Пролонгированные диуретики. Мочегонные препараты (диуретики). Фрукты, овощи, бахчевые культуры
В этом году на российском фармацевтическом рынке появился инновационный петлевой диуретик пролонгированного действия — Бритомар. На сегодняшний день это единственный оригинальный торасемид в России. В оценке клинической эффективности и безопасности препарата приняли участие более 3000 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью. Бритомар обладает выраженным мочегонным и умеренным сосудорасширяющим действием , антиальдостероновой активностью . Бритомар эффективен в лечении АГ и сердечной недостаточности (СН) у различных групп пациентов, он обеспечивает оптимальный контроль артериального давления, уменьшает кардиальный фиброз, снижает риск сердечно-сосудистой смертности на 59,7% . Пиковая концентрация Бритомара на 30% ниже, чем у торасемидов с немедленным высвобождением. Постепенное градиентное высвобождение торасемида из таблетки Бритомара обеспечивает поддержание равновесной концентрации препарата в крови, клинически это проявляется развитием диуреза с меньшей частотой острых позывов к мочеиспусканию, с меньшим ограничением повседневной активности пациентов, что повышает приверженность пациентов назначенной терапии.
У пациентов с СН Бритомар улучшает работоспособность за счет понижения функционального класса (NYHA, New-York Heart Association). Пациенты, принимавшие оригинальный торасемид, на 50% реже испытывали потребность в госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии, по сравнению с пациентами, принимавшими фуросемид. Кроме того, Бритомар выгодно отличается от других петлевых диуретиков минимальным влиянием на уровень калия крови.
Таким образом, сегодня у врачей появилась новая возможность эффективного лечения пациентов с АГ и СН с помощью петлевого диуретика Бритомара — оригинального торасемида с пролонгированным высвобождением, который обеспечивает эффективный контроль артериального давления за счет развития управляемого и прогнозируемого диуреза и снижает риск сердечно-сосудистых осложнений.
Литература
- Инструкция по медицинскому применению препарата Бритомар.
- Экспертное заключение № ЭЗ-59894, «Научный центр экспертизы средств медицинского применения».
- De Berrazueta J. R., Gonzalez J. P., de Mier I., Poveda J. J., Garcia-Unzueta M. T. Vasodilatory action of loop diuretics: A plethysmography study of endothelial function in forearm arteries and dorsal hand veins in hypertensive patients and controls // J Cardiovasc Pharmacol. 2007; 49: 90-95.
- Goodfriend T. L., Ball D. L. et al. Torasemide inhibits aldosterone secretion in vitro // Life Sci. 1998; 63: 45-50.
- Cosin J., Diez J. TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: Results of the TORIC study // Eur J Heart Fail. 2002; 4: 507-513.
- Barbanoj M. J., Ballester M. R., Antonijoan R. M., Gicha I., Pelagio P., Gropper S., Santos B., Guglietta A. Comparison of repeated-dose pharmacokinetics of prolonged-release and immediate-release torasemide formulations in healthy young volunteers // Fundamental & Clinical Pharmacology. 2009, 23, 115-125
- Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-Gomez C. et al. In Hypertension Clinical Trial Investigators Group. Clinical effects of torasemide prolonged release in mild-to moderate hypertension: A randomized non inferiority trial versus torasemide immediate release // Cardiovasc Ther. 2008; 26: 91-100.
- Gropper S. et al. Single and repeated dose, randomized, cross-over, bioavailability clinical trial of torasemide immediate release compared to a new prolonged release formulation of torasemide (abstract) // Bacic Clin.
Для цитирования:
Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М., Голшмид М.В. Может ли торасемид пролонгированного действия стать альтернативой тиазидным диуретикам при артериальной гипертонии? Мнение эксперта // РМЖ. 2012. №20. С. 1038
Место диуретиков в современном лечении артериальной гипертонии
В соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению артериальной гипертонии (АГ) разных стран, в том числе Европейскими рекомендациями и Российскими национальными рекомендациями по лечению АГ, тиазидные диуретики занимают важное место среди антигипертензивных средств и/или относятся к антигипертензивным препаратам первого ряда .
Установлено, что по сравнению с плацебо прием тиазидных диуретиков приводит к снижению уровня систолического артериального давления (САД) на 10-15 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) - на 5-10 мм рт.ст. Наибольшая ответная реакция при применении диуретиков отмечается у больных с так называемой низкорениновой формой, или чувствительной к соли, АГ. Такой тип АГ характерен для пожилых больных, представителей негроидной расы и больных с ожирением. Известно, что в составе сочетанной терапии тиазидные диуретики потенцируют действие других антигипертензивных препаратов.
Дозы тиазидных диуретиков изменялись по мере уточнения механизма их действия и установления зависимости эффекта от дозы. На ранних этапах применения препаратов этого класса основанием для использования высоких доз было представление о прямой зависимости между эффективностью терапии и количеством выделенного почками натрия, а также уменьшением объема плазмы, т.е. считалось, что чем выше доза препарата, тем более выраженным должна быть степень снижения артериального давления (АД). Однако в настоящее время тиазидные диуретики используют в существенно меньших дозах: гидрохлоротиазид (ГХТЗ) по 12,5 и 25 мг 1 раз/сут., другие тиазидные диуретики также применяют в эквивалентных дозах. Считается, что примерно у 50% больных вначале будет достаточная ответная реакция при использовании таких низких доз. Результаты исследования SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) свидетельствовали о том, что применение хлорталидона (ХТЛ) по 12,5 мг/сут. по сравнению с плацебо в течение нескольких лет приводило к эффективному снижению АД более чем у 50% больных.
Применение гидрохлоротиазида
при лечении АГ: сомнительная
обоснованность выбора
Наиболее часто применяемыми в клинических испытаниях антигипертензивной терапии диуретиками были ГХТЗ и ХТЛ. Выраженность гипотензивного действия любого диуретика зависит от нескольких факторов, включая фармакологические свойства препарата, а также, по крайней мере отчасти, от его дозы. Результаты систематического анализа , включавшего рандомизированные клинические испытания (РКИ), в ходе которых изучали фармакокинетические показатели и антигипертензивное действие ГХТЗ и ХТЛ, свидетельствовали о более высоком гипотензивном действии ХТЛ, которое примерно в 1,5-2,0 раза превышало таковое у ГХТЗ.
Вначале применяемые для лечения АГ дозы ГХТЗ обычно превышали 100 мг/сут., причем не так редко использовали дозы от 200 до 450 мг/сут. . Результаты исследований, выполненных позднее, свидетельствовали о том, что использование ГХТЗ по 25 мг/сут. почти так же эффективно для снижения АД, как и применение высоких доз, но сопровождается меньшей частотой развития гипокалиемии . Однако применение ГХТЗ по 12,5 мг/сут. оказывает достаточный гипотензивный эффект лишь у некоторых больных и в целом менее эффективно, чем применение препарата в более высоких дозах . Результаты РКИ, включавшего 111 больных с АГ, свидетельствовали о том, что прием ГХТЗ по 3; 6; 12,5 и 25 мг/сут. в течение 6 нед. приводит к снижению САД на 2,1; 3,8; 6,4; 6,5 и 12,0 мм рт.ст. соответственно . Следует отметить достаточную вариабельность гипотензивного эффекта ГХТЗ, так что в некоторых случаях для достаточного снижения АД требовалось увеличение дозы ГХТЗ с 25 до 50 мг/сут. .
В настоящее время при выборе антигипертензивного препарата у больных с АГ и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) всегда учитывают его влияние на массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Известно, что при наличии ГЛЖ у больных с АГ увеличивается риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) . Более того, результаты проспективного обсервационного исследования свидетельствовали о том, что относительный риск развития осложнений ССЗ был на 54% меньше в группе больных с АГ, у которых на фоне антигипертензивной терапии отмечалось уменьшение ММЛЖ, по сравнению с группой больных, у которых, несмотря на терапию, ММЛЖ увеличивалась (отношение риска 0,46 при 95% ДИ от 0,22 до 0,99). Таким образом, у больных с эссенциальной АГ отсутствие регресса ММЛЖ на фоне применения антигипертензивной терапии становилось независимым прогностическим фактором развития осложнений ССЗ. Причем выявленная связь не зависела от таких факторов, как исходная ММЛЖ, уровень АД и степень снижения АД. Сходная связь была установлена и при оценке выраженности ГЛЖ с помощью электрокардиографических критериев .
Таким образом, при определении места любого антигипертензивного препарата в лечении АГ, включая тиазидный и тиазидоподобный диуретик, следует учитывать влияние терапии на выраженность ГЛЖ. Результаты вторичного анализа данных об участниках исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) , которые в качестве антигипертензивной терапии принимали ХТЛ или ГХТЗ в течение 84 мес., свидетельствовали о статистически значимо менее выраженной ГЛЖ при использовании ХТЛ по сравнению с ГХТЗ.
Несмотря на такие очевидные данные о недостаточно высокой эффективности применения ГХТЗ при лечении АГ, этот диуретик используется в клинической практике более 50 лет и до сих пор во всем мире остается одним из наиболее часто назначаемых антигипертензивных препаратов. Только в США в 2008 г. было 134,1 млн назначений ГХТЗ . Более чем в 30% случаев ГХТЗ использовался в качестве монотерапии, в остальных случаях - в составе комбинированной антигипертензивной терапии, включавшей в основном также блокаторы рецепторов ангиотензина II. Доза ГХТЗ почти во всех случаях (у 97% больных) достигала 12,5-25,0 мг/сут., а АГ остается наиболее частым показанием к применению ГХТЗ.
