Удаление желчного пузыря, или холецистэктомия. Лапароскопическая холецистэктомия Эндоскопическая холецистэктомия

Содержание

Желчный пузырь является одним из главных элементов пищеварительной и выделительной систем. Он отвечает за накопление, хранение и выделение желчи, которая необходима организму для переваривания пищи. Нарушение функций желчного пузыря приводит к развитию многих заболеваний. Медикаментозное лечение и диета в большинстве случаев способствуют решению данной проблемы. Но при патологиях облегчить состояние больного можно только одним способом – холецистэктомией.

Что такое холецистэктомия

В медицине термин предполагает собой хирургическое вмешательство по иссечению желчного пузыря. Дословно в переводе с латинского означает «удаление пузыря с желчью». Впервые такую операцию провел немецкий хирург в 1882 году. Тогда от желчекаменной болезни страдало множество пациентов. С того момента изменилось многое – сейчас такая процедура считается не сложнее удаления аппендикса. После проведения операции, больной возвращается к прежнему образу жизни при соблюдении определенных правил.

Принципы хирургии желчных путей, выявленные в далеком XIX веке, актуальны по сей день. К ним относятся:

• Удаление желчного пузыря обязательно. Если этого не сделать, камни могут снова образоваться, тогда процедуру придется повторять.
• Во время операции необходимо исследовать желчные протоки на предмет наличия в них камней.
• Чем меньше приступов холецистита было до вмешательства хирургов, тем больше шансов скорее вернуться к нормальной жизни.
• Искусство хирурга играет немаловажную роль в результатах проведенного вмешательства.

К радикальным мерам удаления желчного пузыря врачи переходят не сразу. Сначала назначаются медикаментозное лечение, диета, некоторые обращаются к народной медицине. Если все эти процедуры не принесли должно эффекта, лучше прибегнуть к помощи хирургов. Своевременная и качественная операция избавит от болезненных приступов, поможет вернуть прежний уровень качества жизни.

Когда удаляют желчный пузырь

Наличие в желчном воспаления, камней большого размера, является главным показанием для удаления органа. Камни могут быть разные – от песка до образования величиной с куриное яйцо. При этом операции по удалению желчного пузыря делятся на плановые, срочные и экстренные. Плановые являются самыми предпочтительными. Относительными показателями для оперативного вмешательства являются следующие заболевания:

• хронический калькулезный холецистит;
• бессимптомная желчекаменная болезнь.

Существует группа показателей, при которых удаление желчного пузыря необходимо. К абсолютным показаниям относятся:

• желчная колика – боли из-за нарушения оттока желчи, часто происходит при беременности;
• злокачественные образования;
• обструкция желчных путей – воспаление пузыря вследствие инфекции;
• полипоз – разрастание эпителиального слоя слизистой пузыря свыше 10 мм;
• панкреатит – закупорка протока, соединяющего двенадцатиперстную кишку с поджелудочной железой.

Типы оперативного вмешательства

Операция холецистэктомия желчного пузыря может осуществляться четырьмя методами: полостная лапаротомия, лапароскопия, мини-лапаротомия, транслюминальная хирургия. Какой тип выбрать, решает хирург, исходя из следующих показаний:

• характер заболевания;
• состояние больного;
• наличие осложнений со стороны желчного пузыря и иных систем организма.

Лапаротомия относится к традиционному типу удаления желчного мешка. К ее главным достоинствам относятся полный доступ и обзор удаляемого органа. Такое вмешательство показано при наличии перитонита либо большого очага поражения желчевыводящих путей. Недостатками являются постоперационные осложнения, большой разрез, долгая реабилитация пациента.

Эндоскопическая холецистэктомия или лапароскопия на сегодня является самым распространённым малоинвазивным типом операционного вмешательства. Преимуществами метода являются:

• низкие показатели травматизации, кровопотери и риска возникновения бактериальной инфекции;
• короткий срок пребывание в стационаре – 2-3 дня;
• быстрое восстановление;
• минимальное действие наркоза;
• малые послеоперационные шрамы.

Данный метод имеет свои недостатки. Они заключаются в следующем:

• Повышение давления в венозной системе от вводимого в брюшную полость газа. Он может вызвать осложнения при проблемах с дыханием и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
• Ограниченная видимость удаляемого органа.
• Неоправданный риск при отсутствии патологий или наличии противопоказаний.

В современной медицине уже используется транслюминальная операция удаления желчного пузыря. При таком методе используются естественные отверстия человека – ротовая полость, влагалище. Еще один популярный способ – косметическая лапаротомия. Она предполагает удаление органа через пупочное отверстие с помощью микроскопических надрезов. После такой операции остаются незаметные швы.

Подготовка

В случае назначения плановой операции необходимо знать некоторые особенности. Подготовка к холецистэктомии начинается еще дома. Врач назначает специальную диету, слабительные средства в течение 3-4 дней. Необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на свертываемость крови. Тоже относится к пищевым добавкам, витаминам. Пациент должен подумать о списке личных вещей, которые понадобятся в стационаре.

Для определения состояния больного и утверждения методики операции, проводятся предварительные диагностические исследования. После госпитализации врач может назначить:

1. УЗИ органов брюшной полости и желчного пузыря.
2. Компьютерную томографию для точного обследования удаляемого органа.
3. МРТ для полного изучения патологий.
4. Лабораторные анализы – исследования крови и мочи на предмет установления количественных показателей состояния желчного мешка.
5. Комплексное обследование сердечно-легочной системы.

Непосредственно перед самой операцией нужно соблюдать определенные правила. К ним относятся:

• за сутки до процедуры разрешено есть легкие, постные блюда;
• прием пищи, жидкости за 8 часов до удаления пузыря категорически запрещен;
• необходима очистительная клизма на ночь и утром в день операции;
• перед процедурой желательно принять душ с применением антибактериальных моющих средств.

Диета перед операцией

Перед оперативным вмешательством пациенту необходимо снизить нагрузку на печень и систему пищеварения. Поэтому за 14 дней до операции рекомендуется соблюдать некоторые правила по питанию. Пищу следует принимать 5-6 раз в день дробными порциями. Алкоголь, кофе исключаются полностью. К употреблению запрещены жареные, жирные, соленые, острые блюда.

Разрешена пища растительного содержания – жидкие каши, овощные бульоны, травяной чай. Ограничения ужесточаются за 3 дня до удаления пузыря. Запрещаются продукты, способствующие повышенному газообразованию в кишечнике:

• хлеб черный;
• газированные напитки;
• бобовые;
• продукты с повышенным содержанием клетчатки;
• квас;
• кисломолочная продукция.

