Острая коронарная смерть. Почему возникает внезапная коронарная смерть? Симптомы внезапной сердечной смерти

Под диагнозом внезапная коронарная смерть понимается неожиданная гибель пациента, причиной которой становится остановка сердечной деятельности.

Заболеванию чаще подвержены мужчины, возраст которых находится между 35-45 годами. Оно возникает у 1-2 пациентов детского возраста на каждые 100000 человек.

Основная причина ВС – это распространенный выраженный атеросклероз коронарных сосудов , когда в патологический процесс вовлекаются две и более основных ветвей.

Медики объясняют развитие внезапной смерти следующим образом:

• ишемия миокарда (в острой форме). Состояние развивается из-за избыточной потребности сердечной мышцы в кислороде (на фоне психоэмоционального или физического перенапряжения, алкогольной зависимости);
• асистолия – остановка, полное прекращение сердечных сокращений;
• сокращение коронарного кровотока из-за резкого спада артериального давления, в том числе во сне и в состоянии покоя;
• фибрилляция желудочков – мерцание и трепетание;
• нарушение функционирования электрической системы органа . Он начинает работать нерегулярно и сокращается с угрожающей для жизни частотой. Организм перестает получать кровь;
• среди причин не исключается возможность спазмирования коронарных артерий;
• стеноз – поражение основных артериальных стволов;
• , постинфарктные рубцы, разрывы и надрывы сосудов, .

К факторам риска относят рассмотренные состояния:

• перенесенный сердечный приступ, в ходе которого был поврежден большой участок миокарда. Коронарная смерть возникает в 75% случаев после инфаркта миокарда. Риск сохраняется на протяжении полугода;
• ишемическая болезнь;
• эпизоды потери сознания без определенной причины – синкопе;
• кардиомиопатия дилятационная – риск состоит в уменьшении насосной функции сердца;
• кардиомиопатия гипертрофическая – утолщение сердечной мышцы;
• заболевания сосудов, сердца, утяжеленный анамнез, высокий холестерин, ожирение, табакокурение, алкоголизм, сахарный диабет;
• тахикардия желудочковая и фракцией выброса до 40%;
• эпизодическая остановка сердца у пациента или в семейном анамнезе, в том числе блокада сердца, пониженная ЧСС;
• сосудистые аномалии и врожденные пороки;
• нестабильный уровень магния и калия в крови.

Прогноз и опасность

В первые минуты заболевания важно учесть, насколько критично снизился кровоток.

Если пациент не получает немедленную медицинскую помощь при острой коронарной недостаточности, развивается самый неблагоприятный прогноз – внезапная смерть.

Основные осложнения и опасности внезапной смерти сводятся к следующему:

• ожоги кожи после дефибрилляции;
• рецидив асистолии и фибрилляции желудочков;
• переполнение желудка воздухом (после искусственной вентиляции);
• бронхоспазм – развивается после интубации трахеи;
• повреждение пищевода, зубов, слизистой;
• перелом грудины, ребер, повреждение легочной ткани, пневмоторакс;
• кровотечения, воздушная эмболия;
• повреждение артерий при внутрисердечных инъекциях;
• ацидоз – метаболический и дыхательный;
• энцефалопатия, гипоксическая кома.

Чем лечить стенокардию, какие препараты назначаются для поддержки сердца и что делать, чтобы облегчить приступы — в нашей статье.

Симптомы перед возникновением синдрома

Статистика показывает, что около 50% всех инцидентов возникает без развития предшествующих симптомов. Некоторые пациенты ощущают головокружение и учащенное сердцебиение.

Учитывая тот факт, что внезапная смерть редко развивается у лиц, не имеющих коронарной патологии, симптоматику можно дополнить рассмотренными признаками:

• утомляемость, ощущение удушья на фоне тяжести в плечах, давления в зоне груди;
• изменение характера и частоты болевых приступов.

Доврачебная помощь

Каждый человек, на глазах которого происходит внезапная смерть, должен уметь оказать первую доврачебную помощь. Основной принцип состоит в осуществлении СЛР – сердечно-легочной реанимации . Методика выполняется вручную.

Для этого следует реализовать повторные сдавливания грудной клетки, вдыхая воздух в дыхательные пути. Это позволит избежать мозговых поражений вследствие нехватки кислорода и поддержит пострадавшего до приезда реаниматологов.

Схема действий представлена в этом видео:

Тактика проведения СЛР показана в этом видео-ролике:

Дифференциальная диагностика

Патологическое состояние развивается внезапно, но прослеживается последовательное развитие симптомов. Диагностика реализуется в ходе осмотра больного : наличие или отсутствие пульса на сонных артериях, отсутствие сознания, набухание шейных вен, цианоз торса, остановка дыхания, тоническое однократное сокращение скелетных мышц.

Положительная реакция на реанимационные мероприятия и резкая отрицательная на их приостановку говорят об острой коронарной сердечной недостаточности.

Критерии диагностики можно свести к следующему:

• отсутствие сознания;
• на крупных артериях, в том числе сонной не прощупывается пульс;
• тоны сердца не прослушиваются;
• остановка дыхания;
• отсутствие реакции зрачков на источник света;
• кожные покровы становятся серыми с синюшным оттенком.

