Сучасне застосування н2 адреноблокаторів. Застосування блокаторів Н2-рецепторів гістаміну в гастроентерології. Н2-блокатори та Clostridium difficile-асоційована діарея

Блокаторами Н2 гістамінових рецепторів називають лікарські засоби, які застосовуються для лікування органів травлення при захворюваннях, пов'язаних із кислотозалежним станом.

Механізм дії блокаторів h2 заснований на тому, що лікарський засіб, потрапляючи в шлунок, припиняє роботу слизової оболонки, тим самим знижуючи рівень кислотності. шлункового соку.

Усі блокатори гістамінових рецепторів належать до противиразкових препаратів.

Опис

Залежно від захворювання та форми перебігу хвороби лікар призначає той засіб, який краще допоможе пацієнтові.

Фармакокінетичні характеристики

Характеристики	Ціметідін	Ранітідін	Фамотідін	Роксатидін
Біодоступність, %	60-80	50-60	30-50	90-100
Т½, год	2	2	3,5	6
Терапевтична концентрація, нг/мл	500-600	100-200	20-40	200
Інгібування продукції кислоти, %	50	70	70	70
Ниркова екскреція, %	50-70	50	50	50

Порівняльні характеристики

Показник	Ціметідін	Ранітідін	Фамотідін	Нізатідін	Роксатидін
Еквівалентні дози (мг)	800	300	40	300	150
Ступінь пригнічення продукції HCl за 24 години (%)	40-60	70	90	70-80	60-70
Тривалість пригнічення нічної базальної секреції (год.)	2-5	8-10	10-12	10-12	12-16
Вплив на рівень гастрину у сироватці крові	підвищує	підвищує	не змінює	не змінює	не змінює
Частота побічних ефектів (%)	3,2	2,7	1,3	рідко	рідко

Цемітідин

Цей препарат добре всмоктується із органів травлення. Дія починається через 1-2 години після прийому. Приймають ліки перорально або парентерально, при цьому час дії та ефект не сильно відрізняються залежно від способу прийому. Активні речовини проникають через бар'єр і можуть опинитися у молоці чи плаценті. Тому під час вагітності та годування груддю прийом препарату заборонено.

Залишкові речовини виводяться нирками протягом 24 годин.

Ранітідін

Біодоступність препарату при внутрішньому прийомі становить не менше 50%. При застосуванні таблеток максимальний ефект настає через 2:00; якщо вжити шипучу пігулку, ефект настане протягом 1 години. Половина речовин виводиться через 2-3 години після прийому. Решта – трохи згодом. Проникає в грудне молокота плаценту.

Фамотідін

Всмоктується у шлунок не повністю, лише на 40-45%, має зв'язок з білками приблизно 15%. Максимальний ефект настає через 1-3 години після прийому, залежить від дози та конкретного випадку. Лікарський засіб діє на гістамінові рецептори протягом 10-12 годин. Виводиться із організму нирками.

Назатидін

Противиразкові ліки, які блокують роботу рецепторів та знижують вироблення соляної кислоти. Всмоктується досить швидко та починає свою дію вже через 30 хвилин після прийому. Близько 60% речовин виводиться із сечею у постійному вигляді.

Показання та протипоказання

Лікар призначає прийом блокаторів рецепторів h2, якщо хворому потрібно пройти лікування від наступних хвороб:

• Виразка шлунка та кишечника.
• Сильні ураження слизової оболонки стравоходу.
• Шлунково-стравохідний рефлюкс.
• Синдром Золлінгера-Еллісона.
• Синдром Мендельсон.
• Для профілактики виразки та пневмонії.
• Якщо хворий має внутрішню кровотечу органів травлення.
• При панкреатиті.

Протипоказання для прийому:

• Чутливість до компонентів, що входять до складу.
• Цироз печінки.
• Хвороби нирок.
• Вагітність та лактація.
• Вік до 14 років.

Перед тим як призначити прийом лікарських засобівцієї групи лікар повинен переконатися, що у хворого відсутні хвороби, які можуть бути замасковані прийомом блокаторів h2 гістамінових рецепторів. До таких захворювань відноситься рак шлунка, тому можливість його наявності необхідно виключити.

Оскільки гістаміноблокатори є потужними препаратамиу лікуванні органів травлення, у них є свої побічні властивості, у разі яких потрібно припинити прийом медикаментів.

Побічні ефекти:

• Головний біль та запаморочення.
• млявість, сонливість, галюцинації.
• Проблеми з серцем.
• Порушення функції печінки.
• Гостра алергічна реакція.
• Підвищення рівня креатину у крові.
• Імпотенція.
• Інші проблеми.

Застосування Фамотидину може спричинити проблеми зі стільцем: діарею або запор.

Незважаючи на якість та ефективність медикаментів цієї групи, вони поступаються сучаснішим лікарським засобам, таким як . Проте з економічних міркувань продовжується призначення блокаторів н2 гістамінових рецепторів, препарати яких коштують дешевше за інгібітори.

Препарати, що блокують гістамінові рецептори Н2, вважаються застарілими ліками. У медицині є 2 види ліків, які знижують вироблення рецепторів гістаміну:

• Інгібітори протонової помпи.
• Н2-блокатори.

Прийом перших препаратів не викликає звикання, їх можна приймати при тривалій терапії. Другий вид при повторному прийомі знижує ефективність дії, тому лікарі не призначають їх більш ніж один нетривалий курс.

Резистентність до H2-блокаторів

Не всім хворим підходять препарати цього виду. У 1-5% пацієнтів у ході лікування та обстеження не виявлено явних змін у стані здоров'я. Таке відбувається вкрай рідко, але навіть збільшення дози препарату не дає результату, єдиний спосіб продовження лікування – це повністю поміняти лікарський засіб.

Вартість препаратів

• Ранітідин 300мг коштує від 30 до 100 рублів за упаковку.
• Фамотидин – курс лікування на 3 тижні коштуватиме хворому від 60 до 140 рублів.
• Циметидин - вартість медикаментів на повний курс лікування від 43 до 260 рублів.

Всі види блокаторів h2 гістамінових рецепторів недорогі, їх може собі дозволити кожна людина, але не варто самостійно підбирати медикамент. Для вибору ліків слід звернутися до лікаря. Ефект від прийому правильно підібраних ліків позитивний. У більшості випадків вдається прийти якщо не до повного лікування, то до усунення нападу, що допомагає хворим розпочати повноцінне лікування.

Історія

Створення препаратів цього бере свій початок ще 1972 року, коли англійський вчений Джейсм Блек синтезував і намагався вивчити молекули гістаміну. Перший медикамент, який було створено – Буримамід. Він виявився марним, і дослідження продовжилися.

Після цього структуру трохи змінили та отримали Метіамід. Дослідження щодо ефективності ліки пройшли, але його токсичність перевищила допустимі показники.

Наступним препаратом став Циметидин, незважаючи на те, що це сильний медикамент, він має велику кількість побічних ефектів. Тому фахівці розробили сучасніші ліки, які фактично не мають побічних ефектів.

До другого покоління н2 блокаторів можна віднести Ранітідін. Він вийшов ще більш дієвим та безпечним для хворих.

Наступним засобом цієї групи став Фамотідін. Є Блокатори гістамінових рецепторів 4 і 5 покоління, але лікарі частіше виписують саме Ранітідін і Фамотідін: вони найкраще справляються із кислотністю у шлунковому соку. Приймати Рінітідин можна щодня, бажано перед сном, препарат добре допомагає, при цьому має порівняно невелику вартість.

Н2 – рецепторилокалізовані переважно у слизовій оболонці шлунка на обкладочних клітинах, що виробляють соляну кислоту, та головних (синонім: зимогенових) клітинах, що виробляють ферменти шлункового соку. Також Н2 - рецептори розташовані на кардіоміоцитах та пейсмекерних клітинаху серці, у клітинах крові та на мембранах опасистих клітин. Порушення гістаміну Н2 - рецепторів стимулює всі травні, слинні, шлункові та підшлункові залози, а також жовчовиділення. Гістамінчастішає та посилює серцеві скорочення, а також регулює своє вивільнення з опасистих клітин (саморегуляція). Найбільшою мірою гістамін стимулюються парієтальні клітини шлунка. Утворення вільних іонів хлору та водню (освіта соляної кислоти) у цих клітинах стимулюється карбоангідразою, яка активується в них за участю цАМФ. Блокатори Н2-рецепторів пригнічують активність аденілатциклази в цих клітинах, знижуючи тим самим вміст цАМФ.