Как удаляют желчный пузырь

Операции по удалению желчного пузыря проводятся только квалифицированными специалистами. Ведь исход процедуры во многом зависит от знаний и умений хирурга. Принятие решения о методе удаления мешка с желчью практически полностью лежит на враче. По возможности, желание пациента тоже учитывается. При этом очень важен психологический настрой больного.

Открытая холецистэктомия

Операция с помощью классической методики проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии опасно. В начале процедуры хирург делает на животе разрез 20-30 см по срединной линии от пупка до грудины либо под реберной дугой справа. Открывается обширный доступ к удаляемому органу. Затем его отделяют от жировой ткани, перевязывают хирургической нитью. Одновременно специальными клипсами пережимаются пузырные артерии, желчные протоки, кровеносные сосуды.

Далее пузырь иссекается. Проводится исследование близлежащей области на наличие камней. В общий желчный проток вставляется дренажная трубка для отвода жидкости, сукровицы во избежание возможного воспаления. С помощью лазера останавливается печеночное кровотечение. При помощи шовного материала, операционная рана закрывается. Вся процедура в среднем занимает 1-2 часа.

Лапароскопическая холецистэктомия

При лапароскопии применяется эндотрахеальный (общий) наркоз. Пациенту проводят интубацию легких – подключают к аппарату искусственного вентилирования. Такая необходимость вызвана тем, что при общем наркозе расслабляются все органы, в том числе диафрагма. В качестве основного инструмента применяются троакары – тонкие приспособления, раздвигающие ткани. Сначала хирург троакарами делает 4 прокола в брюшной стенке – 2 по 5 см, 2 по 10 см. В одно из отверстий вводят эндоскоп – миниатюрную видеокамеру.

Далее брюшная полость заполняется газом – двуокисью углерода. Это действие расширяет зону видимости для хирурга. В остальные проколы вводятся манипуляторы, которыми проводится клипирование артерий и сосудов пузыря. Затем происходит отсечение больного органа, установка дренажа. Хирург обязательно делает холангиографию – проверяет желчный проток на предмет имеющихся отклонений. После этого инструменты вынимаются, большие проколы подлежат ушиванию, малые – заклеиваются пластырем. Рана обрабатывается антисептиками.

Восстановление после удаления желчного пузыря

После операции открытым способом, пациента отправляют в палату интенсивной терапии, а после пробуждения от наркоза – в общую палату. После лапароскопии в реанимации необходимости нет. Больной уже на следующий день отправляется домой при отсутствии осложнений. Для последующей реабилитации важно выполнять все предписания, назначенные лечащим врачом. К рекомендациям относятся:

• диета;
• применение обезболивающих препаратов;
• уход за послеоперационной раной;
• соблюдение нормы физических нагрузок.

Диета

Важной составляющей лечебно-восстановительного периода является диета. Основные аспекты диетического питания:

1. Первые 4-6 часов после удаления – нельзя пить, только смачивать губы.
2. Через 5-6 часов – полоскать рот небольшим количеством воды.
3. Через 12 часов – вода без газов небольшими глотками с интервалом в 20 минут, объем – не более 500 мл
4. На вторые сутки – обезжиренный кефир, чай без сахара – полстакана каждые 3 часа, не более 1,5 литра.
5. На 3-4 день – жидкое картофельное пюре, перетертый суп, белковый омлет, паровая рыба. Питье – сладкий чай, тыквенный, яблочный сок.

Диетического питания следует придерживаться в течение 6 месяцев после удаления желчного пузыря. Пища должна приниматься не менее 6 раз в сутки, порциями по 150-200 г. Это обусловлено тем, что в отсутствии резервуара, желчь будет выбрасываться постоянно. Для ее расходования необходим процесс переваривания пищи. Особенно важно следить за питанием людям с лишним весом, страдающим от запоров.

Лечение

После удаления желчного пузыря пациенту назначаются медицинские препараты. Больной может испытывать дискомфорт, снижение работоспособности, боли в правом подреберье. Это связано с тем, что в брюшной полости начинается процесс регенерации, на органы пищеварительной системы накладывается дополнительная нагрузка. Проблемы проявляются в виде расстройства стула, диспепсических нарушений. Все осложнения, возникающие после операции, называются «постхолецистэктомическим синдромом».

Для купирования послеоперационной симптоматики, подбираются медицинские препараты. Они подразделяются на несколько групп:

• спазмолитики (Дротаверин, Но-шпа);
• антибиотики (Цефтриаксон, Стрептомицин);
• анальгетики (Бенциклан, Гиосцина бутилбромид);
• ферменты (Креон, Мезим);
• гепатопротекторы (Фосфоглив, Гепатосан);
• желчегонные (Аллохол, Одестон).

Уход за послеоперационной раной предотвратит возможные последствия ее нагноения. Необходимо промывать ее раз в день антисептическим раствором или мылом с теплой водой, затем делать перевязку с помощью чистой повязки. Через неделю можно принимать душ, предварительно закрыв рану полиэтиленовым пакетом. А вот от ванны, бассейна, сауны придется отказаться минимум на 30 дней.

Физическая активность после операции по удалению желчного пузыря должна присутствовать, но в пределах, рекомендованных врачом. Соблюдение предписаний не только сохранит здоровье, но и улучшит качество жизни больного. К таким советам относятся:

• поднятие тяжестей весом не более 3 кг;
• гимнастика для устранения болевых ощущений в течение 5-7 минут без напряжения;
• ежедневные прогулки 10-15 минут.

Осложнения холецистэктомии

После хирургического вмешательства существует риск возникновения осложнений. По статистике они возникают у 10% послеоперационных больных. Это обусловлено многими факторами – квалификация хирурга, наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациента, индивидуальные особенности организма. Осложнения подразделяются на типы:

• ранние
• поздние
• послеоперационные.

Возможным последствием после открытой операции является образование спаечного процесса. Это часто происходит при холангите, остром холецистите. К основным осложнениям относятся:

• истечение желчи;
• инфицирование послеоперационного шва;
• отек раны;
• тромбоз сосудов;
• аллергические реакции;
• внутреннее и вторичное кровотечение;
• обострение панкреатита;
• абсцесс;
• пневмония;
• плеврит.