Тактика лечения

Спасти пациента можно только при экстренной диагностике и медицинской помощи . Человек укладывается на жесткое основание на пол, проверяется сонная артерия. Когда выявлена остановка сердца, реализуют технику искусственного дыхания и массаж сердца. Реанимацию начинают с единичного удара кулаком по средней зоне грудины.

Остальные мероприятия состоят в следующем:

• немедленная реализация закрытого массажа сердца – 80/90 нажимов в минуту;
• искусственная вентиляция легких. Используется любой доступный способ. Обеспечивается проходимость дыхательных путей. Манипуляции не прерывают более, чем на 30 секунд. Возможно интубирование трахеи.
• обеспечивается дефибрилляция: начало – 200 Дж, если нет результата — 300 Дж, если нет результата — 360 Дж. Дефибрилляция – это процедура, которая реализуется посредством специального оборудования. Врач воздействует на грудную клетку электрическим импульсом в целях восстановления сердечного ритма;
• в центральные вены вводится катетер. Подается адреналин – каждые три минуты по 1 мг, лидокаин 1.5 мг/кг. При отсутствии результата – показан повторный ввод в идентичной дозировке через каждые 3 мин;
• при отсутствии результата вводят орнид 5 мг/кг;
• при отсутствии результата – новокаинамид – до 17 мг/кг;
• при отсутствии результата – магния сульфат – 2 г.
• при асистолии показано экстренное введение атропина 1 г/кг каждый 3 мин. Врач устраняет причину асистолии – ацидоз, гипоксию и пр.

Больной подлежит немедленной госпитализации. Если пациент пришел в себя, терапия направлена на профилактику рецидива. Критерием эффективности лечения становится сужение зрачков, развитие нормальной реакции на свет.

Во время реализации сердечно-легочной реанимации все препараты вводятся быстро, в/в. Когда доступ к вене отсутствует, «Лидокаин», «Адреналин», «Атропин» вводятся в трахею, с увеличением дозировки в 1.5-3 раза. На трахее должна быть установлена специальная мембрана или трубка. Препараты растворяются в 10 мл изотонического раствора NaCl.

Если невозможно использовать ни один представленный способ введения лекарств, медик принимает решение о проведении внутрисердечных инъекций . Реаниматолог действует тонкой иглой, строго соблюдая технику.

Лечение прекращается в том случае, если в течение получаса нет признаков эффективности реанимационных мероприятий, больной не поддается медикаментозному воздействию, выявлена стойкая асистолия с многократными эпизодами. Реанимация не начинается, когда с момента остановки кровообращение прошло более получаса или если больной документально зафиксировал отказ от мероприятий.

Профилактика

Принципы профилактики состоят в том, чтобы пациент, страдающий , внимательно относится к своему самочувствию. Он должен отслеживать изменения физического состояния, активно принимать назначенные врачом медикаменты и придерживаться врачебных рекомендаций .

Для реализации подобных целей используется фармакологическая поддержка : прием антиоксидантов, предуктала, аспирина, курантила, бета-адреноблокаторов.

Больные с высоким риском развития ВС должны избегать состояний, когда предъявляется повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Показано постоянное наблюдение врача ЛФК, так как двигательные нагрузки жизненно необходимы, но неправильный подход к их исполнению опасен.

Запрещается табакокурение , особенно во время стрессов или после физических нагрузок. Не рекомендовано долго находиться в душных помещениях, лучше избегать длительных перелетов.

Если больной осознает, что не в силах справиться со стрессом , целесообразно пройти консультирование с психологом, чтобы выработать метод адекватного реагирования. Потребление жирной, тяжелой пищи должно быт сведено к минимуму, переедание – исключено.

Ограничение собственных привычек, сознательный контроль состояния здоровья – это те принципы, которые помогут предотвратить острую коронарную недостаточность как причину смерти и сохранить жизнь.

Внезапная коронарная смерть (ВКС) возникает вследствие полной дисфункции сердечной мышцы, ведущей к ее мгновенной остановке. Летальный исход по данной причине чаще всего постигает мужскую часть населения среднего возраста. Именно коронарная смерть является наиболее распространенной причиной смертности в результате заболеваний сердца.

Что такое внезапная коронарная смерть?

Коронарная смерть является исходом сердечно-сосудистых заболеваний, из-за тяжелой симптоматики которых в течение 1 часа после начала ее проявления происходит сердечный приступ и/или остановка сердца. Связывают эту болезнь с наличием патологии коронарных артерий, которые играют главную роль в кровоснабжении миокарда.

Наиболее часто проявление внезапной смерти наблюдается у больных с ИБС. Также патологическое состояние вызывают перенесенные ранее и хронические патологии сердечной мышцы.

СПРАВКА! Наступает , ведущая в большинстве случаев к летальному исходу, в первой половине дня или при активной физической деятельности.

Важно учесть, что внезапная смерть может наступить не сразу после сердечного приступа, а в течение 24 часов. При этом ВКС, согласно МБК, классифицируют на 2 формы проявления:

• Клиническая, при наступлении которой отсутствуют дыхание и кровоснабжение сердца, больной пребывает в бессознательном состоянии. В таких случаях возможно вернуть пациента к жизни, приняв реанимационные меры.
• Биологическая, которая характеризуется полным проявлением симптоматики коронарной смерти и не поддается методам реанимации.