В некоторых странах, в частности в США, сохранению высокой частоты назначения ГХТЗ при лечении АГ во многом способствовали клинические рекомендации , в соответствии с которыми тиазидные и тиазидоподобные диуретики предлагались в качестве препаратов первого ряда или даже предпочтительной начальной терапии. Однако несмотря на широкое использование ГХТЗ в реальной клинической практике, имеются лишь ограниченные доказательства эффективности и безопасности его использования при лечении АГ, особенно в дозах от 12,5 до 25 мг/сут.
Для уточнения доказательных основ применения ГХТЗ при лечении АГ, а также его антигипертензивной эффективности по данным 24-часового ЭКГ-мониторирования был выполнен систематический анализ РКИ, который был опубликован в 2011 г. в журнале Journal American College Cardiology . В ходе такого анализа выполняли поиск всех статей по ключевым словосочетаниям «HCTZ», «hydrochlorothiazide», «ABP», «ambulatory blood pressure» и «hypertension», опубликованных в период между 1966 г. и мартом 2010 г. Для анализа отбирали статьи, в которых с помощью 24-часового мониторирования АД сравнивали антигипертензивную эффективность применения ГХТЗ и препаратов, относящихся к другим классам. Такой обзор можно считать наиболее современным источником доказательной информации об эффективности и безопасности применения ГХТЗ.
В целом в анализ было включено 19 РКИ: в 14 РКИ (n=1234) оценивали эффективность использования ГХТЗ по 12,5-25 мг/сут. и в 5 РКИ (n=229) - по 50 мг/сут. По данным 24-часового мониторирования АД применение ГХТЗ по 12,5-25 мг/сут. сопровождалось снижением САД на 6,5 мм рт.ст. (при 95% ДИ от 5,3 до 7,7 мм рт.ст.) и ДАД - на 4,5 мм рт.ст. (при 95% ДИ от 3,1 до 6,0 мм рт.ст.). Причем антигипертензивное действие ГХТЗ в такой дозе оказалось менее эффективным, чем прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (снижение АД в среднем на 12,9/7,7 мм рт.ст.; p<0,003), блокаторов рецепторов ангиотензина II (снижение АД в среднем на 13,3/7,8 мм рт.ст.; p<0,001), β-блокаторов (снижение АД в среднем на 11,2/8,5 мм рт.ст. p<0,00001) и антагонистов кальция (снижение АД в среднем на 11,0/8,1 мм рт.ст.; p<0,05).
Результаты прямого сравнения эффектов приема ГХТЗ в стандартной дозе от 12,5 до 25 мг/сут. и антигипертензивных препаратов, относящихся к другим классам, свидетельствовали о том, что прием ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина II, β-блокатора и антагониста кальция приводит к более выраженному снижению АД: различие между приемом ГХТЗ и такими препаратами по влиянию на уровень САД достигало 4,5; 5,1; 6,2 и и 4,5 мм рт.ст. соответственно (p<0,05 для всех сравнений), а по влиянию на уровень ДАД составляло 4,0; 2,9; 6,7 и 4,2 мм рт.ст. соответственно (p<0,01 для всех сравнений).
Следует отметить отсутствие статистически значимых различий в антигипертензивном эффекте приема ГХТЗ по 12,5 и 25 мг (p для различий по уровню САД и ДАД составляло 0,30 и 0,15 соответственно). По данным 24-часового мониторирования АД при использовании ГХТЗ по 12,5 мг/сут. АД снижалось в среднем на 5,7/3,3 мм рт.ст., а прием 25 мг ГХТЗ приводил к снижению АД в среднем на 7,6/5,4 мм рт.ст. В то же время использование ГХТЗ по 50 мг/сут. сопровождалось более выраженным снижением АД в среднем на 12,0/5,4 мм рт.ст., а выраженность такого снижения оказалась сопоставимой с гипотензивным эффектом антигипертензивных средств, относящихся к другим классам.
Следует отметить, что в ходе выполнения анализа не было найдено данных о влиянии приема ГХТЗ по 12,5-25,0 мг/сут. на частоту развития неблагоприятных клинических исходов. Таким образом, на основании полученных результатов авторы делают вывод не только о менее высокой антигипертензивной эффективности применения ГХТЗ (в дозе 12,5-25,0 мг/сут.) по сравнению с другими антигипертензивными средствами, но и об отсутствии результатов РКИ, в ходе которых было получено подтверждение влияния терапии ГХТЗ по 12,5-25,0 мг/сут. на риск развития осложнений ССЗ .
Увеличение дозы ГХТЗ с 12,5 до 25,0 мг/сут. приводит к достижению целевого уровня АД еще примерно у 20% больных, а при использовании 50 мг/сут. снижения АД можно достичь у 80-90% больных . Однако увеличение потерь электролитов при использовании высоких доз тиазидных диуретиков ограничивает их использование в реальной клинической практике.
Очевидно, что у многих больных для достижения желаемого уровня АД необходимо применение лекарственных препаратов, относящихся к нескольким классам. Сочетанное применение антигипертензивных препаратов, включающее тиазидный диуретик, позволяет добиться усиления гипотензивного эффекта и уменьшает частоту развития побочных эффектов . Одним из подходов к уменьшению частоты развития побочных эффектов считается использование сочетанной терапии, включающей диуретик . Отсутствие в составе антигипертензивной терапии эффективного диуретика часто приводит к так называемой первичной устойчивости к лечению .
Однако в связи с этим следует отметить, что в ходе вторичного анализа исследования ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), который был доложен M. Weber на научной сессии Американского общества специалистов по лечению АГ в мае 2012 г. , именно с применением ГХТЗ (в сочетании с ингибитором АПФ) связывали так называемый парадокс ожирения, который заключался в увеличении риска развития осложнений ССЗ на фоне приема ГХТЗ (в сочетании с ингибитором АПФ) в подгруппе больных с нормальной массой тела. Такого увеличения риска не отмечалось у данных больных на фоне сочетанного приема ингибитора АПФ и амлодипина. Прямое сравнение частоты развития неблагоприятных клинических исходов у больных, применявших ГХТЗ, свидетельствовало о том, что по сравнению с больными с ожирением у больных с нормальной массой тела отмечалось увеличение на 69% риска развития неблагоприятных исходов, включенных в основной комбинированный показатель частоты развития смертельных и несмертельных осложнений ССЗ .
Следует отметить, что в Британских клинических рекомендациях по лечению АГ 2011 г. у больных с АГ рекомендуется применять только два тиазидных диуретика - ХЛТ и индапамид, учитывая полученное в ходе выполнения крупных современных РКИ подтверждение влияния их применения на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у больных с АГ пожилого возраста. В связи с этим следует напомнить, что в России ХТЛ имеется только в составе препарата с постоянными дозами атенолола и ХТЛ, однако очевидно, что такое сочетание антигипертензивных средств в настоящее время не может считаться оптимальным.
Применение петлевых диуретиков
при лечении АГ у больных
со сниженной функцией почек
Считается, что применение тиазидных диуретиков становится неэффективным при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30-40 мл/мин. на 1,73 м2 поверхности тела . Результаты небольших исследований свидетельствовали о том, что в целом прием тиазидных диуретиков приводит к антигипертензивному эффекту у больных с хроническими заболеваниями почек . Но при тяжелом нарушении функции почек тиазидные диуретики не используют в клинической практике по двум причинам: во-первых, сниженная скорость клубочковой фильтрации обусловливает ограничение поступления натрия в дистальные канальцы, а во-вторых, реабсорбция натрия в дистальных канальцах лишь умеренно выражена по сравнению с реабсорбцией в восходящем отделе петли Генле . В связи с этим при нарушении функции почек у больных с АГ имеются основания для перевода на прием более мощных диуретиков, которые действуют в области петли Генле, в частности торасемида. Единственным тиазидным диуретиком, применение которого в такой ситуации считается допустимым, является метолазон, поскольку он сохраняет свою эффективность у больных с почечной недостаточностью и другими заболеваниями, при которых развивается устойчивость к применению диуретиков . Однако эффективность его применения ограничивается медленной и непостоянной абсорбцией, что делает метолазон неприемлемым при длительном лечении больных с АГ.
Роль петлевых диуретиков в терапии больных с устойчивой к лечению АГ
АГ считают устойчивой к лечению в тех случаях, когда уровень АД остается выше желаемого, несмотря на сочетанное применение 3 антигипертензивных препаратов, относящихся к разным классам. Причем считается, что для соответствия АГ критериям устойчивой к лечению необходимо, чтобы один из антигипертензивных препаратов относился к классу диуретиков, а доза всех принимаемых препаратов была оптимальной.
Относительно недавно выполненное крупное обсервационное исследование, включавшее данные о 68 045 больных с леченой АГ, показало, что по данным 24-часового мониторирования АД устойчивая к лечению артериальная гипертония (УЛАГ) среди таких больных выявляется примерно в 8% случаев .
