Открытый артериальный проток. Открытый артериальный проток у детей: в каких случаях делают операцию Баталова протока Операция по закрытию ОАП: лечение

БОТАЛЛОВ ПРОТОК , ductus arteriosus Во-talli (Leonardo Botallo, XVI в.), представляет собой сосудистый ствол, соединяющий у утробного младенца дугу аорты с легочной артерией (art. pulmonalis) и за-пустевающий после рождения. Развитие Б. п. стоит в связи с метаморфозом жаберных или глоточных артериальных дуг, соединяющих выходящий из сердца корень аорты с двумя нисходящими аортами (см.); таких дуг у зародышей позвоночных бывает в норме 6 (счет идет спереди, см. рисунок 1). На ранних стадиях корень аорты, начиная от сердца, расщепляется по длине на два ствола; из них задний, соединяясь с 4-й дугой левой стороны, дает начало дуге аорты, а передций вступает в связь с 6-ми дугами и дает начало легочной артерии с ее двумя ветвями (5-е дуги у млекопитающих исче- зают). При этом на образование ветвей легочной артерии идут только проксимальные части 6-х дуг, дистальная с правой стороны у человека исчезает, с левой же сохраняется и образует Б. п., связывающий легочную ж Рисунок 1. Схема образования дуги аорты и отношения к ней Боталлова протока; 1 -а. carotis int. dextra; 2-п. vagusdext.; s- a.ca-rotis ext. dext.; 4 -n. recurrens dext.; 5-a. subclavia dext.; e-a. anonyma; 7- ram. dext. a. pulm.; «-aorta ascendens; 9-a. pulmonalis; 10-3.. carotis int. sin.; 11- a. carotis ext. sin.; 12- n. vagus sin.; IS- arcus aortae; 14 -a. vertebralis; 15 -a. subclavia sin.; 16 -ductus arteriosus (Botalli), оСлитериро-ванный; IT -aorta descendes; is - ram. sin. a. pulmonalis и п. recurrens sin. артерию с дугой аорты. Б. п. закладывается у всех позвоночных, начиная с двоякодышащих рыб (Dipnoi) и кончая человеком, но впоследствии исчезает, сохраняясь только у двоякодышащих рыб и хвостатых амфибий. У человеч. плода Б. п. представляет собой широкий и короткий ствол, отходящий от легочной артерии над местом ее деления на две ветви; он идет в косом направлении влево и назад и впадает в нижнюю сторону дуги аорты, ниже места отхождения больших сосудов. Диаметр его немногим меньше диаметра легочной артерии (у 6-месячного плода равен 5,6 мм) и превышает значительно диаметр ее ветвей, почему во внутриутробном периоде главная масса крови из легочной артерии направляется не в легкие, к-рые в это время находятся в спавшемся состоянии, а в аорту. Это обстоятельство обычно ставят в связь с утробным кровообращением, в к-ром Боталлову протоку приписывают важную роль. У зародыша арте-риализованная кровь идет из плаценты через пупочную вену (v. umbilicalis) и венозный проток Аранция (ductus venosus Arantii) в нижнюю полую вену (v. cava inferior) и отсюда направляется в правое сердце; из правого предсердия, благодаря существованию особого клапана (valvula Eustachii) и овального отверстия (foramen ovale), переходит почти целиком в левое предсердие и через левый желудочек в аорту (см. рисунок 2). Т. о., аорта получает сильно артериали-

Рисунок 2. Схема утробного кровообращения: 1 -т. anonyma dext.