Причины

Наиболее часто внезапная коронарная смерть возникает вследствие фибрилляции желудочков при наличии таких провоцирующих факторов:

• физические нагрузки на организм;
• тяжелое эмоциональное состояние, психическое расстройство;
• частое и чрезмерное употребление алкогольных напитков;
• активное курение;
• пассивный образ жизни.

Кроме того, причинами остановки сердца могут быть следующие развивающиеся заболевания:

• , особенно недавно перенесенный;
• регулярные ;
• нарушения дыхания, одышка;
• частые приступы ишемии;
• патологии сердечных клапанов;
• миокардит и эндокардит;
• все формы и сердечной дисплазии;
• тромбоэмболия;
• аневризма аорты.

ВАЖНО! Приступ ВКС провоцирует сбой работоспособности сердца и его венечных артерий, нередко возникающий вследствие атеросклероза.

Также важно следить за состоянием здоровья и избегать случаев, вызывающих кислородное голодание миокарда, в числе которых:

• возникновение новообразований;
• обструктивные заболевания дыхательных путей;
• дыхательная недостаточность;
• травмы сердечной мышцы;
• болевой шок;
• интоксикация организма, в частности, токсическая;
• удар зарядом электрического тока.

Болезни сердечно-сосудистой системы в совокупности с провоцирующими риск смерти факторами часто заканчиваются скоропостижным летальным исходом, особенно распространяется эта опасность на отдельные группы населения.

Группы риска внезапной коронарной смерти

Приступ коронарной смерти диагностируют в большинстве случаев у людей, находящихся в группе повышенного риска, в которую входят:

• Люди, в семейной истории которых встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы и патологические состояния сердца.
• Хронические больные, перенесшие ранее внезапные остановки сердца.
• Пациенты, страдающие от заболеваний желудочков (тахикардии, фибрилляции), развившихся вследствие сердечных приступов.
• Люди с врожденными аномалиями сердца и сосудов.
• Больные сердечной недостаточностью.
• Пациенты, имеющие какую-либо из форм кардиомиопатии.
• Наркоманы.
• Люди, страдающие от ожирения и сахарного диабета.
• Пациенты, активно принимающие препараты, направленные на устранение аритмии.

Симптомы перед коронарной смертью

Так как внезапная смерть по определению не может сопровождаться симптоматикой, кроме отсутствия жизненных функций, важно знать предшествующие симптомы ВКС:

• приступ тахикардии с последующим постепенным прекращением сердечных сокращений (подробнее о том, как снять приступ тахикардии читайте );
• головокружения из-за сбоев артериального давления и сердечного ритма, переходящие в бессознательное состояние;
• постепенные снижение пульса и остановка дыхания;
• расширение зрачков без реакции на свет.

ВНИМАНИЕ! Такие проявления в короткие сроки без оказания первой помощи и принятия реанимационных мер способны закончиться летальным исходом.

Оказание первой помощи

Людям, подверженным риску внезапной коронарной смерти, рекомендуется не находиться в одиночестве при ухудшениях состояния здоровья. При приступах ВКС важно как можно скорее оказать первую помощь до приезда специалистов. Правильная техника проведения таких мероприятий способна спасти человеку жизнь. Включает она следующие действия:

1. Переместить пострадавшего в безопасное место.
2. Проверить наличие признаков жизни у больного.
3. Больному в бессознательном состоянии необходимо открыть дыхательные пути.
4. Удостовериться в возможности пострадавшего дышать. При этом важно убедиться, что дыхание не является последними вздохами человека.
5. При наличии у потерпевшего проблем с дыханием нужно провести закрытый массаж сердца: одну руку поставить ладонью на центр грудины, на нее поставить так же вторую ладонь. Прямыми в локтях руками нужно производить надавливания на грудную клетку с частотой не менее 100 таких компрессий в минуту.
6. Сделать потерпевшему искусственное дыхание (по возможности и при наличии навыков).
7. Проводить методы неотложной помощи до приезда врачей или до появления признаков восстановления работы сердца.

Реанимационные меры

ВНИМАНИЕ! Реанимационные мероприятия при коронарной смерти важно производить в госпитальных условиях.

Основным методом реанимации пациента в бессознательном состоянии является применение дефибриллятора, подающего электрические разряды для восстановления сердечной работы. Процедура проходит в несколько этапов:

1. Расположение пострадавшего на ровной поверхности.
2. Размещение прокладки, проводящей электрический заряд, между телом больного и электродами прибора.
3. Установка электродов в надлежащих местах.
4. Подача разрядов тока с нарастанием мощности до нормализации сердечной функции человека.

Также одним из реанимационных методов является применение вентиляции легких маской для восстановления способности больного дышать. При невозможности проведения процедуры, спасти пострадавшему жизнь врачи могут, прибегнув к интубации трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей.

