Тінь середостіння у верхніх відділах – гіперплазія. Розширення середостіння. Найпоширеніші новоутворення середостіння

Проводиться за допомогою багатоосьової рентгеноскопії та рентгенографії, контрастування стравоходу, томографії (лінійна та комп'ютерна), пневмомедіастинуму, діагностичного пневмотораксу, ангіографії, ультрасонографія.

3.1 Рентгенологічне дослідження

Коротка інформація: середостіння – об'ємна освіта, розташована в центрі грудної клітки, облямоване з боків плевральними порожнинами, знизу – діафрагмою, а зверху – входом до грудної клітки. Середовище анатомічно поділяється на три зони: 1) переднє середостіння, яке розташовується над серцем і містить вилочкову залозу (тимус) разом з лімфоїдною та жировою тканинами; 2) заднє середостіння, яке розташовується позаду серця і включає стравохід, грудну протоку, низхідну аорту та вегетативні нервові ланцюжки; 3) середнє середостіння, в якому знаходяться серце, перикард, аорта, трахея, бронхи першого порядку та відповідні лімфатичні вузли.

Показання до дослідження: найчастіші симптоми ураження середостіння неспецифічні (біль у грудях, кашель, розлад дихання) та пов'язані зі стисненням трахеї та стравоходу. Ці симптоми можуть бути ознаками розвитку наступних захворювань середостіння: медіатиніт, парамедіастинальний плеврит, ліпоми середостіння, збільшення лімфатичних вузлів середостіння, пухлини та кісти середостіння.

Підготовка до дослідження: не потрібна.

Розшифровка результатів дослідження повинна проводитися кваліфікованим рентгенологом, остаточний висновок на підставі всіх даних про стан пацієнта виноситься лікарем-клініцистом, який направляв хворого на дослідження, - терапевтом, пульмонологом, алергологом, хірургом, онкологом, кардіологом.

При рентгенологічному дослідженні нерідко виникає необхідність встановити точнішу локалізацію патологічної освіти, особливо якщо воно розташоване в передньому середостінні. У цих випадках практично доцільно ділити переднє середостіння на дві частини: передній відділ, або ретро-стернальний простір, і задній відділ, або, за Твайнінгом та іншими зарубіжними авторами, середнє (центральне) середостіння. Практичне значення такого поділу переднього середостіння стає зрозумілим, якщо врахувати, що різноманітні злоякісні ураження лімфатичних вузлів зазвичай локалізуються в середньому середостінні, де розташовані основні групи медіастинальних лімфатичних вузлів, в той час як дермоїдні утворення і пухлини випадковій залозі в більшості. Ця обставина, як буде показано нижче, відіграє важливу роль при диференціальній діагностиці пухлин та кіст середостіння. Крім сказаного, часом можна уточнити локалізацію, визначаючи у якому відділі (верхній, середній, нижній) переднього чи заднього середостіння розташоване патологічне освіту.

Досвід показав, що ретельне звичайне багатоосьове рентгенологічне дослідження середостіння, так звані жорсткі знімки з перетримкою, томографія, а також штучне контрастування (дослідження стравоходу з водною суспензією сірчанокислого барію, пневмомедіастінографія ічному зображення.

Найменш сприятливі умови для рентгенологічного дослідження створюються при прямих проекціях (передній та задній). При цьому, як відомо, всі органи середостіння підсумовуються в одну інтенсивну так звану серединну тінь. Аналіз форми цієї тіні в різних проекціях наведено у багатьох посібниках.

У передній прямій проекції правий контур серединної тіні утворений у верхньому відділі правою безіменною веною, нижче йдуть дві дуги - перша утворена висхідною аортою і частково верхньою порожнистою веною, друга - правим передсердям. По лівому контуру серединної тіні розрізняють чотири дуги, утворені послідовно дугою aopти, що доходить вгорі майже рівня грудино-ключичного зчленування, конусом легеневої артерії, вушком лівого передсердя і лівим желудочком.

Кращі умови дослідження середостіння створюються при косих і особливо бічних проекціях. Бічні рентгенограми ми робимо при передньому поперечному напрямку рентгенових променів (за А. Є. Прозоровим), тобто хворий стоїть за екраном не строго боком, а трохи повернутий до рентгенівської трубки так, щоб грудина зайняла строго профільне положення. Ця проекція забезпечує збіг симетричних передніх відділів обох сторін грудної клітки.

На рентгенограмі грудної клітки в бічній проекції видно серцево-судинну тінь, що займає переважно середній відділ зображення грудної клітки. Кпереду і більше догори (до рівня першого міжребер'я) від цієї тіні до задньої стінки грудини розташоване світле поле, що різко звужується в нижньому відділі або так зване ретро-стернальне простір, що є відображенням сумації передніх легеневих країв протилежних сторін з вузькою щілиною переднього середостіння. Кзади від серцево-судинної тіні до хребта видно інше просвітлення, ширше у середній своїй частині та вузьке у верхній та нижній третині, неправильної смугоподібної форми – так званий ретро-кардіальний простір. У цьому просторі сумарно відображаються задні відділи легень та органи заднього середостіння. У людей похилого віку в ретрокардіальному просторі чітко видно тінь низхідної аорти, що накладається здебільшого на хребет. Вище за рівень першого міжребер'я починається інтенсивна тінь, обумовлена сумарним відображенням м'язів і кісток верхнього плечового пояса і розгалужень великих кровоносних судин. У верхньому відділі середостіння по задньому краю судинної тіні вертикально розташовується світла смуга шириною до 2 см трахея, яка перетинає тінь дуги аорти і безпосередньо під нижнім її контуром на рівні хребців DV-DVI ділиться вилкою на дві більш вузькі смуги просвітлення - головні бронхи. Правий бронх є проекційним продовженням трахеї, лівий бронх під невеликим кутом відходить назад. Фронтальна площина, проведена по задньому контуру трахеї, і буде умовною межею, яка відокремлює переднє середостіння від заднього. Нижній контур дуги аорти служить розпізнавальним пунктом, яким можна визначити розташування біфуркації трахеї, початкові відділи головних бронхів і розгалуження загальної легеневої артерії. Кпереду від біфуркації та проекції правого головного бронха видно тінь обох коренів легень. Довжина тіні коренів займає приблизно два міжребер'я, а ширина становить близько 2-3 см. Ці розміри у здорових людей можуть змінюватися в залежності від віку та будови грудної клітки. Верхній полюс тіні коренів легень, утворений правою та лівою легеневою артерією, межує з нижнім контуром дуги аорти. Задній край тіні коренів обмежений світлою смужкою правого головного бронха, а передній край, нерівний та гіллястий, утворений розгалуженнями легеневих артерій. Знизу грудну клітину відмежовує діафрагма, причому в лівій бічній проекції лівий купол діафрагми з газовим міхуром, що знаходиться під ним, розташований вище правого; у правій же бічній проекції - навпаки. Центральний відділ діафрагми, що є нижньою межею середостіння, не диференціюється. Необхідно також відзначити інші відмінності в рентгенологічному відображенні грудної клітки у правій та лівій косій проекції. Так, на правій бічній рентгенограмі краще видно правий головний бронх, а іноді і поперечний переріз правого верхньодолевого бронха у вигляді округлого просвітлення під дугою аорти. На лівій бічній рентгенограмі у людей краще визначається тінь дуги і низхідної аорти, а під нею тінь дуги лівої легеневої артерії. Вибір правої або лівої проекції при виробництві рентгенівського знімку грудної клітки залежить від локалізації патологічного процесу в середостінні за відомим принципом: уражена сторона ближче до плівки. Інші органи середостіння (стравохід, лімфатичні вузли, нерви) у нормальних умовах зазвичай не диференціюються.

Велике значення у вивченні рентгеноанатомії середостіння мають, крім бічних, косі проекції, а також пневмомедіастінографія, що дозволяють ретельніше досліджувати дугу аорти та її низхідну частину, трахею, головні бронхи, легеневі артерії, стравохід, а іноді і вилочкову.

Недоліки. p align="justify"> При рентгенологічному дослідженні можна побачити, як відомо, далеко не всі органи як переднього, так і заднього середостіння. Це зумовлено відсутністю необхідних умов природної контрастності між органами середостіння в їхньому рентгенологічному відображенні, що і створює великі труднощі при рентгенологічному аналізі серединної тіні.

Таким чином, незважаючи на значні труднощі при аналізі рентгенологічної картини середостіння, ретельне проведення звичайного багатоосьового рентгенологічного дослідження, а також ряду додаткових методів (жорсткі знімки з перетримкою, томографія, бронхографія, пневмомедіастінографія, ангіокардіографія) дозволяє в більшості випадків. та висловити правильне судження про стан окремих органів середостіння.

