A hasnyálmirigy körvonalai egyenetlenek és világosak. Milyen az egészséges hasnyálmirigy. Műszeres és laboratóriumi módszerek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására
Az összes daganat körülbelül 2%-át teszi ki. Vannak hasnyálmirigyrák, fej-, test- és hasnyálmirigy-farkrák.
A hasnyálmirigy rosszindulatú daganatai - carcinoma, adenocarcinoma, sarcoma, carcinosarcoma - az éretlen hámszövetből fejlődnek ki. Elsődleges hasnyálmirigyrák a fekvőbeteg-kezelésre utalt betegek 0,1%-ában fordul elő. Leggyakrabban a hasnyálmirigyrákot 50-60 éves korban figyelik meg, bár egyes esetekben korai gyermek- és serdülőkorban fordul elő. A hasnyálmirigyrák gyakrabban érinti a férfiakat. A férfiak és nők aránya 2:1. Gyakoribb a fejrák (70%), ritkábban a test- és farokrák (30%).
Megállapították, hogy az antikoaguláns kezelés szakadáshoz kapcsolódik. Leírták lépben szenvedő betegeknél is, kóros lelet nélkül. 29. ábra: Egy 61 éves férfi, véralvadásgátló és semmilyen ismert traumás anamnézis nélkül, aki bal felső negyedben fájdalommal, hányással és hipotenzióval jelentkezett. Ki kellett volna zárnia az akut aorta patológiát.
Egy 56 éves férfi léptályogban szenved. Egy 71 éves nő léptályogban szenved. Egy 56 éves férfi léptályogban szenved. Egy 56 éves férfi léptályogban szenved. Egy 71 éves nő léptályogban szenved. Multilocularis tályogok jelenlétében gombás etiológiára kell gyanakodni, míg a félszem betegségekre bakteriális eredetű az esetek akár 90%-ában.
Makroszkóposan a hasnyálmirigyrák gumós csomóként jelenik meg, amely diffúzan terjedhet, változó hosszúságban, vagy beszivároghat a mirigybe, befolyásolva az ereket és a parenchyma nekrózisát okozva. A nekrotikus területek cseppfolyósodhatnak, és valami pszeudocisztához hasonlót képezhetnek. Gyakran még a kezelés során is nehéz megkülönböztetni a hasnyálmirigyrák ezen formáját a krónikus pszeudotumoros hasnyálmirigy-gyulladástól. Utóbbinak hosszabb története van a betegségnek. Csak biopsziával, és még akkor sem mindig lehet kimutatni a helyes diagnózist meghatározó daganatsejteket. Mikroszkóposan a rákos megbetegedések megkülönböztethetők a ductalis epitheliumtól, a mirigy parenchymától és a szigethámtól. A leggyakoribbak a scirra, ritkábban az adenokarcinómák, a nyálkahártya és a laphámrák.
A kezelt candidalis tályogok meszesedését viszont megfigyelik. 31. ábra: Hepatosplenicus candidiasisban szenvedő transzplantált beteg. Elmeszesedhetnek, sok kis meszesedés formájában. Legyengült immunrendszerű betegeknél előfordulhat a makronódus forma.
A lép érintettsége ritka. Egy 58 éves férfi rosszul kontrollált szarkoidózisban. Splenomegalia több hypocongestive csomóval. Egy 58 éves férfi rosszul kontrollált szarkoidózisban. Splenomegalia több hypocongestive csomóval. Több ok is okozhatja őket: embólia szív eredetű, arteritis, hasnyálmirigy-gyulladás, sarlósejtes vérszegénység stb.
A mirigyen túl terjedő daganatok típusai és a metasztázis jellege némi értékelést érdemel. Megkülönböztetik a teljes hasnyálmirigy és a szomszédos szervek közvetlen terjedését és daganatos invázióját az utóbbiak összenyomásával (közös epevezeték, nyombél); hematogén metasztázis, különösen a portális véna mentén, ezt követő trombózissal; daganatos elemek perineurális terjedése (fejlődéssel fájdalom szindróma) és metasztázis a nyirokrendszeren keresztül a nyirokcsomók károsodásával és megnagyobbodásával a máj, a paraaorta és más csomópontok portájában.
A lépartéria aneurizma. Ez a leggyakoribb zsigeri artériás aneurizma hasi üreg. Legtöbbjük saccularis, és több mint 75%-a az artéria disztális harmadában fordul elő. Ha nagy, akkor kiterjedt heterogén csillapítási zónák lehetnek, amelyek megfelelnek a vérrög és a vér területeinek.
A lépvéna trombózisa. Ez általában trauma, akut hasnyálmirigy-gyulladás, fertőzések, hasnyálmirigy-daganat neoplasztikus beszűrődése stb. miatt következik be. Van viszont biztosítéki keringés, elsősorban a gyomorfenék visszér miatt.
A hasnyálmirigyrák metasztázisában az első helyen a máj áll, ezt követik a hasüreg különböző fekvésű nyirokcsomói.
A test és a mirigy farkának rákja általában nem okoz sárgaságot, ritkábban diagnosztizálják, nem kíséri májműködési zavar, és viszonylag biztonságosabban halad, bár a prognózis kedvezőtlen.
Sarlósejtes vérszegénység. 40. ábra: 56 éves, sarlósejtes betegségben szenvedő férfi. Ez akkor fordul elő, amikor a vérképző szövet a csontvelőn kívül fejlődik ki. Számos hematológiai folyamat miatt másodlagos: hemolitikus anémia, hemoglobinopátiák, mielofibrózis, leukémia, limfóma stb. a leggyakrabban érintett területek a máj, a lép és a paravertebralis tér.