Основні ефекти від дії блокаторів Н2 – рецепторів:

● зниження всіх видів секреції соляної кислоти у шлунку: базальної, нічної та стимульованої (наприклад, гістаміном, гастрином, інсуліном, АЦХ, кофеїном, прийомом їжі, розтягуванням дна шлунка тощо);

● зменшення синтезу пепсину (основного протеолітичного ферменту шлункового соку);

● зниження моторної активності шлунка, зниження амплітуди скорочення його антрального відділу із уповільненням пасаж(Просування) шлункового вмісту;

● негативна іно- та хронотропна дія, позитивна дромотропна дія (зменшення часу атріовентрикулярної провідності – небезпека виникнення аритмій).

● підвищення синтезу в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишкипростагландина Е2 (PGE2), що має гастропротективну активність.

PGE2підвищує секрецію слизу та бікарбонатів, інгібує утворення соляної кислоти, збільшує швидкість реплікації (відновлення) клітин слизової оболонки, покращує кровотік у судинах слизової оболонки шлунка. Підтримка адекватного кровотоку не тільки забезпечує доставку до тканин кисню та поживних речовин, але також дозволяє видаляти іони водню, що легко проникають із просвіту шлунка у пошкоджені або ішемізовані тканини слизової оболонки.

Циклооксигенази (ЦОГ) 1-го і 2-го типів – ферменти, що у освіті з арахідонової кислоти простагландинів (див. схему 5 на стор. 63). ГКС та НПЗЗ першого покоління, знижуючи активність ЦОГ, порушують синтез PGE2що визначає їх ульцерогенність. НПЗЗ другого покоління (мелоксикам, німесулід, целекоксиб, рофекоксиб) селективно пригнічують тільки ЦОГ-2, відповідальну за синтез PGE1(активатора медіаторів запалення), і не впливають на ЦОГ-1, що бере участь у синтезі PGE2.

Виділяють три покоління блокаторів Н2-рецепторів («-тидинів»):

● до першого покоління належать циметидин (гістоділ);

● до другого – ранітидин (зантак, ранігаст, ранісан, рантак, гістак);

● до третього – фамотидин (квамател, фамосан).

У препаратів першого покоління афінітіт суттєво нижчий, ніж у препаратів 2-го, а тим більше 3-го покоління. Це дає можливість призначати останні у значно менших дозах. До того ж фамотидин практично не піддається біотрансформації у печінці.

Препарати призначають внутрішньо або вводять внутрішньовенно (краплинно або болюсно при шлунково- кишкових кровотечахз ерозій чи виразок слизової оболонки, що виникли і натомість стресорних реакцій: важкі опіки, множинні травми, сепсис тощо. п.).

Циметидин є інгібітором мікросомальних ферментів печінки і на фоні його прийому протипоказано призначення БАБ, антикоагулянтів непрямої дії, транквілізаторів, інгібіторів ФДЕ (небезпека їхньої кумуляції). Небажано спільне застосування антацидних ЛЗ та блокаторів Н2 – рецепторів через порушення всмоктування останніх. Раціональна їх комбінація з М – холінолітиком – пірензепіном. В даний час крім традиційного способузастосування блокаторів Н2 – рецепторів (циметидин по 1 таблетці 4 рази на день, ранітидин по 1 таблетці 2 рази на день) використовують одноразовий прийом добової дози препарату ввечері о 20.00.

Небажані ефекти(частіше виникають при використанні циметидину) :

● всі препарати проникають через гематоенцефалічний бар'єр: можлива (особливо у дітей до 1 року та геріатричних хворих) поява дезорієнтації, дизартрії (утруднення вимови), галюцинацій, судом;

● з боку шлунково-кишкового тракту можливі анорексія (втрата апетиту), діарея, запори.

● при короткострокових курсах можуть відзначатися головний біль, міалгія, висипання на шкірі.

● зв'язуючись з Н2 – рецепторами на поверхні клітин крові, препарати можуть викликати лейкопенію, тромбоцитопенію, аутоімунну гемолітичну анемію.

●при швидкому внутрішньовенному введенні великих доз цих ЛЗ можливий кардіотоксичний ефект (брадикардія, гіпотонія, аритмії);

● препарати збільшують синтез гістаміну (за рахунок активації гістидиндекарбоксилази) та його звільнення з опасистих клітин (за рахунок блокади Н2 – рецепторів на опасистих клітинах). В результаті може погіршитися стан хворих бронхіальною астмою, загостритися протягом червоного вовчака.

Циметидин блокує рецептори андрогенів, що в деяких випадках призводить до зменшення кількості сперматозоїдів та імпотенції. Якщо препарат призначають жінці під час вагітності, це може призвести до народження дитини з адреногенітальним синдромом. Циметидин знижує секрецію гонадотропних гормонів і збільшує рівень пролактину, викликаючи гінекомастію, галакторею (самовільне закінчення молока з молочних залоз поза зв'язком з процесом годування дитини), макромастію (патологічне збільшення молочних залоз), клітеромегалію та затримку статевого розвитку.

Різке припинення прийому блокаторів Н2 - гістамінових рецепторів може призвести до синдрому відміни. Поява останнього пов'язана з гіпергастринемією, що виникає у відповідь на пригнічення кислотності вмісту, а також адаптивними реакціями у формі зміни щільності (кількості) рецепторів або їх спорідненості до гістаміну. Тому важливо дотримуватися режиму поступового зниження дози антагоністів Н2 – рецепторів при їх скасуванні та використовувати фармакологічний захист прийомом інших антисекреторних засобів.

В даний час у медичну практикувходять нові препарати: нізатидин (аксід, нізакс), роксатидин (алтат) та інші. Вони мають ще більшу активність, ніж фамотидин, і не викликають синдрому відміни і НЯЛ з боку серця, ГМК ШКТ і крові.

8.3. Інгібітори Н+-, К+-АТФази

(Інгібітори протонного насоса)

Н+ -, К+ - АТФаза - це ензим, який каталізує (стимулює) роботу протонної помпи (насоса)парієтальних клітин. Протонна помпа є ферментним білком на мембрані секреторних канальців клітин, який у відповідь на стимуляцію мембранних рецепторів (холінергічних, гастринових або гістамінових) здійснює перенесення протонів (іонів водню) з клітини в просвіт шлунка в обмін на іони калію. Інгібітори протонної помпи (ІВПабо протонного насоса - ІСН)омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол та ін. «Празоли», Інгібуючи Н + -, К + - АТФазу, переривають заключну фазу секреції соляної кислоти. Для відновлення здатності секретувати соляну кислоту парієтальна клітина змушена синтезувати новий ферментний білок, потім йде близько 18 годин.

ІПП є проліками і перетворюються на інгібітори тільки при кислому значенні рН шлункового соку (при рН не більше 4), тобто вони підтримують кислотність протягом доби в межах, сприятливих для загоєння виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Після активації вони взаємодіють з SH-групами(Амінокислоти цистеїну) Н + -, К + - АТФази, міцно блокуючи її функцію.

ІПП інтенсивно та тривало пригнічують усі види секреції соляної. Вони ефективні навіть тоді, коли неможливо придушити секрецію соляної кислоти за допомогою М-холіноблокаторів або блокаторів Н2 – рецепторів. Препарати також порушують роботу протонної помпи і у H. Pylori, чим зумовлюється їхній бактеріостатичний ефект. Внутрішньовенно препарати вводять при венозних кровотечах з виразок та ерозій.

Ці ЛЗ кислотонестійкі та погано всмоктуються при попаданні в кисле середовище. Тому per os їх приймають у вигляді кислотостійких капсул або їх прийом у вигляді суспензії запивають лужними розчинами.

При використанні ІПП компенсаторно підвищується концентрація гастрину в крові, тобто при різкій відміні препаратів, можливий синдром відміни.