Данные, полученные при обследовании больных, которых направляли в специализированные центры по лечению АГ, свидетельствуют о том, что устойчивость к терапии отчасти обусловлена отсутствием или недостаточным использованием диуретиков . Результаты обследования больных, направленных в клинику Мейо, где оценивали минутный объем сердца, сосудистое сопротивление и внутрисосудистый объем, указывали на то, что достаточно часто в основе развития устойчивости к терапии лежит увеличение внутрисосудистого объема . При этом снижение АД до желаемого уровня достигалось в основном за счет увеличения доз диуретиков. Результаты ретроспективной оценки данных о больных, направленных в университетский центр по лечению АГ г. Раш (США), позволяют предположить, что отсутствие достаточного снижения АД чаще всего было обусловлено использованием неоптимального режима антигипертензивной терапии, которая обычно становилась более эффективной после добавления диуретика, увеличения его дозы или изменения типа применяемого диуретика с учетом функции почек , т.е. применения петлевого диуретика вместо тиазидного. В ходе выполнения специального исследования были получены данные о том, что увеличение диуреза с помощью фуросемида приводило к существенному снижению АД у 12 больных пожилого возраста с АГ, которая была устойчивой к терапии, включавшей несколько антигипертензивных препаратов , несмотря на очевидные недостатки использования фуросемида при лечении АГ, обусловленные, в первую очередь, в отличие от торасемида, его коротким периодом полувыведения.
Результаты упомянутых исследований свидетельствовали о том, что у больных с УЛАГ часто имеется неприемлемое увеличение внутрисосудистого объема; это отчасти обусловливает устойчивость к лечению, так что применение диуретиков становится важным подходом к усилению гипотензивного эффекта. У большинства больных наиболее эффективным считается использование тиазидных диуретиков. В ходе выполнения сравнительного исследования с использованием слепого метода по данным суточного мониторирования АД прием ХТЛ по 25 мг/сут. приводил к более выраженному снижению АД по сравнению с приемом ГХТЗ по 50 мг/сут., причем наиболее выраженное различие по уровню АД достигалось в ночное время . Учитывая имеющиеся данные об улучшении клинических исходов при использовании ХТЛ, а также его более высокой эффективности по сравнению с ГХТЗ, у больных с УЛАГ предпочтительнее использование ХТЛ . Однако по сравнению с ГХТЗ ХТЛ включен лишь в небольшое число комбинированных препаратов с постоянными дозами.
У больных с хроническими заболеваниями почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин., а по некоторым данным - менее 40 мл/мин.) для эффективного уменьшения внутрисосудистого объема и снижения уровня АД, как указывалось ранее, может потребоваться применение петлевых диуретиков. Фуросемид - относительно короткодействующий диуретик, поэтому при лечении АГ обычно требуется его применение не реже 2 раз/сут. В качестве альтернативного подхода целесообразно использовать длительно действующие петлевые диуретики, в частности торасемид.
Доказательные основы
применения торасемида при АГ
В российской медицинской печати достаточно подробно отражены результаты исследований по оценке эффективности применения небольшой дозы торасемида (5 мг 1 раз/сут.) при лечении АГ . Антигипертензивная эффективность применения низких доз торасемида оценивалась в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях, результаты которых свидетельствовали о статистически значимом снижении уровня как САД, так и ДАД . Натрийуретический, диуретический и антигипертензивный эффекты торасемида в дозе 5 мг/сут. сравнимы с таковыми у 25 мг ГХТЗ, 25 мг ХТЛ и 2,5 мг индапамида в сутки и превосходят фуросемид, применяемый по 40 мг 2 раза/сут. Прием торасемида в значительно меньшей степени снижал уровень калия в крови по сравнению с ГХТЗ и другими тиазидными диуретиками и существенно не влиял на концентрацию глюкозы и липидов в крови . САД и ДАД на фоне приема торасемида в низких дозах достигает 15-20 и 10-5 мм рт.ст. соответственно. Прием торасемида 1 раз/сут. утром сопровождался эффективным снижением АД в течение 24 ч при сохранении естественного суточного ритма АД .
Отсутствие гипокалиемии на фоне применения низких доз торасемида, вероятно, обусловлено его способностью подавлять связывание альдостерона рецепторами, которое было подтверждено в ходе выполнения экспериментальных исследований на животных . У больных с ХСН прием торасемида в отличие от фуросемида приводил к подавлению экстракции альдостерона в сердце , что также косвенно свидетельствует о связывании альдостерона с соответствующими рецепторами на фоне приема торасемида. Ранее такой эффект был отмечен и для спиронолактона .
В настоящее время продолжают изучаться плейотропные эффекты торасемида. В отдельных исследованиях была подтверждена способность торасемида уменьшать выраженность фиброза миокарда .
Безопасность применения торасемида
К безопасности антигипертензивных препаратов, включая и тиазидные диуретики, предъявляются особые требования, с учетом широкого круга больных, применяющих такие препараты, а также длительности терапии. Напомним, что в ходе выполнения исследования SHEP через 1 год наблюдения частота развития гипокалиемии в группе применения хлорталидона достигала 7,2%, в то время как в группе плацебо она составляла лишь 1,0% . Очевидно, что у лиц пожилого и старческого возраста гипокалиемия способствует развитию аритмий, а также сахарного диабета.
К числу преимуществ применения торасемида при лечении АГ относятся метаболическая нейтральность и менее выраженное влияние на уровень калия в крови. Экскреция калия в крови при использовании торасемида составляет около 12% от натрийуреза, что существенно меньше, чем при применении ГХТЗ .
Длительное применение торасемида для лечения АГ с использованием низких доз не приводило к отрицательному влиянию на метаболические показатели: в частности, терапия не сопровождалась развитием гипомагнезиемии, изменением концентрации глюкозы и липидов в крови, а также развитием гиперурикемии. Использование торасемида для лечения АГ в субдиуретических дозах оказывалось не менее эффективно, но более безопасно, чем прием ГХТЗ .
Таким образом, длительное применение торасемида 5 мг/сут. сопровождается достаточно выраженным антигипертензивным эффектом и не имеет отрицательного влияния на метаболические показатели. Отсутствие на отечественном фармацевтическом рынке стандартного тиазидного диуретика хлорталидона, эффективность приема которого в небольших дозах доказана в ходе выполнения крупных и хорошо организованных РКИ, делает прием торасемида приемлемой альтернативной ГХТЗ, клиническая эффективность которого при использовании по 12,5-25,0 мг/сут. не доказана, в лечении широкого круга больных с АГ.
Перспективы использования
торасемида при лечении АГ
Современные возможности использования торасемида для лечения АГ связывают с применением новой формы препарата пролонгированного действия, которое обеспечивает постепенное высвобождение действующего вещества (Бритомар®). Начальная дозировка препарата составляет 5 мг, по 1 таб. 1 раз/сут. При недостижении целевых значений АД в течение 4-6 нед. рекомендуется увеличение дозировки до 10 мг: по 1 таб. 1 раз/сут. Использование такой формы препарата позволяет снизить колебания концентрации торасемида в крови , которые отмечались при использовании торасемида с немедленным высвобождением действующего вещества (НВДВ).
Новая лекарственная форма сохраняет все свойства торасемида с НВДВ, но обеспечивает улучшение качества жизни больных за счет еще большего снижения частоты императивных позывов к мочеиспусканию и влияния на повседневную активность. Замедление всасывания сопровождается увеличением периода до достижения максимальной концентрации препарата в крови в отсутствие изменения биодоступности. Благодаря этому увеличивается продолжительность периода до начала действия препарата, что уменьшает частоту императивных позывов к мочеиспусканию, а также обусловливает более длительное действие препарата и уменьшение вариабельности концентрации препарата в крови при длительном применении . В ходе выполнения исследования у здоровых добровольцев в течение первых нескольких часов после приема торасемида с замедленным высвобождением действующего вещества (ЗВДВ), по сравнению с приемом торасемида-НВДВ, отмечалось уменьшение частоты императивных позывов к мочеиспусканию при сохранении сходного суточного диуреза .
Эффективность применения лекарственных форм торасемида с замедленным и немедленным высвобождением действующего вещества сравнивали в ходе двойного слепого РКИ . В это исследование были включены 442 больных со слабовыраженной или умеренной АГ, а также больные, у которых ранее отмечалась плохая переносимость предшествующей антигипертензивной терапии или такая терапия была недостаточно эффективной. Больные распределялись в группу приема торасемида-ЗВДВ (n=219) и группу приема торасемида-НВДВ (n=223) в течение 12 нед. В обеих группах больные принимали исследуемый препарат по 5 мг 1 раз/сут. В случае недостаточного гипотензивного эффекта через 4 или 8 нед. после начала терапии торасемида доза могла увеличиваться до 10 мг 1 раз/сут. Группы больных статистически значимо не различались по влиянию исследуемого препарата на выраженность снижения ДАД. В то же время прием торасемида-ЗВДВ в целом был более эффективен, чем прием торасемида-НВДВ, для достижения целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. в течение 12 нед. терапии: такой уровень АД в конце исследования был отмечен у 64 и 51% больных соответственно (p=0,013).
В ходе выполнения этого исследования у части больных (n=100) проводили суточное амбулаторное мониторирование АД, результаты которого свидетельствовали о более выраженном снижении САД в дневное время при использовании торасемида-ЗВДВ по сравнению с приемом торасемида-НВДВ до 128,4±9,9 и 133,5±10,4 мм рт.ст. соответственно (p<0,05).