Ez a lépszövet terjedése a spermakapszula sérülés vagy műtét miatti felszakadása után. Ezek az implantátumok serkentik a reprodukciót, és normális lépszövetként működnek. A tömör implantátumok általában számosak, és leggyakrabban savós felületeken telepednek meg vékonybél, omentum, colon, mesenterium és retroperitoneum, valamint lerakódhat a hasüregben vagy hegekben.
Tünetek
A hasnyálmirigyráknak nincsenek patognomonikus tünetei, leggyakrabban e tünetek kombinációjának helyes klinikai értékelése a kérdés. A hasnyálmirigyrákot számos ok határozza meg. Ezek közül a legfontosabbak a daganat mérete és elhelyezkedése, a közeli szervek és anatómiai képződmények daganat általi összenyomódásának mértéke, valamint a beteg korábbi állapota.
A szilícium-dioxid részecskék a tüdőmakrofágok elpusztulása után jutnak el a keringési rendszerbe, és főként a lép által kerülnek be az említett szerv fagocitáló képességével rendelkező sejtgazdagság miatt. A pulmonalis szilikózisban a kapcsolat szinte állandó, az esetek 88%-ában fordul elő.
Számos meszesedésből áll, amelyek a lép parenchymában szétszóródnak. A hepatospleniás hipotenzió általában a T1-fázisú szekvenciákban figyelhető meg, ami a fázison kívüli szekvenciákban fokozódik. 43. ábra: 12 éves férfi adrenoleukodystrophiában, allogén csontvelő-transzplantációban és multitranszfúzióban. Az analitikai áttekintések a ferritinszint emelkedését figyelték meg.
A betegség kialakulásának további paraméterei a tumornövekedés jellege, a sárgaság jelenléte vagy hiánya, az intoxikáció fejlettségi foka, a külső és belső szekréció változásainak jellege, valamint a metasztázis jellemzői. Az esetek 80%-ában a hasnyálmirigyrákot sárgaság kíséri. A betegség anicterikus formája sokkal kevésbé gyakori, ami általában akkor fordul elő, ha a daganat a test és a mirigy farkának területén lokalizálódik.
A megosztott érintettség általában diffúz, a splenomegalia nem gyakori. Fokális elváltozások is előfordulhatnak. A hasnyálmirigy farkában elhelyezkedő pszeudocisztás betegeknél, tekintettel a farok és a lépmaszk intim kapcsolatára, másodlagosan a lépkapszula alá, vagy akár a lépparenchymába is átjuthatnak.
Reakció a Girondine Coronell mészárlására és általános gondolatok a kígyókról, az emberekről és a természetről
44. ábra: Egy 56 éves férfi súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Gondolod, hogy össze tudod törni ezt a hernyót? Nos, kész: nem volt nehéz. Franciaországban az a kígyó, amely a legjobban alkalmazkodik az emberi jelenléthez, így a falgyík és a közönséges tarantó, az egyetlen hüllő, amely még képes túlélni a montpellier-i agglomerációban.
A hasnyálmirigyrák korai jelei, amelyek nem rendelkeznek specifikussággal, az erővesztés, gyors fáradékonyság, csökkent teljesítmény, fogyás (havi 10 kg-ig), étellel szembeni idegenkedés, étvágytalanság, „indokolatlan” laza széklet, hülyeség kényelmetlenség az egész hasban, az ágyéki régióba sugározva, gyomorbántalmak. A sárgaság megjelenése gyakran elgondolkodtat a Botkin-kóron, ezért a beteg a fertőző osztályon kerülhet egy ágyba. A konzultáció során gyakran kiderül a betegség második, sajnos késői jele - megnagyobbodott, néha nagyméretű epehólyag, amely sárgasággal (Courvoisier-szindróma) kombinálva a hasnyálmirigyrákra készteti az embert.
Ennek eredményeként szinte mindig a házak közelében ölik meg az emberek, akik meg vannak győződve arról, hogy vipera, de a város közeléből hiányzik. Az egyistenhitek felelősségét tárgyalva a gondolkodó ezt írta: Mindhárman az ember birodalmának dogmáját terjesztették elő az egész teremtésben. Az ember a király, neki vagy szinte a javára vagy örömére teremtették. Ez a Szentírás antropocentrizmusa.
Az özönvíz után vagyunk, Noé és családja partra szállt, és a 2. vers azt mondja. Az is ismert, hogy ezekben a kultúrákban a kígyó gonosz lény, ha nem az ördög hírnöke! Meg kell jegyezni, hogy ez nem így volt az őket megelőző kultúrákban, és az egyistenhitbe beletartoznak a fegyverek is. És itt találjuk a kígyótól való félelem egyik fő gyökerét, ha nem a fő gyökerét. Azonnal el kell mondanunk, hogy a kígyóktól való félelem nem „ösztönös”, „veleszületett”, „természetes”.
Ha a rák a mirigy testében és farkában lokalizálódik, a betegség klinikai tünetei még kevésbé hangsúlyosak. Felmérik a hasi aorta pulzálásának tünetét, hasonlóan Voskresensky-tünethez akut hasnyálmirigy-gyulladásban (aorta pulzáció átvitele a hasnyálmirigy testének daganatán), és azonosítják a Shoffard-Leriche formát, amikor a test daganata és a hasnyálmirigy farka gyengeségben, cachexiában és övfájdalomban nyilvánul meg.
Egy nagy, körülbelül 1,70 m-es kígyót a padra helyeztek, hogy az emberek lássák, különösen akkor, ha arról beszélünk a kígyóról egyes számban, vagyis függetlenül attól, hogy egy adott kígyó veszélyes volt-e vagy sem. Vagyis a vérük hőmérséklete nem állandó, és azt szabályozniuk kell, néha úgy, hogy megpróbálnak hőforrást találni, néha úgy, hogy távolodnak tőle.
Van egy gerincük, csigolyáik és bordáik. Túl gyakran úgy tűnik, hogy nem tudják, hogy van agyuk, szívük, tüdejük, májuk, gyomruk, vékonybélés vastagbél, izmok, vesék, epehólyag, hasnyálmirigy, pénisz és herék, petefészek, végbél és kloáka stb.