Цена

Удаление желчного пузыря в срочном порядке проводится бесплатно, по медицинскому полису. Данные о стоимости платной операции по региону Москва, приведены в таблице:

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Хирургическое лечение патологически измененного желчного пузыря выполняется при помощи холецистэктомии – операции, в ходе которой больной орган полностью удаляется. Широкое развитие получили виды операций с открытым и лапароскопическим доступом. В проведении операций есть схожести и отличия, как и в восстановлении после них.

Для чего выполняют холецистэктомию — нужно ли делать операцию, и зачем?

Как и все органы, желчный пузырь выполняет в человеческом организме особую, предназначенную именно для него, функцию. В здоровом состоянии он принимает важное участие в процессе пищеварения. Когда пища, двигаясь по пищеварительному тракту, попадает в 12-ти перстную кишку, желчный пузырь сокращается. Вырабатываемая им желчь поступает при этом в кишечник в количестве около 50 мл и помогает нормальному перевариванию пищи.

Если в желчном пузыре происходят патологические изменения, он начинает приносит организму человека проблемы вместо пользы!

Больной желчный пузырь вызывает:

• частые, порой постоянные боли;
• расстройство всех желчных функций организма; отрицательно влияет на нормальное функционирование поджелудочной железы;
• создает во внутренних органах хроническое вместилище инфекции.

В этом случае для излечения организма от образовавшейся патологии хирургическое вмешательство становится жизненно необходимым!

Статистика говорит о том, что из ста процентов больных, перенесших подобную операцию, у почти 95 процентов пациентов после удаления желчного пузыря исчезли все болезненные симптомы.

С тех пор, как в 1882 году Лангенбух сделал первую операцию по эктомии желчного пузыря, она неизменно является самым важным методом излечения людей от заболеваний этого органа.

Вот некоторые цифры и факты, свидетельствующие о постоянном росте в мире этого заболевания:

• в странах Европейского континента около 12 процентов людей имеют желчекаменную болезнь;
• в странах Азии этот процент равен четырем;
• в США 20 миллионов американцев страдают от образования в желчном пузыре камней;
• хирурги Америки выполняют каждый год удаление желчного пузыря более 600 тысячам пациентов.

Абсолютные и относительные показания: когда операция обязательна?

Как для любого оперативного вмешательства, для проведения операции по удалению желчного пузыря существуют как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютные показания:

• на фоне желчекаменной болезни;
• не поддающийся консервативному лечению хронический холецистит и его обострение;
• нефункционирующий желчный пузырь;
• симптомная или бессимптомная желчнокаменная болезнь, то есть — наличие камней в желчных протоках;
• развитие гангрены желчного пузыря;
• кишечная непроходимость, возникшая из-за наличия желчных камней.

Относительным показанием для удаления желчного пузыря признаётся установленный диагноз хронического калькулезного холецистита, если его симптоматика обусловлена камнеобразованием в желчном пузыре.

Важно при этом исключить заболевания, сопровождающиеся похожими симптомами!

К таким заболеваниям относятся:

• хронический панкреатит;
• синдром раздраженной толстой кишки;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• болезнь мочевыводящих путей.

Типы выполняемых операций при данной патологии бывают:

• открытый;
• лапароскопический.

Ход операции открытой холецистэктомии

Открытая операция делается под . Она применима к большинству больных, страдающих желчекаменной болезнью. Выполняется по жизненным показаниям.

Описать ход операции можно следующим образом:

1. В ходе операции хирург делает разрез величиной от 15 до 30 сантиметров по средней линии живота от пупка до грудины либо под правой реберной дугой.
2. Благодаря этому желчный пузырь становится доступен. Врач отделяет его от жировой ткани и спаек, перевязывает .
3. Параллельно металлическими клипсами пережимаются подходящие к нему желчные протоки и кровеносные сосуды.
4. Желчный пузырь отделяется хирургом от печени и удаляется из организма пациента.
5. Производится остановка кровотечения из печени при помощи кетгута, лазера, ультразвука.
6. Операционная рана зашивается шовным материалом.

Все этапы операции по удалению желчного пузыря длятся от получаса до полутора часов.

После операции необходимо точно соблюдать все врачебные рекомендации!

Это поможет предотвратить возможные осложнения:

• кровотечение из троакарной раны;
• истечение крови из клипированной пузырной артерии;
• открывшийся кровоток из ложа печени;
• повреждение общего желчного протока;
• пересечение или повреждение печеночной артерии;
• истечение желчи из ложа печени;
• желчеистечение из желчных протоков.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии – видео, техника операции, возможные осложнения

Для операции с лапароскопическим подходом нужны такие показания:

• острый холецистит;
• полипоз желчного пузыря;
• хронический калькулёзный холецистит;
• холестероз желчного пузыря.

Лапароскопия принципиально отличается от открытой операции тем, что не делается полостной разрез тканей. Проводится только под общим наркозом.

Пошаговая техника лапароскопической операции в данном случае следующая:

1. В области пупка и выше над ним делаются 3 или 4 разной величины прокола. Их них два имеют величину диаметра 10 мм, два совсем небольшие, диаметром 5 мм. Проколы делаются с помощью троакаров.
2. Через одну трубку троакара в полость брюшины помещается видеокамера, подсоединенная к лапароскопу. Это позволяет наблюдать за ходом операции на экране монитора.
3. Через остальные троакары хирург вводит ножницы, зажимы, инструмент для наложения клипс.
4. На сосуды и желчный проток, соединенный с пузырем, накладываются зажимы в виде титановых клипс.
5. Желчный пузырь отсоединяется от печени и через один из троакаров извлекается из брюшной полости. Если диаметр пузыря оказывается больше диаметра троакарной трубки, из него вначале вынимаются камни. Уменьшившийся в объёме пузырь удаляют из организма больного.
6. Кровотечение из печени предотвращается с помощью ультразвука, лазера или коагуляции.
7. Большие, по 10 мм, троакарные раны хирург зашивает растворяющимися нитями. Такие швы не требуют дальнейшей обработки.
8. Малые, по 5 мм, троакарные отверстия заклеивают лейкопластырем.

Когда проводится лапароскопия, ход операции отслеживается медиками на экране монитора. Снимается также видео, которое при необходимости можно всегда посмотреть позже. Для наглядности делается также фото операции с самыми важными моментами.

В пяти процентах случаев эндоскопическая операция при данной патологии является невозможной для выполнения.

В частности:

• при аномальном строение желчевыводящих путей;
• при остром воспалительном процессе;
• при наличии спаек.