2-v. cava sup.; 3 -for. ovale; 4 -v. cava Inf.; s -vv. hepaticae: 6- v. portae; 7-arcus aortae; «-duct, arteriosus (Botalli); 9-ram. sin. a. pulmonalis; 10- ductus venosus(Arantii). зованную кровь. В правое же предсердие изливается из верхней полой вены венозная кровь, которая, смешиваясь с небольшим количеством артериальной и оставаясь, по преимуществу, венозной, идет далее в правый желудочек и легочную артерию, а из нее через Б. п. в аорту. В результате дуга аорты и отходящие от нее аа. anonyma, са-rotis и subclavia sinistra получают более чистую артериальную кровь, чем нисходящая аорта, в к-рой кровь аорты смешивается с кровью Б. п. Это обусловливает в первую половину беременности более быстрый рост головы и передних конечностей. К концу беременности условия меняются вследствие изменения места впадения нижней полой вены, в результате чего большее количество крови попадает в правое предсердие, правый желудочек и Б. п.: поэтому возникают бблыпая артериализация крови нисходящей аорты и усиление роста нижней части тела. Это учение, ведущее начало от Галлера (Haller) и излагаемое во всех руководствах, ныне оспаривается в том смысле, что в правом предсердии получается смешение артериальной и венозной крови, при чем аорта и Б. п. получают кровь, одинаковую по качеству (опыты Pohlmann"a над свиными зародышами); тогда значение овального окна и Б. п. сводится только к отливу крови в аорту, минуя неразвив-шиеся легкие. Вопрос этот, однако, не может считаться решенным. - После рождения Б. п. запустевает и облитерируется. С первыми дыхательными движениями легкие расправляются, и в них начинает поступать большее колич. крови через ветви легочной артерии, вследствие чего давление в Б. п. падает; одновременно с этим меняются и механические условия. В этом отношении были высказаны различные предположения. Прежде предполагали, что при начале дыхательных движений Б. п. скручивается. Шанц (Schanz) в специальном исследовании утверждает, что при расширении легких легочная артерия перемещается вперед и тянет за собой Б. п., который растягивается в длину. В этом же направлении действует на него и сердечная сумка, прикрепленная около Б. п.; будучи сращена с диафрагмой, она при начавшемся дыхании сдвигается вниз и также растягивает его. При растяжении Б. проток, как упругая трубка, должен суживаться посередине и просвет его закрываться. По Фа-беру (Faber), растяжение Б. п. может вызываться давлением левой ветви легочной артерии. Во всяком случае, спадение Б. п. начинается посередине, отсюда идет к легочной артерии и затем переходит к аорте; облитерация сопровождается утолщением стенок от разрастания интимы. На 20-й день после родов Б. п. превращен уже в артериальную связку (liga-mentum arteriosum), имеющую толщину 2-3 лши длину от 9 до 17 мм. В результате облитерации нисходящая аорта лишается примеси венозной крови. В редких случаях Б. п. остается после рождения ребенка открытым, что является основой одного из видов врожденных пороков сердца. В этих случаях на всю жизнь сохраняется сообщение между аортой и легочной артерией, при чем кровь обычно из аорты по открытому Б. п. поступает в легочную артерию (обратно тому, что имеется во время внутриутробного периода). Уродство в виде сохраняющегося Б. п. (ductus Botalli persistens) нередко комбинируется с другими пороками развития сердца. Может наблюдаться также аневризмати-ческое расширение открытого Б. п. Рентгенография может обнаружить сохранившийся Б. п. во втором левом межреберном промежутке в виде резко ограниченного теневого контура.-Патология и клиника-см. Пороки сердца. Лит.: 3 ер нов Д., Руководство описательной анатомии человека, ч. 2, вып. 1-Ангиология, Москва-Ленинград, 1925; Corning H., Lehrbuch der Entwicklungsgeschichte des Menschen, Mun-chen-Wiesbaden, 1925; Schanz F., ttber den mechanischen Verschluss des Ductus arteriosus, Pflu-gers Archiv, B. XLIV, 1888.В. Карпов.

Открытый артериальный проток у детей представляет собой патологическое соединение в виде небольшого кровеносного русла, которое соединяет крупные сосуды – аорту и легочную артерию. Этот проток еще называют Баталовым протоком. Он необходим ребенку, когда тот еще находится в утробе матери и легкие малыша не функционируют.