A betegségnek vannak olyan formái, amelyeket már előrehaladott stádiumban diagnosztizálnak. Ezekben az esetekben a klinikai képet nem a mirigy daganata, hanem annak különböző szervekbe, például a mellhártyába (mellkasi fájdalom), a májba (sárgaság) metasztázisai alkotják. A nyirokcsomók hashártya (peritonitis, tályog), a portális véna területére (ascites), a gyomorba (vérzés), a gerincbe (radiculitist szimuláló lumbosacralis fájdalom).
Röviden: ellentétben a kloákával és a hemipénisszel, és egyetlen, valóban működőképes tüdővel mi, emberek osztozunk a legtöbb szervünkön velük. Vérük vörös és nem zöld, mint a hollywoodi "hüllő" szörnyek. Nem az a lényeg, hogy „örökké” kúszásra lennének ítélve, ez az alkalmazkodás, az evolúció következménye, ami sok előnyt ad nekik, és amikor az ember veszi a fáradságot, hogy megfigyelje a kígyó mozgását, ezért döbben rá a szépség. ennek a mozgásnak, harmóniájának, kiváló manőverezőképességének, erejének az ágak felmászásában.
A hasnyálmirigyrákot többszörös perifériás thrombophlebitis kialakulása kísérheti a betegben, így a betegség diagnosztizálása nehézkes.
Diagnosztika
A betegség lehetséges klinikai tüneteinek felmérése után a klinikus felhasználhat néhány laboratóriumi adatot, valamint a modern diagnosztikai technikák adatait.
Ráadásul a kígyók süketek. De abban az értelemben olyanok, hogy hiányzik a fülük. Másrészt érzékelik a talaj és a levegő rezgését. Nyelvük a kígyókra és egyes gyíkokra jellemző szaglószervhez, a Jacobson-szervhez kapcsolódóan fejlett eszköz a környezetük felfedezésére, lehetővé téve számukra, hogy tájékozódjanak és megtalálják zsákmányukat.
A kígyókat törvény védi Franciaországban és Európában. – Senkinek sem szabad figyelmen kívül hagynia a törvényt. De ez nem elég, minden kígyó védelméhez személyesen is hozzá kell járulni, beleértve a mérgezőket is, ezen állatok védelméhez, konkrét esetükön túl az állat védelméhez. az igazán vad természet, ezért a természet az, amivel a legtöbb benne van, azon goromba emberek megszentségtelenítésével szemben, akik nem törődnek azzal, mi történik a középszerű egyének halála után. nem igazuk van? Nincs joguk máshoz, mint konkrétan élni, egy sterilizált, kiábrándult és unalmas univerzumban, amely elkerülhetetlenül egyre barbárabb erőszakot produkál mindenki ellen?
A betegség első tüneteivel együtt a testhőmérséklet subfebrilis szintre emelkedése is megfigyelhető, de a láz a daganat szétesése is lehet.
A vérvizsgálat során az ESR növekedését észlelik a későbbi szakaszokban, vérszegénységet észlelnek, amely azonban nem éri el a magas számokat. Éppen ellenkezőleg, a BSD-rákot a gyors fejlődés, az okkult vér gyakori megjelenése a székletben és a vér megjelenése a nyombél tartalmában jellemzi. A hasnyálmirigyrákban kimutatható leukocitózis általában nemcsak magával a daganattal jár, hanem metasztázisok megjelenésével, sárgasággal és a kolesztázis következtében fellépő másodlagos fertőzéssel is az epevezetékrendszerben.
A kígyók soha nem támadnak, elszöknek, ha egy mérges kígyó megharapja a vadonban Franciaországban és a legtöbb országban rendkívül ritka és teljesen elkerülhető. anélkül, hogy sehová nézne. Autópályán "szabadon" közlekedünk? Arról, hogy a kígyó viselkedése ebben az esetben mérgező, álljon itt egy anekdota, amely lehetővé teszi az engem olvasó személy számára, hogy képet kapjon az "agresszió" hiányáról. Valójában felénk tartott anélkül, hogy észrevette a jelenlétünket. Csak az ő útjában voltunk.
A jelenlétünkről készült fotózás során észrevették, úgy döntött, hogy visszafordul, és a barátommal folytattuk a megbeszélést, egy cseppet sem mozdulva a helyünkről, nem aggódva a kígyó miatt, mert jól tudták, hogy a vipera úgy döntött, hogy nem. gyere tovább. Milyen következtetést lehet ebből levonni?
A betegek duodenális intubációjával a betegség két jelentős tünete észlelhető: a hasnyálmirigy-szekréció obstruktív típusa térfogatcsökkenéssel vagy akár hasnyálmirigy-enzimek hiányával és atipikus rákos sejtek jelenléte a nyombéltartalom citológiai vizsgálata során. .
Ha a fő hasnyálmirigy-csatorna daganat általi összenyomása megnehezíti a váladék kiválasztását, hasnyálmirigy enzimek találhatók a vérben, a vizeletben és a székletben. Meglehetősen stabil biokémiai jel az aminotranszferázok normális szintje, ellentétben a hepatitisszel, amelyben jelentősen megemelkednek.
Hogy végtelenül kevésbé veszélyes együtt élni egy pár méterrel távolabbi viperával vagy még kevésbé, mint fajunk számos tagjával. Kultúránk emberei számára fenntartott kifejezés, amelyet Daniel Quinn amerikai író Izmael című filozófiai regényében úgy jellemez, hogy „azok, akik kapnak”, szemben „azokkal, akik elmennek”. mondjuk, vadállatok és emberi lények, férfiak és nők, akik időtlen idők óta megtanultak egészséges egyensúlyban, ha nem harmóniában élni minden állat- és növényfajjal.