Лапороскопия имеет ряд плюсов:

• послеоперационные боли крайне редки, чаще — их нет совсем;
• практически отсутствуют послеоперационные рубцы;
• операция мало травматичная для больного;
• значительно ниже риск инфекционных осложнений;
• у пациента очень малая кровопотеря в ходе операции, чем при операции открытого типа;
• короткий период нахождения человека в больнице.

Особенности восстановления

Больному после операции требуется время на восстановление. Реабилитация после операции открытого типа длится дольше, нежели при проведении лапароскопического хирургического вмешательства.

После традиционной операции швы снимают на шестой или восьмой день. Прооперированный выписывается из стационара, в зависимости от того, какое у него состояние через десять дней или две недели. Довольно долго в этом случае восстанавливается общая трудоспособность — от одного до двух месяцев.

После операции лапароскопическим путем швы снимать, как правило, не требуется. Из стационара пациента выписывают на второй или четвертый день. Нормальная трудовая жизнь восстанавливается через две или три недели.

После хирургического вмешательства необходимо:

• придерживаться рекомендованной врачами диеты;
• соблюдать общий комфортный для организма режим;
• проводить курсы массажа;
• применять безопасные желчегонные средства.

При отсутствии в организме желчного пузыря необходимо регулярно, четыре или пять раз в день, удалять из организма желчь! Этот процесс сопряжен с принятием пищи. Следовательно, питаться нужно не меньше, чем пять раз в день.

Тогда человеческий организм быстрее адаптируется к новому состоянию, и прооперированный сможет жить нормальной жизнью здорового человека.

Показания: хронический рецидивирующий холецистит в случае дли-тельного безрезультатного консервативного лечения.

Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря.

Доступы при холецистэктомии

Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, ко-сые и угловые.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верх-ний срединный, параректальный и трансректальный.

Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера, Курвуазье, Федорова и др.

Разрез Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см.

Разрез Курвуазье - это дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу. Почти идентичен разрезу Кохера.

Разрез по Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем парал-лельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см.

Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко , который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидно-го отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра.

Различают два способа холецистэктомии:

1) холецистэктомия от шейки;

2) холецистэктомия от дна.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выде-ление и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и попереч-ную ободочную кишки, 2-ю - между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю - на желудок.

Удаление желчного пузыря от шейки

Оттянув печень кверху, а 12-перстную кишку книзу, вдоль правого края печеночно-12-перстной связки осторожно подсекают передний брю-шинный листок. Разрезая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный пузырный про-ток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шей-ке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной

культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образова-нию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камне-образованием. Затем проток пересекается, и культю прижигают и прикры-вают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную арте-рию, ее тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересека-ют. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез передней по-верхности печеночно-12-перстной связки продолжают на стенку пузыря в виде 2-х полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-12-перстной связки. Таким образом, перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают и к куль-те подводят 2–3 марлевых тампона шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя до печеночно-12-перстной связки; марлевые там-поны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытя-гиванием, начиная с 9–11-го дня. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом - брюшину, узловым шелковым швом - пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сна-чала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь от-тягивают; тогда выделенная пузырная артерия будет заметна в правом верхнем углу треугольника Кало, ее изолируют и пересекают между 2-мя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пу-зыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.

Возможные осложнения:

1. Кровотечение из культи артерии при соскальзывании лигатуры.

2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя арте-риями - правой печеночной и пузырной. В этом случае происходит нек-роз правой доли печени.

3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной ар-терии. В 12 % случаев правая печеночная артерия располагается кпереди от печеночного протока, иногда она пересекает слева направо место слия-ния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Ка-ло острым путем артерия может быть повреждена.

4. Повреждение воротной вены. В 24 % случаев наблюдается смеще-ние воротной вены правее общего печеночного протока в верхней полови-не печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.

5. Оставление чрезмерно длинной культи (более 1,5 см) ведет к форми-рованию «ложного» желчного пузыря с последующим камнеобразованием.

6. Оставление чрезмерно короткой культи (менее 0,5 см) приводит к нарушению тока желчи в общем желчном протоке в связи с возможностью развития стриктур в нем.

7. При удалении «от дна» камни могут быть протолкнуты в нижеле-жащие протоки.

Треугольник Кало:

а) пузырный проток (слева);

б) общий печеночный проток (справа);

в) пузырная артерия (сверху).

Для цитирования: Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия // РМЖ. 1996. №3. С. 8

После знакомства с лекцией Вы будете знать:

После знакомства с лекцией Вы будете знать:

• преимущества лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) по сравнению с другими методами лечения желчнокаменной болезни - медикаментозной и ультразвуковой литотрипсией, лапаротомической и полостной холецистэктомией;
• принципы отбора пациентов для ЛХ . Абсолютные и относительные противопоказания к проведению операции .
• Алгоритм дооперационного обследования больных, особенности предоперационной подготовки и обезболевания ;
• этапы выполнения ЛХ . Возможные интра- и послеоперационные осложнения, тактику послеоперационного ведения больных, критерии трудоспособности больных, перенесших ЛХ .