Блокатори Н 2 -гістамінорецепторів - одна з провідних груп фармакологічних препаратівє засобом вибору для лікування виразкової хвороби. Їх відкриття стоїть у ряді найбільших за останні 20 років досягнень медичної науки, що сприяли вирішенню не тільки медичних, а й економічних та соціальних проблем. Завдяки Н 2 -блокаторам значно покращилися результати терапії хворих на виразкову хворобу, знизилася потреба в стаціонарному лікуванні, у багато разів скоротилася кількість хірургічних втручань, покращилася якість життя багатьох людей. Циметидин був названий "золотим стандартом" противиразкової терапії, а зантак (ранітідин) фірми "Глаксо" занесений в 1988 р. до Книги рекордів Гіннесса як ліки, що купуються. І в даний час, незважаючи на появу ефективних альтернативних засобів, Н2-блокатори зберігають свої позиції, причому велике значеннямає їх відносно невисока вартість.

Механізм дії блокаторів Н 2 -гістамінорецепторів полягає в специфічній конкурентній блокаді рецепторів парієтальних клітин головних залоз шлунка. У клінічному плані це проявляється пригніченням секреції кислоти - як базальної, так і стимульованої гістаміном, гастрином, пентагастрином, димаприлом (агоніст Н 2 -гістамінових рецепторів) та їжею. Тому препарати призначають при захворюваннях, у розвитку яких значну роль грає пептичний фактор, або у випадках, коли потрібне його придушення.

Характеристики препаратів. В даний час у клінічній практиці застосовуються препарати п'яти поколінь.

I покоління: циметидин (патентовані назви: гістодил, тогомет та ін.). Доза для орального прийому - 800-1000 мг на добу в 4, 2 та 1 прийом (увечері). При внутрішньовенній терапії препарат вводять по 300 мг 3-4 рази на день.

Побічні ефекти :

- Гастроінтестинальні: анорексія, нудота, блювання, здуття живота, діарея, запор;

- Шкірні: висип, свербіж;

— нервово-психічні: головний біль, запаморочення, сонливість, тимчасові психічні розлади(відзначаються, як правило, у осіб похилого віку та тяжких хворих);

— ендокринні: антиандрогенний (обумовлений конкурентним зв'язуванням циметидину з андрогенними рецепторами); пролактинемія;

— вплив на печінку: пригнічення системи ферментів цитохрому Р450, що беруть участь у метаболізмі ліків (уповільнення інактивації теофіліну, варфарину, фенітоїну, пропранололу, метопрололу, діазепаму, лідокаїну), гепатит;

— гематологічні: агранулоцитоз, лейкопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія;

— кардіоваскулярні: аритмії, гіпотонія, зупинка серця, зміни на ЕКГ (зазвичай зазначаються при внутрішньовенному введенні);

— ниркові: конкурентне порушення канальцевої секреції прокаїнаміду та N -ацетилпрокаїнаміду.

ІІ покоління: ранітидин (патентовані назви: зантак, гістак, ранісан та ін).

Доза для орального прийому - 300 мг на добу на 2 або 1 прийом (увечері). При внутрішньовенній терапії вводять по 50 мг 3-4 десь у день.

Відзначається краща переносимість ранітидину в порівнянні з циметидином. Так, ранітидин не викликає антиандрогенний ефект. Пригнічення системи ферментів цитохром Р450 характерне тільки для фенітоїну, варфарину і метопрололу і при призначенні високих доз. Водночас випадки гепатиту на фоні прийому ранітидину спостерігаються частіше, ніж на фоні циметидину.

ІІІ покоління: фамотидин (патентовані назви: квамател, ульфамід, пепдул, зістріл та ін.).

Доза для орального прийому - 40 мг на добу на 2 або 1 прийом (увечері). При внутрішньовенній терапії вводять по 20 мг двічі на день.

У багатьох дослідженнях показано, що фамотидин пригнічує базальну шлункову секрецію в 40—150 разів сильніший за циметидин і в 7—20 разів — ранитидин. Фамотидин міцно зв'язується з Н2-гістамінорецепторами, тому його дія досить тривала: в еквімолярних дозах препарат в 1,3 рази довше за інших Н2-блокаторів пригнічує секрецію, стимулювану максимальними дозамигістаміну. Середня тривалість його дії після орального прийому - 10-12 год, протягом яких спостерігається однорідна фармакологічна реакція з пригніченням секреції на 86 і 94% (дози 20 і 40 мг відповідно), що дозволяє підтримувати рівень рН у нічний час вище 4,5. Застосування фамотидину вранці інгібує стимульовану їжею шлункову секрецію відповідно на 76 і 84% протягом 4-5 год.

Фамотидин добре переноситься хворими при коротких курсах лікування загострень захворювання і тривалої профілактичної терапії. Препарат не пригнічує систему ферментів цитохрому Р450. Імовірність різних побічних реакційдопускається, хоча повідомлень про значні порушення з боку серцево-судинної, центральної нервової, ендокринної систем та нирок немає. Відзначені лише невеликі гастроінтестинальні та шкірні симптоми, що не вимагали відміни препарату. Навіть тривале застосування дуже високих доз при синдромі Золлінгера-Еллісона - до 800 мг на добу протягом 1-72 місяців - не супроводжувалося патологічними реакціями. На відміну від циметидину і ранитидину фамотидин не пригнічує активність алкогольної дегідрогенази, завдяки чому може застосовуватися у алкоголіків і помірно вживають алкоголь пацієнтів.

Елімінація фамотидину знижена у пацієнтів із середнім та тяжким ступенями ниркової недостатностітому при рівні кліренсу креатиніну 30 мл/хв і нижче варто зменшити дозу; при кліренсі менше 10 мл/хв. дозу зменшують до 20 мг/добу або збільшують інтервали між прийомами до 36-48 год.

IV покоління: нізатидин.

Доза для орального прийому - 300 мг на добу на 2 або 1 прийом (увечері). При внутрішньовенній терапії вводять по 100 мг тричі на добу.

V покоління:Роксатидин.

Доза для орального прийому - 150 мг на добу на 2 або 1 прийом (увечері).

G. Dobrilla et al . на підставі аналізу літературних даних роблять висновок про відсутність достовірного впливу Н2-блокаторів на моторику верхніх відділівтравного тракту.

Показання для застосування блокаторів Н 2 -гістамінорецепторів:

— виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки;

— стресові виразки;

- виразки на фоні застосування нестероїдних протизапальних засобів та кортикостероїдів;

— синдром Золлінгера-Еллісона;

— гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;

— гострий та загострення хронічного панкреатиту;

- З метою захисту ферментних панкреатичних препаратів від шкідливої ​​дії шлункової кислоти при замісній терапії.

Лікування загострень виразкової хвороби. Рандомізовані контрольовані дослідження показали, що всі блокатори Н 2 -гістамінорецепторів надають позитивний ефект у лікуванні виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки. Відмінності між ними полягають в антисекреторній потенції і залежать від доз, що призначаються. Зазвичай порівнюють ефективність середніх доз: 800 мг на добу циметидину, 300 мг на добу ранитидину, 40 мг на добу фамотидину.

Лікувальний ефект Н 2 -блокаторів при виразковій хворобі пов'язують з придушенням шлункової кислотопродукції та ослабленням пептичного фактора. Інгібування нічної секреції корелює з результатами лікування виразкової хвороби і розглядається як головний терапевтичний фактор. Вечірній прийом блокаторів Н2-гістамінорецепторів (після вечері перед сном) викликає максимальний антисекреторний ефект у нічний час. Таким чином, якщо раніше добову дозу розділяли на кілька прийомів, то тепер дослідники дійшли висновку, що одноразовий вечірній прийом усієї дози цілком достатній.

Достовірних відмінностей у ефективності купірування клінічних симптоміву Н2-блокаторів немає. Подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження показало, що щодо рубцювання виразкових дефектів ефективність 40 мг фамотидину вища, ніж 800 мг циметидину. Достовірних відмінностей між 40 мг фамотидину і 300 мг ранітідіна не виявлено.

У роботі наводяться середні дані про терміни рубцювання дуоденальних і шлункових виразок під впливом різних блокаторів Н 2 -гістамінорецепторів. Так, прийом 800 мг циметидину на ніч призводить до загоєння дуоденальної виразки у 77-85% хворих за 4 тижні і у 82-94% - за 8 тижнів, 300 мг ранітидину - у 67-90 і 90-100%, 40 мг фамотидину - У 75-90 і 87-100% відповідно. При лікуванні шлункових виразок рубцювання через 8 тижнів при прийомі 800 мг циметидину спостерігається у 80% пацієнтів, 300 мг ранітидину.у70- 100%, 40 мг фамотидину - у 80-100%. Середня тривалість курсів лікування Н 2 -блокаторами - від 4 до 8 тижнів. Ці строки можуть бути зменшені за рішеннямлікаря і після ендоскопічного контролю - при загоєнні виразки. У разі відсутності позитивної динаміки продовження курсу лікування Н 2 -блокаторами понад 8 тижнів недоцільно і потребує заміни їх іншими засобами. Разом з тим при резистентних виразках допускаються більш тривалі курси лікування, збільшення доз, зміна препаратів Н2-блокаторів.