Akik tudják, hogy nem lehet büntetlenül ölni, de ezek az emberek teljes természetükkel meghalnak. Egy angyalt ábrázol, aki úgy tűnik, hamarosan eltávolodik valamitől, amit néz. Szemei tágra nyíltak, szája nyitva, szárnyai széttárva. Így kell kinéznie a Történelem Angyalának, arca a múlt felé fordul, ahol az események láncolata tűnik számunkra, csak egy és egyetlen katasztrófát lát, amely anélkül, hogy megállítaná a romok romjait, és felgyorsítaná őket. lábát. Szeretne elidőzni, felébreszteni a halottakat és összeszedni, amit feldaraboltak, de az égből vihar ragadta el szárnyait, olyan hevesen, hogy az angyal már nem tudja bezárni őket. a jövőnek, aminek hátat fordít, és az égbe emelkedik előtte a romhalmaz.
A hasnyálmirigyrák röntgenvizsgálatai általában a mirigy melletti szervekben végbemenő változások közvetett jeleit tárják fel. A helyes diagnózis körülbelül 40%.
A gyomor röntgenfelvételei az utóbbi elülső és bal oldali elmozdulását, a nyálkahártya domborulatának rosszindulatú szerkezeti átrendeződését, és néha töltési hibát mutatnak ki, különösen kompresszió esetén és a beteg vízszintes helyzetében. A hasnyálmirigy fejének rákja esetén a gyomor deformációja és az antrum szűkülete figyelhető meg. Amikor duodenográfiát észlelnek bizonyos esetekben, a patkó kitágulása patkóbél, elmozdulása felfelé és jobbra, másokban - a lumen szűkülése és a duodenum deformációja. Az irrigoszkópia kimutathatja a keresztirányú elmozdulást kettőspont lefelé A kolangiográfia a közös epevezeték disztális részének szűkülését (kompresszióját, deformációját), sőt a hepaticocholedochus irányának megváltozását is feltárja a rá nehezedő külső nyomás miatt.
Ezt a vihart haladásnak nevezzük. Ezért ezzel a szörnyű folyamattal szemben ügyeljünk arra, hogy a „romkupac” ne váljon egyhamar romok és törmelékek óriási halmazává, amely végül ránk hullik. éljenek a kígyók, minden kígyó, ahogy éljenek a farkasok, medvék, hiúzok stb. és példát mutatni azoknak a népeknek, akik odafigyelnek rájuk.
Nem gondolva arra, hogy a kérdés az erkölcsileg motivált tiszteletről szól, nem a fajokról, hanem az alkotó emberekről különböző fajták, csak kiszállításra kerül. De segíthet felkészíteni a szükséges radikális tudatosságot arra, hogy a fajok tisztelete és a kapcsolataikat irányító egyensúly kötelező érvényű.
A hasnyálmirigyrák jelei az ultrahangos visszhangvizsgálat szerint egy sűrű homogén képződmény észlelése egyenetlen kontúrral és kis számú belső visszhanggal, megnövekedett szint visszhangjelek, a fő hasnyálmirigy-csatorna kitágulása, egyes daganatok mögött visszhangjelek csillapítása, a mirigy sima kontúrja.
A számítógépes tomográfia a hasnyálmirigy megváltozott szövetsűrűségét mutatja. Ebben az esetben a maximális sűrűség nem különböztethető meg a módosítatlan szövet sűrűségétől, a minimum pedig alacsonyabb annál. A legfontosabbak a mirigy deformációja, a patológiás fókusz egyenetlen, homályos kontúrjai, a parapancreatikus zsírszövet differenciálódásának elvesztése. Közvetett jelei az epeutak tágulása.
A cöliákia törzs ágainak angiográfiája feltárhatja a daganatos terület rosszindulatú vaszkularizációját amputációk jelenlétével kis hajókés az avaszkuláris zóna területei.
A hasnyálmirigy vizsgálata lehetővé teszi a radioaktív anyagok felhalmozódásának nagy hibájának kimutatását a daganat területén.
A test és a mirigy farkának rákjának röntgenjelei a gyomor kisebb görbülete mentén kialakuló tárolási hiba megjelenésére és a gyomor hátsó falán a profil radiográfia során egy kerek alakú hiba kimutatására redukálódnak. Az antegrád endoszkópos pancreatográfia feltárhatja a kiválasztócsatorna egyik vagy másik szintű amputációját.
A klinikai kép tanulmányozása során nyert adatok összegzésével és a különböző diagnosztikai technikák alkalmazása eredményeként lehetőség nyílik a hasnyálmirigyrák klinikai diagnosztikai jeleinek listája összeállítására, amely a gyakorlati sebész segítségére lehet.
- Tisztázatlan lokalizációjú tompa fájdalom a has mélyén, főként 45 év feletti férfiaknál.
- Progresszív fogyás.
- Dyspeptikus zavarok (laza széklet, hányinger, puffadás).
- Sárgaság.
- fáradtság, étvágytalanság.
- Megnagyobbodott, fájdalommentes epehólyag tapintása.
- Daganat tapintása a köldök feletti régióban, megnagyobbodott máj, sötét bőrszín a sárgaság hátterében, a hasi aorta fokozott pulzációja, szisztolés zörej a hasi aorta hallgatásakor.
- Bőr viszketés.
- Alacsony testhőmérséklet, vérszegénység, fokozott ESR, leukocitózis, hiperbilirubinémia.
- Az éterben oldódó bilirubin megnövekedett tartalma.
- Vér és atipikus sejtek kimutatása a nyombél tartalmában.
- Megnövekedett amiláz aktivitás a vérben és a vizeletben normál aminotranszferáz aktivitás mellett.
- Steatorrhea, creatorrhea, pozitív Gregersen-reakció.