Протипоказання, наслідки та ускладнення. Рентгенографія середостіння зазвичай протипоказана у І триместрі вагітності. При необхідності її проведення під час експонування живіт та область малого тазу пацієнтки мають бути захищені свинцевим екраном або фартухом. Рентген заборонений пацієнтам у тяжкому стані, а також пацієнтам із кровотечею або відкритим пневмотораксом.

Дослідження супроводжується певним променевим навантаженням, тому не рекомендується проходити оглядову рентгенографію середостіння часто протягом короткого проміжку часу.

Також середостіння ділять на верхній поверх(розташований вище біфуркації трахеї) та нижній поверх(Розташовується нижче біфуркації трахеї). Або середостіння поділяють на три поверхи:

Верхній- вище за рівень V грудного хребця
Середній- розташовується на рівні від V грудного хребця (перебуває приблизно на рівні біфуркації трахеї) до VIII грудного хребця
Нижній- нижче рівня VIII грудного хребця

Найбільш поширена рентгенологічна ознака наявності новоутворення в середостінні - розширення серединної тіні. При цьому на рентгенограмі у прямій проекції відзначається згладжування дуг, утворених у нормі аортою та серцевою тінню. Розширення середостіння також супроводжується утворенням «вип'ячування» (додаткових тіней напівкруглої, напівовальної або неправильної форми) по контуру середостіння (з одного або з обох боків), широка основа яких зливається з серединною тінню (рисунок 1, 2). Контури розширеної серединної тіні бувають чіткими та рівними, а у разі розвитку злоякісних новоутворень- нечіткими та бугристими.

Малюнок 1. Новоутворення у середостінні (схематичне зображення рентгенограми у прямій та бічній проекціях). На цьому зображенні новоутворення відноситься до переднього середостіння.

Малюнок 2. Об'ємне утворення середостіння. А - Розширення тіні середостіння вліво в середньому поверсі, обумовлене новоутворенням (см стрілка). Б- рентгенограма іншого пацієнта: на знімку визначається розширення тіні середостіння з поліциклічним контуром праворуч у верхньому поверсі, також відзначається розширення (меншою мірою) тіні середостіння вліво (див. стрілки)

Встановити «приналежність» патологічної тіні до середостіння можна в такий спосіб: якщо на рентгенограмі в прямій проекції подумки продовжити контури тіні до повного кола або овалу, то «центр» тіні буде розташований за межами легеневого поля, в середостінні (рисунок 3), а «кути між контуром середостіння і тінню новоутворення будуть тупі. Також тіні, обумовлені новоутвореннями в середостінні, не відповідають часткам і сегментам легені, можуть проектуватися на кілька часток одночасно (як і інші позалегеневі освіти, наприклад, обсумовані випот; див. статтю). Потрібно звернути увагу на той факт, що ці ознаки «працюють» не у всіх випадках (наприклад, при нейрогенних пухлинах, які локалізуються в задньому середостінні біля тіні хребта, центр тіні новоутворення часто проектується не на середостіння, а на легеневе поле).

Малюнок 3. Різниця проектування тіні новоутворення (схематичне зображення рентгенограми у прямій проекції). А- проектування новоутворення у середостіння; Б- Внутрілегкова освіта

На рентгенограмі у бічній проекції у відповідному відділі середостіння може визначатися додаткова тінь, проте вона не завжди чітко візуалізується, особливо якщо новоутворення локалізоване у верхньому середостінні. Необхідно приділяти належну увагу аналізу ретростернального простору – у разі ураження переднього середостіння воно затіняється. Якщо зміни середостіння визначаються тільки на рентгенограмі у прямій проекції, а на знімку у бічній проекції патологічні зміни достовірно не виявляються, пацієнту необхідно провести додаткове дослідження на РКТ.

Найпоширеніші новоутворення середостіння

Розширення верхнього середостіння часто зумовлене збільшенням щитовидної залози- внутрішньогрудним зобом, який на рентгенограмі у прямій проекції визначається як розширення верхнього поверху середостіння за рахунок додаткової тіні напівовальної або напівокруглої форми з зазвичай чіткими та рівними контурами, основа якої зливається з тінню середостіння. Часто таке розширення тіні середостіння відбувається вправо, оскільки дуга аорти відхиляє зоб вправо (рисунок 4), проте тінь середостіння може розширюватися в обидві сторони (рисунок 5), особливо якщо зоб значних розмірів (рисунок 6).

Малюнок 4. Внутрішньогрудний зоб. А - рентгенограма у прямій проекції: середостіння у верхньому поверсі розширено вправо за рахунок додаткової освіти з чітким та рівним контуром (см стрілка); освіта значно зміщує трахею вліво (див. покажчики). Б- рентгенограма у правій бічній проекції: зоб (см стрілки) розташований позаду трахеї - у задньому середостінні

Малюнок 5. Внутрішньогрудний зоб. Визначається розширення середостіння у верхньому поверсі в обидві сторони, контури тіні чіткі та рівні (див. стрілки)

Малюнок 6. Великий внутрішньогрудний зоб. Зоб розширює тінь середостіння в обидві сторони; трахея зміщена вправо (див. стрілки)

При розташуванні зоба у верхньому поверсі заднього середостіння зазвичай відбувається зміщення трахеї вперед, що може визначатися на рентгенограмі в бічній проекції. У деяких випадках на знімку в бічній проекції тінь зобу не візуалізується чітко. У ряді випадків тінь розширеного верхнього середостіння триває вгору в тінь м'яких тканин шиї. Також у структурі зоба можуть відзначатися кальцинати (глибчасті, чи вигляді дифузного звапніння чи обідка). Зазначимо, що внутрішньогрудний зоб часто викликає здавлення верхньої порожнистої вени, звуження та зміщення стравоходу та трахеї (рисунок 7).

Малюнок 7. Зміщення контрастованого стравоходу та трахеї вліво внутрішньогрудним зобом. Тінь середостіння розширена за рахунок зоба вправо у верхньому відділі (див. стрілка)

Ліпоми

Ліпоми часто локалізуються у передньому середостінні, на нижньому поверсі. Ліпома середостіння на рентгенограмі зазвичай визначається як утворення неправильно-округлої форми, що прилягає до серця, передньої стінки грудної клітки та діафрагми. У деяких випадках тінь ліпоми може зливатись із серцевою тінню, тим самим «симулювати» збільшення розмірів серця.

Абдоміно-медіастинальні ліпоми

Так звані абдоміно-медіастинальні ліпоми виявляються досить часто. По суті, це не новоутворення, а пролабування жирової передочеревинної клітковини в середостіння через щілини діафрагми. Рентгенологічна картина абдоміно-медіастинальних липом характеризується додатковими тінями напівокруглої, напівовальної або неправильної форми в нижньому поверсі переднього середостіння, локалізовані в ділянці кардіодіафрагмальних синусів, часто справа. На рентгенограмі у прямій проекції абдоміно-медіастинальні ліпоми прилягають до серцевої тіні та діафрагми; на рентгенограмі у бічній проекції визначаються тупі «кути», утворені цією ліпомою з діафрагмою та передньою стінкою грудної клітки (рисунок 8, 9).

Малюнок 8. Абдоміно-медіастинальна ліпома (схематичне зображення)

Малюнок 9. Абдоміно-медіастинальна ліпома у правому кардіо-діафрагмальному синусі. А - рентгенограма у прямій проекції, Б - рентгенограма у правій бічній проекції

Ціломічні кісти перикарду

Целомічні кісти перикарда за рентгенологічними ознаками нагадують абдоміно-медіастинальні ліпоми, але рідше зустрічаються і локалізуються в кардіодіафрагмальних синусах. На рентгенограмі целомические кісти перикарда визначаються як тінь напівокруглої чи напівовальної форми. Фахівці відзначають, що на рентгенограмі в бічній проекції «кути», утворені цілісною кістою з діафрагмою та передньою стінкою грудної клітки – гострі (рисунок 10, 11).

Малюнок 10. Целомічна кіста перикарду (схематичне зображення)

Малюнок 11. Целомічна кіста перікарда. А - збільшений фрагмент рентгенограми у прямій проекції: праворуч у проекції кардіодіафрагмального синуса визначається погано помітна додаткова тінь напівовальної форми з рівним контуром (див. стрілка). Б- рентгенограма у правій бічній проекції: добре визначається тінь кісти над діафрагмою, розташована не строго в кардіодіафрагмальному синусі, а трохи взад (див. стрілки)

Точну диференційну діагностикуАбдоміно-медіастинальний липом і целомических кіст перикарду можна дозволяє проведення РКТ (РКТ дозволяє визначити як скупчення жирової тканини, так і кісту з рідинним вмістом). Часто в кардіодіафрагмальних синусах виявляються додаткові тіні, зумовлені швартами(Масивними фіброзними нашаруваннями на плеврі). Для шварт характерні менш опуклі контури, а їхня форма схожа на трикутну (див. статтю і)

Тімома

Тімома - пухлина вилочкової залози. На рентгенограмі тимома виявляється зазвичай у передньому середостінні, у середньому поверсі. Тимома утворює тінь грушоподібної чи овальної форми з рівними, іноді хвилястими контурами. Фахівці вважають, що на рентгенограмі в прямій проекції доброякісні тимоми зазвичай розширюють тінь середостіння тільки в один бік, а на рентгенограмі в бічній проекції тінь може не визначатися, оскільки тимома має плоску конфігурацію і має малу інтенсивність тіні. Злоякісні тимоми часто визначаються на рентгенограмі у бічній проекції; контури тіні злоякісної тимоми нечіткі, бугристі. Рентгенологічна картина злоякісних тимів нагадує лімфому (див. статтю).