Медицинские препараты являются дополнением при проведении реанимации пациента. Применяют при остановке сердца:

• Атропин - для восстановления при асистолии.
• Эпинефрин или адреналин - для увеличения частоты сердечных сокращений после восстановления работоспособности сердца.
• Бикарбонат натрия - для продолжительных случаев ВКС.
• Лидокаин или амиодарон - для .
• Сульфат магния - для стабилизации и возбуждения клеток сердечной мышцы.
• Кальций - для восстановления его баланса в организме.

Остро необходимо также применение препаратов для ускорения восстановления пациента после возвращения к сознанию.

Лечение коронарной недостаточности

Острая коронарная недостаточность в большинстве случаев является главной причиной патологий миокарда и дальнейшей внезапной смерти, важно вовремя обнаружить ее и начать лечение. Особенно необходимо пройти диагностику заболевания пациентам, пребывающим в группе риска, страдающим ишемической болезнью.

ВАЖНО! Чем раньше будут приняты меры, тем дольше пациент не будет умирать, а также он будет иметь более высокие шансы избежать внезапной смерти.

Главным методом определения коронарной недостаточности является аппаратная коронарография. Данный метод исследования позволяет точно определить место повреждения и сужения коронарной артерии. Результаты коронарографии позволяют доктору определить стадию развития патологии и способы лечения. Также для их уточнения могут быть назначены ЭКГ и сдача анализов, результаты которых сопоставляются с кодами нормальных показателей.

При легких стадиях развития коронарной недостаточности необходимо изменить образ жизни:

• соблюдать правильный и нормированный рацион питания;
• сбалансировать режим дня, чтобы не перегружать организм;
• ь при нормальном самочувствии;
• исключить курение и употребление алкоголя;
• нормализовать массу тела.

Более тяжелые случаи сужения коронарной артерии включают необходимость применения медикаментозной терапии:

• антиангинальных и для предупреждения сердечных приступов («Нитроглицерин», «Верапамил»);
• антикоагулянтов для разжижения крови («Дикумарин», «Варфарин»);
• сосудорасширяющих препаратов («Аптин», «Ипразид»);
• курса гиполипидемических средств («Анвистат», «Липанор»);
• анаболических препаратов («Альбумин», «Рикавит»).

СПРАВКА! Для расширения коронарных артерий и последующего восстановления кровоснабжения сердечной мышцы применяют такой метод хирургического вмешательства, как аортокоронарное шунтирование.

Профилактика

• исключить курение и употребление алкогольных напитков;
• снизить вес до нормального (при наличии ожирения) и набрать массу в случае недостаточного веса;
• регулярно заниматься спортом по мере возможности нагрузки организма;
• изменить рацион питания, минимизировать количество потребляемых жиров, холестерина и соли, увеличить количество клетчатки в ежедневном меню;
• контролировать уровень сахара и холестерина в крови;
• поддерживать артериальное давление в пределах нормы.

Здоровый образ жизни и исключение возможных факторов риска способствуют стабилизации состояния здоровья, предупреждению развития и осложнений заболеваний сердца и ВКС.

Заключение

Внезапная коронарная смерть является обратимым процессом при своевременном оказании первой помощи и последующей реанимации в больничных условиях. Предвидеть приступ ВКС практически невозможно, но уберечься и предупредить патологическое состояние шанс есть, чему способствует соблюдение профилактических мер и своевременная диагностика сердечных заболеваний.

– это асистолия или фибрилляция желудочков, возникшая на фоне отсутствия в анамнезе симптомов, свидетельствующих о коронарной патологии. Основные проявления включают отсутствие дыхания, артериального давления, пульса на магистральных сосудах, расширение зрачков, отсутствие реакции на свет и любых видов рефлекторной деятельности, мраморность кожи. Через 10-15 минут отмечается возникновение симптома кошачьего глаза. Патология диагностируется на месте по клиническим признакам и данным электрокардиографии. Специфическое лечение – мероприятия сердечно-легочной реанимации.

МКБ-10

I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная

Общие сведения

Внезапная коронарная смерть составляет 40% всех причин гибели людей старше 50, но младше 75 лет, не страдающих диагностированными сердечными заболеваниями. На 100 тысяч населения приходится около 38 случаев ВСС ежегодно. При своевременном начале реанимационных мероприятий в стационаре выживаемость составляет 18% и 11% при фибрилляции и асистолии соответственно. В форме желудочковой фибрилляции протекает около 80% всех случаев коронарной гибели. Чаще страдают мужчины среднего возраста, имеющие никотиновую зависимость, алкоголизм , нарушения липидного обмена. В силу физиологических причин женщины менее подвержены внезапной смерти от кардиальных причин.