Переносимость торасемида в обеих группах была хорошей, но в группе торасемида-ЗВДВ отмечалась тенденция к уменьшению частоты императивных позывов к мочеиспусканию . В ходе выполнения исследования не отмечено патологического изменения уровня глюкозы, липидов или электролитов в крови.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прием торасемида-ЗВДВ по сравнению с приемом торасемида-НВДВ сопровождается более высокой частотой достижения целевого уровня АД, более выраженным снижением САД в дневное время и менее высокой частотой императивных позывов к мочеиспусканию. На фоне приема торасемида-ЗВДВ в течение 12 нед. не отмечалось статистически значимых изменений уровней глюкозы, липидов или калия в крови. Такие характеристики торасемида-ЗВДВ позволяют предположить возможность его более широкого применения при лечении больных с АГ.
Заключение
Диуретики остаются одним из основных классов антигипертензивных средств. Наибольшие доказательства влияния препаратов этого класса на прогноз имеются у ХЛТ и индапамида. Однако в реальной клинической практике широко используют и другие тиазидные диуретики, в частности ГХТЗ, клиническая эффективность которого при использовании в дозах 12,5-25,0 мг/сут. не доказана в современных РКИ. Более того, длительный прием ГХТЗ может приводить к нарушениям углеводного и липидного обмена, а также к развитию гипокалиемии. В такой ситуации более широкое использование субдиуретических доз торасемида, особенно торасемида-ЗВДВ, может считаться вполне обоснованным альтернативным подходом к применению диуретиков у широкого круга больных с АГ. Учитывая контекст современной доказательной кардиологии, вряд ли можно ожидать планирования новых крупных РКИ диуретиков. В такой ситуации при выборе диуретика в качестве антигипертензивного препарата следует учитывать результаты РКИ, в которых изучались не клинические исходы, а косвенные («суррогатные») показатели.
Литература
1. The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127. Methods, evidence and recommendations. August 2011. National Clinical Guideline Centre, 2011.
2. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report // JAMA. 2003. Vol. 289. Р. 2560-2572.
3. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J Hypertens. 2007. Vol. 25. Р. 1105-1187.
4. 2012 CHEP Recommendations forManagement of Hypertension. Available at: www.hypertension.ca.
5. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. Р. 3255-3264.
6. Carter B.L., Ernst M.E., Cohen J.D. Hydrochlorothiazide versus chlorthalidone: evidence supporting their interchangeability // Hypertension. 2004. Vol. 43. Р. 4-9.
7. McLeod P.J., Ogilvie R.I., Ruedy J. Effects of large and small doses of hydrochlorothiazide in hypertensive patients // Clin Pharmacol Ther. 1970. Vol. 11. Р. 733-739.
8. Freis E.D., Reda D.J., Materson B.J. Volume (weight) loss and blood pressure response following thiazide diuretics // Hypertension. 1988. Vol. 12. Р. 244-250.
9. Kohvakka A., Salo H., Gordin A., Eisalo A. Antihypertensive and biochemical effects of different doses of hydrochlorothiazide alone or in combination with triamterene // Acta Med Scand. 1986. Vol. 219. Р. 381-386.
10. Degnbol B., Dorph S., Marner T. The effect of different diuretics on elevated blood pressure and serum potassium // Acta Med Scand. 1973. Vol. 193. Р. 407-410.
11. Beermann B., Groschinsky-grind M. Antihypertensive effect of various doses of hydrochlorothiazide and its relation to the plasma level of the drug // Eur J Clin Pharmacol. 1978. Vol. 13. Р. 195-201.
12. Cushman W.C., Khatri I., Materson B.J. et al. Treatment of hypertension in the elderly, III: response of isolated systolic hypertension to various doses of hydrochlorothiazide: results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents // Arch Intern Med. 1991. Vol. 151. Р. 1954-1960.
13. Skoularigis J., Strugo V., Chopamba A. et al. Low dose hydrochlorothiazide (12.5 to 25 mg daily) as monotherapy in black patients with mild to moderate hypertension: assessment by ambulatory blood pressure monitoring // Am J Hypertens. 1995. Vol. 8 (pt 1). Р. 1046-1050.
14. McKenney J.M., Goodman R.P., Wright J.T. Jr. et al. The effect of low-dose hydrochlorothiazide on blood pressure, serum potassium, and lipoproteins // Pharmacotherapy. 1986. Vol. 6. Р. 179-184.
15. Jounela A.J., Lilja M., Lumme J. et al. Relation between low dose of hydrochlorothiazide, antihypertensive effect and adverse effects // Blood Press. 1994. Vol. 3. Р. 231-235.
16. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Left ventricular mass and incidence of coronary heart disease in an elderly cohort // Ann Intern Med. 1989. Vol. 110. Р. 101-107.
17. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham heart study // N Engl J Med. 1990. Vol. 322. Р. 1561-1566.
18. Verdecchia P., Schillaci G., Borgioni C. et al. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass in essential hypertension // Circulation. 1998. Vol. 97. Р. 48-54.
19. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E. et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension // JAMA. 2004. Vol. 292. Р. 2350-2356.
20. Long-Ernst M.E., Neaton J.D., Grimm R.H. Jr. et al. Long-term effects of chlorthalidone versus hydrochlorothiazide on electrocardiographic left ventricular hypertrophy in the multiple risk factor intervention trial // Hypertension. 2011. Vol. 58. Р. 1001-1007.
21. SDI/Verispan, VONA, Full year 2008. Drug topics. Available at: www.drugtopics.com. Accessed December 14, 2010.
22. Messerli F.H., Makani H., Benjo A. et al. Antihypertensive Efficacy of Hydrochlorothiazide as Evaluated by Ambulatory Blood Pressure Monitoring A Meta-Analysis of Randomized Trials // J Am Coll Cardiol. 2011. Vol. 57. Р. 590-600.
23. Materson B.J., Reda D.J., Cushman W.C. et al. Single-drug therapy for hypertension in men: a comparison of six antihypertensive agents with placebo // N Engl J Med. 1993. Vol. 328. Р. 914-921.
24. Calhoun D.A., Jones D., Textor S. et al. Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. 2008. Vol. 51. Р. 1403-1419.
25. O"Riordan M. Obesity paradox observed with hydrochlorothiazide, not amlodipine: ACCOMPLISH. Available at: theheart.org. May 22, 2012.
26. Ernst M.E., Moser M. Use of Diuretics in Patients with Hypertension // N Engl J Med. 2009. Vol. 361. Р. 2153-2164.
27. Knauf H., Mutschler E. Diuretic effectiveness of hydrochlorothiazide and furosemide alone and in combination in chronic renal failure // J Cardiovasc Pharmacol. 1995. Vol. 26. Р. 394-400.
28. Dussol B., Moussi-Frances J., Morange S. et al. A randomized trial of furosemide vs hydrochlorothiazide in patients with chronic renal failure and hypertension // Nephrol Dial Transplant. 2005. Vol. 20. Р. 349-353.
29. Sica D.A., Moser M. Diuretic therapy in cardiovascular disease. In Black H.R., Elliott W.J. eds. Hypertension: a companion to Braunwald’s heart disease. Philadelphia: W.B. Saunders, 2007.
30. Paton R.R., Kane R.E. Long-term diuretic therapy with metolazone of renal failure and the nephrotic syndrome // J Clin Pharmacol. 1977. Vol. 17. Р. 243-251.
31. de la Sierra A., Segura J., Banegas J.R. et al. Clinical Features of 8295 Patients With Resistant Hypertension Classified on the Basis of Ambulatory Blood Pressure Monitoring // Hypertension. 2011. Vol. 57. Р. 898-902.
32. Taler S.J., Textor S.C., Augustine J.E. Resistant hypertension: comparing hemody-namic management to specialist care // Hypertension. 2002. Vol. 39. Р. 982-988.
33. Garg J.P., Elliott W.J., Folker A., et al. Resistant hypertension revisited: a comparison of 2 university-based cohorts // Am J Hypertens. 2005. Vol. 18. Р. 619-626.
34. Vlase H.L., Panagopoulos G., Michelis M.F. Effectiveness of furosemide in uncon-trolled hypertension in the elderly: role of renin profiling // Am J Hypertens. 2003. Vol. 16. Р. 187-193.
35. Ernst M.E., Carter B.L., Goerdt C.J., et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure // Hypertension. 2006. Vol. 47. Р. 352-358.
36. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 2981-2997.
37. Mortality after 10 1/2 years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Circulation. 1990. Vol. 82. Р. 1616-1628.
38. Sica D.A. Chlorthalidone: has it always been the best thiazide-type diuretic? // Hypertension. 2006; Vol. 47:321-322.
39. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. A., Тарыкина Е.В. и др. Торасемид - петлевой диуретик нового поколения: особенности клинической фармакологии и терапевтическое применение // Кардиология. 2006. № 10. С. 75-86.
40. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Experience with torasemide // Drugs. 1991. Vol. 41. Suppl. 3. Р. 80-91.
41. Puschett J.B., Jordan L.L. Mode of action of torasemide in man. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8. (1). Р. 3-13.
42. Reyes A.J., Chiesa P.D., Santucci M.R. et al. Hydrochlorothiazide versus a non-diuretic dose of torasemide as once-daily antihypertensive monopharmacotherapy in elderly patients. A randomized and double-blind study. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8 (1). Р.183-209.
43. Barr W.H., Smith H., Karnes H.T. et al. Comparison of bioavailability, pharmacokinetics and pharmacodynamics of torasemide in young and elderly healthy volunteers. In: Progress in Pharmacology and Clinical Pharmacology. Eds. F.M. Eichelbaum et al. Stuttgart - New York, 1990. Vol. 8 (1). Р. 15-28.
