Уход за венозным катетером. Правила ухода за центральным венозным катетером. Катетеризация периферической вены

УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК)

Показания для использования центральных вен : 1) необходимость проведения длительной инфузионной терапии; 2) введение вазоактивных и раздражающих периферические вены веществ; 3) для быстрой объемной инфузии растворов; 4) проведение гемосорбции и плазмофереза; 5) в случае отсутствия венозного доступа на периферии; 6) мониторное наблюдение давления в полостях сердца; 7) рациональный, «без боли», забор крови для анализа.

Общие сведения. Катетеризацию центральной вены осуществляет врач. Процедурная медсестра отвечает за подготовку рабочего места, готовит больного к процедуре, помогает врачу облачиться в стерильную спецодежду, ассистирует ему при выполнении катетеризации. После процедуры укладывает ребенка на спину без подушки с повернутой на бок головой (профилактика аспирации рвотных масс). Контролирует его питьевой режим: разрешает пить не ранее, чем через 2 ч, есть – через 4 ч после катетеризации. Проводит постоянное наблюдение за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания. Обеспечивает уход за центральным венозным катетером.

Правила ухода за центральным венозным катетером

Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при необходимости чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.

С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. Если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.

Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.

С целью предупреждения воздушной эмболии необходимо применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).

Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.

Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполнен­ной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепари­ном объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ам­пула (флакон) с раствором хлорида на­трия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекци­онные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ват­ные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пелен­ки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обра­ботки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дез­инфицирующим средством для обработки ампул и дру­гих лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая по­вязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепро­ницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использо­ванным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирую­щим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), за­мачивания использованных шприцев (систем), замачи­вания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.

Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.

3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.

4. Надеть фартук, маску, перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором по­верхность манипуляционного столика, лоток, фартук, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мы­лом, просушить.

6. Поставить на инструментальный столик необхо­димое оснащение.

7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со сте­рильным материалом, когда он находится в упаковках.

Подклю­чение инфузионной системы к ЦВК. 8. Обработать флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.

9. Набрать в один шприц 1 мл раствора, в другой -5 мл.

11. Пережать катетер пластиковым зажимом. Пере­жатие катетера предупреждает кровотечение из сосуда и воздушную эмболию.

12. Снять «старую» грушевидную повязку с канюли катетера.

13. Обработать канюлю катетера и пробку антисеп­тиком, удерживая конец катетера на весу на некотором расстоянии от канюли.

14. Положить обработанную часть катетера на сте­рильную пеленку, разместив ее на груди ребенка.

15. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.

16. Снять пробочку с канюли и выбросить. Если до­полнительных стерильных пробочек нет, то положить ее в индивидуальную емкость со спиртом (использует­ся однократно).

17. Присоединить шприц с раство­ром натрия хлорида 0,9%, открыть зажим на катетере, из­влечь содержимое катетера.

18. Используя другой шприц, промыть катетер раствором натрия хлорида 0,9% в количестве 5-10 мл.

Чтобы избежать воздушной эмболии и кровотече­ния, следует пережимать пластиковым зажимом кате­тер каждый раз перед отсоединением от него шприца, системы, пробочки.

19. Присоединить систему для внутривенного ка­пельного вливания к канюле катетера «струя в струю».

20. Отрегулировать скорость введения капель.

21. Обернуть стерильной салфеткой место соедине­ния катетера с системой.

Отсоединение инфузионной системы от ЦВК. Гепа­риновый «замок». 22. Проверить наклейки на флаконах с гепарином и раствором натрия хлорида 0,9% (название препарата, количество, концентрация).

23. Подготовить флаконы к выполнению манипуляции.

24. Набрать в шприц 1 мл гепарина. Ввести 1 мл гепарина во флакон с раствором хлорида натрия 0,9% (100 мл).

25. Набрать 2 - 3 мл полученного раствора в шприц.

26. Перекрыть капельницу, пережать пластиковым зажимом катетер.

27. Снять марлевую салфетку, покрывающую стык канюли катетера с канюлей системы. Переложить ка­тетер на другую стерильную салфетку (пеленку) или на внутреннюю поверхность любой стерильной упа­ковки.

28. Обработать руки антисептическим раствором.

29. Отсоединить капельницу и присоединить шприц с разведенным гепарином к канюле, снять зажим и вве­сти 1,5 мл раствора в катетер.

30. Пережать катетер пластиковым зажимом, отсо­единить шприц.

31. Обработать канюлю катетера спиртом этиловым, чтобы удалить с ее поверхности следы крови, другого белко­вого препарата, глюкозы.

32. На стерильную салфетку стерильным пинцетом выложить стерильную пробочку и закрыть ею канюлю катетера.

33. Обернуть канюлю катетера стерильной марле­вой салфеткой и закрепить резиновым кольцом или лейкопластырем.

Смена повязки, фиксирующей ЦВК. 34. Снять прежнюю фиксирующую повязку.

35. Обработать руки в перчатках антисептическим раствором (надеть стерильные перчатки).

36. Обработать кожу вокруг места введения катете­ра сначала 70% спиртом, затем антисептиком йодобак (бетадин и др.) в направлении от центра к периферии.

37. Накрыть стерильной салфеткой, выдержать экс­позицию 3-5 мин.

38. Просушить стерильной салфеткой.

39. Наложить на место входа катетера стерильную повязку.

40. Зафиксировать повязку пластырем «Тегодерм» («Мефикс» и др.), пол­ностью покрывая стерильный материал.

41. Указать на верхнем слое пластыря дату наложе­ния повязки.

Примечание. При возникновении воспалитель­ного процесса вокруг места введения катетера (покрас­нение, уплотнение) после консультации с лечащим вра­чом целесообразно применение мазей (бетадин, пови­дан, мазь с антибиотиками). В этом случае смена по­вязки производится ежедневно, а на пластыре, кроме даты, указывается - «мазь».

42. Провести дезинфекцию использованного медицин­ского инструментария, катетеров, инфузионных сис­тем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфи­цирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

43.Обеспечить охранительный режим ребенку.

44. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения: 1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмону, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия, тромбоэмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование центральной вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Общие сведения. Применение периферического венозного катетера (ПВК) дает возможность длительной инфузионной терапии, делает процедуру катетеризации безболезненной, снижает частоту психологических травм, связанных с многочисленными пункциями периферических вен. Катетер может вводится в поверхностные вены головы, верхних и нижних конечностей.