Причины

Факторы риска по ВКС не отличаются от таковых для ишемической болезни. К числу провоцирующих воздействий относится курение, употребление большого количества жирной пищи, артериальная гипертензия , недостаточное поступление в организм витаминов. Немодифицируемые факторы – пожилой возраст, мужской пол. Патология может возникать под действием внешних влияний: чрезмерных силовых нагрузок, ныряния в ледяную воду, недостаточной концентрации кислорода в окружающем воздухе, при остром психологическом стрессе. В перечень эндогенных причин остановки сердца входят:

• Атеросклероз коронарных артерий . На долю кардиосклероза приходится 35,6% всех ВСС. Сердечная смерть наступает сразу или в течение часа после появления специфических симптомов ишемии миокарда. На фоне атеросклеротического поражения нередко формируется ОИМ , который провоцирует резкое снижение сократительной способности, развитие коронарного синдрома, мерцания.
• Нарушения проводимости . Обычно наблюдается внезапная асистолия. Мероприятия СЛР малоэффективны. Патология возникает при органическом поражении проводящей системы сердца, в частности синатриального, атриовентрикулярного узла или крупных ветвей пучка Гиса. В процентном соотношении сбои проводимости составляют 23,3% от общего числа сердечных смертей.
• Кардиомиопатии. Выявляются в 14,4% случаев. Кардиомиопатии представляют собой структурные и функциональные изменения коронарной мышцы, не затрагивающие систему коронарных артерий. Обнаруживаются при сахарном диабете , тиреотоксикозе , хроническом алкоголизме. Могут иметь первичную природу (эндомиокардиальный фиброз, субаортальный стеноз, аритмогенная дисплазия ПЖ).
• Другие состояния. Доля в общей структуре заболеваемости – 11,5%. Включают врожденные аномалии сердечных артерий, аневризму левого желудочка, а также случаи ВКС, причину которых определить не удалось. Сердечная смерть может наблюдаться при тромбоэмболии легочной артерии , которая становится причиной острой правожелудочковой недостаточности, в 7,3% случаев сопровождающейся внезапной остановкой сердца.

Патогенез

Патогенез напрямую зависит от причин, вызвавших заболевание. При атеросклеротическом поражении коронарных сосудов происходит полная окклюзия одной из артерий тромбом, кровоснабжение миокарда нарушается, формируется очаг некроза. Сократительная способность мышцы снижается, что приводит к возникновению острого коронарного синдрома и прекращению кардиальных сокращений. Нарушения проводимости провоцируют резкое ослабление работы миокарда. Нед остаточная сократительная способность становится причиной снижения сердечного выброса, застоя крови в камерах сердца, образования тромбов.

При кардиомиопатиях патогенетический механизм основан на непосредственном снижении работоспособности миокарда. При этом импульс распространяется нормально, однако сердце по тем или иным причинам слабо на него реагирует. Дальнейшее развитие патологии не отличается от блокады проводящей системы. При ТЭЛА нарушается приток венозной крови к легким. Происходит перегрузка ПЖ и других камер, формируется застой крови в большом круге кровообращения. Переполненное кровью сердце в условиях гипоксии оказывается неспособным продолжать работу, происходит его внезапная остановка.

Классификация

Систематизация ВСС возможна по причинам заболевания (ОИМ, блокада, аритмия), а также по наличию предшествующих признаков. В последнем случае сердечная смерть подразделяется на бессимптомную (клиника развивается внезапно на фоне неизмененного здоровья) и имеющую предшествующие признаки (кратковременная утрата сознания, головокружение, боли в груди за час до развития основной симптоматики). Наиболее важной для проведения реанимационных мероприятий является классификация по типу нарушения сердечной деятельности:

1. Фибрилляция желудочков . Имеет место в абсолютном большинстве случаев. Требует проведения химической или электрической дефибрилляции. Представляет собой хаотичные беспорядочные сокращения отдельных волокон миокарда желудочков, неспособные обеспечить кровоток. Состояние обратимое, хорошо купируется с помощью реанимационных мероприятий.
2. Асистолия . Полное прекращение сердечных сокращений, сопровождающееся остановкой биоэлектрической деятельности. Чаще становится следствием фибрилляции, однако может развиваться первично, без предшествующего мерцания. Возникает как следствие тяжелой коронарной патологии, реанимационные мероприятия малоэффективны.

Симптомы внезапной сердечной смерти

За 40-60 минут до развития остановки возможно появление предшествующих признаков, к которым относится обморок длительностью 30-60 секунд, выраженное головокружение, нарушение координации, снижение или подъем артериального давления. Характерны боли за грудиной сжимающего характера. Со слов пациента, сердце будто сжимают в кулаке. Симптомы-предшественники наблюдаются не всегда. Зачастую больной просто падает во время выполнения какой-либо работы или физических упражнений. Возможна внезапная смерть во сне без предшествующего пробуждения.

Сердечная остановка характеризуется утратой сознания. Пульс не определяется как на лучевой, так и на магистральных артериях. Остаточное дыхание может сохраняться на протяжении 1-2 минут с момента развития патологии, но вдохи не обеспечивают необходимой оксигенации, так как кровообращение отсутствует. При осмотре кожа бледная, синюшная. Отмечается цианоз губ, мочек ушей, ногтей. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Отсутствует любая реакция на внешние раздражители. При тонометрии АД тоны Короткова не выслушиваются.

Осложнения

К числу осложнений относится метаболическая буря, которая наблюдается после успешных реанимационных мероприятий. Изменения pH, обусловленные длительной гипоксией, приводят к нарушению деятельности рецепторов, гормональных систем. При отсутствии необходимой коррекции развивается острая почечная или полиорганная недостаточность . Почки также могут поражаться микротромбами, образующимися при появлении ДВС-синдрома , миоглобином, выброс которого происходит при дегенеративных процессах в поперечнополосатой мускулатуре.