Х ирургическая операция до настоящего времени остается основным методом лечения больных калькулезным холециститом, число которых все увеличивается. При длительном анамнезе развиваются серьезные осложнения, срочные же операции, выполняемые нередко при отсутствии надлежащего оборудования и опыта хирурга, часто дают неблагоприятный результат, поэтому во всем мире стремятся к проведению вмешательств в плановом порядке на ранних сроках возникновения патологических изменений в желчном пузыре.
Полостная операция всегда связана с определенным риском возникновения осложнений как в процессе самого вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Холецистэктомия сопровождается значительной травмой мягких тканей передней брюшной стенки, что нередко приводит к гнойным осложнениям со стороны раны в раннем послеоперационном периоде и грыже передней брюшной стенки в последующем. Кроме того, даже при неосложненном течении послеоперационного периода срок восстановления трудоспособности очень продолжителен. Поэтому, несомненно, оправданы поиски других, неоперативных, методов лечения желчнокаменной болезни.
Поиски методов химического растворения желчных камней ведутся уже давно. Однако, имеющиеся в настоящее время препараты не универсальны, их литолитический эффект ограничен, как правило, холестериновыми конкрементами, при их пероральном приеме необходим длительный курс лечения, который плохо переносится рядом больных из-за побочного токсического действия. Непосредственное воздействие литолитическими препаратами на конкременты в желчном пузыре требует предварительного наложения холецистостомы, вмешательства, таящего в себе опасность возникновения осложнений.
Большие надежды возлагались на экстракорпоральное ультразвуковое разрушение конкрементов в желчном пузыре. Многочисленные клинические наблюдения показали, что с помощью направленной ультразвуковой волны можно добиться разрушения желчных камней на мелкие фрагменты, способные удаляться че- рез пузырный проток в гепатикохоледох, а затем оттуда в двенадцатиперстную кишку. При использовании усовершенствованных литотрипторов процедура является в достаточной степени безболезненной, и при единичных камнях в желчном пузыре терапевтический успех достигается в течение нескольких сеансов. Метод экстракорпоральной литотрипсии, несмотря на высокую стоимость аппаратуры, начал довольно широко приме няться в развитых странах, однако дальнейшие клинические наблюдения выявили и ряд негативных последствий этого метода: достаточно крупные фрагменты, мигрируя из пузыря, могут обусловить возникновение обтурационного холецистита, механической желтухи или панкреатита, требующих выполнения срочной полостной или эндоскопической операции.
Литолитическая терапия и экстракорпоральная литотрипсия имеют еще один существенный недостаток - даже полная ликвидация камней в желчном пузыре не означает излечения больного от желчнокаменной болезни, так как сохраняются патологические измене- ния желчного пузыря наряду с теми факторами, которые уже ранее привели к образованию конкрементов.
Абдоминальная хирургия последних лет сделала существенный шаг вперед благодаря разработке и внедрению в клиническую практику целого ряда лапароскопических операций (аппендэктомия, ваготомия, грыжесечение, резекция толстой кишки и др.), среди которых холецистэктомия занимает ведущее место.
Впервые лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена Ph. Mouret (Лион, Франция) в 1987 г. и затем получила быстрое распространение и признание в развитых странах мира. Лапароскопическая холецистэктомия сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами) с малой травматичностью (почти полностью сохраняется целостность мягких тканей брюшной стенки, прежде всего апоневроза и мышц), благодаря чему значительно сокращаются сроки восстановления трудоспособности пациентов. Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще наблюдается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства - небольшие кожные разрезы (5-10 мм) заживают с образованием малозаметных рубчиков.
Лапароскопическая холецистэктомия имеет преимущества и перед холецистэктомией из малого (5-6 см длиной) лапаротомного разреза, применяемого некоторыми отечественными и зарубежными хирургами. Небольшой разрез передней брюшной стенки ограничивает осмотр и манипуляции в глубине раны, особенно при выделении элементов шейки желчного пузыря. При холецистэктомии под лапароскопическим контролем видимость области вмешательства, как правило, лучше даже по сравнению с операцией из большого лапаротомического разреза, особенно в отношении пузырного протока и одноименной артерии. Кроме того, при лапароскопической операции возможен нетравматичный осмотр, а при необходимости и инструментальная ревизия всех органов брюшной полости и малого таза. При обнаружении сопутствующих заболеваний (хронический аппендицит, небольшие кисты яичников и др.) после завершения основного вмешательства может быть осуществлена и вторая операция. Преимущества лапароскопической холецистэктомии сделали ее уже в настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита во многих странах мира, в том числе и в нашей стране.
Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

• хронический калькулезный холецистит;
• полипы и холестероз желчного пузыря;
• острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);
• хронический бескаменный холецистит;
• бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Среди этих показаний основным является хронический калькулезный холецистит. Следует подчеркнуть, что ни величина конкрементов, ни их число, ни длительность заболевания не должны существенно влиять на решение вопроса о выборе способа хирургического вмешательства.
Полипоз желчного пузыря в настоящее время диагностируется все чаще благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультразвукового обследования. Оперативное вмешательство у данной категории больных следует считать обязательным в связи с возможностью перерождения полипов, образования в них в последующем конкрементов, а также развития осложнений при отрыве папилломатозных разрастаний и обтурации ими пузырного протока или дистального отдела холедоха. Преимущества лапароскопической операции у больных с полипами и холестерозом желчною пузыря не вызываюг сомнения, гак как при этом перипроцесс отсутствует или выражен слабо, а извлечение желчного пузыря из брюшной полости через небольшой прокол не связано с техническими сложностями.
Острый холецистит первоначально рассматривался хирургами как противопоказание к выполнению холецистэктомии с помощью лапароскопической техники. Однако в последующем по мере накопления клинического опыта стало очевидным, что для квалифицированного специалиста в области лапароскопической хирургии выполнение лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите является технически вполне возможным, особенно в ранние сроки от начала заболевания, пока еще не возникли выраженные инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
Наличие камней в желчном пузыре даже при отсутствии клинических проявлений (так называемые камненосители) все же следует считать показанием к оперативному лечению, так как нет гарантии, что в последующем не возникнет острый холецистит или другие осложнения. Особенно настоятельно вопрос о хирургическом лечении у данной категории больных должен ставиться при наличии в желчном пузыре мелких и крупных конкрементов в связи с опасностью их миграции в пузырный и общий желчный протоки и вероятностью возникновения пролежня стенки желчного пузыря. Холецистэктомии с помощью лапароскопической техники в этих случаях, безусловно, должно быть отдано предпочтение.
Противопоказания. В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