Тератодермоїдні утворення

До тератодермоїдних утворень відносяться тератомаі дермоїдні кісти- новоутворення середостіння, утворені внаслідок порушення розвитку тканин та органів у період ембріонального розвитку, у яких містяться тканини, не характерні для даної анатомічної галузі. На рентгенограмі такі утворення локалізуються у передньому середостінні, у середньому поверсі (рідко – у верхньому поверсі) у вигляді додаткової тіні з чітким та рівним контуром. У тератодермоїдних утвореннях можуть визначатися кальцинати, жирова ткать, кістозний компонент із рідинним вмістом, кісткові включення (фрагменти кісток, зуби). При проведенні звичайної рентгенографії такі включення виявляються рідко, тобто диференціювати тератодермоїдні утворення від інших новоутворення середостіння в більшості випадків неможливо. Дермоїдні кісти іноді прориваються в стравохід чи бронх (у разі на рентгенограмі освіти визначається горизонтальний рівень рідина/газ). Якщо тератодермоїдні утворення мають злоякісний характер, контури тіні мають нечіткі, бугристі контури; однак точний характер освіти можна визначити лише шляхом проведення біопсії та подальшого гістологічного дослідження отриманого біоптату.

Кісти

Кісти в середостінні можуть бути бронхогенні(бронхіального походження) та ентерогенні(виникають внаслідок порушення травного каналу). Іноді диференціювати ці види кіст можна лише шляхом проведення гістологічного аналізу. Виявити кісти середостіння при проведенні рентгенографії часто дуже важко, оскільки тіні цих кіст можуть не виходити за контур серединної лінії. Як правило кісти середостіння заповнені вмістом (на рентгенограмі визначаються у вигляді овальних або округлих однорідних тіней), а в стінці бронхогенних кіст можуть визначатися звапніння на кшталт «шкаралупи».

Бронхогенні кістичасто локалізуються у центральному середостінні, у верхньому чи середньому поверсі, біля біфуркації трахеї або під нею, а також близько до головних бронхів. При цьому на рентгенограмі відзначається на обмеженій ділянці розширення серединної тіні з чітким контуром дугоподібним.

Ентерогенні кістичасто розташовуються в задньому середостінні (точніше - в тій частині заднього середостіння, яка знаходиться вперед від хребта - у просторі Гольцкнехта), на нижньому поверсі, близько до стравоходу.

Кісти середостіння можуть здавлювати і зміщувати трахею та стравохід. У разі прориву кісти у стравохід, бронх або трахею на рентгенограмі визначається тонкостінна порожнина з горизонтальним рівнем вмісту рідина/газ.

Нейрогенні пухлини

Нейрогенні пухлини формуються в середостінні з оболонок периферичних нервів ( нейрофіброму, шваннома), а також з симпатичних та парасимпатичних гангліїв ( нейробластоми, гангліоневроми). Такі новоутворення локалізовані в паравертебральному просторі – реберно-хребетній борозні, – традиційно належать до заднього середостіння та можуть виявлятися у будь-якому поверсі (верхньому, середньому, нижньому).

На рентгенограмі нейрогенні пухлини визначаються у вигляді додаткових тіней овальної (напівовальної) або округлої (напівкруглої) форми з чіткими рівними контурами. На пізніх стадіях розвитку пухлини контури тіні можуть ставати нечіткими та нерівними (горбистими). У деяких нейрогенних пухлинах можуть визначатися звапніння. Крім розширення серединної тіні на рентгенограмах у прямій та бічній проекціях визначається додаткова тінь, яка візуалізується на тлі хребта або прилягає до хребта. Іноді важко диференціювати нейрогенні пухлини із внутрішньолегеневими новоутвореннями, оскільки при зростанні нейрогенної пухлини у напрямку легені вона проектується переважно на легеневе поле. Нейрогенні пухлини також здатні викликати зміни прилеглих кісткових структур – деформація та узурація ребер та хребців за рахунок тиску, розширення міжхребцевих отворів.

У разі підозри на об'ємна освітаСередостіння пацієнту необхідно призначити РКТ, щоб уточнити локалізацію та структуру утворення (наявність в освіті рідини, кісну тканину, звапніння, жирової тканини, кістозного компонента), визначити ознаки злоякісного процесу, виявити збільшення лімфатичних вузлів у середостінні.

Інші причини розширення тіні середостіння

Дивертикули стравоходу

Дивертикули стравоходу зустрічаються в будь-якому його відділі і можуть бути причиною розширення серединної тіні. «Шийні» (ценкерівські) дивертикулистравоходи локалізуються у верхньому відділі середостіння. Діагностика дивертикулів шляхом проведення рентгенографії потребує контрастного дослідження стравоходу.

Аневризму аорти

Аневризм аорти може зумовлювати розширення серединної тіні. При аневризмі висхідної аорти серединна тінь розширюється праворуч, при аневризмі низхідної аорти серединна тінь розширюється вліво (рис. 12, 13)

Малюнок 12. Аневризм низхідної аорти (Див. стрілка). А- рентгенограма у прямій проекції; Б- рентгенограма у лівій бічній проекції.

Малюнок 13. Аневризм низхідної аорти. А - рентгенограма у прямій проекції: відзначається значне розширення серединної тіні вліво за рахунок аорти. Б- рентгенограма в лівій бічній проекції: визначається розширення всієї низхідної аорти

Зазначимо, що аневризм низхідної аорти в її нижньому відділі (над діафрагмою) на рентгенограмі може симулювати зміни в легкому (додаткове округле утворення) або грижу стравохідного отворудіафрагми (див. рис. 14).

Малюнок 14. Аневризм низхідної аорти, розташована наддіафрагмально. А - рентгенограма у прямій проекції: у нижньому відділі середостіння розширено вліво за рахунок додаткової тіні, яка частково визначається за серцем (див. стрілка). Б- рентгенограма у лівій бічній проекції: над діафрагмою визначається додаткова тінь, яка є «продовженням» тіні низхідної аорти (див. стрілки)

Звернемо увагу на те, що на рентгенограмі розшарування аорти не завжди визначається як розширення аорти, оскільки в ряді випадків розшарування відбувається за відсутності аневризми аорти. Наявна аневризм аорти також може ускладнитися розшаруванням. У разі підозри на розшарування аорти пацієнту необхідно провести мультиспіральну РКТ з ангіографією.

Такі аномалії розташування аорти як праволежача аорта можуть стати причиною розширення серединної тіні вправо. При цьому дуга аорти і низхідна аорта в типовому місці (за лівим контуром серединної тіні) не визначаються, оскільки вони розташовані праворуч (рис. 15).

Малюнок 15. Праволежача аорта. А - рентгенограма у прямій проекції: у верхньому відділі визначається розширення тіні середостіння вправо, у типовому місці розташування зліва дуга аорти не візуалізується. Б- рентгенограма у правій бічній проекції: за трахеєю визначається дуга аорти (см стрілка)

Грижі стравохідного отвору діафрагми

Великі грижі стравохідного отвору діафрагми можуть викликати розширення серединної тіні у нижньому відділі. На рентгенограмі в бічній проекції такі грижі виявляються за тіні серця у вигляді додаткових утворень округлої форми (рідко неправильно-округлої форми) з чіткими контурами. Як правило, у них визначається горизонтальний рівень вмісту, який знаходиться в шлунку, рідше цей рівень не визначається. Діагностика гриж стравохідного отвору діафрагми проводиться шляхом контрастного дослідження стравоходу та шлунка (рис. 16).