Длительность эксплуатации одного катетера 3-4 дня. Больным, получающих длительное лечение, катетеризацию вен периферическим катетером целесообразно начинать с вен кисти или стопы. В этом случае при их облитерации сохраняется возможность использования более высоко расположенных вен. При эксплуатации периферического венозного катетера следует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Места соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, коннектором, пробочкой тщательно очищать от остатков крови, прикрывать стерильной салфеткой. Контролировать состояние вены и кожи в области пункции. Для предупреждения кровотечения из катетера, воздушной эмболии прочно фиксировать пробочку на канюле катетера, прижимать вену к верхушке катетера каждый раз перед снятием пробочки, отключением системы, шприца. Если к катетеру присоединен коннектор (проводник) с тройником, перекрывать соответствующий канал тройника. Чтобы избежать тромбирования катетера кровяным сгустком, временно не используемый для инфузий катетер необходимо заполнять раствором гепарина (см. пп. 20-31 «Уход за центральным венозным катетером»). Для предупреждения наружной миграции катетера с образованием подкожной гематомы или (и) паравазального введения лекарственного вещества постоянно контролировать надежность фиксации катетера, проверять его положение в вене шприцем. При постановке катетера в области сустава использовать лонгету.

Оснащение рабочего места: 1) флакон (ампула) с раствором натрия хлорида 0,9%; 2) периферический венозный катетер, пробочки для катетера; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 5) лоток для стерильного материала; 6) лоток для использованного материала; 7) цапки в пакетах; 8) стерильный пинцет; 9) пинцет в дезинфицирующем растворе; 10) пилочка, ножницы; 11) жгут; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый передник, защитные очки (пластиковый экран); 16) инструментальный столик; 17) пинцет для работы с использованным инструментарием; 18) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных и марлевых шариков, использованной ветоши; 19) чистая ветошь.

Подготовительный этап выполнения манипуляции . 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.

4. Надеть передник, маску, перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, передник, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.

6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение. Проверить сроки годности, целостность упаковок.

7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.

8. Обработать флакон с раствором хлорида натрия 0,9%.

9. Набрать в шприц 5 мл раствора.

10. Надеть защитные очки (пластиковый экран).

Основной этап выполнения манипуляции . 11. Наложить жгут выше предполагаемого места введения катетера. Детям раннего возраста лучше использовать пальцевое прижатие вены (выполняется медсестрой-помощницей). 12. Обработать антисептическим средством кожу в области вен тыла кисти или внутренней поверхности предплечья ребенка (двумя шариками, широко и узко).

13. Обработать антисептическим средством руки.

14. Взять катетер в руку тремя пальцами и, натягивая другой рукой кожу в области вены, пунктировать ее под углом 15-20.

15. При появлении крови в индикаторной камере слегка потянуть за иглу, одновременно проталкивая катетер в вену.

16. Снять жгут.

17. Прижать вену к верхушке катетера (через кожу), извлечь иглу полностью.

18. Подсоединить к катетеру шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, промыть катетер раствором.

19. Таким же образом, прижимая одной рукой вену, другой рукой отсоединить шприц и закрыть катетер стерильной пробочкой.

20. Очистить наружную часть катетера и кожу под ней от следов крови.

21. Зафиксировать катетер пластырем.

22. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой, закрепить ее лейкопластырем, забинтовать.

23. Перенести (перевезти) ребенка в палату, подключить капельницу (шприцевой насос). Если в ближайшее время внутривенные инфузии через периферический венозный катетер проводиться не будут, заполнить его раствором гепарина (см. пп. 22-33 «Уход за центральным венозным катетером»).

Заключительный этап выполнения манипуляции . 24. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария катетеров, инфузионных систем, передника в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

25. Обеспечить охранительный режим ребенку.

26. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения

ПУНКЦИЯ ВЕН СВОДА ЧЕРЕПА

ИГЛОЙ-«БАБОЧКОЙ» С КАТЕТЕРОМ

Общие сведения. Детям раннего возраста лекарственные вещества можно вводить в поверхностные вены головы. Во время процедуры ребенка фиксируют. Его голову удерживает медицинская сестра-помощница, руки к туловищу и ноги фиксируют пеленкой (простыней). При наличии волосяного покрова в месте предполагае­мой пункции волосы сбривают.

Оснащение рабочего места: 1) игла-«бабочка» с ка­тетером однократного применения; 2) фла­кон с заполненной системой для внутривенных ка­пельных вливаний однократного применения, штатив; 3) ампула (флакон) с раствором на­трия хлорида 0,9%; 4) шприц однократного применения объемом 5 мл, инъекционные иглы; 5) стерильный ма­териал (ватные шарики, марлевые треугольники, сал­фетки, пеленки) в упаковках или биксах; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обра­ботки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) медицинские перчатки (од­нократного применения); маска, защитные очки (пластиковый экран), водоне­проницаемый обеззараженный фартук; 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкос­ти с дезинфицирующим средством для обработки по­верхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (сис­тем), игл, обеззараживания ватных шариков и марле­вых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ве­тошь; 19) инструментальный столик.

Подготовительный этап выполнения манипуля­ции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть руки под проточной водой, дважды на­мыливая. Просушить руки разовой салфеткой (инди­видуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством. Надеть фартук, перчатки, маску.

4. Обработать дезинфицирующим раствором по­верхность манипуляционного столика, лоток, фартук, штатив для системы. Вымыть руки в перчатках под проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.

5. Поставить на инструментальный столик необхо­димое оснащение.

6. Накрыть стерильный лоток.

7. Распечатать упаковки с катетером-«бабочкой», шприцами, выложить на лоток. Возможен другой вари­ант работы со стерильным материалом, когда он нахо­дится в упаковках.

8. Обработать ампулу (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%.

9. Набрать в шприц 2 мл подсоединить к катетеру, заполнить его и выложить на лоток.

10. Фиксировать ребенка (выполняет медсестра-по­мощница). Положить стерильную пеленку рядом с го­ловой малыша.

11. Надеть защитные очки (пластиковый экран).

Основной этап выполнения манипуляции. 12. Вы­брать сосуд для пункции и обработать место инъекции двумя шариками с антисептиком (одним - широко, другим - узко) в направлении от теменной к лобной области. Для лучшего кровенаполнения вены удобно использовать специальную эластичную ленту, накла­дываемую вокруг головы ниже пунктируемой области (над бровями). Локальное пальцевое пережатие вены малоэффективно из-за обилия венозных анастомозов свода черепа. Плач ребенка также способствует набу­ханию вен головы.

13. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.

14. Натянуть кожу в области предполагаемой пунк­ции для фиксации вены.

15. Пунктировать вену иглой-«бабочкой» с катете­ром в три этапа. Для этого направить иглу по току крови под острым углом к поверхности кожи и произвести прокол ее. Затем иглу продвинуть при­близительно на 0,5 см, проколоть вену и направить по ее ходу. Если игла не находится в вене, вернуть ее на­зад, не выводя из-под кожи, и повторно пунктировать вену.

Введение иглы в сосуд сразу после прокола кожи может привести к проколу обеих стенок сосуда.

16. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером. Появление крови свидетельствует о пра­вильном положении иглы. Если для усиления кровена­полнения вены использовалась эластичная лента, снять ее.

17. Ввести 1 - 1,5 мл раствора натрия хлорида 0,9%, чтобы избежать тромбирования иглы кровяным сгуст­ком и исключить вероятность экстравазального введе­ния лекарственного препарата.

18. Зафиксировать иглу тремя полоска­ми лейкопластыря: 1-я - поперек иглы к коже. 2-я -под «крылья» иглы-«бабочки» с перекрестом над ними и фиксацией к коже, 3-я - поперек крыльев иглы-«бабочки» к коже.

19. Свернуть кольцом катетер и зафиксировать лейкопластырем на коже головы во избежание его смещения.

20. При необходимости, если угол иглы по отношению к изгибу черепа велик, подложить под канюлю иглы марлевый (ватный) шарик.

21. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером, для повторной проверки положения иглы в вене.

22. Отсоединить шприц, подсоединить капельницу на струе раствора.

23. Отрегулировать с помощью зажима скорость введения лекарственного вещества.

24. Прикрыть стерильной марлевой салфеткой стык канюль катетера и капельницы.

Заключительный этап выполнения манипуляции. 25. После завершения инфузии пережать с помощью зажима трубку капельницы. Осторожно отклеить лей­копластырь от кожи. Прижать шариком с антисепти­ком место входа иглы в вену. Извлечь иглу (катетер) вместе с лейкопластырем.

26. Наложить на место пункции стерильную салфет­ку, сверху - давящую повязку.

27. Провести дезинфекцию использованного меди­цинского инструментария, катетеров, инфузионных си­стем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфи­цирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

28.Обеспечить охранительный режим ребенку.

29. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения :1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбо­флебит, флегмона, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздуш­ная эмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.

Приложение 5

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
• Установка электрокардиостимулятора.
• Введение зонда в сердечные камеры.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

• Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
• Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
• Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
• Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
• Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
• Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
• Переливания крови, особенно многократные.
• Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
• Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

Катетеризация внутренней яремной вены

катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

• Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
• Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
• Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
• Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

Катетеризация бедренной вены

Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
3. Полученную величину делят на три трети,
4. Находят границу между внутренней и средней третями,
5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

катетеризация периферической вены

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Уход за катетером

Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при необходимости чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.

С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. Если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.

Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.

С целью предупреждения воздушной эмболии необходимо применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).

Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.

Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполнен­ной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепари­ном объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ам­пула (флакон) с раствором хлорида на­трия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекци­онные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ват­ные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пелен­ки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обра­ботки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дез­инфицирующим средством для обработки ампул и дру­гих лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая по­вязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепро­ницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использо­ванным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирую­щим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), за­мачивания использованных шприцев (систем), замачи­вания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.

4. Надеть фартук, маску, перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором по­верхность манипуляционного столика, лоток, фартук, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мы­лом, просушить.

6. Поставить на инструментальный столик необхо­димое оснащение.

7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со сте­рильным материалом, когда он находится в упаковках.

Основной этап выполнения манипуляции. Подклю­чение инфузионной системы к ЦВК. 8. Обработать флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.

9. Набрать в один шприц 1 мл раствора, в другой -5 мл.

11. Пережать катетер пластиковым зажимом. Пере­жатие катетера предупреждает кровотечение из сосуда и воздушную эмболию.

12. Снять «старую» грушевидную повязку с канюли катетера.

13. Обработать канюлю катетера и пробку антисеп­тиком, удерживая конец катетера на весу на некотором расстоянии от канюли.

14. Положить обработанную часть катетера на сте­рильную пеленку, разместив ее на груди ребенка.

15. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.

16. Снять пробочку с канюли и выбросить. Если до­полнительных стерильных пробочек нет, то положить ее в индивидуальную емкость со спиртом (использует­ся однократно).

17. Присоединить шприц с раство­ром натрия хлорида 0,9%, открыть зажим на катетере, из­влечь содержимое катетера.

18. Используя другой шприц, промыть катетер в количестве 5-10 мл.

Чтобы избежать воздушной эмболии и кровотече­ния, следует пережимать пластиковым зажимом кате­тер каждый раз перед отсоединением от него шприца, системы, пробочки.

19. Присоединить систему для внутривенного ка­пельного вливания к канюле катетера «струя в струю».

20. Отрегулировать скорость введения капель.

21. Обернуть стерильной салфеткой место соедине­ния катетера с системой.

Отсоединение инфузионной системы от ЦВК. Гепа­риновый «замок». 22. Проверить наклейки на флаконах с гепарином и раствором натрия хлорида 0,9% (название препарата, количество, концентрация).

23. Подготовить флаконы к выполнению манипуляции.

24. Набрать в шприц 1 мл гепарина. Ввести 1 мл гепарина во флакон с раствором хлорида натрия 0,9% (100 мл).

25. Набрать 2 - 3 мл полученного раствора в шприц.

26. Перекрыть капельницу, пережать пластиковым зажимом катетер.

27. Снять марлевую салфетку, покрывающую стык канюли катетера с канюлей системы. Переложить ка­тетер на другую стерильную салфетку (пеленку) или на внутреннюю поверхность любой стерильной упа­ковки.

28. Обработать руки антисептическим раствором.

29. Отсоединить капельницу и присоединить шприц с разведенным гепарином к канюле, снять зажим и вве­сти 1,5 мл раствора в катетер.

30. Пережать катетер пластиковым зажимом, отсо­единить шприц.

31. Обработать канюлю катетера спиртом этиловым, чтобы удалить с ее поверхности следы крови, другого белко­вого препарата, глюкозы.

32. На стерильную салфетку стерильным пинцетом выложить стерильную пробочку и закрыть ею канюлю катетера.

33. Обернуть канюлю катетера стерильной марле­вой салфеткой и закрепить резиновым кольцом или лейкопластырем.

Смена повязки, фиксирующей ЦВК. 34. Снять прежнюю фиксирующую повязку.

35. Обработать руки в перчатках антисептическим раствором (надеть стерильные перчатки).

36. Обработать кожу вокруг места введения катете­ра сначала 70% спиртом, затем антисептиком йодобак (бетадин и др.) в направлении от центра к периферии.

37. Накрыть стерильной салфеткой, выдержать экс­позицию 3-5 мин.

38. Просушить стерильной салфеткой.

39. Наложить на место входа катетера стерильную повязку.

40. Зафиксировать повязку пластырем «Тегодерм» («Мефикс» и др.), пол­ностью покрывая стерильный материал.

41. Указать на верхнем слое пластыря дату наложе­ния повязки.

Примечание. При возникновении воспалитель­ного процесса вокруг места введения катетера (покрас­нение, уплотнение) после консультации с лечащим вра­чом целесообразно применение мазей (бетадин, пови­дан, мазь с антибиотиками). В этом случае смена по­вязки производится ежедневно, а на пластыре, кроме даты, указывается - «мазь».