После рождения, когда у новорожденных появляется самостоятельное дыхание, происходит перераспределение крови. Баталов проток закрывается через пару суток после рождения. У детей недоношенных этот срок может продлиться до двух месяцев. Так происходит в норме. ОАП относится к сердечно-сосудистой патологии (порок сердца).

Почему этот проток открыт у ребенка после рождения, однозначного ответа нет. По статистике эта патология у новорожденных девочек происходит чаще в два раза, чем у младенцев мужского пола. На сегодняшний день основной причиной ОАП считают недоношенность. Среди причин еще выделяют следующие:

• врожденные сердечные пороки иного характера
• недоношенность грудничков
• вес младенца меньше 2,5 кг
• наследственность
• гипоксия плода
• генетические болезни
• наличие сахарного диабета у матери
• перенесенная в период беременности краснуха
• радиационные или химические воздействия в период беременности
• прием запрещенных препаратов во время беременности
• курение или прием наркотических средств в период беременности.

Признаки этой патологии напрямую зависят от размера (диаметра) открытого протока. При малом (до 4 мм) диаметре протока работа сердца особо не страдает, эта патология может долгое время протекать без симптомов и оставаться не выявленной.

При более значительном диаметре Баталова протока возникают перегрузки в легочной артерии, что негативно сказывается на работе сердца, тогда эта болезнь требует лечения. Если этого не сделать, то в будущем этот порок ведет к более скорому изнашиванию (старению) сердца и значительному сокращению жизни.

Заподозрить эту патологию у грудничка можно по следующим признакам:

• медленная прибавка веса
• бледная кожа
• затруднения при кормлении
• покашливание
• сиплый голос
• частые бронхиты и пневмонии
• слабое умственное и физическое развитие
• недостаток веса.

Для постановки диагноза врачи используют прослушивание сердца новорожденных стетоскопом. Спустя два дня шумы в сердце должны прекратиться.

Если этого не произошло, то используют другие методы диагностики: рентген, УЗИ сердца, ЭКГ. При необходимости врачи делают зондирование аорты и легочной артерии.

Ранняя диагностика этой болезни очень важна, чтобы избежать в будущем тяжелых осложнений.

Если правильный диагноз не был поставлен ребенку до года, то со временем симптомы будут становиться все отчетливее:

• учащенное дыхание и нехватка воздуха даже при минимальных нагрузках
• кашель
• цианоз (синюшность) нижних конечностей
• недостаток веса
• быстрая утомляемость.

Самостоятельное закрытие Баталова протока возможно только у детей в возрасте до 3-х месяцев. Если этого не произошло, то в более позднем периоде уже невозможно.

Лечение этой патологии зависит от возраста, диаметра открытого протока и имеющейся симптоматики. Решение о том как лечить, какой из видов лечения использовать — принимает врач.

Во время лечения маленькому пациенту назначают специальную диету. Лечебное питание включает в себя ограничение питьевого режима. Ограничивают употребление молока, сока, чая. Такая диета повышает эффект от лечения. Питание с ограниченным количеством жидкости предотвращает появление отеков. Применяются следующие виды лечения:

• медикаментозное (препараты)
• катетеризация протока
• перевязывание патологического протока.

Современная медицина успешно лечит и другие сердечные болезни как консервативным, так и оперативным путем, например, пролапс митрального клапана.

В возрасте до одного года проводят только медикаментозное лечение под медицинским контролем. Для этого используют следующие препараты:

• нестероидные противовоспалительные средства, например, Ибупрофен или Индометацин
• мочегонные, например, Дигоксин – он назначается, чтобы предотвратить развитие отека легких
• антибиотики при необходимости назначаются, чтобы исключить возможный бактериальный эндокардит и пневмонию
• применяется такая методика лечения, как положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), которая предотвращает застой крови в легких и снижает риск развития отека легких, для этого используют дыхательный аппарат и маску.