Малюнок 16. Внутрішньогрудне розташування шлунка. А - рентгенограма у прямій проекції: у нижньому відділі середостіння визначається розширення тіні середостіння вправо (див. стрілка). Б- рентгенограма у правій бічній проекції: визначається додаткова тінь за серцем (см стрілки); це дещо нетипова картина, тому що не візуалізується типовий для шлунка рівень рідини/газу. У- Контрастне дослідження шлунка: шлунок майже повністю розташований до грудної порожнини (це обумовлено «коротким стравоходом»)

Малюнок 17. Розширення середостіння за рахунок гігантської аневризми аберантної підключичної артерії праворуч

Малюнок 18. А - рентгенограма, виконана в положенні лежачи: визначається розширення тіні середостіння у верхньому відділі праворуч. Б- рентгенограма того ж пацієнта у положенні стоячи: тінь середостіння не розширена

– група різнорідних у морфологічному плані новоутворень, розміщених у медіастинальному просторі грудної порожнини. клінічна картинаскладається з симптомів компресії або проростання пухлини середостіння до сусідніх органів (болів, синдрому верхньої порожнистої вени, кашлю, задишки, дисфагії) та загальних проявів (слабкості, підвищення температури, пітливості, схуднення). Діагностика пухлин середостіння включає рентгенологічне, томографічне, ендоскопічне обстеження, пункційну трансторакальну або аспіраційну біопсію. Лікування пухлин середостіння – оперативне; при злоякісних новоутворенняхдоповнюється променевою та хіміотерапією.

МКБ-10

C38.1 C38.2 C38.3 D15.2

Загальні відомості

Пухлини та кісти середостіння становлять 3-7% у структурі всіх пухлинних процесів. З них у 60-80% випадків виявляються доброякісні пухлинисередостіння, а 20-40% - злоякісні (рак середостіння). Пухлини середостіння виникають з однаковою частотою у чоловіків та жінок, переважно у віці 20-40 років, тобто у найбільш соціально-активної частини населення. Пухлини медіастинальної локалізації характеризуються морфологічною різноманітністю, ймовірністю первинної злоякісності або малігнізації, потенційною загрозою інвазії або компресії життєво важливих органів середостіння ( дихальних шляхів, магістральних судині нервових стволів, стравоходу), технічними складнощами хірургічного видалення. Все це робить пухлини середостіння однією з актуальних та найскладніших проблем сучасної торакальної хірургії та пульмонології.

Анатомічний простір середостіння спереду обмежений грудиною, позагрудинною фасцією та реберними хрящами; ззаду - поверхнею грудного відділу хребта, передхребцевою фасцією та шийками ребер; з боків – листками медіастинальної плеври, знизу – діафрагмою, а зверху – умовною площиною, що проходить по верхньому краю рукоятки грудини. У межах середостіння розташовуються вилочкова заліза, верхні відділи верхньої порожнистої вени, дуга аорти та її гілки, плечоголовний стовбур, сонні та підключичні артерії, грудна лімфатична протока, симпатичні нерви та їх сплетення, гілки блукаючого нерва, фасциальні , перикард, біфуркація трахеї, легеневі артерії та вени та ін. У середостінні виділяють 3 поверхи (верхній, середній, нижній) та 3 відділи (передній, середній, задній). Поверхам та відділам середостіння відповідає локалізація новоутворень, що виходять із розташованих там структур.

Класифікація пухлин середостіння

Усі пухлини середостіння поділяються на первинні (що спочатку виникають у медіастинальному просторі) і вторинні (метастази новоутворень, розташованих поза середостінням).

Первинні пухлини середостіння утворюються із різних тканин. Відповідно до генезу серед пухлин середостіння виділяють:

неврогенні новоутворення (невриноми, неврофіброми, гангліоневроми, злоякісні невриноми, парагангліоми та ін.)
мезенхімальні новоутворення (ліпоми, фіброми, лейоміоми, гемангіоми, лімфангіоми, ліпосаркоми, фібросаркоми, лейоміосаркоми, ангіосаркоми)
лімфоїдні новоутворення (лімфогранулематоз, ретикулосаркоми, лімфосаркоми)
дисембріогенетичні новоутворення (тератоми, внутрішньогрудний зоб, семіноми, хоріонепітеліоми)
пухлини вилочкової залози (доброякісні та злоякісні тимоми).

Також у середостінні зустрічаються так звані псевдопухлини (збільшені конгломерати лімфовузлів при туберкульозі та саркоїдозі Бека, аневризми великих судин та ін.) та справжні кісти (целомічні кісти перикарду, ентерогенні та бронхогенні кісти, ехінококові).

У верхньому середостінні найчастіше виявляються тимоми, лімфоми та загрудинний зоб; у передньому середостінні – мезенхімальні пухлини, тимоми, лімфоми, тератоми; у середньому середостінні – бронхогенні та перикардіальні кісти, лімфоми; у задньому середостінні – ентерогенні кісти та неврогенні пухлини.

Симптоми пухлин середостіння

У клінічному перебігу пухлин середостіння виділяють безсимптомний період та період вираженої симптоматики. Тривалість безсимптомного перебігу визначається локалізацією та розмірами пухлин середостіння, їх характером (злоякісним, доброякісним), швидкістю зростання, взаємовідносинами з іншими органами. Безсимптомні пухлини середостіння зазвичай стають знахідкою під час проведення профілактичної флюорографії.

Період клінічних проявівпухлин середостіння характеризується наступними синдромами: компресії або інвазії сусідніх органів та тканин, загальними симптомамита специфічними симптомами, характерними для різних новоутворень.

Найбільш ранніми проявами як доброякісних, так і злоякісних пухлин середостіння є біль у грудній клітині, зумовлений здавленням або проростанням новоутворення в нервові сплетення або нервові стовбури. Болі зазвичай носять помірно інтенсивний характер, можуть іррадіювати в шию, надпліччя, міжлопаткову область.

Пухлини середостіння з лівою локалізацією можуть симулювати болі, що нагадують стенокардію. При здавленні або інвазії пухлиною середостіння прикордонного симпатичного стовбура нерідко розвивається симптом Горнера, що включає міоз, птоз. верхньої повіки, енофтальм, ангідроз та гіперемію ураженої сторони обличчя При болях у кістках слід думати про наявність метастазів.

Компресія венозних стволів, перш за все, проявляється так званим синдромом верхньої порожнистої вени (СВПВ), при якому порушується відтік венозної кровівід голови та верхньої половини тулуба. Синдром ВПВ характеризується тяжкістю та шумом у голові, головним болем, болями в грудях, задишкою, синюшністю та набряклістю обличчя та грудної клітки, набуханням вен шиї, підвищенням центрального венозного тиску. У разі здавлення трахеї та бронхів виникають кашель, задишка, стридорозне дихання; зворотного гортанного нерва – дисфонія; стравоходу – дисфагія.

Загальна симптоматика при пухлинах середостіння включає слабкість, лихоманку, аритмії, бради - тахікардію, схуднення, артралгії, плеврит. Дані прояви більшою мірою властиві злоякісним пухлинамсередостіння.

При деяких пухлинах середостіння розвиваються специфічні симптоми. Так, при злоякісних лімфомах відзначаються нічна пітливістьі кожний зуд. Фібросаркоми середостіння можуть супроводжуватись спонтанним зниженням рівня глюкози у крові (гіпоглікемією). Гангліоневроми та нейробластоми середостіння можуть продукувати норадреналін та адреналін, що призводить до нападів. артеріальної гіпертензії. Іноді вони секретують вазоінтестинальний поліпептид, що викликає діарею. При внутрішньогрудному тиреотоксичному зобі розвиваються симптоми тиреотоксикозу. У 50% пацієнтів з тимомою виявляється міастенія.

Діагностика пухлин середостіння

Різноманітність клінічних проявів не завжди дозволяє пульмонологам та торакальним хірургам діагностувати пухлини середостіння за даними анамнезу та об'єктивного дослідження. Тому провідну роль виявленні пухлин середостіння грають інструментальні методи.

Комплексне рентгенологічне обстеження у більшості випадків дозволяє чітко визначити локалізацію, форму та розміри пухлини середостіння та поширеність процесу. Обов'язковими дослідженнями при підозрі на пухлину середостіння є рентгеноскопія грудної клітки, рентгенографія поліпозиції, рентгенографія стравоходу. Дані рентгенологічного дослідження уточнюються за допомогою КТ грудної клітки, МРТ чи МСКТ легень.

Серед методів ендоскопічної діагностики при пухлинах середостіння використовують бронхоскопію, медіастиноскопію, відеоторакоскопію. При проведенні бронхоскопії виключається бронхогенна локалізація пухлин та проростання пухлиною середостіння трахеї та великих бронхів. Також у процесі дослідження можливе виконання транстрахеальної або трансбронхіальної біопсії пухлини середостіння.

У ряді випадків взяття зразків патологічної тканини здійснюється за допомогою аспіраційної трансторакальной або пункційної біопсії, що проводиться під ультразвуковим або рентгенологічним контролем. Переважними способами одержання матеріалу для морфологічного дослідження є медіастиноскопія та діагностична торакоскопія, що дозволяють здійснити біопсію під контролем зору. У деяких випадках виникає необхідність у проведенні парастернальної торакотомії (медіастинотомії) для ревізії та біопсії середостіння.