42. Провести дезинфекцию использованного медицин­ского инструментария, катетеров, инфузионных сис­тем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфи­цирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

43.Обеспечить охранительный режим ребенку.

44. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения: 1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмону, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия, тромбоэмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование центральной вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Общие сведения. Применение периферического венозного катетера (ПВК) дает возможность длительной инфузионной терапии, делает процедуру катетеризации безболезненной, снижает частоту психологических травм, связанных с многочисленными пункциями периферических вен. Катетер может вводится в поверхностные вены головы, верхних и нижних конечностей.

Длительность эксплуатации одного катетера 3-4 дня. Больным, получающих длительное лечение, катетеризацию вен периферическим катетером целесообразно начинать с вен кисти или стопы. В этом случае при их облитерации сохраняется возможность использования более высоко расположенных вен. При эксплуатации периферического венозного катетера следует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Места соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, коннектором, пробочкой тщательно очищать от остатков крови, прикрывать стерильной салфеткой. Контролировать состояние вены и кожи в области пункции. Для предупреждения кровотечения из катетера, воздушной эмболии прочно фиксировать пробочку на канюле катетера, прижимать вену к верхушке катетера каждый раз перед снятием пробочки, отключением системы, шприца. Если к катетеру присоединен коннектор (проводник) с тройником, перекрывать соответствующий канал тройника. Чтобы избежать тромбирования катетера кровяным сгустком, временно не используемый для инфузий катетер необходимо заполнять раствором гепарина (см. пп. 20-31 «Уход за центральным венозным катетером»). Для предупреждения наружной миграции катетера с образованием подкожной гематомы или (и) паравазального введения лекарственного вещества постоянно контролировать надежность фиксации катетера, проверять его положение в вене шприцем. При постановке катетера в области сустава использовать лонгету.

Оснащение рабочего места: 1) флакон (ампула) с раствором натрия хлорида 0,9%; 2) периферический венозный катетер, пробочки для катетера; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 5) лоток для стерильного материала; 6) лоток для использованного материала; 7) цапки в пакетах; 8) стерильный пинцет; 9) пинцет в дезинфицирующем растворе; 10) пилочка, ножницы; 11) жгут; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый передник, защитные очки (пластиковый экран); 16) инструментальный столик; 17) пинцет для работы с использованным инструментарием; 18) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных и марлевых шариков, использованной ветоши; 19) чистая ветошь.

Подготовительный этап выполнения манипуляции . 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.

4. Надеть передник, маску, перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, передник, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.

6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение. Проверить сроки годности, целостность упаковок.

7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.

8. Обработать флакон с раствором хлорида натрия 0,9%.

9. Набрать в шприц 5 мл раствора.

10. Надеть защитные очки (пластиковый экран).

Основной этап выполнения манипуляции . 11. Наложить жгут выше предполагаемого места введения катетера. Детям раннего возраста лучше использовать пальцевое прижатие вены (выполняется медсестрой-помощницей). 12. Обработать антисептическим средством кожу в области вен тыла кисти или внутренней поверхности предплечья ребенка (двумя шариками, широко и узко).

13. Обработать антисептическим средством руки.

14. Взять катетер в руку тремя пальцами и, натягивая другой рукой кожу в области вены, пунктировать ее под углом 15-20.

15. При появлении крови в индикаторной камере слегка потянуть за иглу, одновременно проталкивая катетер в вену.

16. Снять жгут.

17. Прижать вену к верхушке катетера (через кожу), извлечь иглу полностью.

18. Подсоединить к катетеру шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, промыть катетер раствором.

19. Таким же образом, прижимая одной рукой вену, другой рукой отсоединить шприц и закрыть катетер стерильной пробочкой.

20. Очистить наружную часть катетера и кожу под ней от следов крови.

21. Зафиксировать катетер пластырем.

22. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой, закрепить ее лейкопластырем, забинтовать.

23. Перенести (перевезти) ребенка в палату, подключить капельницу (шприцевой насос). Если в ближайшее время внутривенные инфузии через периферический венозный катетер проводиться не будут, заполнить его раствором гепарина (см. пп. 22-33 «Уход за центральным венозным катетером»).

Заключительный этап выполнения манипуляции . 24. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария катетеров, инфузионных систем, передника в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

25. Обеспечить охранительный режим ребенку.

26. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения

ПУНКЦИЯ ВЕН СВОДА ЧЕРЕПА

ИГЛОЙ-«БАБОЧКОЙ» С КАТЕТЕРОМ

Общие сведения. Детям раннего возраста лекарственные вещества можно вводить в поверхностные вены головы. Во время процедуры ребенка фиксируют. Его голову удерживает медицинская сестра-помощница, руки к туловищу и ноги фиксируют пеленкой (простыней). При наличии волосяного покрова в месте предполагае­мой пункции волосы сбривают.

Оснащение рабочего места: 1) игла-«бабочка» с ка­тетером однократного применения; 2) фла­кон с заполненной системой для внутривенных ка­пельных вливаний однократного применения, штатив; 3) ампула (флакон) с раствором на­трия хлорида 0,9%; 4) шприц однократного применения объемом 5 мл, инъекционные иглы; 5) стерильный ма­териал (ватные шарики, марлевые треугольники, сал­фетки, пеленки) в упаковках или биксах; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обра­ботки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) медицинские перчатки (од­нократного применения); маска, защитные очки (пластиковый экран), водоне­проницаемый обеззараженный фартук; 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкос­ти с дезинфицирующим средством для обработки по­верхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (сис­тем), игл, обеззараживания ватных шариков и марле­вых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ве­тошь; 19) инструментальный столик.

Подготовительный этап выполнения манипуля­ции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть руки под проточной водой, дважды на­мыливая. Просушить руки разовой салфеткой (инди­видуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством. Надеть фартук, перчатки, маску.

4. Обработать дезинфицирующим раствором по­верхность манипуляционного столика, лоток, фартук, штатив для системы. Вымыть руки в перчатках под проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.

5.Поставить на инструментальный столик необхо­димое оснащение.

6. Накрыть стерильный лоток.

7. Распечатать упаковки с катетером-«бабочкой», шприцами, выложить на лоток. Возможен другой вари­ант работы со стерильным материалом, когда он нахо­дится в упаковках.

8. Обработать ампулу (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%.

9. Набрать в шприц 2 мл подсоединить к катетеру, заполнить его и выложить на лоток.

10. Фиксировать ребенка (выполняет медсестра-по­мощница). Положить стерильную пеленку рядом с го­ловой малыша.

11. Надеть защитные очки (пластиковый экран).