- A gyomor vagy a nyombél kontúrját megváltoztató epigasztrikus képződés jeleinek kimutatása röntgen-gasztroduodenográfia során.
- A közös epevezeték deformációja kolegráfia során.
- Sűrű homogén képződmény, egyenetlen kontúrral, kisszámú visszhangjellel ultrahangos vizsgálat során.
- A mirigy egyenetlen, homályos kontúrú deformációja és a szövetsűrűség változása az adatok szerint komputertomográfia.
- Röntgenváltozás a keresztirányú vastagbél kontúrjában.
- A „daganat körüli áramlás” tünetei a cöliákia törzsének kontrasztos ereivel.
- Radionuklid „felhalmozódási hiba” kimutatása a hasnyálmirigy szkennelése során.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás lefolyása
Négy szakasz klinikai kép HP:I. szakasz. Preklinikai stádium, hiánya jellemzi klinikai tünetek betegségek és a CP-re jellemző elváltozások véletlenszerű észlelése a vizsgálat során technikákkal radiológiai diagnosztika(CT és a hasüreg ultrahangja);
szakasz II. A kezdeti megnyilvánulások szakasza. Jellemzője a CP gyakori exacerbációja, amely tévesen AP-nak tekinthető. A betegség visszaesése enyhe vagy súlyos lehet; veszély fenyegeti a beteg életét. Már ebben a szakaszban a CP bonyolult lefolyása figyelhető meg. A betegség hajlamos előrehaladni: az ismétlődő fájdalmas epizódoktól az állandó mérsékelt fájdalomig, amelyet másodlagos étvágyzavarok, neurotikus zavarok és ennek következtében fogyás kísér.
Az életminőség nem változik, vagy csökken. A színpad több évig tart. Idővel az epizódok kevésbé súlyosak, de a betegség súlyosbodása közötti időszakokban a klinikai tünetek továbbra is fennállnak. Néha a betegség nagyon gyorsan fejlődik, hasnyálmirigy-sorvadás alakul ki, és a szervek működése károsodik. Lehetséges, hogy a betegség exokrin és endokrin elégtelenségként nyilvánul meg;
szakasz III. Állandó klinikai tünetek kialakulása jellemzi, túlsúlyban a hasi fájdalom szindróma. Ebben a szakaszban a betegek gyógyszerfüggővé válhatnak, és nagyon keveset esznek. Megjelennek az exokrin és endokrin elégtelenség jelei;
szakasz IV. A betegség végső stádiuma, amelyet hasnyálmirigy-sorvadás, exokrin és endokrin elégtelenség jellemez, klinikailag steatorrhoeával, súlyos fogyással, ill. diabetes mellitus. A fájdalom kevésbé kifejezett lesz, nincsenek akut fájdalmas epizódok. Ebben a szakaszban gyakrabban figyelhetők meg a CP szövődményei, különösen a hasnyálmirigyrák.
Műszeres és laboratóriumi módszerek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálására
A hasüreg egyszerű röntgenfelvétele
Az ultrahang és a CT széles körben elérhető korszakában a CP diagnosztizálására a módszert gyakorlatilag nem használják. A vizsgálatot nagyon egyszerűen, éhgyomorra, speciális előkészítés nélkül végezzük. A képek két vetítésben készülnek. Meszesedő CP-ben szenvedő betegeknél a hasnyálmirigy parenchymájában vagy annak csatornáiban a röntgenfelvételek természetesen kimutathatók (lásd 4-18. ábra).Rizs. 4-18. Felmérés röntgenfelvétel. Több hasnyálmirigy meszesedést észlelnek
A hasi szervek ultrahangvizsgálata
Az exacerbáción kívüli CP-t a hasnyálmirigy echogenitásának heterogén növekedése vagy a közepes és nagy sűrűségű zónák váltakozása jellemzi. Ez azzal magyarázható, hogy a krónikus gyulladás, fibrózis vagy meszesedés területe a parenchymában különálló, fokozott echogenitású területként jelenik meg. Az érintett területek nagyságától függően a parenchyma mikro- és makronoduláris szonográfiás struktúrája figyelhető meg, amely leginkább meszesedő CP esetén jelenik meg. Néhány nagy meszesedés „akusztikus árnyékot” ad.A teljes hasnyálmirigy parenchyma visszhangminőségének kifejezett javulásával (lásd 4-19 a. ábra) a köveket csak az „akusztikus árnyékok” jelenléte észleli. A lineáris elrendezés jelzi a helyüket a GPP-ben (lásd 4-19 b ábra). Elölről a csatorna jelentős kitágulása észlelhető, a benne található kövektől távolabb. A nagy hypoechoiás területek azonosítása a parenchyma fokozott echogenitásának hátterében aktív gyulladásos folyamat jelenlétét jelzi - a CP súlyosbodását (lásd 4-19 c. ábra).
Rizs. 4-19. A hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata krónikus pancreatitisben: a — a hasnyálmirigy diffúzan heterogén echostruktúrája látható váltakozó közepes és megnövekedett visszhangsűrűségű zónákkal, amelyeknek nincs egyértelmű elhatárolása egymástól; b – a csatorna konkréciói (vékony nyilakkal jelölve) és egy megnagyobbodott szegmentált hasnyálmirigycsatorna (széles nyilakkal jelölve) láthatók; c – hyperechoic mezők jelennek meg a hasnyálmirigy hypoechoiás zónáinak hátterében
A CP-s esetek harmadában a mirigy kontúrja elmosódott, egyenetlen, ritkábban szaggatott, ezért CP-ben a hasnyálmirigy és a környező szövetek közötti határ bizonyos esetekben nem határozható meg pontosan. Más esetekben a hasnyálmirigy körvonalai simák lehetnek, bevágások nélkül, de nagy sima kiemelkedésekkel, „púpokkal”, amelyek bizonyos mértékig megzavarják a mirigy alakját. Exacerbáció nélküli CP-ben a mirigy mérete normális vagy csökkent, néha jelentősen, így a hasnyálmirigy vetületében csak egy megnagyobbodott, sűrű falú csatorna jelenik meg, néha a környező szövetek fibrózisa miatt.