• выраженные легочно-сердечные нарушения;
• нарушения свертывающей системы крови;
• поздние сроки беременности;
• злокачественное поражение желчного пузыря;
• перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (12-14 мм рт. ст.), приподнимающего диафрагму и нарушающего ее подвижность, что, в свою очередь, не может не оказывать негативного влияния на сердечную и дыхательную функции, несмотря на проведение искусственной вентиляции легких. Поэтому у больных с выраженными легочно-сердечными нарушениями операция посредством лапаротомии, т. е. без пневмоперитонеума, может быть более предпочтительной, чем лапароскопическое вмешательство.
Нарушения в свертывающей системе крови, которые не корригируются терапевтическими мероприятиями, сопровождаясь повышенной кровоточивостью тканей, будут создавать на всех этапах лапароскопического вмешательства большие сложности, преодолевать которые при операции путем лапаротомии намного проще и надежнее.
Беременность в поздние сроки следует рассматривать как противопоказание к лапароскопической операции по двум основным причинам.
Во-первых, увеличенная матка существенно усложнит наложение пневмоперитонеума и введение троакаров, а поджатые к печени петли кишечника ограничат доступ к желчному пузырю. Во-вторых, достаточно длительный и напряженный пневмоперитонеум, безусловно, будет оказывать отрицательное влияние на состояние матки и плода.
Рак желчного пузыря является относительным противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии, так как при этом технически достаточно сложно осуществить полноценное удаление лимфатических узлов в зоне ворот печени и забрюшинного пространства. В связи с этим при аргументированном подозрении на наличие злокачественного поражения желчного пузыря на основании клинической симптоматики, данных ультразвукового исследования и дооперационной холангиографии следует предпочесть вмешательство путем лапаротомии.
Перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости (желудке, поджелудочной железе, печени, поперечно-ободочной кишке и др.) являются противопоказаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии, так как при этом резко возрастает опасность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров и уменьшается вероятность доступа к желчному пузырю и печеночно-двенадцатиперстной связке из-за припаянных к передней брюшной стенке органов и спаечного процесса в подпеченочном пространстве. Исключением мо гут быть ограниченные операции на левой половине верхнего этажа брюшной полости (гастростомия, спленэктомия), при которых спаечный процесс в эпигастрии чаще всего незначителен, а в правом подреберье обычно отсутствует. Перенесенные операции на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, как правило, не являются противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии.
Дооперационное обследование. Перед лапароскопической операцией больные должны подвергаться всестороннему клиническому обследованию. Во время лапароскопической операции отсутствует возможность мануальной ревизии органов брюшной полости и малого таза, велика нагрузка на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.
Эти факторы следует учитывать при дооперационном обследовании пациентов, планируемых на лапароскопическую холецистэктомию.
У данной категории больных в настоящее время является обязательным проведение ультразвукового обследования, направленного на возможно более полное выявление изменений не только в печени, желчных путях и поджелудочной железе, но и почках, мочевом пузыре, матке и придатках. Это связано с необходимостью решения вопроса об одномоментном вмешательстве по поводу сопутствующих заболеваний и знания о возможности их манифестации в послеоперационном периоде. По показаниям выполняются холецистохолангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография.
Следует подчеркнуть, что тщательное дооперационное обследование не только облегчает выбор метода и объема вмешательства, но и уменьшает необходимость интраоперационной холангиографии, которая удлиняет общее время проведения лапароскопического вмешательства.
Обезболивание. Холецистэктомия с использованием лапароскопической техники должна выполняться под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. После интубации трахеи необходимо ввести в желудок зонд для опорожнения его от воздуха и жидкости и оставить его там на протяжении всего вмешательства.
Техника лапароскопической холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия, как и другие аналогичные операции (аппендэктомия, ваготомия, грыжесечение и др.), выполняется бригадой хирургов, и все интраабдоминальные манипуляции осуществляются по цветному изображению на мониторе, передаваемому с лапароскопа с помощью небольшой видеокамеры. Необходимо отметить, что качество телевизионного изображения (четкость и ясность рисунка, цветовые оттенки, устойчивость изображения) имеет важное значение при выполнении лапароскопических операций.
При лапароскопической холецистэктомии производят четыре небольших разреза кожи передней брюшной стенки для троакаров, через которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты.
Вначале выполняют разрез выше или ниже около пупка, через него вводят иглу для наложения пневмоперитонеума, а затем и троакар для лапароскопа.
При обзорном лапароскопическом осмотре органов брюшной полости и малого таза обращают внимание на состояние печени, селезенки, желудка, сальника, петель тонкой и толстой кишок, матки и придатков. У больных, перенесших ранее абдоминальные операции, необходимо внимательно осмотреть сращения между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и подлежащими органами и при наличии одиночных тяжей решить вопрос об их пересечении для профилактики возможной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде. Кроме того, следует произвести детальный осмотр большого сальника - не попал ли в него углекислый газ и не повреждены ли сосуды при пункции брюшной полости иглой или при введении троакара, При горизонтальном положении операционного стола желчный пузырь обычно плохо доступен осмотру, так как прикрыт сальником или петлями кишечника. Поэтому после окончания обзорного осмотра, еще до введения трех инструментальных троакаров, положение операционного стола меняют, приподнимая на 20 - 25° головной конец и наклоняя стол влево. В таком положении петли кишечника и большой сальник несколько отходят вниз, а желудок смещается влево, и желчный пузырь, если он не спаян с окружающими органами, становится более доступным осмотру.
Если на стадии обзорного осмотра органов брюшной полости не были выявлены противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, в брюшную полость вводят еще три троакара для инструментов.
Если при осмотре обнаруживается, что желчный пузырь чрезмерно напряжен (водянка или хроническая эмпиема пузыря) и его стенку трудно захватить зажимом, то у него вначале частично эвакуируют содержимое. Для этого желчный пузырь в области дна пунктируют иглой, а содержимое аспирируют шприцем или с помощью отсоса.
Можно выделить несколько основных этапов лапароскопической холецистэктомии : 1)выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами; 2) выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии; 3) отделение желчного пузыря от печени; 4) извлечение желчного пузыря из брюшной полости. Каждый из этих этапов лапароскопического вмешательства может быть достаточно сложным, что зависит от выраженности патологических изменений в желчном пузыре и окружающих его органах.
Нередко между желчным пузырем и окружающими его органами имеются сращения. Чаще всего к желчному пузырю бывают припаяны пряди сальника, реже - желудок, двенадцатиперстная и толстая кишки.
Для выделения желчного пузыря его захватывают зажимом в области дна и приподнимают вместе с печенью кверху. Затем, если сращения между пузырем и сальником достаточно "нежные", пряди сальника механически снимают с желчного пузыря, используя "мягкий" зажим. Для разделения более плотных сращений можно использовать для их разделения ножницы или электрохирургический крючок. При выполнении этих манипуляций важно, чтобы механическое или высокочастотное пересечение спаек производилось непосредственно у самой стенки желчного пузыря. По мере разделения спаек желчный пузырь вместе с печенью все более "запрокидывают" под диафрагму, пока не доходят до области шейки пузыря.