12. Вы­брать сосуд для пункции и обработать место инъекции двумя шариками с антисептиком (одним - широко, другим - узко) в направлении от теменной к лобной области. Для лучшего кровенаполнения вены удобно использовать специальную эластичную ленту, накла­дываемую вокруг головы ниже пунктируемой области (над бровями). Локальное пальцевое пережатие вены малоэффективно из-за обилия венозных анастомозов свода черепа. Плач ребенка также способствует набу­ханию вен головы.

13. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.

14. Натянуть кожу в области предполагаемой пунк­ции для фиксации вены.

15. Пунктировать вену иглой-«бабочкой» с катете­ром в три этапа. Для этого направить иглу по току крови под острым углом к поверхности кожи и произвести прокол ее. Затем иглу продвинуть при­близительно на 0,5 см, проколоть вену и направить по ее ходу. Если игла не находится в вене, вернуть ее на­зад, не выводя из-под кожи, и повторно пунктировать вену.

Введение иглы в сосуд сразу после прокола кожи может привести к проколу обеих стенок сосуда.

16. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером. Появление крови свидетельствует о пра­вильном положении иглы. Если для усиления кровена­полнения вены использовалась эластичная лента, снять ее.

17. Ввести 1 - 1,5 мл раствора натрия хлорида 0,9%, чтобы избежать тромбирования иглы кровяным сгуст­ком и исключить вероятность экстравазального введе­ния лекарственного препарата.

18. Зафиксировать иглу тремя полоска­ми лейкопластыря: 1-я - поперек иглы к коже. 2-я -под «крылья» иглы-«бабочки» с перекрестом над ними и фиксацией к коже, 3-я - поперек крыльев иглы-«бабочки» к коже.

19. Свернуть кольцом катетер и зафиксировать лейкопластырем на коже головы во избежание его смещения.

20. При необходимости, если угол иглы по отношению к изгибу черепа велик, подложить под канюлю иглы марлевый (ватный) шарик.

21. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером, для повторной проверки положения иглы в вене.

22. Отсоединить шприц, подсоединить капельницу на струе раствора.

23. Отрегулировать с помощью зажима скорость введения лекарственного вещества.

24. Прикрыть стерильной марлевой салфеткой стык канюль катетера и капельницы.

Заключительный этап выполнения манипуляции. 25. После завершения инфузии пережать с помощью зажима трубку капельницы. Осторожно отклеить лей­копластырь от кожи. Прижать шариком с антисепти­ком место входа иглы в вену. Извлечь иглу (катетер) вместе с лейкопластырем.

26. Наложить на место пункции стерильную салфет­ку, сверху - давящую повязку.

27. Провести дезинфекцию использованного меди­цинского инструментария, катетеров, инфузионных си­стем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфи­цирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

28.Обеспечить охранительный режим ребенку.

29. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения :1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбо­флебит, флегмона, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздуш­ная эмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.

Приложение 5

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»

5. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

Общие сведения . Профилактические прививки являются эффективным средством борьбы с детскими инфекционными заболеваниями. Используемые прививочные препараты способствуют выработке иммунитета, невосприимчивости к той или иной инфекции.

Прививки проводятся в специально оборудованных прививочных кабинетах лечебно-профилактических учреждений, медицинских кабинетах школ и других учебных заведений. Прививочный кабинет должен иметь оснащение для оказания неотложной помощи. Во избежание инактивации прививочных препаратов на всем протяжении от института-изготовителя до момента выполнения прививки долж­на соблюдаться «холодовая цепь».

Непосредственно перед прививкой ребенок должен быть осмотрен врачом (фельдшером). Без письменного разрешения на при­вивку медицинская сестра не имеет права выполнять ее. В первые 30- 60 мин после прививки ребенок должен находиться под медицинским наблюдением в поликлинике (школе, до­школьном учреждении).

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВОК

Оснащение рабочего места: 1) прививочные препара­ты: вакцина против вирусного гепатита В («Энджерикс-В», Эувакс-В, Эбербиовак НВ, Шенвак-В и др.), БЦЖ, БЦЖ-М, АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М, АД-М, ОПВ, ИПВ, ЖКВ, ЖПВ, «Рудивакс», «Тримовакс»; 2) растворители вакцин БЦЖ, ЖКВ, ЖПВ, «Тримовакс», «Рудивакс»; 3) однократного применения шприцы вместимостью 1-2 мл, инъекционные иглы для подкожных и внутримышечных инъекций; 4) шпри­цы туберкулиновые (инсулиновые), инъекционные иг­лы для внутрикожных инъекций; 5) капельницы для полиомиелитной вакцины; 6) пилка; 7) пинцет в дезинфи­цирующем растворе; 8) стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки) в упаковке; 9) холодовый элемент с ячейками; 10) светозащитный конус для вакцин БЦЖ, ЖКВ, «Тримовакс»; 11) спирт этиловый 70% или другое антисептическое средство для обеззараживания ко­жи пациента и рук персонала (емкость-дозатор); 12) емкость с дезинфицирующим средством для обработки ампул (флаконов); 12) лоток для размещения приви­вочного материала на инструментальном столике; 13) лоток для использованного материала (без остат­ков живой вакцины или следов крови); 14) маска; 15) медицинские перчатки (одноразовые или продезинфицированные); 16) пинцет для работы с использован­ным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирую­щими средствами: а) для обра­ботки поверхностей, б) для промывания и замачивания использованных шприцев и игл, в) для обеззаражива­ния использованных ампул (флаконов) и ватных шари­ков (салфеток) с остатками живой вакцины, г) для обеззараживания использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.

Примечание. При работе с вакциной БЦЖ (БЦЖ-М) использовать дезинфицирующие растворы высокой активности.

Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть и просушить руки. Обработать руки антисептическим средством.

4. Надеть перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором лоток, инструментальный столик, фартук. Вымыть и просу­шить руки.

6. На верхнюю полку инструментального столика поставить пинцет в емкости с дезинфицирующим рас­твором, спирт этиловый 70% , выложить стерильный материал в упаковках, шприцы и иглы однократного примене­ния, при выполнении прививок ОПВ - упаковку ка­пельниц; при работе с вакцинами БЦЖ, ЖКВ, «Три­мовакс» - светозащитный конус, лоток для размеще­ния прививочного материала, пилку.

7. На нижней полке разместить емкости с дезинфи­цирующим раствором, пинцет для снятия игл, лоток для использованного материала.

8. Извлечь из холодильника, обеззаразить дезинфи­цирующим раствором и поставить на лоток холодовый элемент. Накрыть холодовый элемент двух-трехслойной марлевой салфеткой.

9. Проверить наличие письменного разрешения на прививку и соответствие ее допустимым срокам.

10. Достать из холодильника (сумки-холодильника) соответствующий прививочный препарат (при необхо­димости и растворитель), проверить наличие этикетки, срок годности, целостность ампулы (флакона), внеш­ний вид препарата (и растворителя).