За наявності збільшених лімфовузлів у надключичній ділянці проводять пріскалену біопсію. При синдромі верхньої порожнистої вени проводиться вимірювання ЦВД. При підозрі на лімфоїдні пухлини середостіння виконується кістково-мозкова пункція з дослідженням мієлограми.

Лікування пухлин середостіння

З метою профілактики малігнізації та розвитку компресійного синдрому всі пухлини середостіння повинні бути видалені якомога більше ранні терміни. Для радикального видалення пухлин середостіння використовуються торакоскопічні або відкриті способи. При загрудинному та двосторонньому розташуванні пухлини як оперативний доступ переважно використовується поздовжня стернотомія. При односторонній локалізації пухлини середостіння застосовується передньо-бічна або бічна торакотомія.

Пацієнтам з важким загальносоматичним фоном може бути здійснена трансторакальна ультразвукова аспірація новостворення середостіння. При злоякісному процесі середостінні проводиться радикальне розширене видалення пухлини чи

4. Пухлини середостіння/Шепетько М.М., Прохоров А.В., Лабунець І.М. - 2012.

Головна » Планування » Будова середостіння в дітей віком. Діагностика розширення тіні середостіння за допомогою рентгену

Warning /var/www/x-raydoctor..php on line 1364

Warning: preg_match(): Compilation failed: invalid range в class class at offset 4 in /var/www/x-raydoctor..php on line 1364

Warning /var/www/x-raydoctor..php on line 684

Warning /var/www/x-raydoctor..php on line 691

Warning: preg_match_all(): Compilation failed: invalid range in class class of offset 4 in /var/www/x-raydoctor..php on line 684

Warning: Invalid argument supplied for foreach() in /var/www/x-raydoctor..php on line 691

Грамотне розшифрування дозволяє виявити не тільки тонкощі патологічних процесів у грудній клітці, але й вивчити вплив захворювання на навколишні тканини (у межах здатності, що розрізає, методу).

При аналізі рентген-знімка необхідно розуміти, що зображення сформовано пучками x-променів, що розходяться, тому отримані розміри об'єктів не відповідають дійсним. Внаслідок цього фахівці променевої діагностикианалізують великий перелік затемнень, просвітлень та інших рентгенологічних симптомів, як видати висновок.

Як правильно розшифрувати рентген легень

Щоб розшифрування рентгену легень вийшло правильним, слід створити алгоритм аналізу.

У класичних випадках фахівці вивчають такі особливості знімку:

якість виконання;
тіньову картину органів грудної клітки (легеневі поля, м'які тканини, кісткову систему, розташування діафрагми, органи середостіння)

Оцінка якості передбачає виявлення особливостей укладання та режиму, які можуть вплинути на трактування рентгенологічної картини:

Несиметричне становище тіла. Воно оцінюється за розташуванням грудино-ключичних зчленувань. Якщо його не враховувати, можна виявити ротацію хребців грудного відділу, але це не так.
Жорсткість чи м'якість зображення.
Додаткові тіні (артефакти).
Наявність супутніх захворювань, що впливають на грудну клітину.
Повноту охоплення (нормальний знімок легень повинен включати верхівки легеневих полів угорі та реберно-діафрагмальні синуси знизу).
На правильному знімку легень лопатки повинні розташовуватися назовні від грудної клітки, інакше вони будуть створювати спотворення при оцінці інтенсивності рентгенологічних симптомів (просвітлення та затемнення).
Чіткість визначається наявністю одноконтурних зображень передніх відрізків ребер. Якщо спостерігається динамічна нерізкість їх контурів, очевидно, пацієнт дихав при експозиції.
Контраст рентгенограми визначається наявністю колірних відтінків чорного та білого. Тобто при розшифровці необхідно порівняти інтенсивність анатомічних структур, що дають затемнення з тими, що створюють просвітлення (легеневі поля). Різниця між відтінками свідчить про рівень контрастності.

Необхідно також враховувати можливі спотворення зображення щодо людини під різним напрямом рентгенівських променів (див. малюнок).

Малюнок: спотворене зображення кулі при дослідженні прямим променем (а) та при косому розташуванні приймача (б)

Протокол опису рентгенограми легень лікарем

Починається протокол розшифрування знімка органів грудної клітки описом: « на поданій рентгенограмі ОГК у прямій проекції». Пряма (задньо-передня або передньо-задня) проекція передбачає виконання рентгенограми при стоянні пацієнта обличчям або спиною до променевої трубки із центральним ходом променів.

Далі продовжуємо опис: « у легенях без видимих осередкових та інфільтративних тіней». Це стандартна фраза свідчить про відсутність додаткових тіней, викликаних патологічними станами. Вогнищеві тіні виникають при:

пухлинах;
професійних захворюваннях (силікоз, талькоз, азбестоз).

Інфільтративні затемнення свідчать про захворювання, що супроводжуються запальними змінами легень. До них можна віднести:

пневмонію;
набряк;
глистяні інвазії.

Легковий малюнок не деформований, чіткий- Така фраза свідчить про відсутність порушень з боку кровопостачання, а також патогенетичних механізмів, що зумовлюють деформацію судин:

порушення циркуляції по малому та великому колу;
порожнинні та кістозні рентгенонегативні утворення;
застійні явища.

Коріння легень структурне, не розширене- Даний опис знімка ОГК свідчить про те, що в області коріння лікар-рентгенолог не бачить додаткових тіней, здатних змінити перебіг легеневої артерії, збільшити лімфатичні вузли середостіння.

Малоструктурність та деформація коренів легень спостерігається при:

саркоїдозі;
збільшення лімфатичних вузлів;
пухлинах середостіння;
застій у малому колі кровообігу.

Якщо тінь середостіння без особливостейОтже, лікар не виявив додаткових утворень, що виходять із-за грудини.

Відсутність плюс тіней на прямому рентген-знімку легень не означає відсутність пухлин. Слід розуміти, що рентгенівське зображення є підсумовуючим і формується на основі інтенсивності багатьох анатомічних структур, які накладаються одна на одну. Якщо пухлина невеликих розмірів і з кісткової структури, вона перекривається як грудиною, а й серцем. У такій ситуації виявити її не можна навіть на бічному знімку.

Діафрагма не змінена, реберно-діафрагмальні синуси вільні -фінальний етап описової частини розшифрування рентген-знімку легень.

Залишається лише висновок: « у легенях без видимої патології».

Вище ми привели докладний описрентгенограми легень у нормі, щоб читачі мали уявлення у тому, що лікар бачить на знімку і у яких базується протокол його укладання.

Нижче наведено приклад розшифровки за наявності у пацієнта пухлини легень.

Опис рентгену легень при пухлині

Схематичне зображення вузла в сегменті S3 лівої легені

На оглядовій р-грамі органів грудної клітини візуалізується вузлове утворення у верхній частині лівої легені (сегмент S3) на тлі деформованого легеневого малюнка близько 3 см у діаметрі полігональної форми з чіткими хвилястими контурами. Від вузла простежується доріжка до лівого кореня і тяжі до міжчасткової плеври. За структурою освіта неоднорідна, що з наявністю вогнищ розпаду. Коріння структурне, праве дещо розширене, ймовірно, за рахунок збільшених лімфатичних вузлів. Серцева тінь без особливостей. Синуси вільні, діафрагма не змінена.

Висновок: рентген картина периферичного раку в S3 лівої легені.

Таким чином, щоб розшифрувати рентгенограму грудної клітки, лікарю-рентгенологу доводиться аналізувати безліч симптомів і з'єднувати їх у єдину картину, що призводить до формування остаточного висновку.

Особливості аналізу легеневих полів

Правильний аналіз легеневих полів створює можливості виявлення безлічі патологічних змін. Відсутність затемнень і просвітлень ще виключає захворювань легких. Проте для грамотного розшифрування знімку органів грудної клітки (ОГК) лікар повинен знати численні анатомічні складові рентген-симптому «легеневе поле».

Особливості аналізу легеневих полів на рентгенограмі:

праве поле широке та коротке, ліве – довге та вузьке;
серединна тінь фізіологічно розширена вліво за рахунок серця;
для правильного опису легеневі поля поділяють на 3 пояси: нижній, середній та верхній. Аналогічно можна виділити 3 зони: внутрішню, середню та зовнішню;
ступінь прозорості визначається повітро- та кровонаповненням, а також обсягом паренхіматозної тканини легені;
на інтенсивність впливає накладення структур м'яких тканин;
у жінок зображення може перекриватися молочними залозами;
індивідуальність та складність ходу легеневого малюнка потребує високої кваліфікації лікаря;
в нормі легенева плевра не простежується. Її потовщення спостерігається при запаленнях чи зростанні пухлини. Більш чітко плевральні листи візуалізуються на бічній рентгенограмі;
кожна частка складається із сегментів. Їх виділяють на основі особливої будови бронхосудинного пучка, який розгалужується в кожній частині окремо. У правій легені – 10 сегментів, у лівій – 9.