A progresszív fibrózis és a hasnyálmirigy méretének csökkenése ultrahangos jele a hasnyálmirigy és az aorta közötti távolság több mint 20 mm-rel történő növekedése. A hasnyálmirigy méretének növekedése a CP exacerbációjára jellemző. A növekedés gyakrabban lokális, szegmentális ödémával társul. A hasnyálmirigy méretének növekedését a felső mesenterialis véna, ritkábban a vena cava inferior összenyomódása kísérheti; A lépvénás trombózis ultrahangos jeleit gyakran meghatározzák. A hasnyálmirigy fejének ödémája esetén a közös epevezeték összenyomódása lehetséges, ami az utóbbi kiterjedéséhez vezet az elzáródási terület felett nagy területen.
A kétdimenziós echográfia sajátosságai miatt fennáll annak a lehetősége, hogy a CP súlyosbodása során csökkent echogenitású területek képződnek az egyenetlen hiperechoikus szerkezetre, esetenként teljesen vagy részben elfedve a CP jeleit.
Az ultrahang lehetővé teszi a máj és az epehólyag egyidejű vizsgálatát, a gastro- és duodenostasis jelenségeinek azonosítását, amelyekről szóló információk kiegészíthetik az etiológiát, az extrapancreatikus szövődményeket, és lehetővé teszik a hasüregben lévő folyadékgyülem megállapítását. A CP főbb ultrahangos tüneteit a táblázat tartalmazza. 4-13.
4-13. táblázat. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ultrahangos jelei 
Jelenleg a legtöbb oroszországi orvosi és megelőző intézmény a V.T. által javasolt besorolást használja. Ivashkin et al., amely lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk a betegség jellegzetes, leggyakoribb morfológiai formáit. Ezért bemutatjuk a hasnyálmirigy-gyulladás klinikai és morfológiai formáinak osztályozásában azonosított fő ultrahangjeleket, mivel a legtöbb szakember ebben a formában ultrahang diagnosztika mondják el véleményüket a klinikusoknak.
Intersticiális-ödémás forma
A CP lehetősége az akut stádiumban. Az ultrahangos adatok szerint a betegség súlyosbodásának magasságában a hasnyálmirigy diffúz vagy helyi növekedése figyelhető meg. Jellemzője a hasnyálmirigy minden részének világos megjelenítése és világos körvonalai.A mirigy parenchyma szerkezete gyakran hipoechoikus és heterogén. A CP-ben szenvedő betegek több mint 50%-ánál kis mennyiségű folyadékot észlelnek a kisebbik omentum bursában, amely a gyomor hátsó fala és a gyomor elülső felszíne között legfeljebb 2 mm vastagságú hypoechoiás folyadékképződmény. a hasnyálmirigy. Egyes betegeknél az epe kiáramlása károsodott, amit a térfogat növekedése bizonyít epehólyag, vastag epét tartalmazó, és a lumen tágulása a közös epevezeték több mint 6 mm Bizonyos esetekben a dinamikus vizsgálat során kisméretű (legfeljebb 10 mm átmérőjű) pszeudociszták jelennek meg. A hasnyálmirigy ductusalis rendszerének kóros elváltozásai az ultrahangos adatok alapján nem jellemzőek.
Parenchimális forma
Az ebbe a csoportba tartozó betegek ultrahangja nem változtatja meg a hasnyálmirigy méretét. A megfigyelések 50%-ában a kontúrok homályosak. A hasnyálmirigy parenchyma echogenitása a májszövethez képest megnő. A parenchyma szerkezete heterogén, „durvaszemcsés”; váltakozó, fokozott és csökkent echogenitású zónák 2-4 mm méretben. A betegek viszonylag kis részében a hasnyálmirigy-csatorna kitágulása figyelhető meg a fej és a test régiójában. Egyes betegeknél a lépvéna kompresszióját és kanyargós lefolyását határozzák meg. A CP parenchymalis formájának ultrahangos diagnózisa különösen nehéz; a pontosság nem haladja meg a 60%-ot. A normál hasnyálmirigy-méretű parenchyma szerkezetének és echogenitásának megítélése nagyrészt szubjektív. A CP jelenlétének megítélésében segítséget nyújtanak a klinikai adatok, az orvos tapasztalata, valamint az epeúti, gyomor- és nyombélrendszer megfelelő változásai.Rostos-szklerotikus forma
Az ultrahangos adatok szerint a hasnyálmirigy diffúz vagy lokális méretcsökkenése jellemző. A test mérete 7-11 mm. A hasnyálmirigy parenchyma diffúzan megnövekedett echogenitással rendelkezik, a mirigy körvonalai világosak. A betegek viszonylag kis csoportjában egyenetlen, kis csomós kontúrok határozhatók meg, a mirigy szerkezete heterogén, kis számú hypoechoiás, tűpontos mikrocisztás képződményekkel. Egyes betegeknél a hasnyálmirigy-csatorna kitágult.Ezekben az esetekben általában az ultrahang vizualizálja a kövekhez hasonló, hiperechoikus kis gócos zárványokat, amelyek mind a csatornarendszeren belül, mind azon kívül helyezkednek el. Az ultrahangos diagnosztika nehézségei azoknál a betegeknél jelentkeznek fokozott táplálkozás, hiperszténiás alkat. Ezeknél a betegeknél a hasnyálmirigy abszolút méretei normálisak maradnak. Ebben az esetben a parenchyma lipomatosisa nem különböztethető meg a fibrózistól, a szklerotikus folyamat következményeként.