Перед початком лікування та в ході його необхідно виключити злоякісний неопластичний процес при виразці шлунка.

Н 2 -блокатори застосовуються, як правило, як монотерапія - лише з додаванням антацидів. Є дані про переваги комплексної терапії Н2-блокаторами та пірензепіном при резистентних виразках.

В даний час накопичено досвід та розроблено схеми ерадикації Helicobacter Pylory (HP ) при виразковій хворобі, у тому числі з використанням блокаторів Н 2 -гістамінорецепторів. Спільне їх застосування з антибактеріальними засобами (антибіотиками - амоксициліном, тетрацикліном, кларитроміцином і метронідазолом) і досить тривалі терміни лікування дозволяють отримати гарні результатиу лікуванні HP -інфікованих пацієнтів з виразковою хворобою - як найближчі, так і віддалені.

Профілактика рецидивів виразкової хвороби.Завершення лікування загострення виразкової хвороби блокаторами Н 2 -гістамінорецепторів вимагає - щоб уникнути реци-дивів - наступного курсу підтримуючої терапії половинною їх дозою: 400 мг/сут циметидину, 150 мг/сут ранитидина, 20 мг/сут фамотидину.

При тривалій профілактичній терапії виразкової хвороби Н2-блокатори стоять на першому місці. Обширні багатоцентрові рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження показали, що підтримуюча терапія половинною дозою ранитидину і фамотидину достовірно знижує кількість загострень (у тому числі ризик кровотеч) як дуоденальної, так і шлункової виразки з 60-90 до 20- 25% на рік. Ці показники вищі порівняно з такими після ваготомії.

При підборі хворих для тривалої терапії враховуються клінічні дані (частота загострень 2 рази на рік і більше, наявність ускладнень в анамнезі), наявність обтяжливих факторів (куріння, прийом нестероїдних протизапальних засобів), психосоціальні дані (можливість гарного контакту з пацієнтом та його розуміння важливості тривалої терапії, вартість лікування). У частини хворих, що мають багато посилюючих факторів, допустимо тривале застосування повної дози препаратів, хоча досліджень, що підтверджують поліпшення результатів від високих доз, не достатньо.

Ін'єкційна форма блокаторів Н 2 -гістамінорецепторів.Ефективність внутрішньовенної терапії вище оральної: після ін'єкції фамотидину дія починається через 30 хв, і його сила перевищує таблетки в 2 рази.Показання для застосування ін'єкційної форми:

— гастродуоденальні кровотечі;

—тяжкий перебіг виразкової хвороби;

— профілактика стресових виразок при операціях, опіках, травмах, неврологічних та інших важких станах;

— профілактика аспірації кислого шлункового вмісту та аспіраційних пневмоній під час ендотрахеального наркозу (синдром Мендельсона);

- Неможливість орального прийому ліків при вираженій блювоті, тяжких ураженнях стравоходу, свищах, в коматозному стані.

За даними Н. D. Langtry et al . , внутрішньовенне введення фамотидину в дозі 20 мг 2 рази на добу призводить до припинення гастродуоденальних кровотеч при ерозивно-виразкових ураженнях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в 79-88% випадків. Порівняльні дослідження тривалості курсів лікування фамотидину показали, що при 3-денному лікуванні кровотечі припинилися у 39,1%, при 7-денному - у 72,3% хворих з гастродуоденальними кровотечами різної етіології.

15% пацієнтів, що знаходяться на інтенсивному лікуванні, мають кровотечі внаслідок стресових ушкоджень шлунка та 12-палої кишки; приблизно 50% їх вмирають. Профілактика кровотеч спрямована на пригнічення шлункової секреції та підвищення рівня рН шлункового вмісту. Превентивне застосування антацидів і блокаторів Н2-гістамінорецепторів знижує ризик кровотеч до 3%. За даними W. Fried I et al . внутрішньовенне введення фамотидину і ранітидину доводило рівень інтрагастрального рН до 4 і вище в 80-90% випадків; у цій групі хворих не відзначено жодної кровотечі.

Т. Aoki показав ефективність внутрішньовенного введення фамотидину в купіруванні гастродуоденальних кровотеч та їх профілактиці при виразковій хворобі та гострих (стресових) виразках, асоційованих з важкими терапевтичними, хірургічними або неврологічними ситуаціями: внутрішньовенне введення 22 мг фа тижнів було ефективним у 88% хворих на виразкову хворобу і у 79%

- Зі стресовими виразками.

Попередження легеневої аспірації шлункового вмісту при наркозі і шкідливу дію кис-лого шлункового соку досягається зменшенням його обсягу (менше 25 мл) і підвищенням рН (більше 2,5). Проведені дослідження показали ефективність орального прийому 40 мг фамотидину, 300 мг ранитидину або внутрішньовенного введення 20 мг фамотидину за 30-120 хв до операції з ендотрахеальним наркозом для зменшення ризику аспіраційної пневмонії.

J. W. Freston , аналізуючи літературу, присвячену дослідженням безпеки парентерального введення блокаторів Н 2 -гістамінорецепторів, на перше місце ставить небезпеку розвитку розладів центральної нервової системи, лікарської взаємодії та гепатотоксичності, а також кардіоваскулярні порушення. Серед неврологічних симптомів переважають так звані "малі неврологічні розлади"

- Запаморочення, головний біль, сонливість. Помічені у окремих хворих відхилення лабораторних показників при введенні Н 2 -блокаторів (білірубіну, трансаміназ, гемоглобіну, формених елементів крові) завжди виникали на тлі важких соматичних станів, паралельного прийому інших ліків або за наявності алкогольного анамнезу.

Проблема лікарської взаємодії може виникнути при одночасному введенні циметидину або ранитидину та теофіліну, фенітоїну, варфарину. Рекомендується не перевищувати швидкість введення і не вводити препарат внутрішньовенно швидше, ніж за 15-20 хв.

Лікування блокаторами Н 2 -гістамінорецепторів синдрому Золлінгера-Еллісонадуже ефективно - успішний контроль кислотопродукції досягається індивідуально високими дозами препаратів: 1200-9000 мг/сут циметидину, 600-4500 мг/сут ранитидина, 50-800 мг/сут фамотидина, короткими інтервалами між введеннями (3-6 год) та тривалими термінами лікування. Порівняно з циметидином та ранітидином фамотидин діє на 30% довше. Звичайне дозування фамотидину – 20 мг через 6 год.

Лікування блокаторами Н 2 -гістамінорецепторів ерозивно-виразкових уражень, асоційованих з нестероїдними протизапальними засобами.Згідно з даними ендоскопічних досліджень, у 5 - 25% осіб, які отримують нестероїдні протизапальні засоби, виявляються виразки; факторами ризику є виразковий анамнез, вік понад 70 років, одночасний прийом кортикостероїдів та антикоагулянтів. Обширні рандомізовані дослідження показали ефективність стандартних вечірніх доз Н 2 -блокаторів гістамінорецепторів при дуоденальної і шлункової локалізації виразки.

Лікування Н 2 -блокаторами гастроезофагеальноїреф люксної хвороби.Пригнічення кислотопродукції - провідний фактор у лікуванні уражень стравоходу при гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, тому блокатори Н2-гістамінорецепторів займають тут центральне місце. Встановлено, що прийом 800 мг циметидину викликає у стравоході підйом рН до 6-7. Так, J. Freise повідомив, що 12-тижневий курс лікування 800 мг на добу циметидину або 300 мг на добу ранітидину дає позитивний ефект у 70-90% хворих (зменшення симптомів захворювання, ендоскопічних та морфологічних змін).