44. Finnerty F.A. Jr, Maxwell M.H., Lunn J., Moser M. Long-term effects of furosemide and hydrochlorothiazide in patients with essential hypertension: a two-year comparison of efficacy and safety // Angiology. 1977. Vol. 28. Р. 125-133.
45. Uchida T, Yamanaga K, Nishikawa M, et al. Anti-aldosteronergic effect of torasemide // Eur J Pharmacol. 1991. Vol. 26. Р. 145-150.
46. Tsutamoto T., Sakai H., Wada A. et al. Torasemide inhibits transcardiac extraction of aldosterone in patients with congestive heart failure // J Am Coll Cardiol. 2004. Vol. 44. Р. 2252-2253.
47. Tsutamoto T., Wada A., Maeda K. et al. Spironolactone inhibits the transcardiac extraction of aldosterone in patients with congestive heart failure // J Am Coll Cardiol. 2000. Vol. 36. Р. 838-844.
48. Lopez B., Gonzalez A., Beaumont J. et al. Identification of a potential cardiac antifibrotic mechanism of torasemide in patients with chronic heart failure // J Am Coll Cardiol. 2007. Vol. 50. Р. 859-867.
49. Franse L.V., Pahor M., Di Bari M. et al. Hypokalemia associated with diuretic use and cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program // Hypertension. 2000. Vol. 35. Р. 1025-1030.
50. Luft F.C. Torasemide in the treatment of arterial hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 1993. Vol. 22. Suppl. 3. Р. 32-39.
51. Baumgart P. Torasemide in comparison with thiazides in the treatment of hypertension // Cardiovasc Drugs Ther. 1993. Vol. 7. Suppl. 1. Р. 63-68.
52. Gropper S., Albet C., Guglietta A., et al. Single-dose, randomized, cross-over, bioavailability pilot clinical trial of torasemide immediate release compared to a new prolonged release formulation of torasemide // Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006. Vol. 99 (Suppl. 1). Р. 48.
53. Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-Gomez C. et al. in Hypertension Clinical Trial Investigators Group. Clinical effects of torasemide prolonged release in mild-to-moderate hypertension: A randomized noninferiority trial versus torasemide immediate release // Cardiovasc Ther. 2008. Vol. 26. Р. 91-100.
Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Регистрационный номер ПИ № ФС77-42485 от 01.11.2010г.
Арутюнов Григорий Павлович – д.м.н., профессор, проректор по лечебной работе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (РНИМУ), зав. кафедрой терапии Московского факультета РНИМУ, заместитель председателя Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), член президиума Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), член президиума Российского научного медицинского общества терапевтов, член Европейского общества кардиологов
ПроблеМа выбора диуреТика в ПракТике кардиолога
Г.П. Арутюнов, Л.Г. Оганезова
Диуретики - это препараты, увеличивающие объем выделяемой мочи и экскрецию натрия. В этой связи диуретики используются для выведения избытка жидкости у пациентов с артериальной гипертонией, хронической сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью и циррозом печени.
Традиционно классификация диуретиков основывалась на различных принципах -точке приложения эффекта (петлевые диуретики); химической структуре (тиазидные диуретики); влиянию на выделение калия (калийсберегающие диуретики).
Различают 6 классов мочегонных препаратов: ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики, блокаторы натриевых каналов, тиазидные диуретики, блокаторы минералокортикоидных рецепторов, петлевые диуретики, из которых активно применяют в кардиологии последние 3 класса.
1. Тиазидные диуретики (ингибиторы ко-транспорта Na + - Cl -)
Механизм действия: Под действием тиазидных диуретиков происходит подавление
Реабсорбции в проксимальных канальцах и блокирование транспорта NaCl в дистальных.
Фармакокинетика
Гидрохлоротиазид - биодоступность при приеме внутрь 70%, период полувыведения - 2,5 часа, выводится почками; индапамид - биодоступность при приеме внутрь 93%, период полувыведения 14 часов, метаболизируется.
Побочные эффекты, противопоказания и лекарственные взаимодействия
Тиазидные диуретики изредка вызывают побочные реакции со стороны ЦНС (головокружение, головную боль, парастезию, ксантопсию, слабость), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (снижение аппетита, тошнота, рвота, кишечная колика, понос, запор, холецистит, панкреатит), кроветворения, кожи (фотосенсибилизация, сыпь). Эти препараты чаще, чем другие гипотензивные средства (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, альфа1-адреноблокаторы) вызывают некоторое снижение потенции.
Наиболее тяжелые побочные эффекты тиазидных, как и петлевых диуретиков, связаны с нарушением водно-электролитного баланса. К ним относят уменьшение объема внеклеточной жидкости, артериальную гипотонию, гипокалиемию и гипонатриемию, гипохлоремию, метаболический алкалоз, дефицит магния, гиперкальциемию и гиперурикемию.
Тиазидные диуретики снижают толерантность к глюкозе, из-за чего в ряде случаев может манифестировать сахарный диабет. Механизм до конца не известен, но, предположительно, снижается секреция инсулина и нарушается метаболизм глюкозы.
Тиазидные диуретики могут повышать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), общего ХС, триглицеридов (ТГ). Они противопоказаны при аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу. Эффективность тиазидных диуретиков может снижаться при приеме внутрь нестероидных противовоспалительных средств, анионообменных смол, которые уменьшают всасываемость диуретиков. На фоне гипокалиемии, возникающей при лечении тиазидными диуретиками, риск развития тахикардии типа пируэт возрастает. Таким образом, вероятно, во многих случаях причиной пируэтной тахикардии у больных, принимающих хинидин, был дефицит K + , вызванный тиазидными диуретиками.
Применение
В кардиологической практике тиазидные диуретики используют в лечении отеков при сердечной недостаточности. Почти все тиазидные диуретики не эффективны при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30-40 мл/мин.
Тиазидные диуретики снижают артериальное давление (АД) при артериальной гипертензии (АГ), увеличивая крутизну кривой АД-натрийурез, и поэтому их широко назначают в качестве монотерапии или компонента комбинированной терапии АГ. Кроме того, они взаимно усиливают эффект других гипотензивных препаратов. Но назначение их без препаратов калия может увеличить риск наступления внезапной смерти. При превышении максимальной эффективной дозы возрастает тяжесть побочных эффектов, поэтому при лечении АГ рекомендуются к применению именно низкие доза препаратов.
2. Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики) Спиронолактон -наиболее известный представитель этого класса препаратов.
Фармакокинетика
Спиронолактон всасывается примерно на 65%, активно метаболизируется (в том числе и при первом прохождении через печень), подвергается кишечно-печеночному круговороту, в значительной степени связывается с белками плазмы, имеет короткий период полувыведения - около 1,6 часа.
Как и другие калийсберегающие диуретики, спиронолактон может вызвать угрожающую жизни гиперкалиемию, поэтому он противопоказан при гиперкалиемии и высоком риске ее развития, обусловленном заболеваниями или приемом лекарственных препаратов. У больных с циррозом печени спиронолактон может вызвать метаболический ацидоз. Салицилаты могут уменьшать канальцевую секрецию канренона (активный метаболит спиронолактона) и мочегонное действие спиронолактона, а последний может влиять на клиренс сердечных гликозидов.
Молекула спиронолактона содержит стероидное ядро, из-за чего он может вызывать гинекомастию, импотенцию, снижение полового влечения, гирсуитизм, огрубление голоса, нарушения менструального цикла. Кроме того, при его приеме иногда возникают понос, гастрит, желудочное кровотечение, язвы желудка (они же являются противопоказанием). Влияние на ЦНС может проявляться сонливостью, заторможенностью, атаксией, спутанностью сознания, головной болью. У некоторых больных возникает сыпь, редко - гематологические осложнения. У больных, длительно принимающих спиронолактон, отмечены случаи развития рака молочной железы (механизм не известен). В высоких дозах он вызывает злокачественные новообразования у крыс. Пока не ясно, обладает ли спиронолактон в терапевтических дозах канцерогенным действием.
Применение
Спиронолактон, как и другие калийсберегающие диуретики, часто сочетаются с тиазидными или петлевыми диуретиками при лечении отеков и АГ. В результате отеки быстро исчезают, а калиевый баланс почти не меняется. В кардиологической практике спиронолактон показан прежде всего при рефрактерных отеках на фоне вторичного гиперальдостеронизма (при сердечной недостаточности). Показано, что добавление спиронолактона к стандартной терапии помогает значительно снизить смертность и риск развития осложнений у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III-IV функциональных классов (ФК).
3. Петлевые диуретики
Все препараты этой группы блокируют ко-транспорт Na + -K + 2Cl - в толстом сегменте восходящей части петли Генле, из-за чего их часто называют петлевыми диуретиками. Примерно 65% отфильтровавшегося натрия реабсорбируется в проксимальных канальцах, но диуретики, которые подавляют его реабсорбцию только на этом уровне малоэффективны: даже если в канальцах и остается высокая концентрация натрия, значительная его часть успешно реабсорбируется в толстом сегменте петли Генле. Также малоэффективны и диуретики, действующие на более дистальных уровнях нефрона, так как до них доходит лишь малая часть отфильтровавшегося натрия. Итак, действенность петлевых диуретиков в толстом сегменте восходящей части петли Генле, обусловлена 2 факторами -в норме здесь реабсорбируется 25% отфильтровавшегося натрия, а способность дистальных отделов нефрона к реабсорбции натрия недостаточна.