Hiperplasztikus forma (pszeudotumoros pancreatitis) A CP hiperplasztikus formája a betegség meglehetősen ritka változata. Az ultrahangos vizsgálat a hasnyálmirigy élesen megnagyobbodott. A betegek több mint 50% -ában a hasnyálmirigy diffúz megnagyobbodása, a többiben a mirigy fejének helyi megnagyobbodása. Ha a folyamat a hasnyálmirigy fejében lokalizálódik, akkor beszélhetünk pszeudotumoros CP-ről, ha mérete 40 mm-re vagy annál nagyobbra nő.
A hasnyálmirigy diffúz megnagyobbodását a képződés kíséri gumós kontúr. A betegek egyharmadánál az ultrahang szerint a mirigy körvonalai a hátsó felület mentén homályosak, ami az epigasztrikus régióban lévő összenövésekkel és a kolecisztitisz jeleivel együtt a parapancreaticus szövet gyulladásos elváltozásainak tekinthető. Sok betegnél a parenchima egészének echogenitása csökkent, ennek fényében az akusztikus szerkezet kifejezett heterogenitása, váltakozó nagy (10-15 mm) fokozott és csökkent echogenitású területek.
A hasnyálmirigy csatorna tágulását a fej régiójában a betegek kevesebb mint felénél észlelték 4 mm-ig. Hangsúlyozni kell, hogy a CP e formájában szenvedő betegek többségénél nehézségekbe ütközik a korlátozott gyulladásos területek és a hasnyálmirigy-karcinóma differenciáldiagnózisa a hasonló változások miatt. A hasnyálmirigy rosszindulatú elváltozásainak kizárása érdekében ezeknél a betegeknél ultrahangos irányítás mellett punkciós biopsziát végeznek. A CP hiperplasztikus változatát is meg kell különböztetni az AP-tól.
Cisztás forma. A hasnyálmirigy mérete mérsékelten növekszik, vagy a normál határokon belül marad. Minden betegnél meghatározzák a kis (legfeljebb 1,5 cm) átmérőjű homogén hipoechoikus szerkezetű, a hasnyálmirigy minden részében egyenletesen elhelyezkedő, többszörös cisztás képződményeket, amelyek kifejezett szklerotikus változásai a környező parenchymában a meszesedés területeivel együtt. Leggyakrabban a testben és a fejben lokalizálódnak. A hasnyálmirigy körvonalai világosak, apró-csomósak; GPP csavarodott. Ebben az esetben a legtöbb betegnél a csatornarendszer kis hosszúságú (0,5-1 cm) szakaszos (legfeljebb 0,5 cm-es) tágulási területei észlelhetők, a lumen egyenetlen körvonalaival.
Megjegyzendő, hogy a hasnyálmirigy-ciszták azonosításakor differenciáldiagnózisra van szükség a CP cisztás formája és a dysontogeic és retenciós ciszták, az akut destruktív hasnyálmirigy-gyulladásból eredő hamis hasnyálmirigy-ciszták, a hasi traumából eredő ciszták, valamint a cystadenocarcinomák között. Figyelembe kell venni, hogy a dysontogén és retenciós ciszták egyszeresek, ritkábban többszörösek, szabályos kerek alakúak, vékony, egyenletes tokkal, világos kontúrokkal, gyakrabban a testben, ritkábban a hasnyálmirigy farkában lokalizálódnak. Az ilyen ciszták általában véletlen leletek.
A pszeudociszták éppen ellenkezőleg, szabálytalan alakúak, és megvastagodott, egyenetlen kapszula, meszesedési területekkel, a ciszták tartalma sűrű pont és lineáris zárványok.
Endoszkópos ultrahang
Az EUS a hasnyálmirigy-betegségek ultrahangos diagnosztikájának modern, rendkívül informatív módszere, amely lehetővé teszi a szervszövet szerkezetének, a ductalis rendszer állapotának, ill. megkülönböztető diagnózis hasnyálmirigyrákos hasnyálmirigy-gyulladás (lásd 4-20. ábra), mérje fel a parapancreaticus nyirokcsomók méretét és azonosítsa a hasnyálmirigy ductalis rendszer köveit. Az EUS fontos szerepet játszik a choledocholithiasis diagnózisában a pancreatitis epefüggő formáiban szenvedő betegeknél, mivel az EUS szignifikánsan nagyobb érzékenységgel rendelkezik, mint a transzabdominális ultrahang. Ezen túlmenően az EUS lehetővé teszi a hasnyálmirigy-elhalás és a peri-pancreas folyadék felhalmozódási területeinek pontos azonosítását, ami nagy prognosztikai értéket jelenthet a CP és AP súlyos formáiban.
Rizs. 4-20. A hasnyálmirigy endoszkópos ultrahangvizsgálata krónikus calculous pancreatitisben. A fő hasnyálmirigy-csatorna (vékony nyíllal látható) a hasnyálmirigy parenchymán belüli meszesedéssel (széles nyíl) van azonosítva. Kerek célszerkezet középen - eszköz
A mai napig a kérdés bevezetésével kapcsolatos egyértelmű diagnosztikai kritériumok EUS esetében a betegség minimális klinikai és laboratóriumi jeleivel járó korai CP vagy CP diagnosztizálásával kapcsolatban.
A CP fő diagnosztikai jelei az EUS adatok szerint:
. elváltozások a csatornákban: kövek, hiperechoikus csatornafalak, ívelt csatornafalak, szűkületek, csatornatágulás;
. változások a parenchymában: hyperechoic zsinórok, lebenyek gócai és kontúrjai, meszesedések, ciszták.