Більшість дослідників вважають, що дози, кратність прийому і терміни лікування, прийнятні для виразкової хвороби, недостатні при рефлюксних ураженнях стравоходу, особливо тяжкого ступеня. Як правило, пропонується 2-4-кратне збільшення середньої добової дози, 2-кратний протягом доби прийом (пригнічення тільки нічної секреції неефективно), 10-16-тижневі курси лікування. Доведено ефективність тривалих курсів лікування 40 мг фамотидину (в 1 або 2 прийоми). За даними R.-M. Lier et al . , Добові дози циметидину 800-1600 мг, ранитидину 300-1200 мг, фа-мотідину 40-80 мг протягом 6-8 тижнів призводять до однакових результатів. Після 6-тижневого курсу лікування при легких формах (1 і 2 ступеня) поліпшення спостерігається у 65-70% хворих, після 12 тижнів - у 80-90%, при тяжких (3 і 4 ступеня) - у 20- 30% після 6 тижнів, у 30-50% - після 12%.

При ускладненому езофагіті (езофагіт Барретта) 600 - 2400 мг на добу ранитидину позбавляє хворих від скарг і зменшує зміни в стравоході.

Показана ефективність 12-тижневого курсу висо-кими дозами блокаторів Н2-гістамінорецепторів (у 2-4 рази перевищують стандартні) у лікуванні гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, асоційованої з бронхіальною астмою.

Американська колегія гастроентерологів рекомендує поєднання блокаторів Н 2 -гістамінорецепторів з прокінетиками - матоклопромідом, домперидоном і цисопридом, причому останньому віддається перевага.

Спроби тривалої терапії Н 2 -блокаторами для попередження уражень стравоходу при гастроезофагеальному рефлюксі виявилися безуспішними - результати не відрізнялися від плацебо.

Зі списком літератури можна ознайомитись у паперовій версії журналу

Медичні новини. – 1996. – №10. – С. 20-24.

Увага! Статтю адресовано лікарям-фахівцям. Передрук цієї статті або її фрагментів в Інтернеті без гіперпосилання на першоджерело розглядається як порушення авторських прав.

Блокатори Н2-рецепторів гістаміну належать до найбільш поширених в даний час противиразкових препаратів. У клінічній практиці застосовується кілька поколінь цих лікарських засобів. Після циметидину, що є протягом ряду років єдиним представником блокаторів Н2-рецепторів гістаміну, були послідовно синтезовані ранітидин, фамотидин, а пізніше - нізатидин і роксатидин. Висока противиразкова активність блокаторів Н2-рецепторів гістаміну обумовлена ​​насамперед їх здатністю знижувати вироблення соляної кислоти.

Препарати циметидину

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Гістодил

Діючою речовиною є циметидин. Пригнічує продукцію соляної кислоти як базальну, так і стимульовану гістаміном, гастрином і ацетилхоліном. Знижує активність пепсину. Показаний для лікування виразки шлунка кишки у фазі загострення. Випускається у формі таблеток по 200 мг та у формі розчину для ін'єкцій по 200 мг в ампулі (2 мл).

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Примамет

Оригінальний препаратфірми, що діє речовиною якого є циметидин. Таблетки Примамет призначені для тих, хто страждає на підвищену кислотність шлункового соку. Вживання звичайних нейтралізаторів соляної кислоти здебільшого приносить лише тимчасове полегшення. Примамет діє ефективніше - не нейтралізує надлишкову соляну кислоту, а впливає секреторні клітинишлунка, перешкоджаючи зайвому її утворенню. Таким чином, кислотність шлункового соку знижується на тривалий період часу, зникають болі у шлунку та розлади, пов'язані з порушенням травлення. Вже через годину після прийому однієї таблетки Прімамет повністю усуваються неприємні відчуттята болі, пов'язані з підвищеною кислотністю шлункового соку. Випускається у таблетках по 200 мг.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Циметидин

Належить до групи противиразкових засобів, що знижують активність кислотно-пептичного фактора. Препарат пригнічує вироблення соляної кислоти та пепсину. Застосовується як у фазі загострення виразкової хвороби, так профілактики рецидивів виразки шлунка. Циметидин випускається у формі таблеток, покритих оболонкою, 200 мг.

Препарати ранітидину.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Гістак

Золотий стандарт у терапії виразки шлунка та інших кислотно-пептичних порушень. Має низку переваг: високий відсоток лікування при виразковій хворобі, швидке та стійке позбавлення від болю, можливість комбінування з іншими препаратами для лікування виразки шлунка, можливість тривалої профілактики рецидивів, відсутність побічних ефектів навіть при тривалому прийомі, не впливає на печінку, не викликає імпотенцію та гінекомастію. Дія одноразової дози продовжується протягом 12 годин. Після прийому Гістака у формі шипучих таблетокефект більш виражений і настає раніше. Препарат запобігає закиданню шлункового вмісту в стравохід. Їда не впливає на всмоктування препарату. Максимальна концентрація досягається прийому внутрішньо через 1-2 години. Гістак – препарат з високою безпекою. Гістак - це єдиний ранітидин, що існує у простій та шипучій формі. Випускається у формі таблеток, покритих оболонкою, 75, 150 і 300 мг; таблеток «шипучих» по 150 мг та в ампулах для ін'єкцій по 50 мг – 2 мл.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Зантак

Специфічний швидкодіючий блокатор гістамінових Н2-рецепторів. Зантак – препарат номер один у галузі лікування виразки шлунка. Має високу ефективність при лікуванні, гарантовану швидкість болезаспокійливої ​​дії, повну безпеку при тривалому застосуванні, значно покращує якість життя пацієнта. Зантак пригнічує вироблення шлункового соку, зменшуючи як обсяг, і вміст у ньому соляної кислоти і пепсину (агресивних чинників). Тривалість дії при одноразовому прийомі внутрішньо становить 12 годин. Максимальна концентрація в плазмі при внутрішньом'язовому введенні досягається в перші 15 хвилин після введення. Випускається у формі таблеток по 150 та 300 мг; таблеток, покритих оболонкою, 75 мг; шипучих таблеток по 150 та 300 мг; розчину для ін'єкцій по 25 мг на 1 мл в ампулах по 2 мл.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Ранітідин-Акрі

Основний препарат під час лікування пептичних розладів. Належить до групи блокаторів Н2-рецепторів гістаміну II покоління, що є найбільш використовуваним та надійним препаратом у лікуванні та профілактиці пептичних розладів, пов'язаних з виразковою хворобою. Препарат значно знижує продукцію соляної кислоти та зменшує активність пепсину. Ранітидин має тривалу дію (12 годин) при одноразовому прийомі. Зручний у застосуванні та добре переноситься хворими. Випускається у формі таблеток 0,15 г.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Квамател

Блокатор Н2-гістамінових рецепторів ІІІ покоління. Квамател - противиразковий препарат, чинною речовиною якого є фамотидин. Пригнічує вироблення соляної кислоти та знижує активність пепсину. Зручний у застосуванні – після прийому внутрішньо дія препарату починається через 1 годину та триває 10-12 годин. Препарат набув широкого застосування в лікуванні виразки шлунка. Випускається у формі філмтаблеток по 20 та 40 мг, ліофілізованого порошку для ін'єкцій у флаконах у комплекті з розчинником по 20 мг.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Лецедил

Блокатор Н2-гістамінових рецепторів ІІІ покоління. Лецедил - оригінальна розробка фармацевтичної компанії, що діє речовиною препарату фамотидін.Лецедил є потужним блокатором вироблення соляної кислоти, а також знижує активність пепсину. Після прийому внутрішньо препарат швидко всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Максимальна концентрація препарату в плазмі досягається через 1-3 години після прийому внутрішньо. Тривалість дії препарату при одноразовому прийомі залежить від дози та становить від 12 до 24 годин. Лецедил може застосовуватися як для лікування, так і для профілактики загострення виразкової хвороби. Випускається у формі таблеток, що містять по 20 та 40 мг фамотидину.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Ульфамід

Оригінальний препарат компанії. Ульфамід забезпечує швидке поліпшення симптомів виразки шлунка, виліковує та запобігає рецидивам виразок. Діючою речовиною препарату є фамотидин. Фамотидин був першим блокатором Н2-рецепторів, схема дозування якого дозволяла більшості хворих приймати його лише один раз на добу. Ефективність Ульфаміду значно вища за ефективність блокаторів Н2-рецепторів I та II покоління. Ульфамід блокує шлункову секрецію вночі, максимально впливає на секрецію вдень. Випускається у таблетках по 40 та 20 мг.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Ульцеран

