пахового каналу і не менше ніж на 3 см накладалася на внутрішній косий м'яз живота і заходила латеральніше глибокого пахвинного кільця. 68-11).

Мал. 68-11. Пластика пахового каналу Ліхтенштейном: а - підшивання алотрансплантата; б - формування глибокого пахвинного кільця; в - схема операції у сагітальній площині.

У верхньолатеральній частині сітки роблять поздовжній розріз і викроюють отвір діаметром до 1 см для проходження насіннєвого канатика. Медіальну частину сітки заокруглюють.

Підготовлений експлантат укладають під насіннєвий канатик і фіксують безперервним швом поліпропіленовою ниткою 2/0 спочатку до зв'язування Купера, а потім до пахової зв'язки вище рівня внутрішнього пахвинного кільця. Верхньомедіальну частину сітки фіксують до передньої стінки піхви прямого м'яза живота і внутрішнього косого м'яза чотирма-п'ятьма окремими поліпропіленовими швами. У «вікно» сітки поміщають насіннєвий канатик і за ним краї розкроєного «хвоста» експлантата заправляють у раніше утворений простір під апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, зшивають між собою і фіксують до внутрішнього косого м'яза. Краї апоневрозу зовнішнього косого м'яза зшивають між собою над насіннєвим канатиком. Діаметр поверхневого пахового кільця, що формується, значення не має. Частота рецидиву грижі при використанні цього методу становить у середньому 1%.

Пластика із застосуванням проленової герніосистеми (PHS)

При цьому виді пластики пахового каналу використовують ендопротез, що є двома пластинами пропіленової сітки, з'єднані між собою поліпропіленовим циліндром - Prolene Hernia System (PHS).

При косій пахвинній грижі грижовий мішок виділяють та інвагінують у черевну порожнину через глибоке пахвинне кільце. У разі пошкодження грижового мішка дефект у ньому ушивають. Насіннєвий канатик беруть на тримку і виробляють дозований перетин м'яза, що піднімає яєчко, біля пахового кільця. Надалі між поперечною фасцією та парієтальною очеревиною в передочеревинній клітковині формують простір для розміщення заднього (круглого) пелюстки системи PHS. Це досягається введенням через розширене глибоке пахвинне кільце згорнутого марлевого тампона розміром 10x10 см в передочеревинний простір.

Систему PHS готують до імплантації спеціальним чином. Для цього передня (овальна) пелюстка експлантата складають поперек і вздовж. Далі його фіксують затискачем так, щоб кінчик його був звернений до з'єднувального пелюстки системи циліндра. При цьому задня пелюстка залишається вільною. З передочеревинного простору витягають тампон і у сформовану порожнину через глибоке пахвинне кільце вводять вказівний палець. За допомогою затиску вздовж пальця у напрямку дозаду і вгору до пупкового кільця систему PHS імплантують передочеревинний простір. Потім хірург розправляє пальцем задня пелюстка протеза в передочеревинному просторі і поступово витягує з глибокого пахового кільця затискач, що фіксує передню пелюсток системи.

Далі передня пелюстка звільняють із затиску, орієнтують довгою його стороною паралельно пахвинній зв'язці і фіксують монофіламентною поліпропіленовою ниткою окремими швами. Фіксацію починають від верхнього медіального кута, послідовно підшиваючи пелюсток до піхви прямого м'яза живота, зв'язування Купера і пахвинної зв'язки до рівня глибокого пахвинного кільця. Як і за методикою Ліхтенштейна, експлантат повинен нашаровуватися на піхву прямого м'яза живота і лонний горбок на 1-1,5 см. На рівні глибокого пахового кільця нижній край передньої пелюстки системи розсікають у напрямку сполучного циліндра і в цей розріз поміщають насіннєвий канатик. Бранші експлантата зшивають навколо насіннєвого канатика і фіксують до пахвинної зв'язки. Верхній край передньої пелюстки фіксують двома-трьома окремими швами до внутрішнього косого м'яза живота з урахуванням особливостей розташування клубового пахового нерва. Латеральну частину передньої пелюстки заправляють під апоневроз зовнішньої косої м'язи живота.

На відміну від методики Ліхтенштейна при прямій пахвинній грижі після виділення грижового мішка і взяття насіннєвого канатика на тримку поперечну фасцію циркулярно розкривають навколо шийки грижового мішка. Грижовий мішок, не розкриваючи, инвагинируют і в передочеревинний простір для формування порожнини вводять великий тампон. Перед імплантацією тампон витягують і через грижові ворота в передочеревинний простір вводять вказівний палець і медіальний його фіксований в затиску експлантат. Після введення задньої пелюстки експлантата в заочеревинний простір затискач виймають. Вказівний палець, фіксуючи експлантат, розправляє задню пелюсток у передочеревинному просторі. При широких грижових воротах поперечну фасцію частково ушивають.

Передня пелюстка системи фіксують, як і при косій пахвинній грижі, тільки з тією різницею, що його розтин для розміщення насіннєвого канатика виробляють з латерального краю. Бранші експлантата зшивають навколо канатика, фіксують до пахвинної зв'язки та заправляють під апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота вшивають безперервним швом. Діаметр формованого поверхневого пахвинного кільця значення при цьому не має.