Таким чином, розшифровка рентгену легень – це складне заняття, яке потребує великих знань та тривалого практичного досвіду. Якщо у вас є рентгенограма, яку потрібно описати, звертайтеся до наших лікарів-рентгенологів. Будемо раді допомогти!

Жодне інфекційне захворюванняне забирає стільки життів українців, як туберкульоз. Свинячий грип, дифтерія та правець, разом узяті не зрівняються з масштабами епідемії туберкульозу. Щодня в нашій країні туберкульоз забирає близько 25 життів. І, незважаючи на те, що ця проблема «державна» особливих змін на краще не спостерігається. Єдиною помітною участю держави у вирішенні проблеми туберкульозу є запровадження планової флюорографії. І, незважаючи на скромні можливості флюорографії, вона, безперечно, сприяє виявленню нових випадків захворювання

Туберкульоз сьогодні перестав бути хворобою бідних та голодних. Так, у нього справді є соціальні ознаки, і ризик захворіти вище у тих, хто живе бідно, але часто достатньо перенести хворобу на ногах, пережити легкий стрес, надмірно захопитися схудненням, - у результаті маємо організм, «прекрасно підготовлений» для інфікування туберкульозом. Сьогодні серед пацієнтів фтизіатра, окрім колишніх в'язнів та безпритульних, успішні бізнесмени та політики, артисти та представники «золотої молоді». Тому сподіватися на своє соціальне становище не варто, краще подумати про профілактику, в даному випадку щорічну флюорографію.

Отримавши висновок рентгенолога, ми часто залишаємося віч-на-віч із загадковими написами в медичній карті. І навіть якщо нам пощастило і вдається прочитати окремі слова, то зрозуміти їхнє значення вдається далеко не всім. Щоб допомогти розібратися і не панікувати без причини ми написали цю статтю.

Флюорографія. Із загальних знань

В основі флюорографії лежить використання рентгенівського випромінювання, яке, пройшовши через тканини людини, фіксується плівці. По суті, флюорографія – це максимально здешевлене рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, метою якого є масове обстеження та виявлення патології. У наказі МОЗ України є фраза – «виявлення на ранніх стадіях». Але, на жаль, дуже сумнівною є можливість ранньої діагностикибудь-якого захворювання на знімку розміром 7х7 см, навіть збільшеному на флюороскопі. Так, метод далекий від досконалості і досить часто дає похибки, але на сьогоднішній день залишається незамінним.

Флюорографія нашій країні проводиться щорічно з 16-річного віку.

Результати флюорографії

Зміни на флюорограмі, як і будь-якому рентген-знімку, переважно викликані змінами щільності органів грудної клітини. Тільки тому випадку, коли є певна різниця між щільністю структур, рентгенолог зможе побачити ці зміни. Найчастіше рентгенологічні зміни спричинені розвитком сполучної тканини у легенях. Залежно від форми та локалізації, такі зміни можуть бути описані як склероз, фіброз, тяжкість, променистість, рубцеві зміни, тіні, спайки, нашарування. Всі вони є видимими завдяки підвищенню вмісту сполучної тканини.

Маючи значну міцність, сполучна тканина дозволяє оберігати від надмірних розтягувань бронхи при астмі або судини при гіпертонічної хвороби. У цих випадках на знімку буде видно потовщення стінок бронхів чи судин.

Досить характерний виглядна знімку мають порожнини у легенях, що особливо містять рідини. На знімку можна побачити округлі тіні з рівнем рідини, що залежить від положення тіла (абсцес, кіста, каверна). Досить часто рідина виявляється у плевральній порожнині та синусах плеври.

Дуже виражена різниця в щільності за наявності локальних ущільнень у легенях: абсцес, емфізематозні розширення, кіста, рак, інфільтрати, кальцинати.

Але далеко не всі патологічні процеси відбуваються із змінами густини органів. Наприклад, не завжди буде видно навіть пневмонію, і лише досягнувши певної стадії захворювання, ознаки стануть видні на знімку. Таким чином, рентгенологічні дані не завжди є безперечною підставою для встановлення діагнозу. Остаточне слово традиційно залишається за лікарем, який поєднуючи всі отримані дані, може встановити правильний діагноз.

За допомогою флюорографії зміни можна побачити у таких випадках:

пізні стадії запалення
склероз та фіброз
пухлини
патологічні порожнини (каверна, абсцес, кіста)
сторонні тіла
наявність рідини чи повітря в анатомічних просторах.

Найпоширеніші висновки за результатами флюорографії

Насамперед, варто сказати, що якщо отримавши печатку про пройдену флюорографію, Вас зі світом відпустили додому, то нічого підозрілого лікар не виявив. Оскільки, згідно з вищезгаданим наказом МОЗ України, працівник кабінету флюорографії повинен сповістити Вас чи дільничного лікаря про необхідність дообстеження. У разі будь-яких сумнівів, лікар дає направлення на оглядову рентгенографію або протитуберкульозний диспансер для уточнення діагнозу. Перейдемо безпосередньо до висновків.

Коріння ущільнене, розширене

Те, що називається корінням легень, насправді є сукупністю структур, які розташовуються в так званих воротах легень. Корінь легеніформують головний бронх, легеневі артеріята вена, бронхіальні артерії, лімфатичні судини та вузли.

Ущільнення та розширення коренів легеньнайчастіше зустрічаються одночасно. Ізольоване ущільнення (без розширення) частіше свідчить про хронічний процес, коли у структурах коренів легень підвищено вміст сполучної тканини.

Коріння може бути ущільнене і розширенеза рахунок набряку великих судин та бронхів, або за рахунок збільшення лімфовузлів. Ці процеси можуть відбуватися як одночасно, так і ізольовано і можуть спостерігатися при пневмоніях та гострих бронхітах. Ця ознакаописують і за більш грізних захворюваннях, але є інші типові ознаки (осередки, порожнини розпаду та інші). У цих випадках ущільнення коренів легень відбувається переважно за рахунок збільшення локальних груп лімфовузлів. При цьому навіть на оглядовому знімку (1:1) не завжди вдається відрізнити лімфовузли від інших структур, не кажучи про флюорограму.

Таким чином, якщо в нашому висновку написано «коріння розширене, ущільнене» і при цьому ми практично здорові, то найімовірніше це свідчить про бронхіт, запалення легень тощо. Однак ця ознака досить стійка у курців, коли спостерігається значне потовщення стінки бронхів і ущільнення лімфовузлів, що постійно піддаються впливу частинок диму. Саме лімфовузли беруть він значну частину функції очищення. При цьому курець не зазначає жодних скарг.

Коріння важкі

Ще одним досить частим терміном у рентгенологічних висновках є тяжкість коріння легень. Ця рентгенологічна ознака може виявлятися за наявності як гострого, так і хронічного процесу в легенях. Найчастіше тяжкість коріння легеньабо тяжкість легеневого малюнкаспостерігається при хронічних бронхітах, особливо при бронхіті курця. Також, ця ознака разом із іншими може спостерігатися при професійних захворюваннях легень, бронхоектатичної хвороби, при онкологічних захворюваннях.

Якщо в описі флюорограми крім тяжкості коріння легеньнічого немає, то можна цілком впевнено сказати, що жодних підозр у лікаря немає. Але не виключено, що має місце інший хронічний процес. Наприклад, хронічний бронхіт чи обструктивна хвороба легень. Ця ознака поряд з ущільненням та розширенням коренівтакож типовий для хронічного бронхіту курців.

Тому за наявності будь-яких скарг з боку органів дихання не буде зайвим звернутися до терапевта. Факт, що деякі хронічні захворювання дають змогу вести нормальний спосіб життя, не означає, що їх слід ігнорувати. Саме хронічні захворювання найчастіше є причиною нехай не раптової, але вельми прогнозованої смерті людини.

Посилення легеневого (судинного) малюнка

Легеневий малюнок- Нормальний компонент флюорографії. Він утворений переважно тінями судин: артерій і вен легких. Саме тому деякі використовують термін судинний (а не легеневий) малюнок. Найчастіше на флюорограмі спостерігається посилення легеневого малюнка. Це відбувається за рахунок інтенсивнішого кровопостачання ділянки легені. Посилення легеневого малюнкаспостерігається при гострому запаленні будь-якого походження, оскільки запалення може спостерігатися як за банальному бронхіті, і при пневмоніті (стадія раку), коли захворювання ще немає жодних характерних ознак. Саме тому при пневмоніях, дуже схожих на пневмоніт при раку, обов'язковим є повторний знімок. Це не лише контроль лікування, а й виключення онкологічного захворювання.