Препарат фамотидин. Селективний блокатор Н2-гістамінових рецепторів ІІІ покоління. Викликає виражене пригнічення всіх фаз шлункової секреції (соляної кислоти та пепсину), у тому числі базальної та стимульованої (у відповідь на розтягування шлунка, вплив їжі, гістаміну, гастрину, пентагастрину, кофеїну та, меншою мірою, ацетилхоліну), пригнічує нічну секрецію соку. Надає тривалий ефект(12-24 години), що дозволяє призначати його 1-2 рази на добу. На відміну від циметидину та ранітидину не інгібує пов'язане з цитохромом Р450 мікросомальне окислення, тому більш безпечний щодо лікарських взаємодій, а також у хворих із супутньою артеріальною гіпертензієюдіастолічного типу, серцевої недостатністю з гіперальдостеронізмом та цукровим діабетоміз надмірною секрецією соматотропного гормону. Ульцеран не чинить серйозних центральних побічних ефектів, у зв'язку з чим кращий у хворих із захворюваннями нервової системи та у літніх пацієнтів. Внаслідок відсутності антиандрогенної дії він розглядається як препарат першого ряду для підлітків та чоловіків молодого віку. Ульцеран успішно застосовується як монотерапія для лікування виразки шлунка. Ефективний при синдромі Золлінгера-Еллісона, рефлюкс-езофагіті, симптоматичних виразках. Препарат має широкий індекс терапевтичної дії. У зв'язку з високою безпекою дозволено у низці країн для безрецептурної відпустки з метою усунення симптомів порушення травлення у дорослих. Можливе призначення препарату у педіатричній практиці. Випускається у таблетках, що містять 20 та 40 мг активної речовини.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Фамосан

Блокатор Н2-гістамінових рецепторів ІІІ покоління. Фамосан є найкращим виборомпри лікуванні виразки шлунка. Активною речовиною препарату є фамотидин. Препарат має потужну антисекреторну дію, знижує агресивність шлункового соку, викликає дозозалежне пригнічення продукції соляної кислоти та зменшення активності пепсину, що створює оптимальні умови для рубцювання виразки. Фамосан не викликає побічних явищ, властивих блокаторам Н2-гістамінових рецепторів І покоління. Крім того, препарат не взаємодіє з андрогенами та не викликає статевих розладів. Може призначатися пацієнтам із супутніми захворюваннями печінки. Фамосан може застосовуватись як для лікування, так і для профілактики загострень. Випускається у формі таблеток, покритих оболонкою, по 20 та 40 мг.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Фамотидин

Блокатор Н2-гістамінових рецепторів ІІІ покоління. Фамотідін- високовибірковий противиразковий препарат, що ефективно знижує об'єм та кислотність шлункового соку та продукцію пепсину. Має більш виражене терапевтичним ефектомпроти іншими препаратами. Фамотидин характеризується широким діапазоном терапевтичної дози. Є препаратом вибору під час лікування виразки шлунка в алкоголіків. Можливе поєднання Фамотідіна з іншими лікарськими препаратами. Прийом препарату впливає обмін андрогенів (чоловічих статевих гормонів). Випускається у формі таблеток, покритих плівкою, по 20 та 40 мг.

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Фамотидин-Акрі

Противиразковий препарат, блокатор Н2-гістамінових рецепторів ІІІ покоління. Препарат ефективно знижує вироблення соляної кислоти. Зручний у застосуванні – при виразці шлунка застосовується один раз на добу, тривалість дії препарату при одноразовому прийомі залежить від дози та становить від 12 до 24 годин. Фамотидин-Акрі має найменшу кількість побічних ефектів. Випускається у формі таблеток, покритих оболонкою, 20 мг.

Препарати роксатідину

Блокатор Н2-рецепторів гістаміну для лікування виразки шлунка: Роксан

Діючою речовиною є роксатидин. Препарат значно пригнічує продукцію соляної кислоти клітинами слизової оболонки шлунка. Після прийому внутрішньо всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Супутній прийом їжі, і навіть антацидних препаратів впливає всмоктування Роксана. Випускається у формі таблеток ретард, покритих оболонкою, по 75 мг, та таблеток ретард форте, покритих оболонкою, по 150 мг.

Блокатори Н2–рецепторів гістаміну досі є одними з найпоширеніших лікарських препаратів, що використовуються при лікуванні виразкової хвороби Це пов'язано насамперед з їх вираженими антисекреторними властивостями, але крім того, Н2-блокатори пригнічують базальну і стимульовану вироблення пепсину, збільшують продукцію шлункового слизу, підвищують синтез простагландинів у слизовій оболонці, збільшують секрецію бікарбонатів, покращують мікроциркуляцію в слизовій оболонці, та дванадцятипалої кишки. Виявлено також позитивний вплив Н2–блокаторів на нормалізацію ультраструктурних показників шлункового епітелію.

Перші препарати цього класу були синтезовані в 1972 р., проте вони мали велику кількість побічних ефектів, зокрема токсичний вплив на кістковий мозок. В той же час циметидин перший препарат, що увійшов у широку клінічну практику, також має серйозні побічні дії. Так, введення цього препарату стимулює секрецію пролактину, що може спричинити появу гінекомастії; спостерігається зниження рівня інсуліну в плазмі, що викликає появу зниженої толерантності до глюкози на фоні прийому циметидину. Циметидин блокує також периферичні рецептори чоловічих статевих гормонів, він може викликати підвищення тестостерону в крові, надавати гепатотоксичну дію (зниження кровотоку в печінці, підвищення рівня трансаміназ), блокування системи цитохрому Р450, підвищення рівня креатиніну в крові, ураження центральної нервової системи кардіотоксичні ефекти, імуносупресивна дія.

Зміна внутрішньошлункового рН у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки після одноразового прийому 200 мг циметидину всередину досліджував В. Матов. Початок відповіді рН спостерігався в середньому через 45 хвилин після прийому ціметидину таблетки, ефект досягав максимуму через 135 хвилин і тривав протягом 3,5 годин. Під час дії препарату в тілі шлунка рН підтримувався на рівні вище 3,0 од. Ефективність циметидину значною мірою залежить від вихідного рівня кислотності: активність препарату була значно більшою у хворих з нормацидністю (8 осіб) та компенсованою гіперацидністю (11 осіб) порівняно з пацієнтами, у яких спостерігалась декомпенсована гіперацидність (11 осіб).

При декомпенсованій гіперацидності внутрішньошлунковий рН перевищував 3,0 од в тілі шлунка лише протягом 0,5 год, а 5,0 од в антральному відділі протягом 1 год. У інших пацієнтів вдавалося підтримувати рН у шлунку на цих рівнях протягом 3,5 годин. В іншому дослідженні прийом 1 таблетки (200 мг) циметидину викликав підвищення внутрішньошлункового рН у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки вже через 30 хвилин з досягненням максимального значення 8,26 0,77 од через 90 хвилин. Рівень рН зберігався на лужних значеннях протягом 2,5 години.

На фоні прийому циметидину в дозі 8001000 мг на добу рубцювання виразок дванадцятипалої кишки через 4 тижні спостерігалося у 78% хворих. Застосування циметидину у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки викликає рубцювання виразок через 3 тижні у 58,8% пацієнтів, середні терміни рубцювання становлять при цьому 27,33,4 дня.

Нізатидин при одноразовому прийомі в дозі 300 мг на ніч викликав достовірне підвищення середнього рН тіла шлунка у хворих на дуоденальні виразки як за нічний період, так і за повну добу порівняно із записом до лікування.

На вираженість ефекту Н2блокаторів впливають час їх прийому та залежність від прийому їжі. При відносно ранньому прийомі нізатидину та ранній вечері (18.00) досягався достовірно більше високий рівеньрН за 21 годину (2,50 од.) порівняно з раннім прийомом препарату та пізньою вечерею (21.00).

Прийом ранітидина по 150 мг 2 рази на добу сприяє відновленню спонтанного нічного залужування шлунка у хворих на виразкову хворобу. Прийом Н2блокаторів у дозах, що перевищують середні (напр., по 300 мг ранитидина 2 рази на добу), дозволяє досягти антисекреторного ефекту, який можна порівняти з таким омепразолу, що підтверджує положення про взаємозв'язок між вираженістю антисекреторного та противиразкового ефектів. Було показано, що у хворих Н2блокатори, що палять, менш ефективно пригнічують секрецію соляної кислоти.