Если отсутствуют другие осложнения и пороки, ребенку назначается только медикаментозное лечение.

В случае осложнений (артериальной гипертензии и др.) применяют оперативные методы лечения.

Как лечить детей после года? При соответствующих показаниях возможна катетеризация или оперативное вмешательство.

Катетеризация считается наиболее безопасной в плане возможных осложнений. Проводится эта операция только в стационаре. На коже делается крохотный разрез и с помощью длинного катетера врач через крупную артерию или вену вводит катетер. Процедуру проводят только опытные кардиологи.

Хирургическое лечение заключается в перевязке артериального протока. Оптимальный возраст для подобной операции от 1 года до 3-х лет. Новорожденным детям операцию проводят только по жизненным показаниям, если ОАП имеет большой диаметр.

Также хирургическим путем можно лечить и коарктацию аорты.

– функционирующее патологическое сообщение между аортой и легочным стволом, которое в норме обеспечивает эмбриональное кровообращение и подвергается облитерации в первые часы после рождения. Открытый артериальный проток проявляется отставанием ребенка в развитии, повышенной утомляемостью, тахипноэ, сердцебиением, перебоями в сердечной деятельности. Диагностировать открытый артериальный проток помогают данные эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенографии, аортографии, катетеризации сердца. Лечение порока хирургическое, включающее перевязку (лигирование) или пересечение открытого артериального протока с ушиванием аортального и легочного концов.

МКБ-10

Q25.0

Общие сведения

Открытый артериальный (Боталлов) проток – незаращение добавочного сосуда, соединяющего аорту и легочную артерию, который продолжает функционировать после истечения срока его облитерации. Артериальный проток (dustus arteriosus) является необходимой анатомической структурой в системе эмбрионального кровообращения. Однако после рождения, в связи с появлением легочного дыхания, необходимость в артериальном протоке исчезает, он перестает функционировать и постепенно закрывается. В норме функционирование протока прекращается в первые 15-20 часов после рождения, полное анатомическое закрытие продолжается от 2 до 8 недель.

Осложнениями открытого артериального протока могут служить бактериальный эндокардит , аневризма протока и ее разрыв. Средняя продолжительность жизни при естественном течении протока составляет 25 лет. Спонтанная облитерация и закрытие открытого артериального протока происходит крайне редко.

Диагностика открытого артериального протока

При осмотре пациента с открытым артериальным протоком нередко выявляется деформация грудной клетки (сердечный горб), усиленная пульсация в проекции верхушки сердца. Основным аускультативным признаком открытого артериального протока служит грубый систоло-диастолический шум с «машинным» компонентом во II межреберье слева.

Обязательный минимум исследований при открытом артериальном протоке включает рентгенографию грудной клетки , дефектом аортолегочной перегородки , общим артериальным стволом , аневризмой синуса Вальсальвы , аортальной недостаточностью и артериовенозным свищом.

Лечение открытого артериального протока

У недоношенных детей применяется консервативное ведение открытого артериального протока. Оно предполагает введение ингибиторов синтеза простагландина (индометацина) с целью стимуляции самостоятельной облитерации протока. При отсутствии эффекта от 3-кратного повторения медикаментозного курса у детей старше 3-х недель показано хирургическое закрытие протока.

В детской кардиохирургии при открытом артериальном протоке используются открытые и эндоваскулярные операции. Открытые вмешательства могут включать перевязку открытого артериального протока, его клипирование сосудистыми клипсами, пересечение протока с ушиванием легочного и аортального концов. Альтернативными методами закрытия открытого артериального протока являются его клипирование в процессе торакоскопии и катетерная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) специальными спиралями.

Прогноз и профилактика открытого артериального протока

Открытый артериальный проток даже небольших размеров сопряжен с повышенным риском преждевременной смерти, поскольку ведет к снижению компенсаторных резервов миокарда и легочных сосудов, присоединением серьезных осложнений. Больные, перенесшие хирургическое закрытие протока, имеют лучшие по­казатели гемодинамики и большую продолжительность жизни. Послеоперационная летальность низка.