Некачественно проведенная сердечно-легочная реанимация становится причиной декортикации (смерти мозга). При этом тело пациента продолжает функционировать, однако кора больших полушарий погибает. Восстановление сознания в таких случаях невозможно. Сравнительно легкий вариант церебральных изменений – постгипоксическая энцефалопатия . Характеризуется резким снижением умственных способностей больного, нарушением социальной адаптации. Возможны соматические проявления: параличи, парезы, нарушение функции внутренних органов.

Диагностика

Внезапная сердечная смерть диагностируется врачом-реаниматологом или другим специалистом, имеющим медицинское образование. Определить остановку кровообращения вне стационара способны обученные представители служб экстренного реагирования (спасатели, пожарные, полицейские), а также люди, случайно оказавшиеся рядом и обладающие необходимыми познаниями. Вне больницы диагноз выставляется исключительно на основании клинических признаков. Дополнительные методики используются только в условиях ОРИТ, где для их применения требуется минимальное время. К числу методов диагностики относятся:

• Аппаратное пособие . На кардиомониторе, к которому подключен каждый пациент реанимационного отделения, отмечается крупноволновая или мелковолновая фибрилляция, желудочковые комплексы отсутствуют. Может наблюдаться изолиния, но подобное происходит редко. Показатели сатурации быстро снижаются, артериальное давление становится неопределяемым. Если больной находится на вспомогательной вентиляции, аппарат ИВЛ сигнализирует об отсутствии попыток самостоятельного вдоха.
• Лабораторная диагностика . Проводится одновременно с мероприятиями по восстановлению кардиальной деятельности. Большое значение имеет анализ крови на КЩС и электролиты, в котором отмечается сдвиг pH в кислую сторону (снижение водородного показателя ниже 7,35). Для исключения острого инфаркта может потребоваться биохимическое исследование, при котором определяется повышенная активность КФК, КФК МВ, ЛДГ, повышается концентрация тропонина I.

Неотложная помощь

Помощь пострадавшему оказывают на месте, транспортировка в ОРИТ осуществляется после восстановления сердечного ритма. Вне ЛПУ реанимацию проводят путем простейших базовых приемов. В условиях стационара или машины скорой помощи возможно использование сложных специализированных методик электрической или химической дефибрилляции. Для оживления применяют следующие методы:

1. Базовая СЛР . Необходимо уложить пациента на жесткую ровную поверхность, очистить дыхательные пути, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть. Зажать пострадавшему нос, положить на рот тканевую салфетку, обхватить его губы своими губами и сделать глубокий выдох. Компрессию следует осуществлять весом всего тела. Грудина должна продавливаться на 4-5 сантиметров. Соотношение компрессий и вдохов – 30:2 независимо от числа реаниматоров. Если сердечный ритм и самостоятельное дыхание восстановились, нужно уложить больного на бок и дождаться врача. Самостоятельная транспортировка запрещена.
2. Специализированная помощь . В условиях лечебного учреждения помощь оказывают развернуто. При выявлении на ЭКГ мерцания желудочков производят дефибрилляции разрядами по 200 и 360 Дж. Возможно введение антиаритмиков на фоне базовых реанимационных мероприятий. При асистолии вводят адреналин, атропин, натрия бикарбонат, хлористый кальций. Пациента в обязательном порядке интубируют и переводят на искусственную вентиляцию легких , если это не было сделано ранее. Показано мониторирование для определения эффективности врачебных действий.
3. Помощь после восстановления ритма. После восстановления синусового ритма ИВЛ продолжают до восстановления сознания или дольше, если этого требует ситуация. По результатам анализа КЩС производят коррекцию электролитного баланса, pH. Требуется круглосуточное мониторирование жизнедеятельности больного, оценка степени поражения центральной нервной системы. Назначается восстановительное лечение: антиагреганты, антиоксиданты, сосудистые препараты, дофамин при низком АД, сода при метаболическом ацидозе, ноотропные средства.

Прогноз и профилактика

Прогноз при любой разновидности ВСС неблагоприятный. Даже при своевременно начатой СЛР высок риск ишемических изменений в тканях ЦНС, скелетных мышцах, внутренних органах. Вероятность успешного восстановления ритма выше при фибрилляции желудочков, полная асистолия прогностически менее благоприятна. Профилактика заключается в своевременном выявлении сердечных заболеваний, исключении курения и употребления алкоголя, регулярных умеренных аэробных тренировках (бег, ходьба, прыжки через скакалку). От чрезмерных физических нагрузок (тяжелая атлетика) рекомендуется отказаться.

Внезапная коронарная смерть

Ишемическая болезнь сердца - одна из главных причин внезапной смерти. Частота внезапной остановки сердца среди всех случаев смерти составляет 15-30%.

К внезапной смерти относят случаи внезапной остановки сердца, которые наиболее вероятно обусловлены фибрилляцией желудочков и не связаны с наличием признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Фибрилляция желудочков (беспорядочное сокращение отдельных волокон миокарда желудочков) является результатом нарушений электрофизиологических свойств сердечной мышцы. При этом сердце теряет способность к нагнетанию крови в аорту, в результате чего кровообращение прекращается.