CT vizsgálat
A CT lehetővé teszi a diagnózis felállítását, elsősorban a hasnyálmirigy-gyulladás szövődményeinek szakaszában, amikor leggyakrabban meszesedést, pszeudocisztákat, a szomszédos szervek károsodását, a hasnyálmirigy parenchyma atrófiáját és rosszindulatú daganatokat észlelik. A szövődménymentes CP talán egyetlen megbízható jele, amely lehetővé teszi ennek a módszernek a kimutatását, a mirigy nagy csatornáiban bekövetkezett változások (dilatáció vagy szűkület). A CT szenzitivitása és specificitása a betegség stádiumától függően nagymértékben változik, és 80-90%. Különféle jelek használhatók a CP kritériumaiként a CT adatok alapján (4-14. táblázat).4-14. táblázat. Számítógépes tomográfiai adatok krónikus pancreatitisben 
A CP exacerbációjával a hasnyálmirigy növekedése, elmosódott kontúrok, a környező szövetek beszűrődése, a szervszerkezet fibrózisos területek miatti heterogenitása, meszesedések és meszesedések a hasnyálmirigy szövetében és csatornáiban (meszesedő hasnyálmirigy-gyulladás) észlelhetők (ld. 4-21. ábra). A CP késői szakaszait a hasnyálmirigy méretének csökkenése és a Wirsung-csatorna kitágulása is jellemzi.
Rizs. 4-21. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számítógépes tomogramja: a - jelentős mértékben kitágult fő hasnyálmirigy-csatorna azonosítható (nyíl mutatja), amelyet jelentősen csökkent méretű, sorvadt hasnyálmirigy-parenchyma vesz körül; b - több követ azonosítottak a fő hasnyálmirigy-csatornában (nyíl jelzi)
A CT fő előnye a vizsgálatot bonyolító meghibásodások alacsonyabb gyakorisága (betegek elhízása, gázok a vastagbélben), amelyet ultrahang során észlelnek. Hamis negatív eredményeket azonban viszonylag gyakran észlelnek; számos vizsgálatban változatlan tomogramokat készítettek később bizonyított CP-ben szenvedő betegeknél.
Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia Az ERCP a legtöbb modern tudományos publikáció és irányelv szerint a CP diagnosztizálásának „arany standardja”. Az Egyesült Királyságban a CP diagnózisát csak minimális számú esetben állítják fel hasnyálmirigy-laboratóriumi vizsgálatok alapján, míg a diagnózis fő igazolása elsősorban az ERCP-n alapul. Lehetővé teszi a fő epevezeték szűkületének azonosítását és az elzáródás lokalizációjának meghatározását, a kis utak szerkezeti elváltozásainak, intraduktális meszesedéseknek és fehérjedugóknak, a közös epevezeték patológiájának (strictures, choledocholithiasis stb.) kimutatását (lásd 4. ábra). -22 és 4-23). Az ERCP az egyik a legfontosabb módszereket kutatás, amely lehetővé teszi megkülönböztető diagnózis hasnyálmirigyrákkal.
Rizs. 4-22 A képen egy obstruktív kalkulusos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg fényképe látható. A fő hasnyálmirigy-csatornában fogkő található (nyíl). A fő hasnyálmirigy-csatorna terminális része ellentétben áll az intraduktális fogkő szintjével
Rizs. 4-23. Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia krónikus pancreatitis esetén. A csatorna elváltozásai a következők: a - nem kifejezett változások a fő hasnyálmirigy-csatorna minimális tágulatával (nyíl jelölve) b - mérsékelten kifejezett változások a hasnyálmirigy csatornarendszerében (a fő hasnyálmirigy-csatorna tágulását egy nagy nyíl mutatja); kis csatornák kitágulása - kis nyíllal c - kifejezett változások a csatornarendszerben; a „tólánc” jellegzetes tünete van meghatározva (nyíl mutatja)
A CP-t a csatornák egyenetlen körvonalai, kanyargóssága, szűkületi és tágulási területei jellemzik - „tiszta alakú” csatorna, a csatornák cisztás tágulása - a „tólánc” tünete, a csatornák falának merevsége , kövek jelenléte bennük, az oldalágak kitágulása, megrövidülése, törése, lassabb kilépési kontraszt a duodenumban. Hasonló változások figyelhetők meg a közös epevezetékben. A módszer azt is lehetővé teszi, hogy tiszta hasnyálmirigy-nedvet nyerjen, és endoszkópos biopsziát végezzen a hasnyálmirigyről.
Az ERCP eredményei alapján a CP szakasza meghatározható:
. valószínű CP (1-2 kis csatorna cseréje);
. enyhe CP (több mint három kis csatorna cserélődik);
. mérsékelt CP (a fő csatorna és az ágak károsodása);
. súlyos (elváltozások a fő vezetékben és ágakban, intraduktális hibák vagy kövek, csatornaelzáródás, szűkület vagy a lézió jelentős szabálytalansága).
táblázat 4-15. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás pankreatogramjainak osztályozása 
Fontos megjegyezni, hogy a duktális rendellenességek mértéke nem feltétlenül korrelál a hasnyálmirigy funkcionális változásainak súlyosságával, ami logikussá teszi az ERCP és a funkcionális tesztek kombinációját.
Az ERCP alacsony diagnosztikai hozamú invazív eljárás ödémás hasnyálmirigy-gyulladás és cholangitis esetén. Emiatt kezdetben ultrahangot vagy CT-t kell alkalmazni, és csak kétséges diagnózis esetén szabad ERCP-t alkalmazni.
Az ERCP nagy jelentőséggel bír az autoimmun CP diagnosztizálásában, lehetővé téve az MLP szegmentális vagy diffúz irreguláris beszűkülésének azonosítását minden betegben – ez a CP ezen formájának tipikus jele. Ezenkívül az ERCP lehetővé teszi az autoimmun CP-ben szenvedő betegek kezelésének dinamikus monitorozását, mivel az autoimmun CP tipikus radiológiai jelei csökkennek a kortikoszteroid-terápia során, ami lehetővé teszi a klinikus számára, hogy biztos legyen a terápia megfelelőségében.
Maev I.V., Kucheryavyi Yu.A.