Химические свойства
Петлевые диуретики значимо различаются друг от друга по химическому строению. Фуросемид, буметанид, азосемид, пиретанид, трипамид содержат сульфонамидную группу, этакриновая кислота является производным феноксиуксусной кислоты, иная структура у музолимина. Торасемид является производным сульфонилмочевины. Состав нового торасемида 2 пролонгированного действия - был изменен для достижения больших продолжительности действия и клинической эффективности.
Ведь огромное влияние на свойства и эффективность препарата оказывает не только основное действующее вещество, но и остальные компоненты. Добиться замедленного высвобождения для пролонгированного эффекта можно с помощью специальных веществ. Натуральный гидрофильный полимер гуаровая камедь в последнее время широко используется для контроля высвобождения вещества из твердой фазы, благодаря чему созданы препараты с замедленным высвобождением или контролируемым высвобождением . Хотя таких препаратовсегодня достаточное количество, высвобождение каждого конкретного вещества может меняться из-за физико-химических характеристик молекулы, количества полимера и добавок. Поэтому важно, что для создания были проведены специальные тщательные и многочисленные исследования in vitro для разработки оптимального состава препарата.
Механизм действия
Петлевые диуретики работают в толстом сегменте восходящей части петли Генле связываясь с переносчиком Na + -K + -2Cl - и ингибируя его, практически полностью подавляя перенос NaCl в этом отделе нефрона. Кроме того, препятствуя возникновению положительного трансэпителиального потенциала, петлевые диуретики подавляют реабсорбцию Ca2 + и Mg2 + в толстом сегменте восходящей части петли Генле.
Отличительной особенностью торасемида является то, что он в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность и его действие более продолжительно.
Фармакокинетика
Фуросемид имеет биодоступность 60%, период полувыведения - 20 минут. Элиминация почками 65%.
Биодоступность торасемида -около 80%, связь с белками плазмы -более 99%. Элиминация почками 83%, период полувыведения торасемида и его метаболитов у здоровых добровольцев составляет 3-4 часа, причем при почечной недостаточностипериод полувыведения торасемида не изменяется. Около 83% принятой дозы выводится почечными канальцами в неизмененном виде (24%) и в виде преимущественно неактивных метаболитов (M1 - 12%, M3 - 3%, M5 - 41%).
При использовании торасемида немедленного высвобождения (immediate release - IR), активный компонент попадает в системный кровоток через короткий период времени после введения, а затем его концентрация в плазме быстро снижается до субтерапевтических уровней из-за высокого клиренса, что может снизить терапевтическую эффективность.
Эти недостатки могут быть сведены к минимуму при применении Бритомара, поскольку длительное непрерывное воздействие низких концентраций диуретика приводит к усилению его эффекта и снижению числа нежелательных реакций.
Побочные эффекты, противопоказания и лекарственные взаимодействия
Почти все побочные эффекты петлевых диуретиков связаны с их мочегонным действием и, прежде всего, с водноэлектролитными нарушениями. Бесконтрольное применение петлевых диуретиков может привести к потере большого количества натрия, что чревато гипотнатриемией и уменьшением объемов внеклеточной жидкости. К клиническим проявлениям относят артериальную гипотонию вплоть до шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени -печеночную энцефалопатию.
Увеличение поступления натрия в дистальные канальцы, особенно на фоне активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), приводит к увеличению почечной экскреции калия и водорода, а затем и гипохлоремическому алкалозу. При недостаточном потреблении калия возможна гипокалиемия, которая может стать причиной аритмий, особенно у больных, принимающих сердечные гликозиды. Из-за усиленной экскреции магния и кальция возможны дефицит магния (приводит к развитию аритмий) и гипокальциемия (тетания). Ототоксичность проявляется шумом в ушах, снижением слуха, системным головокружением, чувством калейдоскоп кардиологических проблем заложенности в ухе. Снижение слуха в большинстве случаев обратимо.
Ототоксичность чаще возникает при быстром в/в введении, реже при приеме внутрь. Полагают, что этот побочный эффект чаще возникает при применении этакриновой кислоты. Кроме того, петлевые диуретики могут вызывать гиперурикемию (иногда приводит к развитию подагры) и гипергликемию (иногда провоцирует развитие сахарного диабета), повысить уровень ХС ЛПНП и ТГ, снизить уровень ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). К другим побочным эффектам относят появление сыпи, фотосенсибилизацию, парастезию, угнетение кроветворения и расстройства ЖКТ.
Петлевые диуретики противопоказаны при выраженном дефиците натрия, гиповолемии, аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу (фуросемид, буметанид, азосемид, пиретанид, трипамид), при анурии, рефрактерной к обычным дозам петлевых диуретиков.
Для снижения риска развития водно-электролитных нарушений необходимо использовать диуретики с пролонгированным действием, как .
Применение В кардиологической практике петлевые диуретики широко используют при ХСН, когда для устранения венозного застоя в малом и большом кругах кровообращения нужно уменьшить объем внеклеточной жидкости.
Лечение диуретиками всегда сопровождается быстрым уменьшением клинических проявлений недостаточности кровообращения -одышки, отеков -и приводит к увеличению толерантности к физическим нагрузкам. Лечение диуретиками должно осуществляться только при наличии симптомов недостаточности кровообращения. Применение мочегонных у пациентов без признаков застойной ХСН не оправданно. Назначение диуретиков должно происходить на фоне уже существующей терапии ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами.
Прогрессия симптомов ХСН, нарастание веса пациента за счет отеков требует перехода на петлевые диуретики. При неэффективности стартовых доз петлевых диуретиков всегда рассматривается вопрос о комбинации петлевого и тиазидного диуретиков.
При развитии алкалоза назначение ацетазоламида приводит к улучшению клинической картины. При достижении клинического эффекта всегда показана титрация мочегонных на снижение дозы .
Мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональный систем и росту уровней нейрогормонов. Помимо этого, большой проблемой является нефроповреждающий эффект мочегонных препаратов. Сегодня хорошо известны механизмы, ответственные за нефроповреждающее действие мочегонных препаратов, однако теперь с помощью пролонгированных форм петлевых диуретиков (Бритомар) можно нивелировать некоторые из них.
Так, за счет увеличения периода полувыведения можно избежать феномена «повышенной постдиуретической реабсорбции». А отсутствие быстрого увеличения объема выделяемой мочи не вызывает резкого изменения объема циркулирующей
Крови, а значит не потенцирует избыточный синтез ангиотензина-II и норадреналина, которые приводят к снижению СКФ и ухудшению почечной функции. На сегодняшний день доступен лишь 1 петлевой диуретик с пролонгированным действием (с замедленным высвобождением действующего вещества) - .
Бритомар был зарегистрирован на территории РФ в 2011 году, в Европе хорошо известен и широко применяется с 1992 года (иное торговое наименование). Чтобы доказать его преимущество по фармакоминетическим параметрам в сравнении с торасемидом-IR были проведены специальные исследования.
Главной целью исследования Barbanoj M.J. и соавт. явилась сравнительная оценка биодоступности и биоэквивалентности Бритомара и торасемида-IR. Кроме того, оценивалась фармакокинетика и фармакодинамика обоих препаратов.
Сравнивались 2 дозы Бритомара с аналогичными дозировками торасемида-IR. Концентрация торасемида в плазме крови измерялась с помощью высокочувствительной спектрометрии.
Параметры биоэквивалентности в плазме крови были следующими:
- в группе 5 мг - площадь под кривой концентрация-время от момента t = 0 до последней измеримой концентрации (время t) (AUC(0-t)) составила 1,03 (90% доверительный интервал (ДИ) 0,91-1,17) и С(mах) составила 0,82 (90% ДИ: 0,68-0,98).
- В группе 10 мг AUC(0-t) составила 1,07 (90% ДИ 0,99-1,14) и С(mах) 0,68 (90% ДИ 0,60-0,78). Бритомар показал достоверно более длительное t(max) в сравнении с торасемидом-IR. Количество торасемида, выявленного в моче через 24 часа после введения, было выше в группе Бритомара при обеих дозировках. Объем мочи и экскреция электролитов с мочой были ниже в группе Бритомара в течение первого часа после приема. Однако натрийурезв этой группе был достоверно больше. Таким образом, несмотря на то, что обе формы показали сходное системное распределение (AUC), у Бритомара был меньший уровень абсорбции (меньшее С(mах) и удлиненный t(max)).
Для оценки фармакокинетического профиля при повторном введении Бритомара в сравнении с торасемидом-IR та же группа авторов провели исследование, в котором образцы крови забирались на 1 день (однократное введение) и на 4 день (повторное введение). Параметры биоэквивалентности были следующими в 1 день -AUCt = 1,07 (90% ДИ 1,02-1,1), C(max)= 0,69 (90% ДИ 0,67-0,73); на 4 день AUC = 1,02 (90% ДИ 0,98-1,05), C(max) = 0,62 (90% ДИ 0,550,70).
У Бритомара t(max) был длиннее, кроме того, выявлено достоверно более незначительное колебания концентрации препарата в плазме крови. При анализе образцов мочи вывялено, что в группе Бритомара был меньший объем мочи в первые часы после введения. Эпизоды острых позывов к мочеиспусканию появлялись позднее и были субъективно менее интенсивными .