Наиболее частая причина внезапной смерти - выраженный распространенный атеросклероз коронарных артерий, при этом, как правило, находят поражение двух и более основных ветвей.

Для объяснения внезапной смерти существует много гипотез, среди которых наибольшим признанием в настоящее время пользуются две, считают Панченко В.М. и Свистухин В.Н. Согласно первой, непосредственной причиной является острая ишемия сердечной мышцы, возникающая в связи с повышенными потребностями миокарда в кислороде при различных ситуациях (например, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, приём алкоголя и т.п.). Вторая гипотеза объясняет внезапную смерть уменьшением коронарного кровотока из-за значительного снижения АД (артериального давления), что может происходить в покое или во сне. Не исключается также возможность спазма коронарных артерий.

Внезапная коронарная смерть наступает вследствие фибрилляции желудочков сердца и значительно реже - без нее, в результате первичной остановки сердца. Профессор Н.А.Мазур в книге «Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца» привел данные ретроспективного анализа внезапных летальных исходов. При опросе свидетелей этих трагических случаев установлено, что в 2/3 случаев непосредственно перед смертью были боли в области сердца. Далее выяснено, что почти у 2/3 внезапно умерших еще за 2-4 недели до исхода отмечалось ухудшение самочувствия, выражавшееся в появлении болей в области сердца, общей слабости, ухудшении настроения.

Тяжелый атеросклероз коронарных артерий у абсолютного большинства этих людей развивался не одно десятилетие. Результаты вскрытий говорят о том, что свыше 50% внезапно умерших перенесли один или несколько инфарктов миокарда, но об этом нередко им не было известно. У большинства внезапно умерших имелись признаки, обусловленные коронарной недостаточностью.

Вот почему необходимы правильная оценка своего состояния и своевременное обращение к врачу. Профилактика внезапной смерти возможна путем лечения основного заболевания (ограничение режима, назначение антиангинальных и антиаритмических средств и т.д.).

О том, что профилактика возможна, говорит следующее.

У большинства внезапно умерших (97,6%) летальный исход наступил неожиданно: дома, на работе, либо на улице. И только у 2,4% из их числа - в больнице. Имеются медикаментозные методы профилактики внезапной смерти у людей с высоким риском фибрилляции желудочков. Кроме того, дефибрилляторы позволяют спасти (провести восстановление сердечной деятельности) многих из этих больных. Скорая помощь делает все необходимое для проведения реанимационных мероприятий, но важно в случае внезапной смерти своевременно начать реанимацию.

Реанимационным мероприятием является непрямой массаж сердца. Его цель - поддержание кровообращения в жизненно важных органах. Чем раньше начат массаж, тем больше шансов на успех: необратимые изменения в головном мозге наступают спустя 4-6 минут от момента остановки сердца.

Основное условие для проведения непрямого массажа сердца - больной должен находиться на твердой, жесткой поверхности. Если больной лежит на полу или на земле, его не следует перемещать куда-либо; если же внезапная смерть наступила на койке, под грудной отдел позвоночники надо подложить твердый щит или сместить верхнюю половину туловища больного на край кровати, чтобы поддерживаемая голова немного свешивалась вниз, или переложить больного на пол.

Оказывающий помощь становится сбоку от больного и помещает верхнюю часть разогнутой ладони на нижнюю часть грудины, вторую руку накладывает поверх правой. При этом его руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс находиться выше грудной клетки больного.

Массаж осуществляется энергичным резким надавливанием на грудину с использованием массы своего тела, чтобы грудина смещалась на 3-4 сантиметра к позвоночнику, надавливания производятся 50-60 раз в минуту. Продолжать непрямой массаж надо до появления признаков самостоятельной сердечной деятельности (хороший пульс на лучевой артерии, подъем АД) или до прибытия медицинских работников.

Признаками эффективности массажа (то есть выброса крови сердцем)

Проведенные кардиологами исследования показали, что возникновение приступа коронарной недостаточности или ухудшение течения ИБС для большинства в такой ситуации не является сигналом для обращения за медицинской помощью. Многие больные в течение нескольких часов пытаются купировать боль с помощью нитроглицерина или других средств (горчичники, валидол, корвалол и т.п.), избегают постельного режима. А ведь именно в первые часы и сутки острой коронарной недостаточности наблюдается наибольшая смертность. Запоздалое оказание медицинской помощи, включая госпитализацию, усугубляет течение болезни и увеличивает риск развития осложнений. Конечно, здесь большая надежда на скорую помощь.

Распознавание фибрилляции желудочков и своевременная дефибрилляция позволяют спасти жизнь человеку. Важно понять, что в первую минуту этот процесс еще на 90% обратим, но уже по истечении 3 минут шансы на успех остаются не более чем у 10% больных.

Причины оcтановки сердца: заболевания сердца, циркуляторные причины (гиповолемия, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия лёгочной артерии), вагальные рефлексы, респираторные причины (гипоксия, гиперкапния), метаболические нарушения, утопление, электротравма.