11. Установить прививочный препарат в ячейку холодового элемента.

12. Ампулы (флаконы) с живой вакциной (ЖКВ, БЦЖ, «Тримовакс») накрыть светозащитным конусом.

13. Вымыть и просушить руки, обработать антисептическим средством. При работе с живы­ми вакцинами надеть маску.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ

ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

ВАКЦИНОЙ «ЭНДЖЕРИКС-В»

Прививочная доза. Доза составляет для новорож­денных и детей до 10 лет - 10 мкг (0,5 мл), старшим де­тям и взрослым - 20 мкг (1 мл).

Способ и место введения. Вакцина вводится внут­римышечно. Новорожденным и детям млад­шего возраста в переднебоковую область бедра, стар­шим детям и взрослым - в дельтовидную мышцу.

Оснащение рабочего места и подготовительный этап. П. 1 - 13 - см. Выполнение прививок .

Основной этап выполнения манипуляции. 14. Встряхнуть флакон с вакциной до получения гомо­генной взвеси.

15. Обработать шариком со спиртом металлический колпачок флакона, удалить его центральную часть, об­работать резиновую пробку вторым шариком со спир­том, оставить его на флаконе. Возвратить флакон в ячейку холодового элемента.

16. Вскрыть упаковку шприца, зафиксировать иглу на канюле.

17. Набрать в шприц вакцину: для новорожденных и детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг), для детей старше 10 лет - 1 мл (20 мкг).

18. Сменить иглу. Перед сменой иглы движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц.

19. Вытеснить воздух из шприца. Использованный ша­рик сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором. Обработать руки антисептическим средством.

20. Обработать кожу новорожденным и детям младшего возраста - переднебоковую поверхность бедра, старшим де­тям - область дельтовидной мышцы двумя шариками со спиртом (широко и узко).

21. Снять с иглы колпачок и ввести прививочную дозу вакцины внутримышечно.

22. Обработать кожу после инъекции спиртом.

Заключительный этап выполнения манипуляции. 23. Промыть использованные шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором и, сняв пинце­том иглу, погрузить в разобранном виде в соответству­ющие емкости с таким же раствором.

24. Сбросить использованный флакон в лоток для отработанного материала.

25. Обработать антисептическим раство­ром руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.

26. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о ре­акции на нее в соответствующих документах: в роддоме - в истории развития новорожденного (учетная форма № 97/у), обменной карте (учетная форма № 113/у), журна­ле профилактических прививок (учетная форма № 64/у); в поликлинике - в карте профилактических приви­вок (учетная форма № 63/у), в истории развития ребен­ка (учетная форма № 112/у), в журнале учета профи­лактических прививок (учетная форма № 64/у, рис. 59); в школе - в индивидуальной карте ребенка (учет­ная форма № 26/у) и журнале (учетная форма № 64/у). При этом указать дату выполнения прививки, дозу, контрольный номер, номер серии препарата, институт-изготовитель.

Возможная прививочная реакция : 1) болезненные ощущения, эритема и уплотнение мягких тканей в месте инъекции в первые 5 дней после введения вакцины.

Возможные необычные реакции и осложнения: 1) лихорадка; 2) боль в суставах, миалгия, головная боль; 3) тошнота, рвота, диарея; 4) лимфаденопатия; 5) единичны случаи анафилактического шока; 6) флегмона, абсцесс; 7) инфильтрат и некроз тканей, гематома, повреждение надкостницы и сустава.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ

ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА ВАКЦИНОЙ БЦЖ (БЦЖ-М)

Прививочная доза. Составляет 0,05 мг вакцины БЦЖ или 0,025 мг вакцины БЦЖ-М. Сухую вакцину разводят в физиологическом растворе: 0,1 мл на одну прививочную дозу.

Способ и место введения. Вакцина вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети на­ружной поверхности левого плеча.

Оснащение рабочего места и подготовительный этап, П. 1 - 13 - см. Выполнение прививок .

Основной этап выполнения манипуляции. 14. Из­влечь пинцетом из крафт-пакета два стерильных шари­ка, смочить их спиртом. Обработать спиртом шейку ампулы с вакциной, надпилить, повторно обработать другим шариком, тщательно отжатым от спирта (спирт инактивирует вакцину).

15. Накрыть стерильным марлевым колпачком над­пиленный конец ампулы и вскрыть ее. Верхушку ампу­лы с марлевым колпачком сбросить в емкость с дезин­фицирующим раствором. Вскрытую ампулу поставить в ячейку холодового элемента. Накрыть другим марле­вым колпачком и светозащитным конусом.

16. Обработать спиртом ампулу с растворителем, надпилить, повторно обработать и вскрыть.

17. Вскрыть упаковку шприца вместимостью 2 мл, зафиксировать иглу на канюле. Набрать в шприц рас­творитель. Количество растворителя должно соответ­ствовать числу доз сухой вакцины в ампуле (на 20 доз -2 мл растворителя, на 10 доз - 1 мл).

18. Снять с сухой вакцины светозащитный конус и марлевый колпачок, медленно ввести растворитель, тщательно смывая частицы распыленной вакцины со стенок ампулы. Перемешать растворенную вакцину возвратно-поступательным движением поршня в шпри­це. Если игла выступает над срезом ампулы и может быть герметично соединена с туберкулиновым шприцем, оставить ее в ампуле. При использовании туберкулинового шприца с припаянной к подъигольному конусу канюлей иглу в вакцине не оставлять.

19. Накрыть ампулу стерильным марлевым колпачком и светозащитным конусом.

20. Шприц и иглу промыть в емкости с дезинфици­рующим раствором и погрузить в разобранном виде в соответствующие емкости с таким же раствором. Обработать ру­ки спиртом.

21. Обработать двумя ватными шариками со спир­том кожу наружной поверхности левого плеча ребенка (на границе верхней и средней трети).

Кожу в области предстоящей инъекции можно об­рабатывать непосредственно перед введением препара­та, но в этом случае необходимо тщательно промок­нуть остатки спирта на коже стерильным сухим шари­ком (салфеткой).

22. Зафиксировать на туберкулиновом (инсулиновом) шприце иглу для забора вакцины. Набрать в шприц 0,2 мл вакцины, предварительно перемешав вак­цину возвратно-поступательными движениями поршня в шприце (микобактерии абсорбируются на стенках ам­пулы). Движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц. Использованную иглу сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.

23. Ампулу с вакциной закрыть марлевой салфет­кой и светозащитным конусом.

24. Зафиксировать на канюле шприца тонкую ко­роткую иглу с колпачком. Вытеснить из шприца воздух и избыток вакцины на ватный шарик, плотно прижа­тый к канюле иглы.

25. Использованный шарик сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.

27. Обработать руки антисептическим средством.

28. Снять колпачок с иглы и сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.