Для уменьшения вероятности рождения ребенка с открытым артериальным протоком необходимо исключить все возможные риск-факторы: курение, алкоголь, прием лекарственных препаратов, стрессы, контакты с инфекционными больными и пр. При наличии ВПС у близких родственников на этапе планирования беременности необходима консультация генетика.

Незаращение боталлова протока или открытый артериальный проток – довольно распространенный порок новорожденных, который нередко остается незамеченным. Лишь спустя годы, когда наступает декомпенсация и появляются клинические симптомы, ребенку назначают обследование и выявляют этот порок. В Израиле все дети грудного возраста подлежат ультразвуковому обследованию сердца и сосудов с целью раннего выявления врожденных пороков, наблюдения ребенка и своевременного лечения еще до развития клинических проявлений и осложнений.

Что представляет собой боталлов проток и какова его роль?

Боталлов проток является необходимым элементом кровообращения плода. Всем известно, что легкие у плода не функционируют,они находятся в спавшемся состоянии до появления ребенка на свет. С другой стороны, все знают, что кислород, так необходимый всему организму, поступает в кровь именно из легких. Откуда же он берется у плода, если легкие не работают, и как сами легкие получают кислород? Кровь, обогащенная кислородом, поступает в его сосуды из организма матери через пупочные сосуды в левое предсердие, оттуда в левый желудочек плода, а из него в аорту и ко всем органам большого круга кровообращения. А в малый круг кровообращения – легочный – она поступает именно через боталлов проток, соединяющий аорту с легочной артерией плода. В норме ширина этого протока составляет 2-8 мм.

Выходит, что все дети рождаются с открытым артериальным протоком? Да, это действительно так. Но с расправлением легких новорожденного, с его первым вздохом и криком, происходит спазм мышц боталлова протока, отек его стенки, инфильтрация, образование тромба, прорастание плотной соединительной тканью, которые и закрывают его просвет. Это происходит в норме от 10-15 часов до 3-х недель.

Причины незаращения боталлова протока.

Чаще всего незаращение боталлова протока наблюдается у недоношенных детей, а также у детей с наличием других пороков сердца, с болезнью Дауна в 40% случаев. Причиной незакрытия протока могут быть также тяжелые роды с асфиксией плода, инфекционные осложнения в родах. Слишком широкий артериальный проток – 1 см и более – редко способен закрыться самостоятельно. Аномально широкий боталлов проток формируется еще на ранних стадиях беременности – до 10 недель, когда происходит формирование сердца будущего ребенка. Именно в этот период употребление матерью алкоголя, наркотиков, снотворных и гормональных средств, а также перенесенные вирусные инфекции, провоцируют развитие пороков.

Симптомы незаращения боталлова протока.

Как правило, этот вид врожденного порока сердца длительное время может оставаться компенсированным и внешне ничем себя не проявлять. Чаще всегоон обнаруживается педиатром при выслушивании сердца и обнаружении специфического систоло-диастолического шума и подтверждается специальным обследованием ребенка.

Однако резервы организма не беспредельны. Вследствие постоянного сброса крови из аорты в легочную артерию, перегрузки правой половины сердца и левого желудочка, застоя в легочном круге, развивается декомпенсация и появляются клинические симптомы. Чаще всего это происходит у детей младшего школьного возраста с усилением физических нагрузок, а также с частыми простудными заболеваниями. У ребенка появляется одышка, периодические сердцебиения, кашель, отечность лица и конечностей. Обычно дети с незаращением боталлова протока астеничны, малоподвижны и отстают в физическом развитии. Выраженность симптомов зависит от диаметра открытого протока. Чем он шире, тем раньше наступает декомпенсация.

Диагностика незаращения боталлова протока в Израиле.