Лапароскопічна герніопластика за Корбіттом

Лапароскопічне передочеревинне протезування грижових воріт вперше було здійснено J.D. Corbitt 1990 р.

Розріз шкіри довжиною 1 см виробляють безпосередньо над пупком, в черевну порожнину вводять голку Вереша та накладають пневмоперитонеум. Через розріз проводять 10-міліметровий троакар для лапароскопа та нагнітають газ. Після введення оптики здійснюють ревізію органів черевної порожнини. На боці грижі параректально на рівні пупкового кільця або дещо нижче вводять 5-міліметровий троакар. З протилежного боку на тому рівні вводять 12-міліметровий троакар. Хірург працює інструментами через 5- та 12-міліметрові троакари, помічник керує камерою ендоскопа.

Маніпуляції починають із захоплення та вкручування в черевну порожнину грижового мішка. Потім виконують розріз парієтального листка очеревини над верхнім краєм грижових воріт, який дугоподібно продовжують у медіальному та латеральному напрямках. Лоскут очеревини разом з грижовим мішком тупим шляхом відокремлюють від тканин, що підлягають донизу. При косих грижах стінку грижового мішка відпрепаровують від елементів насіннєвого канатика, при цьому щільні фіброзні тяжи перетинають ножицями та коагулюють.

При лапароскопічній герніопластику слід бути обережними при виділенні анатомічних структур в області «рокового трикутника». Ця область розташована нижче пахової зв'язки між елементами насіннєвого канатика та проекцією нижніх надчеревних судин. Головний орієнтир їх виявлення - латеральна пупкова складка. Інша небезпечна ділянка - область лобкового горбка та зв'язки Купера. У цій галузі є високий ризик пошкодження стінки сечового міхура. Цьому сприяє виражений рубцевий процес при великих прямих і рецидивних грижах, а також після перенесених оперативних втручань на нижньому поверсі черевної порожнини.

Виділення структур пахвинної області починають з медіального боку. Дисектором чи ножицями виділяють серповидну зв'язку, тобто верхню межу трикутника Гессельбаха. Потім слідує виділення зв'язки Купера і лобкового горбка. Нижні надчеревні судини - кордон між обома грижовими воротами. Латерально виділяють нижній край внутрішнього косого м'яза живота і здухвинно-лобковий тракт. Елементи насіннєвого канатика виділяють дисектором біля місця перегину його через край внутрішнього пахвинного кільця.

Через 12-міліметровий троакар в черевну порожнину за допомогою гільзи вставляють сітчастий експлантат, який попередньо готують на маніпуляційному столику. Оптимальний розмір експлантату складає 8x12 см. Відступивши на 1/3 від краю сітки з короткої сторони, робиться розріз довжиною близько 5 см і невеликий, до 0,5 см, отвір для насіннєвого канатика. Краї експлантату закруглюють ножицями. Експлантат згортається трубочкою і занурюється у металеву вставочну гільзу діаметром 10 мм. У черевній порожнині експлантат розвертають і більш вузьким краєм проводять під мобілізованим насіннєвим канатиком у латеральний бік.

Сітку розправляють таким чином, щоб вона закривала медіальну та латеральну пахвинні ямки та стегновий трикутник ямки, а також належала до кістково-апоневротичних утворень пахвинної області. Через 12-міліметровий троакар вводять герніостеплер, за допомогою якого експлантат фіксують скріпками. Для закріплення експлантату зазвичай буває достатньо 5-9 скріпок. Фіксацію виконують послідовно: спочатку по верхньому, а потім по нижньому краю експлантату; з таким розрахунком, щоб не пошкодити насіннєвий канатик та нижню надчеревну артерію. При фіксації протеза також слід дотримуватися запобіжних заходів. Нижче пахвинної зв'язки та латеральніших судин насіннєвого канатика можливе пошкодження нервових стовбурів, у тому числі і стегнового нерва.

Заключний етап хірургічного втручання - зіставлення країв розсіченої очеревини та зшивання їх з використанням степлера для повної ізоляції алопластичного матеріалу від органів черевної порожнини. Цю маніпуляцію слід виконувати при зниженні тиску черевної порожнини до 8-9 мм рт.ст. для запобігання прорізу країв очеревини. Область операції санують та видаляють згустки крові. Інструменти виймають, усувають пневмоперитонеум і виймають троакар. Дефекти апоневрозу після введення троакарів великого діаметра вшивають для запобігання можливому утиску кишки або великого сальника. Краї шкірних ран зіставляють і проколи накладають пов'язки.

Частота рецидиву грижі після лапароскопічної герніопластики становить 15-20%. Рецидиви гриж виникають унаслідок недостатнього закриття грижових воріт. Це відбувається через малий розмір протезу або його зміщення при слабкій фіксації.