29. Охватить рукой левое плечо ребенка, натянув кожу предварительно обработанного участка (кожа должна быть сухой).

30. Направить иглу туберкулинового шприца сре­зом вверх в поверхностный слой кожи и, убедившись во внутрикожном ее положении, прижать канюлю иг­лы большим пальцем руки. Ввести 0,1 мл вакцины.

При правильном введении на коже образуется папу­ла беловатого цвета диаметром около 8 мм, исчезаю­щая обычно через 15-20 мин. Место инъекции спир­том или другим антисептиком не обрабатывать (спирт инактивирует вакцину).

Заключительный этап выполнения манипуляции. 31. Промыть туберкулиновый шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором, пинцетом снять иглу (если она не припаяна), погрузить шприц в разобранном виде и иглу в соответствующие емкости с таким же раствором.

32. Сбросить использованную ампулу растворителя в лоток для использованного материала. Ампулу с ос­татками вакцины, недостаточными для проведения прививки очередному ребенку или с истекшим сроком хранения, сбросить в емкость с дезинфицирующим рас­твором.

33. Обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.

34. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о реакции на нее в соответствующих документах (см. п. 26).

Прививочная реакция : 1) Через 4-6 недель (после ревакцинации 1-2 недели) - пятно, инфильтрат, позже везикула (пустула), язвочка или без нее, рубчик от 2 до 10 мм в диаметре.

Возможные осложнения: 1) усиление местной реакции (язва более 10 мм); 2) регионарный лимфаденит; 3) холодный абсцесс; 4) келлоидный рубец; 5) генерализованная БЦЖ-инфекция; 6) поражения глаз, костей, возникновение волчанки на месте авкцинации.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ

ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА

(АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М, АД-М)

Прививочная доза. Составляет 0,5 мл вакцины или анатоксина.

Способ и место введения. Вакцина АКДС вводится внутримышечно в передненаружную область бедра, анатоксины - до 6-летнего возраста внутримы­шечно, затем - подкожно в подлопаточную область.

Оснащение рабочего места и подготовительный этап выполнения манипуляции. П. 1 - 13 - см. Выпол­нение прививок .

Основной этап выполнения манипуляции. 14. Встряхнуть ампулу с вакциной до получения гомо­генной взвеси.

15. Обработать спиртом, надпилить, повторно обрабо­тать и вскрыть ампулу с вакциной. Если прививочный пре­парат во флаконе, обработать металлический колпачок, удалить его центральную часть, обработать резиновую пробку шариком со спиртом, оставить его на флаконе.

16. Возвратить ампулу (флакон) в ячейку холодового элемента.

17. Вскрыть упаковку шприца, зафиксировать иглу на канюле.

18. Набрать в шприц вакцину.

19. Если в ампуле (флаконе) осталась одна или не­сколько доз вакцины, прикрыть ампулу или флакон с иглой стерильным марлевым колпачком и возвратить в ячейку холодового элемента.

20. Сменить на шприце с вакциной иглу. Перед сме­ной иглы движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц.

21. Прижать к канюле иглы сухой ватный шарик и, не снимая колпачок, вытеснить воздух из шприца, оста­вив в нем 0,5 мл вакцины.

22. Сбросить ватный шарик в лоток для использо­ванного материала. Обработать руки спиртом или дру­гим антисептиком.

23. Обработать двумя шариками со спиртом кожу в области передне-наружной поверхности бедра или кожу подлопаточной области - при подкожном введении школьникам АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов.

24. Снять с иглы колпачок и ввести 0,5 мл вакци­ны АКДС, АКДС-М внутримышечно, АДС, АДС-М, АД-М школьникам - подкожно.

25. Обработать кожу в области инъекции шариком со спиртом.

Заключительный этап выполнения манипуляции. 26. Промыть использованные шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором и, сняв пинцетом иглу, погрузить в разобранном виде в соответству­ющие емкости с таким же раствором.

27. Сбросить ампулу (флакон) с остатками приви­вочного препарата, недостаточными для проведения прививки очередному ребенку, в лоток для отработан­ного материала.

28. Обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.

29. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о реакции на нее в соответствующих документах (см. Выполнение прививки против вирусного гепатита В, п. 26).

Прививочная реакция : 1) гиперемия кожных покровов, отечность мягких тканей до 5 см в диаметре, не более 2 см инфильтрат в месте инъекции; 2) кратковременное повышение температуры, слабость, головная боль в первые 2-3 дня после введения вакцины

Возможные осложнения: 1) отек и инфильтрат мягких тканей более 8 см в диаметре, флегмона, абсцесс; 2) чрезмерно сильная свыше 3 дней лихорадка и интоксикация; 3) энцефалопатия, энцефалит; 4) анафилактический шок; 5) астматический синдром, круп; 6) неврит плечевого нерва; 7) повреждение надкостницы и сустава.

Выполнила:

акушерка отделения ОБС - 4

Горбатенко Марина.

г. Белгород 2011 год.

Техника катетеризации периферических вен и установки катетера

Уход за периферическим венозным катетером

Осложнения и их профилактика при катетеризации периферических вен

Принципы выбора венозного доступа и размера катетера

Выбор области катетеризации

Противопоказания к катетеризации периферических вен

Показания к катетеризации периферических вен

Актуальность проблемы катетеризации периферических вен

Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.

Периферический внутривенный (венозный) катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло.

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров. С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров в Украине методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Количество катете-ризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания периферических. Как показывает современная практика, большинство видов внутривенной терапии, проводимых раннее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры. Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые они имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионной терапии с помощью металлической иглы - катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы.

Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента. Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых жизнеугрожающих осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике и, как и при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода.

Сравнительная характеристика периферических венозных катетеров

В зависимости от материала, из которого изготовлен катетер, можно выделить металлические (часть канюли, остающаяся в вене, изготовлена из металлических сплавов) и пластмассовые катетеры.

Металлические катетеры представляют собой иглу, соединенную с коннектором. После пункции игла остается в вене, выполняя функцию катетера. Коннекторы могут быть прозрачными пластиковыми или металлическими, иметь крылышки, например, VENOFIX® (рис.1), BUTTERFLY®.

Рис. 1. Современные металлические катетеры VENOFIX9 (иглы-бабочки). Катетер представляет собой иглу из хромоникелевого сплава с микросиликонизированным срезом, интегрированную между пластиковыми скрепляемыми крылышками. С другой стороны к игле через крылышки подведена прозрачная гибкая трубка длиной 30 см, на конце которой имеется соединение типа Luer lock с гидрофобной заглушкой. Катетеры бывают различных размеров с различной длиной иглы

Это наиболее оптимальный вариант внутривенных катетеров со стальной иглой для длительного использования (приблизительно 24 ч.). Из всех металлических внутривенных катетеров они используются чаще всего. Среди этих катетеров выделяют следующие модификации:

катетеры с уменьшенной длиной среза и длиной иглы (для уменьшения механического раздражения);

с гибкой трубкой между иглой и коннектором (также с целью уменьшения механического раздражения - вынужденные манипуляции коннектора не передаются острому наконечнику иглы);

с крылышками из мягкой пластмассы, между которыми интегрирована игла, что обеспечивает безопасный прокол даже при трудно доступных венах.