Середні терміни зникнення болю у животі при прийомі 300 мг ранитидина на добу становлять 2,6 0,5 дня. Прийом 300 мг ранитидину на добу, за даними різних авторів, забезпечує рубцювання виразок дванадцятипалої кишки у 4660% хворих через 2 тижні лікування та у 7489% через 4 тижні.

Фамотидин (Квамател) відноситься до 3-го покоління блокаторів Н2рецепторів гістаміну. Цей препарат може використовуватися у хворих з нирковою недостатністю (у нижчих дозах відповідно до ступеня зниження кліренсу креатиніну).

Відомо, що фамотидин перевершує за своєю активністю ранітидин, роксатидин та циметидин. Доза фамотидину дорівнює 5 мг, еквівалентна 300 мг циметидину. Ефект циметидину, ранітидину і фамотидину настає приблизно в однакові терміни після прийому, проте тривалість дії фамотидину значно більша в 2 рази в порівнянні з циметидином. Після внутрішньовенного ведення 20 мг фамотидину період напівжиття препарату становить 3,8 год. Широке застосування, яке знаходить фамотидин у сучасній клінічній практиці, пов'язане з тим, що цей препарат має невелику кількість побічних ефектів. Фамотидин надає гепатотоксичну дію, не блокує систему цитохрому Р450, не підвищує рівень креатиніну в плазмі, не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і не викликає нервово-психічних порушень. При щоденному прийомі 40 мг фамотидину протягом 4х тижнів не відбувається зміни рівнів пролактину, тестостерону, фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів. Після перорального прийому 40 мг фамотидину або внутрішньовенного введення 20 мг препарату не відбувається зміни рівня артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та картини ЕКГ Прийом фамотидину в дозі 40 мг двічі на добу не порушує процес евакуації зі шлунка та не впливає на функцію підшлункової залози. Як свідчить HG. Dammann , на підставі даних про застосування фамотидину в дозі 40 мг на добу у 10814 хворих у Німеччині, здуття живота виникає лише в 1,17 % випадків, запори в 0,20 %, проноси в 0,31 %, шкірні реакції в 1, 12%.

У здорових добровольців одноразовий прийом фамотидину в дозі від 5 до 20 мг викликав зниження базального кислотоутворення відповідно на 94 і 97% (J.L. Smith та співавт. та R.W. McCallum та співавт.). Продукція соляної кислоти після стимуляції пентагастрином знижувалась відповідно на 4190%. Фамотидин у разовій дозі 10 і 20 мг мав достовірно більш виражену інгібуючу дію на вироблення соляної кислоти в шлунку порівняно з циметидином у дозі 300 мг (р<0,05). По свидетельству R. Ryan , пероральный прием 20 и 40 мг фамотидина обеспечивает эффективный контроль секреции соляной кислоты в течение 9,5 часов. Прием 20 мг фамотидина в 20 ч на ночную секрецию соляной кислоты у 10 здоровых лиц вызвал снижение продукции соляной кислоты по сравнению с приемом плацебо на 93,8 % (p<0,01), которое сохранялось в течение 12 часов (Y. Fukuda и соавт. 1987). После перорального приема 1 таблетки фамотидина (40 мг), покрытой оболочкой, повышение рН более 3,5 ед в теле желудка у здоровых добровольцев наступает через 56,5 мин, после этого происходит стабилизация рН на протяжении 11 часов .

Дослідження, які виконувались із застосуванням внутрішньовенних ін'єкцій фамотидину, також показали високу ефективність цього препарату. Проте у дослідженні L.S. Welage (1988) спостерігалася достовірно більш висока ефективність фамотидину в дозі 20 мг двічі на день порівняно з циметидином у дозі 300 мг 4 рази на день при внутрішньовенному введенні у 42 хворих відділення інтенсивної терапії (p<0,001). В работе A. AlQuorain и соавт. (1994) показана более высокая эффективность фамотидина по сравнению с ранитидином при внутривенном введении больным, находящимся в критическом состоянии. При введении 20 мг фамотидина каждые 12 часов уровень рН желудочного сока был достоверно выше (p<0,05), чем при введении 50 мг ранитидина каждые 8 часов.

При внутрішньовенному введенні 20 мг фамотидину здоровим випробуваним початок дії препарату спостерігався в середньому через 36,3 11,9 хв, якщо ін'єкція проводилася о 14.00, і через 53,6 22,3 хв при введенні о 20.00. Тривалість дії препарату становила 6,0ｱ1,1 год та 11,4ｱ1,6 год відповідно. Дані, отримані в ході дослідження за допомогою подвійного сліпого методу при внутрішньовенному краплинному введенні фамотидину в дозі 3,2 або 4 мг/год, показують високу ефективність даного препарату як у періоди між їдою, так і на висоті травлення .

Фамотидин має клінічну ефективність. Так, у хворих на виразкову хворобу при прийомі препарату в дозі 40 мг/добу болі в животі зникають в середньому через 2,4 0,8 дня. При використанні Квамателу у групи хворих на виразкову хворобу (11 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, 3 хворих на виразкову хворобу шлунка) у дозі 40 мг одноразово на ніч зменшення болю в животі спостерігалося в середньому через 3,9 дні, зникнення через 6,8 дні. У двох пацієнтів болі повністю не купіювали протягом 14 днів терапії. У терміни до 2х тижнів виразки зарубцювали у 13 хворих (93%). Застосування фамотидину в дозі 40 мг на добу в якості монотерапії у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки викликає зникнення болю в животі в середньому через 7,84,6 днів, пальпаторної хворобливості через 9,65,3 дні, рубцювання виразок через 20 ,5ｱ2,2 дні (терміни достовірно коротші порівняно з контрольною групою, яка отримувала терапію холінолітиками, антацидами, репарантами). Прийом фамотидину в дозі 40 мг на добу дозволяє досягти рубцювання виразок дванадцятипалої кишки протягом 4 тижнів.

у 7995% хворих, протягом 6 тижнів. у 95-97%. За іншими даними фамотидин у дозі 40 мг на добу викликав рубцювання виразок дванадцятипалої кишки у 86,3% хворих через 4 тижні прийому. За даними А.А. Шептуліна, прийом Н2-блокаторів у середніх дозах (ранітидин 300 мг/добу або фамотидин 40 мг/добу) викликає рубцювання виразок дванадцятипалої кишки за 4 тижні у 7593% хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, при цьому відмінностей у терапевтичній ефективності.

Підтримуюча терапія з використанням одноразового прийому Н2блокаторів на ніч з успіхом може використовуватися для профілактики рецидивів виразкової хвороби або для усунення симптомів гіперацидності . Протягом 1 року симптоми загострення розвиваються у 20% хворих, порівняно з 6070% хворих, які не отримували лікування. Підтримуючий прийом Н2-блокаторів достовірно знижує частоту розвитку ускладнень виразкової хвороби, зокрема, достовірно знижує ризик розвитку повторних кровотеч. У той же час слід враховувати, що при відміні прийому виразка рецидивує з тією ж частотою, як і у хворих, які не отримували лікування (рис. 1). У зв'язку з цим нині хворим проводять ерадикацію інфекції. H.pylori(В тому числі і з використанням Н2блокаторів), яка дає стійкий протирецидивний ефект. Цікаво, що за даними деяких дослідників застосування фамотидину в схемах ерадикаційної терапії так само ефективно, як використання омепразолу.

Мал. 1. Рецидивування виразкової хвороби 12-палої кишки при різній тактиці ведення (J.H. Walsh, R.Fass, 1997)

Ефективність Н2-блокаторів неоднакова у різних груп пацієнтів, зокрема серйозним фактором, що знижує ефективність цих препаратів, є куріння. Прийом нізатидину по 300 мг на добу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (21 людина) та шлунка (4) призвів до зникнення болю в животі в середньому через 5,8±0,4 дні (від 2 до 12), при цьому у некурців хворих спостерігалося швидше зникнення болю – 3,2±0,2 (від 1 до 4 днів), ніж у курців – 7,6±0,6 (від 5 до 12 днів). Таким чином, куріння впливає не тільки на виникнення виразкової хвороби, а й погіршує ефективність терапії. Як свідчать дані The RUDER study group , факторами, що визначають більш високу частоту рецидивів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки на тлі підтримуючого прийому Н2-блокаторів (ранітидин у дозі 150 мг на добу), є наявність ерозій поза зоною локалізації виразки, що зарубцювалася, куріння в теперішньому або минулому і деякі інші.