Крім банального запалення, посилення легеневого малюнкаспостерігається при вроджених вадах серця зі збагаченням малого кола, серцевої недостатності, мітральному стенозі. Але навряд чи ці захворювання можуть бути випадковою знахідкою за відсутності симптомів. Таким чином, посилення легеневого малюнкає неспецифічною ознакою, і у випадках ГРВІ, бронхіту, пневмоній, особливого занепокоєння викликати не повинно. Посилення легеневого малюнкапри запальних захворюванняхзазвичай зникає протягом декількох тижнів після перенесеного захворювання.

Фіброз, фіброзна тканина

Ознаки фіброзу та фіброзної тканинина знімку говорять про перенесене захворювання легень. Часто це може бути проникаюча травма, оперативне втручання, гострий інфекційний процес (пневмонія, туберкульоз) Фіброзна тканина є різновидом сполучною і є заміщенням вільного простору в організмі. Таким чином, у легенях фіброзє більш позитивним явищем, хоч і свідчить про втрачену ділянку легеневої тканини.

Осередкова тінь (осередки)

Вогнищеві тіні, або ж осередки- це різновид затемнень легеневого поля. Вогнищеві тініє досить поширеним симптомом. За властивостями вогнищ, їхньої локалізації, поєднання з іншими рентгенологічними ознаками вдається з певною точністю встановити діагноз. Іноді тільки рентгенологічний метод може дати остаточну відповідь на користь тієї чи іншої хвороби.

Осередковими тінями називають тіні розмірами до 1 см. Розташування таких тіней середніх та нижніх відділах легень найчастіше говорить про наявність осередкової пневмонії. Якщо такі тіні виявлено і в ув'язненні додано «посилення легеневого малюнка», «злиття тіней» та «нерівні краї» - це вірна ознака активного запального процесу. Якщо ж вогнища щільні та рівніші - відбувається затихання запалення.

Якщо осередкові тінівиявлені у верхніх відділах легень, це більш типово для туберкульозу, тому такий висновок завжди означає, що Вам варто звернутися до лікаря для уточнення стану.

Кальцинати

Кальцинати- тіні округлої форми, за щільністю можна порівняти з кістковою тканиною. Часто за кальцинатможе бути прийнята кісткова мозоль ребра, але яка б не була природа освіти, особливого значення ні для лікаря, ні для пацієнта воно не має. Справа в тому, що наш організм за нормального імунітету здатний не лише боротися з інфекцією, а й «ізолюватися» від неї, та кальцинатиє цим доказом.

Найчастіше кальцинатиутворюються у місці запального процесу, викликаного мікобактерією туберкульозу. Таким чином, бактерія виявляється «похована» під шарами солей кальцію. Подібним чином може бути ізольоване вогнище при пневмонії, глистної інвазії, при попаданні стороннього тіла. Якщо кальцинатів безліч, то ймовірно, що у людини був досить близький контакт із хворим на туберкульоз, але захворювання не розвинулося. Отже, наявність кальцинатіву легенях не повинно викликати побоювань.

Спайки, плевроапікальні нашарування

Говорячи про спайках, Мається на увазі стан плеври - оболонки легень. Спайкиє сполучнотканинними структурами, що виникли після запалення. Спайкивиникають з тією ж метою, що і кальцинати (ізолювати ділянку запалення здорових тканин). Як правило, наявність спайок не потребує жодного втручання та лікування. Лише в деяких випадках при спайковий процесспостерігаються больові відчуттятоді, безумовно, варто звернутися за медичною допомогою.

Плевроапікальні нашарування- це потовщення плеври верхівок легень, що свідчить про перенесений запальний процес (частіше туберкульозної інфекції) у плеврі. І якщо лікаря нічого не насторожило, то приводу для занепокоєння немає.

Синус вільний чи запаяний

Синуси плеври- це порожнини, утворені складками плеври. Як правило, у повноцінному описі знімка вказується і стан синусів. У нормі – вони вільні. При деяких станах може спостерігатися випіт(Скупчення рідини в синусах), його наявність однозначно вимагає уваги. Якщо ж в описі зазначено, що синус запаяний, то мова йдепро наявність спайок, про них ми говорили вище. Найчастіше запаяний синус – наслідок перенесеного плевриту, травми тощо. За відсутності інших симптомів стан не викликає побоювання.

Зміни з боку діафрагми

Ще однією флуорографічною знахідкою, що часто зустрічається, є аномалія діафрагми (релаксація купола, високе стояння купола, сплощення купола діафрагми і т.д.). Причин виникнення такого зміни безліч. До них відносяться спадкова особливість будови діафрагми, ожиріння, деформація діафрагми плевро-діафрагмальними спайками, перенесене запалення плеври (плеврит), захворювання печінки, захворювання шлунка та стравоходу, у тому числі діафрагмальна грижа (якщо змінено лівий купол діафрагми) черевної порожнини, хвороби легень (у тому числі рак легень) Інтерпретація цієї ознаки може проводитися лише в сукупності з іншими змінами на флюорограмі та з результатами інших методів клінічного обстеження хворого. Поставити діагноз лише з наявності змін із боку діафрагми, виявлених при флюорографії, неможливо.

Тінь середостіння розширена/зміщена

Особлива увага звертається на тінь середостіння. Середовище- це простір між легенями. До органів середостіння відноситься серце, аорта, трахея, стравохід, вилочкова залоза, лімфатичні вузли та судини. Розширення тіні середостіннязазвичай відбувається за рахунок збільшення серця. Це розширення найчастіше буває одностороннім, що визначається збільшенням лівих чи правих відділів серця.

Важливо пам'ятати, що за даними флюорографії ніколи не варто серйозно оцінювати стан серця. Положення серця в нормі може значно коливатися, залежно від статури людини. Тому те, що здається зміщенням серця ліворуч на флюорографії, може бути нормою для невисокої повної людини. І навпаки, вертикальне чи навіть «крапельне» серце - можливий варіантнорми для високої худої людини.

За наявності гіпертонічної хвороби, як правило, в описі флюорограми буде звучати «розширення середостіння вліво», «розширення серця вліво»або просто «розширення». Рідше спостерігається рівномірне розширення середостінняЦе вказує на можливу присутність міокардиту, серцевої недостатності або інших захворювань. Але варто наголосити, що суттєвого діагностичного значеннядля кардіологів ці висновки не мають.

Зміщення середостінняна флюорограмі спостерігається зі збільшенням тиску з одного боку. Найчастіше це спостерігається при асиметричному скупченні рідини або повітря у плевральній порожнині, при великих новоутвореннях у тканині легень. Такий стан вимагають максимально швидкої корекції, тому що серце дуже чутливе до грубих зсувів, тобто в цьому випадку необхідно термінове звернення до фахівця.

Висновок

Незважаючи на достатньо високий рівеньпохибки флюорографії, не можна не визнати ефективність цього в діагностиці туберкульозу і раку легень. І як би нас не дратували часом незрозумілі вимоги проходження флюорографії на роботі, в інституті чи будь-де, відмовлятися від неї не варто. Часто лише завдяки масовій флюорографії вдається виявляти нові випадки туберкульозу, тим більше що обстеження проводиться безкоштовно.

Особливу актуальність флюорографія має у нас в Україні, де з 1995 року оголошено епідемія туберкульозу. У таких несприятливих епідеміологічних умовах усі ми перебуваємо в групі ризику, але насамперед це люди з імунодефіцитами, хронічними захворюваннями легень, курці, і, на жаль, діти. Крім того, займаючи лідируючі світові позиції з тютюнопаління, ми досить рідко співвідносимо цей факт із туберкульозом, а дарма. Куріння, безсумнівно, робить свій внесок у підтримку та розвиток епідемії туберкульозу, послаблюючи, насамперед, дихальну системунашого організму

Підбиваючи підсумки, хочемо ще раз загострити Вашу увагу, що щорічна флюорографія може захистити Вас від смертельно небезпечних хвороб. Бо вчасно виявлений туберкульоз та рак легень – часом єдиний шанс на виживання при цих захворюваннях. Бережіть здоров'я!

Середостінням називають частину грудної порожнини, обмеженої знизу діафрагмою, спереду – грудиною, ззаду – грудним відділом хребта та шийками ребер, з боків – плевральними листками (правою та лівою медіастинальною плеврою). Вище рукоятки грудини середостіння перетворюється на клітинні простору шиї. Умовною верхньою межею середостіння є горизонтальна площина, що проходить по верхньому краю ручки грудини. Умовна лінія, проведена від місця прикріплення рукоятки грудини до її тіла у напрямку до IV грудного хребця, ділить середостіння на верхнє та нижнє. Фронтальна площина, проведена по задній стінці трахеї, ділить верхнє середостіння на передній та задній відділи. Серцева сумка ділить нижнє середостіння на передній, середній та нижній відділи (рис. 16.1).