Опытный кардиолог еще при прослушивании сердца ребенка определяет наличие порока. При открытом артериальном протоке – это специфический «машинный» шум как во время систолы, так и во время диастолы, напоминающий работу машины. Для подтверждения диагноза используются современные методы обследования сердца. В Израиле предпочтение отдается ультразвуковому обследованию сердца и сосудов, как более щадящему для детского организма. Выполняется также контрастная ангиография, позволяющая судить о наличии протока и его размерах.

Лечение незаращения боталлова протока в Израиле.

Единственным методом лечения незаращения боталлова протока является операция его перевязки, а при длинном протоке – иссечение. Лучший возрастной период для операции – от 3 до 5 лет. До 3-х лет организм ребенка еще не имеет надежной иммунной системы, а после 5 лет уже возможны патологические изменения в сердце и легких при открытом протоке. Благодаря совершенным эндоскопическим методам в израильской кардиохирургии предпочтение отдается малоинвазивному вмешательству. С помощью специального зонда, введенного в сердце, производится перевязка и ушивание протока.

Техника операции на боталловом протоке в Израиле настолько отработана, что эффективность ее приближается к 100%, а осложнения лишь единичные. Многие родители предпочитают доверять здоровье своего ребенка именно израильским детским кардиохирургическим центрам, признанным лучшими среди всех зарубежных стран.

Открытый боталлов проток (артериальный ) - это один из наиболее часто встречающихся пороков „белого” типа. В нормальных условиях баталов проток сразу после рождения перестает функционировать и облитерируется в первые 2-3 месяца, редко в более поздние сроки. При незаращении протока развивается порок,

при котором через отверстие в протоке часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг - избыточное.

Симптомы открытого баталова протока

Четкие клинические признаки открытого артериального протока обычно появляются на 2-3-м году жизни. В первой фазе могут наблюдаться частые респираторные инфекции, пневмонии, субфебрильная температура.

Схематическое изображение дефекта открытого артериального протока

Дети имеющие незаращение баталова протока бледны, хрупкого телосложения. При пальпации над основанием сердца ощущается дрожание. Границы сердца несколько расширены как вправо, так и влево. В области сосудистого пучка слева от грудины определяется притупление перкуторного звука (зона Герхардта). Здесь же, во втором-третьем межреберье, прослушивается систолический шум. В дальнейшем шум становится систоло-диастолическим («машинный») и выслушивается по всей области сердца. Минимальное артериальное давление снижено. При рентгеноскопии отмечаются увеличение левых отделов сердца и восходящей аорты, признаки переполнения кровыо сосудов легких. С развитием гипертонии малого круга кровообращения обнаруживается увеличение и правых отделов сердца.

На ЭКГ в первой и второй фазах болезни отмечается левый тип ЭКГ, в третьей фазе появляются признаки гипертрофии обоих желудочков, также указывающие на поражение миокарда. С помощью зондирования сердца определяют повышенное содержание кислорода в крови из легочной артерии, кроме того из легочной артерии зонд может быть проведен в аорту. Диагноз может быть подтвержден и ангиокардиографией.

Осложнения. Частые пневмонии, легочная гипертензия, бактериальный эндокардит, недостаточность кровообращения.

Прогноз. При своевременном оперативном лечении - благоприятный. Без операции дети часто погибают от осложнений.

Лечение баталова протока

Лечение незаращеного баталова протока оперативное в том случае, если его диаметр более 3 мм. Показания к операции ставятся в зависимости от клинического течения болезни в любом возрасте. Основной смысл операции баталова протока - перевязка протока, что способствует нормализации гемодинамики.

Если диаметр боталлова протока менее 3мм, то есть возможность его закрытия окклюдером без оперативного вмешательства. Окклюдер – своего рода “заклепка”, которая доставляется к отверстию, которое нужно перекрыть и, благодаря своей конструкции закрывает это отверстие. В дальнейшем окклюдер покрывается тромбами, кальцием и т.д., что надежно закрепляет его в сердечной мышце.