B.C. Савельєв, Н.А. Кузнєцов, С.В. Харитонів

протез герніопластика ліхтенштейн грижа

Розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 8 - 10 см повністю відповідає такому при традиційній герніопластику місцевими тканинами. Апоневроз зовнішнього косого м'яза звільняється від жирової клітковини тільки по лінії розсічення. Немає необхідності його широкого виділення як із створенні дуплікатури. Після розтину апоневрозу ножицями та препарувальним тупфером виділяється пахова зв'язка, край внутрішньої косої та поперечної м'язів на 2 - 3см, край піхви прямих м'язів та лонний горбок. Пальцем виділяється простір під апоневрозом нагору по ходу розрізу для подальшого розміщення сітчастого протеза.

При прямій пахвинній грижі грижовий мішок після виділення не розкривається, а занурюється в черевну порожнину. Поперечна фасція над ним ушивається одним або двома швами, що розсмоктуються.

При косій грижі розкривається вагінальна оболонка насіннєвого канатика. Невеликий грижовий мішок виділяється до шийки, розкривається та прошивається в ділянці шийки. При великій косій і пахово-мошонковій грижах іноді доцільніше спочатку виділити шийку грижового мішка, прошити її і перев'язати, а потім повністю видалити мішок. На нашу думку, виділення грижового мішка має проводитися не тупфером, що травмує тканини, а виключно ножицями та пінцетом із коагуляцією дрібних судин. Це дозволяє атравматично прибрати мішок будь-якого розміру. Залишення частини мішка в мошонці вважаємо недоцільним, особливо у хворих молодого та зрілого віку. Після видалення мішка відновлюємо вагінальну оболонку насіннєвого канатика.

Тільки після обробки грижового мішка насіннєвий канатик обходимо дисектором і беремо на тримку. Виконувати цей етап до виділення мішка, як робить автор методики, не бачимо необхідності та вважаємо більш травматичним. Потім насіннєвий канатик гострим шляхом звільняємо від зв'язку з тканинами, що підлягають, на всьому протязі рани. Частково перетинати м'яз, що піднімає яєчко, також вважаємо зайвим.

При косих пахвинних грижах, коли внутрішнє пахвинне кільце значно розширено або є грижа з випрямленим каналом, кількома швами на поперечну фасцію звужуємо внутрішнє пахвинне кільце.

Для пластики використовуємо поліпропіленову сітку виробництва компанії Ethicon (UK) [Етікон (Великобританія)] розміром 8-13см або трохи вже за невеликого пахового проміжку. На медіальному кінці сітки кути закруглюються, з латерального кінця проводиться поздовжній розріз приблизно 23 довжини протеза так, щоб зверху була широка бранша (23), а знизу вузька (13). Наприкінці розрізу робиться круглий отвір до 1см у діаметрі для насіннєвого канатика.

Підготовлений протез укладається під насіннєвий канатик і фіксується безперервним проленим швом спочатку до піхви пірамідального м'яза вниз до лонного горбка, потім до лонного горбка, не захоплюючи окістя. Для профілактики рецидивів важливо, щоб протез фіксувався до зазначених утворень не край у край, а розташовувався поверх них на 1 - 1,5 см за лінію шва.

Після цього насіннєвий канатик перекладається догори і тією ж лігатурою сітка фіксується до зв'язування Cooper і пахової зв'язки до рівня трохи латеральнішого від внутрішнього пахового кільця. Зміцнення зони утворення стегнових гриж за даної методики доцільно виконувати в кожному випадку. Для цього після підшивання протеза до лонного горбка наступним одним або двома стібками сітка підшивається до зв'язки Cooper з підворотом приблизно 1см її нижнього краю всередину, а потім далі до пахової зв'язки. Підворот сітки відрізняє описану методику від оригінальної, запропонованої Lichtenstein. Ми вважаємо, що цей прийом дозволяє більш повноцінно закрити область потенційної освіти стегнових гриж.

Потім верхній край сітки фіксується поверх внутрішньої косої та поперечної м'язів 3 - 4 окремими проленовими швами. При цьому край сітки повинен розташовуватися приблизно на 2см вище нижнього краю м'язів. Необхідно стежити, щоб нерви, що проходять в цій зоні, не потрапили в шов.

Після цього широка бранша протеза накладається поверх вузькою так, що насіннєвий канатик поміщається в приготовлений для нього отвір, і фіксуються між собою проленовим швом.

Отвір для насіннєвого канатика не слід звужувати до 1см в діаметрі. Обидві бранші протезу одна поверх іншої заправляються під апоневроз зовнішнього косого м'яза раніше утворений простір.

Апоневроз зовнішнього косого м'яза зшивається край у край без натягу. Діаметр зовнішнього пахового кільця, що формується, не має значення.

Перевагамигрижосічення з пластикою пахового каналу за методикою Ліхтенштейна є:

· Рецидив грижі відзначається тільки у 3% пацієнтів, які перенесли грижосічення з використанням пластикової полімерної сітки

· Швидке одужання

· Низький ступінь дискомфорту після операції

· Операція може бути проведена під місцевою анестезією

Недолікамигрижосічення з пластикою пахового каналу за методикою Ліхтенштейну:

· при грижах великих розмірів доводиться накладати більше швів, що підвищує ризик пошкодження нервів

· Операція може тривати від 60 до 80 хвилин