В современной практике стальные катетеры употребляются крайне редко, так как они не подходят для долгосрочного пребывания в вене из-за высокой частоты осложнений, связанной с их использованием. Жесткость иглы обусловливает механическое раздражение (с дальнейшим развитием флебита или тромбоза), травматизацию и некрозы участков стенки вены с последующим экстравазальным введением препарата, формирования инфильтрации и гематомы. Вводимые через эти катетеры инфузионные среды вливаются в вену не по ходу тока крови, а под углом к нему, что создает условия для химического раздражения интимы сосуда. Острая игла создает абразивное действие на внутреннюю поверхность сосуда. Для уменьшения частоты этих осложнений при работе со стальными катетерами требуется надежная их фиксация, а достижение этого условия ограничивает двигательную активность пациента и создает ему дополнительный дискомфорт.

Тем не менее, в использовании стальных катетеров есть преимущества. При их постановке снижается риск инфекционных осложнений, поскольку сталь препятствует проникновению микроорганизмов по катетеру. Кроме того, благодаря их жесткости, облегчается манипуляция пункции трудновизуализируемых и тонких вен. В педиатрии и неонатологии они являются катетерами выбора.

Пластиковые катетеры состоят из соединенных между собой пластмассовой канюли и прозрачного коннектора, надвинутых на направляющую стальную иглу. Переход со стальной иглы на пластмассовую трубу у современных катетеров плавный или с небольшим коническим проектированием, чтобы в момент венепункции перемещение иглы происходило без сопротивления (рис.2).

Рис.2. Переход между катетером и иглой-проводником

В отличие от катетеров с металлическими внутривенными элементами, пластиковые повторяют маршрут вены, ввиду чего снижается рисктравматизации вены, инфильтрации и тромботических осложнений, увеличивается время нахождения катетера в сосуде. Благодаря гибкости пластика, пациенты могут позволить себе большую двигательную активность, что способствует их комфорту.

На сегодня предлагаются различные модели пластмассовых внутривенных катетеров. В них может быть дополнительный порт для инъекций (портированные, рис.3) или нет (непортированные, рис.1), их могут снабжать фиксационными крылышками или производить модели без них.

периферический венозный катетер установка

Рис.3. Пластиковый внутривенный катетер с портом для инъекций и защитной клипсой на игле-проводнике

Для защиты от укола иглой и риска инфицирования разработаны канюли с самоактивирующейся защитной клипсой, установленной на игле. С целью снижения риска загрязнения производят катетеры со съемными инъекционными элементами. Для лучшего контроля за катетером, который находится в вене, в прозрачную трубку канюли интегрируются рентгенконтрартные полоски. Облегчению пункции способствует и заточка колющего среза иглы-проводника - она может быть ланцетной или угловой. Ведущие производители ПВК разрабатывают специальную позицию инъекционного порта над фиксационными крыльями коннектора, что снижает риск смещения канюли при проведении дополнительных инъекций. Кроме того, на некоторых катетерах для вентиляции участков кожи, находящихся под фиксирующими крылышками, в них предусмотрены специальные отверстия.

Таким образом, следует различать следующие виды канюль:

1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену.

2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее постановки.

Существует две модификации данной канюли. Первая модификация является наиболее распространенной конфигурацией. Удобство при постановке и фиксации, наличие верхнего порта для кратковременных введений и гепаринизации канюли в перерывах инфузий снискало любовь врачей.

Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конструкции далеко не всем удается соединить триаду качеств:

1) острота иглы и оптимальность угла заточки;

2) атравматичность перехода с иглы на канюлю;

3) малое сопротивление введения катетера через ткани.

К фирмам-производителям подобных канюль относятся фирмы "В. Braun" и "ВОС Ohmeda" (вошедшая в концерн "BD").

В процессе канюлизации периферических вен иногда первая попытка может закончиться неудачей по тем или иным причинам. Невидимые глазом "задиры" на канюле, как правило, не позволяют повторно ее использовать либо сокращают срок использования до одних суток.

Компания "HMD" выпустила традиционную канюлю из нового материала, что потенциально позволяет ее использовать при неудачной первой попытке каню-ляции без сокращения срока постановки, и придает канюле большую устойчивость к слипанию при перегибах. Эта канюля зарегистрирована под торговой маркой "Cathy".

Для своевременного выявление первых признаков осложнений необходимо ежедневно осматривать место установления катетера. Влажные или загрязненные повязки нужно менять немедленно.

Покраснение и отечность тканей в месте установки катетера свидетельствуют о локальной воспалительной реакции и указывают на необходимость срочного удаления ПВК. Во время проведения манипуляций с ПВК и инфузионной системой очень важно избегать их загрязнения и строго придерживаться правил асептики. Время установки катетера необходимо зафиксировать в письменном виде; у взрослых ПВК необходимо менять каждые 48-72 часа, а при использовании препаратов крови - через 24 часа (у детей место постановки меняют только в случае возникновения осложнений), инфузионную систему меняют каждые 24-48 часов.

Для промывания катетеров используют гепаринизированный изотонический раствор натрия хлорида.

Цель ухода за установленным периферическим венозным катетером - обеспечение его функционирования и профилактика вероятных осложнений.

Для достижения успеха необходимо соблюдать все пункты качественной эксплуатации канюли.

1. Каждое соединение катетера представляют собой дополнительные ворота для проникновения инфекции, поэтому прикасаться к оборудованию можно только лишь в случаях обоснованной необходимости.

2. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию.

3. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.

4. Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

5. Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.

6. Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями.

7. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированый раствор!

8. Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости.

9. Не использовать ножницы при уходе за катетером!

10. Регулярно осматривайте мёсто пункции с целью раннего выявления осложнений.

11. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.

12. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.

13. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, "Лиотон Гель").

14. Внимательно следите за маленьким ребенком, который несознательно может снять повязку и повредить катетер.

15. При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем температуры) - вызовите врача. Прерывание вливания.

16. При непостоянном использовании (например, для инъекций, коротких вливаний, и т.д.) катетер следует держать открытым (проходимым). Для достижения этой цели используются несколько методов.

1. Медленные инфузии - когда фактическое вливание прервано и заменено вливанием, не оказывающим никакого активного действия и служащим исключительно для сохранения катетера в открытом состоянии. Нужно учитывать дополнительные затраты при использовании данного метода - на введение.