На жаль, існує група пацієнтів, резистентних до Н2блокаторів гістаміну (як і існують хворі, наприклад, резистентні до інгібіторів протонної помпи). Резистентність до Н2-блокаторів спостерігається за клінічними даними у 1525% всіх хворих на виразкову хворобу. За даними лікарської проби з циметидином при внутрішньошлунковій рНметрії це спостерігалося у 11,5% хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та хронічний гастродуоденіт.

При лікуванні виразкової хвороби у більшості пацієнтів досить прийому Н2блокаторів 1 або 2 рази на добу. При цьому стани, які супроводжуються більш вираженою гіперацидністю, такі як синдром Золлінгера Еллісона, потребують більш частого призначення кожні 4 години.

Частий прийом блокаторів Н2рецепторів гістаміну у хворих на рефлюксезофагіт наближає їх ефективність до дії омепразолу. Н2блокатори дозволяють достовірно зменшити печію, хоча ендоскопічні ознаки езофагіту стихають лише у 60% хворих через 12 тижнів терапії. Використання Н2блокаторів при рефлюксезофагіт за ефективністю знаходиться на одному рівні з монотерапією цизапридом і може бути рекомендовано у хворих на езофагіт легкого ступеня тяжкості. Крім того, додавання Н2блокаторів у вечірній час до терапії інгібіторами протонної помпи дозволяє краще контролювати нічні симптоми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Н2блокатори знаходять застосування при лікуванні хворих на хронічний панкреатит, оскільки пригнічення шлункової секреції зменшує звільнення секретину слизової оболонкою дванадцятипалої кишки і в результаті знижується обсяг секрету підшлункової залози, зменшується внутрішньопротокова гіпертензія. З цією метою використовують дворазовий прийом Н2-блокаторів у дозах, що застосовуються для лікування виразкової хвороби (наприклад, по 20 мг фамотидину в ранковий час + 40 мг у вечірній час).

Блокатори Н2гістамінових рецепторів широко застосовуються в ревматології для профілактики утворення "лікарських" виразок дванадцятипалої кишки та шлунка (у більш високих дозах) у хворих, які приймають нестероїдні протизапальні препарати. При цьому вони ефективніші, ніж антациди, сукральфат та простагландини (мізопростол).

Таким чином, незважаючи на появу нових, більш потужних антисекреторних препаратів, таких як інгібітори протонної помпи, блокатори Н2 залишаються широко поширеною групою засобів, які знаходять застосування в багатьох галузях гастроентерології, насамперед завдяки дуже привабливому співвідношенню ціна/ефективність.

Література:

1. Даміанов Б., Матов В., Жейнова Д. Ултраструктурні механізми на антиацидний ефект на біомет при хворі з дуоденалною виразкою // Вутр.Болес. 1985. т.24. №1. с. 2230.

2. Дегтярьова І.І., Семеунович С., Харченко Н.В. та ін. Можливості застосування сучасного антисекреторного препарату омепразолу // Клин. мед. 1994. т. 72. №6. С.3840.

3. Дідов І.І., Шилін Д.Є., Ареф'єва О.А. Ендокринні ефекти циметидину // Клин. мед. 1993. т. 71. №2. С. 1116.

4. Матов В. Ефект на одноразова доза симетидин "Фармахім" вуху рН на стомах // Вран. Болес. 1987. т.26. №3. с. 5056.

5. Мягкова Л.П., Голочівська В.С., Лапіна Т.Л. Блокатори Н2гістамінових рецепторів 23го поколінь у лікуванні виразкової хвороби // Клин. фармакологія та терапія. 1993. №2. с. 3335.

6. Огурцов П.П., Жарков О.Б., Мойсеєв В.С. Порівняння ефективності ульфаміду та енпростілу в лікуванні виразкової хвороби // Клин. фармакологія та терапія. 1993. №2. с. 2225.

7. Серебрянская М.В., Масенко В.П. Динаміка вмісту простагландину Е у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки при різних видах лікування // Клин. мед. 1993. т.71. №71. С. 4547.

8. Смагін В.Г., Мінушкін О.М., Булгаков С.А. та ін. Досвід лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки блокаторами Н2гістамінових рецепторів / Тер. архів. 1986. Том 58. №2. С. 2530.

9. Циммерман Я.С., Симан Л.М., Голованова Є.С. Досвід об'єктивної оцінки дії циметидину блокатора Н2рецепторів гістаміну у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. // Тер. архів. 1986. т. 58. №2. С. 3135.

10. Шептулін А.А. Сучасні антисекреторні препарати у лікуванні виразкової хвороби // Клин. мед. 1994. т. 72. № 1. Стор. 1215.

11. Armstrong D., Arnold R., Classen M. et al., The RUDER Study group RUDER a prospective, два роки, multicenter вивчають ризик factors для дводенного ulcer relapse протягом maintenance terapie з ranitidine // Dig Dis Sci. 1994. vol 39. P.14251433.

12. Bianco A., Cagossi M., Piraccini R., Greco A.V. Twenty four hour intragastric pH metry: H2 receptor antagonist restoration of nightly gastric spontaneous alkalinization in duodenal ulcer healing. //Riv. Eur. SCI. Med. Farmacol. 1992. vol.14. ?5. P. 281291.

13. Dammann HG. та ін. Compatibility profile of famotidine. In Famotidine heute (Dammann H.G. та інші, eds). SpringerVerlag, Berlin. 1989, P. 93102.

14. Duroux P., Emde C., Bauerfeind P. та ін. Перші, ніж nizatidine intake with meal optimizes antisecretory effect. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1993. Feb; ?7(1). P. 4754.

15. Fiorucci S., Santucci L., Morelli A. Діяльність омепразолелу і високих доз ranitidine на gastric acidity і gastroesophageal reflux в пацієнтів з moderatesevere esophagitis // Am. J. Gastroenterol. 1990. ?85 (11) P. 14581462.

16. Gladziwa U., Wagner S., Dakshinamurty K.V. та ін. Intragastric longterm pHmetry в hemodialysis пацієнтів: A study with famotidine. // Clin. Nephrol. 1991. Aug; ?36 (2). P. 97102.

17. Gladziwa U., Wagner S., Dakshinamurty K.V. та ін. Фармакокінетики і фармакодинаміки від famotidine в пацієнтів з рефлексом oesophagitis. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1993. ? 44(4). P. 357360.

18. Licht H., Lemaire M. Lansoprasole versus ranitidine в duodenal ulcer (DU): French multicenter study // Gastroenterology. 1992. vol.98. A78.

19. Londong W., Barth H., Damman H.G. та ін. З'являєтьсяпов'язаний висів з дводенного ulcer with proton pump inhibitor lansoprasole // Aliment. Pharmacol. Ther. 1991. vol. 5. P. 245254.

20. Loser C., Burlage M., Folsch U.R. Einfluss von Ranitidin und Famotidin auf das intragastrale pHProfil von gesunden Probanden. Randomisierte CrossoverPrufung mit RanitidinBrausetabletten (300 mg) versus FamotidinFilmtabletten (40 mg). // Arzneimittelforschung. 1994. May ?44 (5). P. 626629.

21. Merki H.S., Witzel L., Walt R.P. та ін. Двосторонній blind comparison of effects of cimetidine, ranitidine, famotidine and placebo on intragastric acidity in 30 normal volunteers // Gut. 1988, N29. P.8184.

22. Ryan R. Clinical pharmacology of phamotidine: Сума даних з США / Ital. J. Gastroenterolgy. 1984. ?16. P. 171174.

23. Savarino V., Mela G.S., Zentilin P. et al. Лак gastric acid rebound after stopping a successful shortterm course of nizatidine в duodenal ulcer patients. // Am. J. Gastroenterol. 1991. vol.86. ?3. P. 281284.

24. Xue S, Katz PO, Banerjee P, Tutuian R, Castell DO. Bedtime H2 блоки забезпечують невідкладні гальмівні хімічні засоби в GERD пацієнтів на proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2001 Sep;15(9):13516

25. Hsu CC, Chen JJ, Hu TH, Lu SN, Changchien CS. Famotidine versus omeprazole, в комбінації з amoxicillin і tinidazole, для eradication з Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Aug;13(8):9216