Следующей проблемой у пациентов с ХСН является потеря значительного количества нефронов, а поэтому развивающееся нарушение реабсорбции и выведения обычных препаратов, т.е. происходит нарушение клиренса конкретного препарата. При снижении СКФ
Если говорить о торасемиде, даже его стандартной форме, а не пролонгированного действия, то 80% этого препарата подвергается метаболизму в печени. Т.о. период полувыведения этого препарата у лиц с почечной дисфункцией не будет значимо удлиняться. В то же время при циррозе печени отмечено увеличение AUC (в 2,5 раза) и длительности периода полувыведения торасемида (до 4,8 ч) . Тем не менее, у таких больных за сутки с мочой выводилось около 80% дозы препарата (в неизмененном виде и в виде метаболитов), поэтому кумуляции его при длительном
Приеме не ожидается.
Кроме этого, у торасемида отмечают наличие плейотропных свойств, а именно способности данного препарата ингибировать синтез и депозицию коллагена 1 типа в миокарде у пациентов с ХСН. Кроме того, в отличие от пациентов, получающих фуросемид, у пациентов в группе торасемида снижается концентрация в сыворотке крови C-терминального пропептида проколлагена 1 типа, биохимического маркера миокардиального фиброза .
Помимо этого, отмечаются антиальдостеронные и вазодилатирующие свойства препарата . Торасемид снижает смертность, а также частоту и продолжительность госпитализаций по поводу ХСН. Он также приводит к повышению переносимости физической нагрузок, улучшает ФК ХСН (по NYHA) и качество жизни пациентов. В исследовании TORIC среди 1,377 пациентов с ХСН торасемид привел к достоверному снижению сердечнососудистой смертности в сравнении с фуросемидом . Поэтому Бритомар - торасемид замедленного высвобождения, имеющий сходное системное распределение, но достоверно более медленное всасывание и меньшее колебание концентрации в плазме крови, более выраженный натрийуретический эффект и физиологичный равномерный диурез, крайне перспективен для применения в кардиологической практике.
Перечень литературы содержит 8 наименований и находится в редакции
Печатается с сокращениями
Калейдоскоп кардиологических проблем
Препарат Верошпирон является калийсберегающим диуретиком, и обладает выраженным и длительным мочегонным действием. Активным действующим компонентом этого лекарственного средства является спиронолактон (один из гормонов коры надпочечников). Это вещество обладает длительным действием и способно препятствовать задержке воды и натрия в нижних отделах почечных канальцев. Верошпирон не оказывает существенного влияния на кровообращение в почках, способствует снижению кислотности мочи и уменьшает выведение калия из организма.Мочегонный эффект данного препарата способствует снижению артериального давления . Он начинает проявляться через 2-5 дней после начала приема Верошпирона, и сохраняется на протяжении 3 дней после его отмены. После приема внутрь спиронолактон полностью всасывается из пищеварительного тракта в кровь и поступает в почки , оказывая мочегонное действие. Препарат выводится из организма преимущественно с мочой и частично с каловыми массами.
Формы выпуска
Верошпирон выпускается в Венгрии компанией GEDEON RICHTER в следующих лекарственных формах:- Таблетки белого (или почти белого) цвета с фаской, плоские, круглые, на одной из сторон есть маркировка "VEROSPIRON" – по 25 мг, 20 штук в одном блистере, в картонной упаковке.
- Капсулы с крышечкой желтого цвета и белым корпусом, твердые, желатиновые, с гранулированной мелкозернистой смесью белого цвета – по 50 мг, 10 штук в блистере, по 3 блистера в картонной упаковке.
- Капсулы с крышечкой оранжевого цвета и желтым корпусом, желатиновые, твердые, с гранулированной мелкозернистой смесью белого цвета – по 100 мг, 10 штук в блистере, по 3 блистера в картонной упаковке.
Принимать Верошпирон рекомендуется одновременно с приемом пищи или сразу после него. При пропуске дозировки, если с назначенного времени прошло не более 4 часов, необходимо сразу же принять пропущенную дозу препарата. В других случаях – следует принять лекарство в обычной дозировке во время следующего приема.
Во время приема Верошпирона рекомендуется избегать употребления чрезмерного количества соли и продуктов, богатых калием (абрикосы , помидоры , персики , финики , апельсины , кокосы, грейпфруты , бананы, чернослив). В период лечения этим препаратом запрещено употребление алкогольных напитков.
В начальном периоде приема Верошпирона необходимо отказаться от видов деятельности, которые требуют быстроты психомоторных реакций и повышенного внимания (управление транспортными средствами, работа со сложными механизмами и пр.). Длительность таких ограничений зависит от индивидуальных особенностей состояния здоровья больного.
При назначении Верошпирона пожилым людям, пациентам с тяжелыми заболеваниями почек и печени рекомендуется проведение постоянного лабораторного контроля функций почек и уровня электролитов в сыворотке крови. Такой же контроль необходим больным, которые на фоне приема этого мочегонного средства получают нестероидные противовоспалительные препараты . При необходимости врач может корректировать дозу препарата.
Дозировка
Дозировка и длительность приема Верошпирона определяется только врачом, и зависит от диагноза и тяжести состояния:
- Эссенциальная гипертензия – 50-100 мг один раз в сутки, далее доза может постепенно увеличиваться до 200 мг (1 раз в 2 недели), длительность приема не менее 2 недель.
- Идиопатический гиперальдостеронизм – 100-400 мг один раз в сутки.
- Выраженный гиперальдостеронизм и гипокалиемия – 300-400 мг 2-3 раза в сутки; далее при улучшении состояния дозу можно уменьшать до 25 мг в сутки.
- Отеки при нефротическом синдроме – 100-200 мг в сутки.
- Отеки при сердечной недостаточности – 100-200 мг 2-3 раза в день, на протяжении 5 дней в комбинации с тиазидными мочегонными средствами; далее поддерживающая дозировка может уменьшаться до 25 мг (определяется индивидуально).
- Отеки при циррозе печени – доза Верошпирона зависит от соотношения ионов Na+/K+ в моче. Если это соотношение больше 1,0 – назначается 100 мг один раз в сутки; при соотношении меньше 1,0 рекомендуется 200-400 мг один раз в сутки; далее поддерживающая доза определяется индивидуально.
- Диагностический тест при гиперальдостеронизме – 400 мг в сутки распределяют на несколько приемов, принимают на протяжении 4 дней. Для проведения длительного теста может рекомендоваться прием 400 мг в сутки на протяжении 3-4 недель.
- Предоперационная подготовка при первичном гиперальдостеронизме – по 100-400 мг в сутки, разделяя на 2-3 приема; длительность приема определяется индивидуально.
Передозировка
Передозировка Верошпирона проявляется следующими симптомами:- тошнота и рвота;
- диарея;
- кожная сыпь;
- спутанность сознания;
- сонливость;
- обезвоживание организма.
Верошпирон детям
Верошпирон может применяться в педиатрической практике в качестве мочегонного средства при различных заболеваниях. Дозирование и длительность его приема определяется только врачом, и родители ребенка должны строго выполнять все врачебные рекомендации.Несмотря на то, что в противопоказаниях к этому препарату указано ограничение для приема детям до 3 лет, на практике препарат в некоторых случаях назначается и младшим детям (в т. ч. и грудным). Однако лечение Верошпироном детей этой возрастной группы проводится в условиях стационара или под строгим врачебным контролем.
Дозировка Верошпирона при отеках у детей:
1.
Начальная суточная доза – 1-3 мг/кг на 1-4 приема.
2.
Через 5 дней может выполняться корректировка начальной дозы (при необходимости ее можно увеличивать в 3 раза).
Детям до 6 лет рекомендуется принимать таблетки этого препарата. Для детей, которые не могут проглотить таблетку самостоятельно, необходимо размолоть ее в порошок и смешать с молоком или детским питанием.
В некоторых случаях, особенно у грудничков , после приема Верошпирона бывает рвота. Если она появилась раньше, чем через полчаса после приема, ребенку необходимо дать принять еще одну дозу препарата. Если со времени приема до приступа рвоты прошло больше получаса, то давать еще одну дозу не нужно.
Особенно опасна передозировка Верошпирона у детей младшего возраста. Она сопровождается усилением многих побочных эффектов. У ребенка нарастает сонливость , слабость, могут появляться нарушения сердечного ритма или судороги . Обнаруживаются и признаки обезвоживания: отсутствие слюны, кожа становится сухой, может быть рвота или понос . В таких случаях необходимо срочно прекратить прием препарата, промыть ребенку желудок и вызвать врача или "Скорую помощь".
Применение при беременности и лактации
Прием Верошпирона противопоказан женщинам в период беременности и лактации .При необходимости назначения этого препарата кормящим матерям рекомендуется прекращение грудного вскармливания , т. к. спиронолактон может проникать в молоко и оказывать негативное воздействие на организм ребенка.
Верошпирон для похудения
В интернете и в некоторых СМИ можно встретить рекомендации по приему Верошпирона для похудения. Несмотря на то, что данный мочегонный препарат может избавлять от нескольких килограммов путем выведения жидкости из организма, применять его для снижения веса категорически запрещено. К тому же утрата массы тела происходит не за счет утраты жировой ткани, а выведенная после приема Верошпирона жидкость легко восстанавливается в ближайшие дни.Это мочегонное средство способствует выведению ионов натрия и кальция из организма и вызывает его обезвоживание . Утрата электролитов может приводить к появлению судорог и нарушению функций сердца, а обезвоживание – к нарушению всех функций организма. Эти проблемы могут приводить желающих похудеть таким способом в отделение реанимации и вызывать серьезные проблемы со здоровьем в будущем.