Механизмы внезапной смерти: фибрилляция желудочков (в 80% случаев) - реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию положительная; электромеханическая диссоциация - сердечно-легочная реанимация неэффективна; или асистолия - внезапная остановка сердца.

При фибрилляции желудочков симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания.

Электромеханическая диссоциация развивается внезапно при массивной тромбоэмболии легочной артерии, разрыве миокарда или тампонаде сердца - происходит остановка дыхания, потеря сознания, исчезает пульс на сонных артериях, появляется резкий цианоз верхней половины тела, набухание шейных вен.

Признаки остановки кровообращения (клинической смерти):

Отсутствие сознания, реакции на внешние раздражители,

Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях,

Отсутствие или патологический тип (агональный) самостоятельного дыхания (отсутствие дыхательной экскурсии грудной клетки и передней брюшной стенки),

Расширение зрачков и установка их в центральном положении.

Неотложная помощь:

I. Сердечно-легочная реанимация (СЛР).

1) Прекардиальный удар: нанесение резкого удара на нижней трети грудины кулаком, занесенным на 20-30 см над грудной клеткой.

2) Правильно укладывают больного на твердую поверхность и обеспечивают проходимость дыхательных путей: прием Сафара (разгибание головы, выведение нижней челюсти).

3) Интубация трахеи для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), катетеризация центральной или периферической вены для инфузионной терапии.

4) Начинают закрытый массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких (продолжают их до прибытия реанимационной бригады).

5) Подтверждение асистолии или фибрилляция желудочков более чем в одном отведении ЭКГ.

6) Эпинефрин (адреналин) 1 мл 0,18% раствора с 10 мл 0,9% хлорида натрия каждые 3-5 минут внутривенно струйно или эндотрахеально до эффекта.

II. Дифференцированная терапия в зависимости от картины ЭКГ:

А. Фибрилляция желудочков.

1) Электроимпульсная терапия (ЭИТ) с 200 Дж, при отсутствии эффекта – увеличить мощность разряда в 2 раза: не менее 9- 12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.

2) При сохранении или рецидивировании фибрилляция желудочков после вышеперечисленных мероприятий вводится:

– лидокаин внутривенно струйно 6 мл 2% раствора с последующим капельным введением (200-400 мг на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида 30- 40 капель в минуту)

– или амиодарон по схеме: внутривенно струйно в дозе 300 мг (5% - 6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1000-1200 мг/сут.

– при отсутствии эффекта – электроимпульсная терапия (ЭИТ) после введения лидокаина 2% – 2-3 мл внутривенно струйно, или на фоне введения магния сульфата 20% раствор 10 мл внутривенно струйно.

3) При ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут) - натрия гидрокарбоната 8,4 % раствор 20 мл внутривенно.

4) Чередовать введение лекарств и дефибрилляцию до эффекта или прекращения СЛР не ранее 30 минут. Прерывать СЛР не более чем на 10 секунд для введения лекарств или дефибрилляции.

В. Асистолия.

1) Атропин 1 мл 0,1% раствора с 10 мл 0,9% хлорида натрия каждые 3-5 минут до эффекта или дозы 0,04 мг/кг.

2) Натрия гидрокарбонат 8,4 % раствор по 20 мл внутривенно струйно при ацидозе или затянувшейся реанимации (более 8-9 минут).

3) При сохранении асистолии - немедленная чрескожная, чреспищеводная временная ЭКС.

4) Кальция хлорид 10 % раствор 10 мл внутривенно струйно при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке кальциевых блокаторов.

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации необходимо вводить внутривенно быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20-30 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводить в трахею (через интубационную трубку или перстнещитовидную мембрану).

Продолжать реанимационные мероприятия не менее 30 минут, постоянно оценивая состояние пациента (кардиомониторинг, величина зрачков, пульсация крупных артерий, экскурсия грудной клетки).

Дефибрилляция при асистолии не показана. Внебольничная асистолия почти всегда необратима. Дефибрилляция показана при фибрилляции и трепетании желудочков, желудочковой тахикардии с нестабильной гемодинамикой. Транспортировка больного в отделение интенсивной терапии осуществляется после восстановления эффективности сердечной деятельности. Основной критерий – устойчивый сердечный ритм с достаточной частотой, сопровождающийся пульсом на крупных артериях.

При восстановлении сердечной деятельности:

– больного не экстубировать;

– продолжение ИВЛ дыхательным аппаратом при неадекватном дыхании;

– поддержание адекватного кровообращения – допамин 200 мг внутривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора хлорида натрия;

– для защиты коры головного мозга, с целью седации и купирования судорог – диазепам 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно струйно или внутримышечно.

Эффективность лечебных мероприятий увеличивается при их раннем начале. Решение о прекращении реанимационных мероприятий оправдано, если асистолия не вызывает сомнений и отсутствует реакция на основные реанимационные мероприятия, интубацию трахеи, введение адреналина, атропина в течение 30 минут в условиях нормотермии.

Отказ от реанимационных мероприятий возможен в случае, если с момента остановки кровообращения прошло не менее 10 минут, при признаках биологической смерти, в терминальной стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний (документированных в амбулаторной карте), заболеваниях центральной нервной системы с поражением интеллекта, травме несовместимой с жизнью.