У передньому відділі верхнього середостіння розташовуються проксимальні відділи трахеї, вилочкова заліза, дуга аорти і гілки, що відходять від неї, верхній відділ верхньої порожнистої вени і її магістральні притоки. У задньому відділі розташовується верхня частина стравоходу, симпатичні стовбури, блукаючі нерви, грудна лімфатична протока. У передньому середостінні між перикардом і грудиною знаходяться дистальна частина вилочкової залози, жирова клітковина

ка, лімфатичні вузли. Середнє середостіння містить перикард, серце, внутрішньоперикардіальні відділи великих судин, біфуркацію трахеї та головні бронхи, біфуркаційні лімфатичні вузли. У задньому середостінні, обмеженому спереду біфуркацією трахеї та перикардом, а ззаду нижньогрудним відділом хребта, розташовані стравохід, низхідний відділ грудної аорти, грудна лімфатична протока, симпатичні та парасимпатичні нерви, що блукають, лімфатичні вузли.

Методи дослідження

Для діагностики захворювань середостіння (пухлин, кіст, гострого та хронічного медіа-стініту) використовують ті ж інструментальні методи, які застосовують для діагностики уражень органів, розташованих у цьому просторі. Вони описані у відповідних розділах.

16.1. Ушкодження середостіння

Виділяють відкриті та закриті ушкодженнясередостіння та розташованих у ньому органів.

Клінічна картина та діагностика.Клінічні прояви залежать від характеру травми та того, який орган середостіння пошкоджений, від інтенсивності внутрішньої або зовнішньої кровотечі.

При закритій траві практично завжди виникають крововиливи з формуванням гематоми, яка може призводити до здавлення життєво важливих органів (насамперед тонкостінних вен середостіння).

При розриві стравоходу, трахеї та головних бронхів розвиваються медіастинальна емфізема, медіасті-ніт.

Клінічно емфізема проявляється інтенсивними болями за грудиною, характерною крепітацією в підшкірній клітковині передньої поверхні шиї, обличчя, рідше за грудну стінку.

Діагноз ґрунтується на даних анамнезу (з'ясування механізму травми), послідовності розвитку симптомів та даних об'єктивного обстеження, виявлення симптомів, характерних для пошкодженого органу.

При рентгенологічному дослідженні видно зміщення середостіння у той чи інший бік, розширення його тіні, обумовлене крововиливом. Значне просвітлення тіні середостіння – рентгенологічний симптом медіастинальної емфіземи. Відкриті травмизазвичай поєднуються з пошкодженням органів середостіння (що супроводжується відповідною симптоматикою), а також кровотечею, розвитком пнев-

Мал. 16.1. Анатомія середостіння (схематичне МОМедіастинуму.

зображення).

ця та легень). Проводять протишокову терапію, при порушенні каркасної функції грудної клітки застосовують штучну вентиляцію легень та різні методи фіксації. Показаннями до оперативному лікуваннює здавлення життєво важливих органів з різким порушенням їх функцій, розриви стравоходу, трахеї, головних бронхів, великих кровоносних судин із кровотечею, що триває.

При відкритих пошкодженнях показано хірургічне лікування. Вибір методу операції залежить від характеру ушкодження того чи іншого органу, ступеня інфікування рани та загального стану хворого.

16.2. Запальні захворювання

16.2.1. Східний некротизуючий гострий медіастиніт

Гостре гнійне запалення клітковини середостіння протікає здебільшого як некротизирующей швидко прогресуючої флегмони.

Етіологія та патогенез.Ця форма гострого медіастініту, що виникає з гострих гнійних вогнищ, розташованих на шиї та голові, зустрічається найчастіше. Середній вік хворих становить 32-36 років, чоловіки хворіють у 6 разів частіше, ніж жінки. Причиною більш ніж у 50% випадків є одонтогенна змішана аеробно-анаеробна інфекція, рідше інфекція виходить із ретрофарингеальних абсцесів, ятрогенних пошкоджень глотки, лімфаденіту шийних лімфатичних вузлів та гострого ті-реоїдиту. Інфекція швидко спускається фасциальними просторами шиї (переважно по вісцеральному - позадихарчовому) в середостіння і викликає важке некротизуюче запалення тканин останнього. Швидке поширення інфекції на середостіння відбувається через гравітацію і градієнт тиску, що виникає внаслідок присмоктує дії дихальних рухів.

Східний некротизуючий медіастініт відрізняється від інших форм гострого медіастиніту надзвичайно швидким розвитком запального процесу та важкого сепсису, який може закінчитися летальним кінцем протягом 24-48 год. Незважаючи на агресивне хірургічне втручання та сучасну антибіотикотерапію.

Перфорація стравоходу (пошкодження стороннім тілом або інструментом при діагностичних та лікувальних процедурах), неспроможність швів після операцій на стравоході можуть стати джерелами низхідної інфекції середостіння. Медіастиніт, що виникає за цих обставин, слід відрізняти від некротизуючого низхідного медіастиніту, оскільки він становить окрему клінічну одиницю і вимагає спеціального алгоритму лікування.

Клінічна картина та діагностика.Характерними ознаками низхідного некротизуючого медіастиніту є висока температура тіла, озноб, біль, локалізовані на шиї та в ротоглотці, порушення дихання. Іноді спостерігаються почервоніння та припухлість у підборідній ділянці або на шиї. Поява ознак запалення поза ротовою порожниною є сигналом до початку негайного хірургічного лікування. Кріпітація в цій галузі може бути пов'язана з анаеробною інфекцією або емфіземою, що зумовлена пошкодженням трахеї або стравоходу. Утруднення дихання є ознакою загрози набряку гортані, обструкції дихальних шляхів.

При рентгенологічному дослідженні відзначаються збільшення ретро-

вісцерального (позадихарчового) простору, наявність рідини або набряку в цій галузі, зміщення трахеї допереду, емфізема середостіння, згладжування лордоза в шийному відділі хребта. Для підтвердження діагнозу слід негайно виконати комп'ютерну томографію. Виявлення набряку тканин, скупчення рідини в середостінні та в плевральній порожнині, емфіземи середостіння та шиї дозволяє встановити діагноз та уточнити межі поширення інфекції.

Лікування.Швидке поширення інфекції та можливість розвитку сепсису з летальним кінцем протягом 24-48 год зобов'язують розпочинати лікування можливо раніше, навіть при сумнівах у ймовірному діагнозі. Необхідно підтримувати нормальне дихання, застосовувати масивну антибіотикотерапію, показано раннє хірургічне втручання. При набряку гортані та голосових зв'язок прохідність дихальних шляхів забезпечують інтубацією трахеї або трахеотомією. Для антибіотикотерапії емпірично вибирають препарати широкого спектра дії, здатні ефективно пригнічувати розвиток анаеробної та аеробної інфекції. Після визначення чутливості інфекції до антибіотиків призначають відповідні препарати. Лікування рекомендують починати з пеніциліну G (бензилпеніцилін) – 12-20 млн ОД внутрішньовенно або внутрішньом'язово у поєднанні з кліндаміцином (600-900 мг внутрішньовенно зі швидкістю не більше 30 мг на 1 хв) або метронідазолом. Хороший ефект спостерігається при поєднанні цефалоспоринів, карбопенемів.

Найбільш важливим компонентом лікування є хірургічне втручання. Розріз виробляють по передньому краю m. стерноклійодомостоїдів. Він дозволяє розкрити всі три фасціальні простори шиї. У процесі операції січуть нежиттєздатні тканини і дренують порожнини. З цього розрізу хірург не може отримати доступ до інфікованих тканин середостіння, тому рекомендують у всіх випадках додатково виробляти торакотомію (поперечну стернотомію) для розтину та дренування гнійників. У Останніми рокамидля дренування середостіння використовують втручання за допомогою відеотехніки. Поруч із хірургічним втручанням застосовують весь арсенал засобів інтенсивної терапії. Летальність при інтенсивному лікуванні становить 20-30%

Друк

Також цікаво:

Бухоблік інфо 1с реалізація 0 ставка ндс

Потрібно сповідатись перед соборуванням

Дездемона - як вона загинула насправді

Рекомендуємо почитати:

2024-01-30 05:22:08

Новий вступ до галереї придурків - Євген Тарло

2024-01-30 05:22:08

У мінсільгоспі Росії два нових заступники міністра

2024-01-28 05:49:40

Лікар-кардіолог: Діти помирають не від фізкультури

Продовження теми:

Інсулін

Який знак зодіаку самий!

Всі знаки зодіаку відрізняються один від одного. У цьому немає жодних сумнівів. Астрологи вирішили скласти рейтинг найзнаменитіших Знаків Зодіаку і подивитися, хто ж із них у чомусь...