Также прием Верошпирона с целью похудения может сопровождаться рядом побочных действий этого препарата:
- склонность к кровотечениям;
- сбои в работе печени;
- понос, рвота и тошнота;
- нарушения менструального цикла у женщин или гинекомастия у мужчин;
- заболевания желудка и др.
Помните! Прием Верошпирона и других мочегонных средств с целью похудения абсолютно не обоснован и опасен!
Лекарственное взаимодействие Верошпирона
При назначении Верошпирона следует сообщить врачу о приеме других лекарственных средств, т. к. этот препарат способен взаимодействовать со многими из них.Кроме того, Индапамид эффективно снижает давление у людей с одной почкой или находящихся на гемодиализе .
Высокая безопасность и хорошая переносимость Индапамида позволяют считать его препаратом выбора для лечения гипертонической болезни у людей, страдающих сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или гиперлипидемией (повышенное содержание холестерина, триглицеридов , липопротеинов низкой плотности в крови).
Показания к применению
Все разновидности Индапамида показаны к применению для лечения следующих заболеваний:- Артериальная гипертензия ;
- Устранение отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности (данное показание зарегистрировано не во всех странах).
Инструкция по применению
Как принимать капсулы и таблетки Индапамид
Таблетки обычной продолжительности действия и капсулы содержат по 2,5 мг активного вещества и характеризуются одинаковыми правилами приема.Так, таблетки и капсулы необходимо принимать внутрь, проглатывая целиком, не раскусывая, не разжевывая и не измельчая иными способами, а запивая достаточным количеством негазированной воды (не менее половины стакана). Таблетки и капсулы можно принимать вне зависимости от приема пищи, то есть в любое удобное время.
Оптимально производить прием таблеток или капсул в утренние часы, примерно в одно и то же время каждый день, чтобы обеспечить постоянное поддержание определенной концентрации лекарства в крови.
При артериальной гипертензии Индапамид необходимо принимать по 2,5 мг (1 таблетка или капсула) по одному разу в сутки в течение минимум трех месяцев. В целом терапия длительная, и может продолжаться месяцами или годами. Однако необходимо помнить, что если через 4 – 8 недель приема Индапамида артериальное давление не нормализуется, то следует дополнительно начать принимать какой-либо другой антигипертензивный препарат, не являющийся мочегонным (например, бета-адреноблокаторы , ингибиторы АПФ и т.д.).
Повышать дозировку Индапамида более 2,5 мг в сутки не рекомендуется, поскольку это не приведет к выраженному усилению гипотензивного действия, но вызовет мочегонный эффект.
Максимально допустимой суточной дозировкой Индапамида в настоящее время считается 5 мг (2 таблетки или капсулы).
Индапамид можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с другими антигипертензивными средствами (бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ). При использовании препарата в составе комплексной терапии его дозировку, как правило, не снижают, оставляя равной 2,5 мг в сутки. При комбинировании Индапамида с бета-адреноблокаторами (например, Метопролол, Бисопролол, Атенолол , Тимолол и т.д.) оба препарата можно начинать принимать одновременно. Если же Индапамид необходимо комбинировать с ингибиторами АПФ (например, Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл и т.д.), то в этом случае необходимо поступить следующим образом: за 3 – 4 дня до начала приема ингибитора АПФ отменяют Индапамид; затем, после набора поддерживающей дозировки ингибитора АПФ, прием Индапамида возобновляют и принимают уже оба препарата.
давления (если оно было повышенным; нормальное артериальное давление не снижается). Препарат способствует также выведению из организма ионов калия, бикарбонатов и магния, но в меньшей мере.
Мочегонный (диуретический) эффект начинается спустя 1-2 ч. после приема лекарственного средства, достигает максимума через 4 ч. и длится 6-12 ч. Длительное применение Гипотиазида не снижает его диуретического действия. Ограничение употребления поваренной соли с пищей усиливает гипотензивное действие препарата.
Внутриглазное давление также снижается под действием Гипотиазида. Препарат может преодолевать плацентарный барьер. Выделяется из организма с мочой и грудным молоком. При почечной недостаточности выделение препарата значительно замедляется.
Активное вещество препарата - гидрохлоротиазид .
Формы выпуска
Таблетки по 0,025 г (25 мг) и по 0,1 г (100 мг); в упаковке по 20 шт. и по 200 шт.Как известно, гипертония является весьма распространенным недугом, поразившим значительную часть человечества. Его лечение осуществляется при помощи самых разных методов воздействия, как медикаментозного характера, так и нетрадиционных рекомендаций и рецептов. Одним из лекарственных средств, уже более сорока лет использующихся в лечении гипертонии являются тиазидные диуретики.
Прием тиазидного диуретика по рекомендованной схеме способен опустить верхнюю границу артериального давления (систолического) на пятнадцать показателей, а нижнюю (диастолическую) на семь. Кроме того эти средства помогают облегчить проявления сердечной недостаточности. Как показывает практика, тиазидные диуретики особенно благотворно влияют на тех пациентов, которые страдают от ожирения, и обладают склонностью к накоплению жидкости и задержке натрия в тканях организма.
Дихлотиазид
Из всех существующих препаратов данной группы именно этот является самым популярным среди врачей. Его назначают, как в капсулах, так в таблетках и в оральном растворе. Этот препарат был одним из первых тиазидных диуретиков, применяемых еще в прошлом столетии. Он противопоказан при почечной недостаточности, а также при повышенной аллергической чувствительности к антибиотикам сульфонамида. Кроме того нужно внимательно относится к его приему при наличии каких-то печеночных недугов.
Стандартная дозировка позволяет добиться заметных результатов уже буквально через четыре дня приема, но если пациенту показано пить малые дозы препарата, то появление результатов может затянуться на три-четыре недели. Проведенные исследования подтвердили, что умеренное потребление дихлотиазида не только лечит гипертонию, но и понижает вероятность развития сердечных приступов.
Большие дозы этого препарата (50мг) существенно понижают уровень калия, а также провоцируют повышение уровня сахара. Однако уменьшение дозировки помогает уменьшить или даже вовсе убрать такие побочные свойства. Существенное повышение уровня глюкозы является непосредственным показанием к прекращению приема дихлотиазида. Для восполнения потери калия рекомендуется принимать калийсберегающее мочегонное лекарство.
Индапамид
Этот препарат считается примерно в двадцать раз более эффективным, нежели предыдущий. Ежедневное потребление 2,5мг такого средства оказывает такое же влияние, как использование 50мг дихлотиазида. Кроме того имдапамид не может нарушать обменные процессы. Соответственно, лечение с его помощью не оказывает никакого влияния на наличие холестерина, инсулина и глюкозы у пациента.
Этот препарат также, как и другие тиазидные диуретики не только понижает артериальное давление, но и препятствует развитию инфарктов, инсультов и почечной недостаточности.
К аналогам индапамида относят Арифон Ретард, Индап и Акрипамид. Проведенные научные исследования доказали, что наиболее эффективным можно считать первый аналог. Арифон ретард – это диуретик пролонгированного действия, содержащий всего 1,5индапамида.
Нужно учитывать, что все вышеперечисленные препараты могут оказывать побочные эффекты, среди которых нарушения нервной системы (головные боли, слабость, вялость), органов чувств, сбои в деятельности сердца и сосудов (гипотензия, аритмия и т.п.)
Хлоротиазид
Это лекарство практически ничем не отличается от дихлотиазида, есть только небольшие отличия в химсоставе, но из-за них это лекарство чуть ли не в десять раз менее эффективное, чем его собрат. Его выпускают в таблетках, дозировка которых составляет 250мг и даже 500мг. Вышеизложенную информацию касательно дихлотиазида можно применять и по отношению к этому препарату.
Бендрофлуметиазид
Этот препарат также похож по своей структуре на дихлотиазид, однако он примерно в десять раз эффективней. Но бендрофлуметиазид имеет такие же побочные эффекты. Его выпускают в дозировке в 5мг, а также в 10мг. Рекомендуют принимать по 5мг этого средства через день. В сравнении с хлоротиазидом и дихлоротиазидом это лекарство весьма дорогое, нужно учитывать, что оно противопоказано при кормлении грудью и при поражении системной красной волчанкой.
Гидрофлуметиазид
Препарат выпускают в форме таблеток по 50мг. Рекомендуемая дозировка – одна таблетка на день, максимум можно принять 200мг действующего вещества. Систематическое лечение гипертонии подразумевает прием 25мг в сутки. Выведение препарата проводят почки, поэтому при почечных недугах гидрофлуметиазид накапливается в организме. Схема действия и возможные побочные эффекты такие же, как и у дихлотиазида.
Полтиазид
Это еще один вид дихлотиазида, который примерно в 25 раз более эффективен.
Хлорталидон
Это препарат, который имеет отличный от дихлотиазида состав, но он также эффективно снижает уровень артериального давления. Лекарство выпускается по 15мг, но всего лишь половинка таблетки может нормализовать состояние пациента. Хлорталидон оказывает такое же побочное воздействие, как и дихлотиазид, но и действует в два раз дольше.
Не стоит заниматься самодиагностикой и самолечением. Перед использованием тех или иных тиазидных диуретиков стоит проконсультироваться с врачом. Учитывайте, что все перечисленные препараты могут быть эффективны даже в минимальной дозировке. При появлении побочных симптомов – обращайтесь к врачу.