Манипуляции в этой зоне следует проводить наиболее осторожно.
После выделения желчного пузыря из сращений с окружающими органами на область гартмановского кармана накладывают "жесткий" зажим, которым шейка пузыря подтягивается вверх и вправо, после чего становится доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии.
В билиарной хирургии большое значение имеет знание нормальной анатомии слияния пузырного протока и гепатикохоледоха, а также возможных аномальных вариантов. Для выделения пузырного протока и од ноименной артерии вначале рассекают листок брюшины в области шейки желчного пузыря, что может быть произведено с помощью ножниц или электрохирургического крючка. Последовательность выделения пузырного протока и одноименной артерии может быть различной, это во многом зависит от их взаимного расположения и выраженности жировой клетчатки в треугольнике Кало. В подавляющем большинстве случаев пузырная артерия располагается позади протока и поэтому выделение ее в первую очередь оправдано только у больных, у которых жировая прослойка этой зоны не выражена.
После рассечения листка брюшины в области шейки обнажение пузырного протока осуществляется с помощью препаровочного тупфера, диссектора и электрохирургического крючка. Если вокруг пузырного протока имеется рыхлая соединительнотканная прослойка, то ее сдвигают тупфером книзу, в сторону гепатикохоледоха. Плотные тяжи и мелкие сосуды в этой зоне захватываются и пересекаются электрокрючком. Для выполнения последующих манипуляций на пузырном протоке (наложения клипс и пересечения) его желательно освободить на протяжении 1 - 1,5 см. На выделенный пузырный проток с помощью аппликатора накладывают клипсы и затем его пересекают. Слизистую оболочку культи пузырного протока можно дополнительно коагулировать с помощью электрохирургического крючка кратковременным включением тока высокой частоты. При выделении пузырного протока может быть повреждена артерия пузырного протока, диаметр которой существенно меньше диаметра пузырной артерии, а потому и кровотечение из нее менее интенсивное.
Чаще всего выделение пузырной артерии, особенно у больных с выраженной жировой клетчаткой в области печеночно-двенадцатиперстной связки, удобнее осуществлять после пересечения пузырного протока. Выделение пузырной артерии целесообразно производить с помощью электрохирургического крючка и диссектора. Диссектором обходят пузырную артерию, выделяя ее на протяжении 1 см, и накладывают клипсы.
Пересечение артерии между наложенными клипсами можно выполнить ножницами или электрохирургическим крючком, если между клипсами имеется достаточный промежуток. Вполне допустимо клипировать только проксимальную часть артерии, а ее дистальную часть или ее ветви пережигать вплотную у стенки пузыря, используя электрохирургический крючок.
Необходимость в интраоперационной холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникает реже, если проведено полноценное дооперационное обследование желчных путей. Основным показанием к выполнению холангиографии являются трудности в идентификации топографоанатомических взаимоотношений пузырного протока и гепатикохоледоха.
Технические детали выделения желчного пузыря из ложа печени в определенной степени зависят от особенностей анатомических взаиморасположений между этими двумя органами.
Желчный пузырь расположен в углублении на нижней поверхности печени, называемом ложем желчного пузыря. Глубина залегания пузыря в печени достаточно вариабельна. Редко он расположен глубоко в паренхиме, так, что на поверхности определяется только 1/2 или 1/3 части его нижней полуокружности; чаще всего он лежит неглубоко, а в некоторых случаях имеет даже подобие брыжейки. Между стенкой желчного пузыря и тканью печени имеется прослойка рыхлой соединительной ткани, которая, однако, в целом ряде случаев может уплотняться и истончаться в результате воспалительных процессов. В соединительнотканной прослойке ложа желчного пузыря и в брюшине, переходящей с поверхности печени на боковые стенки желчного пузыря; расположено много артериальных и венозных сосудов, из которых возможны довольно значительные кровотечения, если рассечение или тупая препаровка производятся без предварительной коагуляции.
Желчный пузырь можно отделять от печени, отслаивая его небольшим марлевым тупфером или лопаточкой; захватывая и пережимая соединительнотканные тяжи, содержащие сосуды, электрохирургическим крючком; препарируя пограничную зону между пузырем и печенью инструментом типа лопаточки с помощью тока высокой частоты. В процессе отделения пузыря от печени его шейка и тело постепенно все более закидываются кверху, чтобы переходная зона между задней стенкой пузыря и ложем печени все время была доступна визуальному наблюдению.
При выделении желчного пузыря из ткани печени, несмотря на применение электрокоагуляции, могут возникать различной интенсивности кровотечения из области ложа, остановку которых обычно осуществляют дополнительной коагуляцией.
Извлечение желчного пузыря из брюшной полости может осуществляться через умбиликальный или эпигастральный троакары. Умбиликальный разрез для выполнения данной манипуляции имеет определенные преимущества. В эпигастральной области толщина брюшной стенки, как правило, больше, чем в умбиликальной зоне; эпигастральный троакар вводится в косом направлении через прямую мышцу живота, в связи с чем раневой канал оказывается еще длиннее; при необходимости расширения раны в эпигастрии приходится рассекать и передний, и задний листки влагалища прямой мышцы живота, что, в свою очередь, требует существенного увеличения и кожного разреза; в эпигастральной зоне технически сложнее выполнять послойное ушивание раны передней брюшной стенки; кроме того, возможно инфицирование не только предбрюшинной и подкожной клетчатки, но и мышечной ткани. Умбиликальный троакар проводится обычно непосредственно над пупком через среднюю линию, прямые мышцы живота не повреждаются, раневой канал прямой и короткий, в связи с чем облегчается и последующее его зашивание. К тому же при необходимости увеличения кожного разреза (обычно он окаймляет пупок сверху) он менее заметен, так как обычно втягивается в пупочное углубление.
При вытягивании желчного пузыря следует соблюдать осторожность, так как при чрезмерном усилии через микроотверстия в его дне, возникающие от наложенного ранее зажима, может происходить подтекание остатков желчи в брюшную полость. Более того, может возникнуть разрыв стенки пузыря с выпадением конкрементов в брюшную полость, поиск и извлечение которых технически достаточно сложны. Для предотвращения подобных осложнений, а также извлечения желчного пузыря с уже имеющимся дефектом стенки, возникшим при выделении его из сращений или из ложа печени, желчный пузырь можно предварительно помешать в достаточно плотный пластиковый мешочек.
Необходимо отметить, что извлечение желчного пузыря из брюшной полости происходит значительно легче, если имеется хорошая медикаментозная мышечная релаксация, а также при удалении из брюшной полости большей части инсуффлированного углекислого газа.
Так как при извлечении желчного пузыря может произойти инфицирование раневого канала брюшной стенки, то последний лучше промыть антисептическим раствором. Дефект в апоневрозе зашивают 1 - 3 швами. Затем вновь создают пневмоперитонеум и осуществляют повторный контрольный осмотр брюшной полости, а при необходимости - ее промывание и тщательное осушивание.
Лапароскопическая холецистэктомия, как и любая хирургическая и эндоскопическая операция, может сопровождаться различными осложнениями, в том числе и очень серьезными, требующими немедленной лапаротомии. Частота этих осложнений, их своевременные диагностика и устранение во многом зависят от опыта хирурга.
Большинство ошибок и осложнений возникают в процессе проведения лапароскопической операции, меньшая их часть - в послеоперационном периоде, однако, они нередко бывают связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными при выполнении вмешательства.
Интрсюперсщионные осложнения могут возникнуть на всех этапах проведения лапароскопического вмешательства; основные осложнения следующие:

• повреждение сосудов брюшной стенки;
• перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;
• повреждение гепатикохоледоха;
• кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;
• кровотечение из ложа печени.

Вероятность повреждения органов брюшной полости при введении троакаров очень незначительна, если оно осуществляется при достаточно напряженном пневмоперитонеуме, тем более что три из четырех троакаров проводятся уже под визуальным контролем через лапароскоп.
Небольшое подтекание крови из места прокола брюшной стенки наблюдается не так уж редко, но чаще всего оно быстро останавливается. Если же кровотечение не прекращается, то гемостаза можно достигнуть путем инъекции вокруг троакара раствора новокаина с адреналином или коагуляции по ходу раневого канала электрохирургическим инструментом, проведенным через троакар, извлекая его постепенно наружу.
При повреждении достаточно крупных артериальных сосудов подобные меры могут оказаться неэффективными, и тогда следует использовать более радикальные методы. Кровотечение может быть остановлено прошиванием всей толщи передней брюшной стенки выше и ниже троакара и затягиванием лигатуры на марлевом тампоне.
При выделении желчного пузыря из спаечного процесса может произойти повреждение полого органа: желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок. Менее всего вероятна перфорация желудка, так как его стенка достаточно толстая.
Перфорация желчного пузыря на том или ином этапе лапароскопической холецистэктомии происходит нередко. Она чаще возникает при отделении желчного пузыря от печени, когда имеются рубцовые изменения соединительнотканной прослойки между двумя этими органами. Образующиеся дефекты, как правило, имеют небольшие размеры (2-3 мм), редко - более крупные, через которые из желчного пузыря могут выпадать мелкие конкременты. Однако, и в том и в другом случае возникшая перфорация стенки пузыря обычно не оказывает существенного влияния на последующий ход вмешательства и течение послеоперационного периода.
Повреждение гепатикохоледоха - одно из самых серьезных осложнений лапароскопической холецистэктомии. Опасность возникновения этого осложнения при применении лапароскопической методики вмешательства даже несколько выше по сравнению с традиционной операцией, так как отсутствует возможность мануальной ревизии и перехода, в случае необходимости, на выделение желчного пузыря "от дна". Вероятность травмы гепатикохоледоха, безусловно, увеличивается в анатомически сложных ситуациях, при рубцово-инфильтративных процессах в области шейки желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков, тем более, если они нарушают обычные топографоанатомические взаиморасположения органов. К сожалению, надсечение или даже полное пересечение внепеченочных желчных протоков может произойти и в достаточно простых случаях: при коротком пузырной йротоке, когда узкий холедох легко подтягивается при тракции за шейку пузыря и может быть принят за пузырный проток, особенно когда его диаметр не превышает 4-6 мм.
При грубом повреждении гепатикохоледоха необходимо выполнить лапаротомию и осуществить коррекцию возникшего осложнения, При небольшом надсечении внепеченочного желчного протока возможно его ушивание с помощью лапароскопической техники, закончив операцию наружным дренированием гепатикохоледоха через культю пузырного протока.
Грозным осложнением лапароскопической холецистэктомии является и кровотечение из пузырной артерии, особенно если произошло ее полное пересечение или отрыв вблизи от печеночной артерии. Оптимальным вариантом в этом случае, по-видимому, будет немедленная лапаротомия. Чаще, однако, может наблюдаться кровотечение из ветвей пузырной артерии или ее ствола, но вблизи стенки желчного пузыря. При этом вполне возможно остановить кровотечение, захватив сосуд зажимом, а затем наложить клипсу или коагулировать.
Отделение желчного пузыря от печени, несмотря на использование электрохирургических инструментов, нередко сопровождается небольшим кровотечением из различных участков ложа, особенно при глубоком залегании желчного пузыря, однако они легко останавливаются дополнительной коагуляцией. При более интенсивном кровотечении для достижения гемостаза кровоточащий сосуд лучше захватить зажимом и затем осуществить коагуляцию.
Многие интраоперационные осложнения довольно легко предупредить или устранить без перехода на лапаротомию, и они не оказывают сколько-нибудь заметного влияния на течение послеоперационного периода.
Осложнения после лапароскопической холецистэктомии встречаются достаточно редко. Серьезным осложнением лапароскопического вмешательства является желчеистечение в брюшную полость. Оно может происходить из культи пузырного протока (плохое клипирование или лигирование протока), из ложа печени и из поврежденного гепатикохоледоха. При оставленном в подпеченочном пространстве дренаже и при отсутствии признаков перитонита оправдана выжидательная тактика.
Если есть подозрение на повреждение внепеченочных желчных протоков, то перед решением вопроса о лапаротомии целесообразно выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, которую можно по показаниям (недостаточность культи пузырного протока, ограниченная травма гепатикохоледоха) завершить назо-билиарным дренированием через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. При клинических признаках перитонита с целью тщательной ревизии и санации брюшной полости, а также устранения причины желчного перитонита показана лапаротомия.
Параумбиликальная рана при извлечении через нее желчного пузыря травмируется в значительно большей степени, чем другие. Поэтому возникновение инфильтрата передней брюшной стенки именно в этой области вполне понятно. Для уменьшения вероятности образования инфильтрата необходимо уже в первые дни следить за тем, чтобы в подкожной клетчатке не наблюдалось скопления крови или раневого экссудата.
Послеоперационное ведение. Мы останавливаемся только на общих принципах ведения больных после лапароскопической холецистэктомии. Особенности самой операции, те или иные послеоперационные осложнения, возраст больного и сопутствующие заболевания заставляют вносить определенные, порой очень существенные коррективы и проводить целенаправленную терапию.
В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период у пациентов после лапароскопической холецистэктомии протекает легче, чем после аналогичной хирургической операции посредством широкого лапаротомного доступа. Уже в первые сутки после вмешательства боли со стороны живота беспокоят больных умеренно, что позволяет сократить дозировку наркотических анальгетиков или вообще отказаться от их применения.
У пациентов с острым холециститом, особенно если в процессе операции гнойное содержимое из желчного пузыря поступало в брюшную полость, оправдано проведение антибиотикотерапии на протяжении 4 5 дней. У больных, которым холецистэктомия была завершена дренированием над- и подпеченочного пространства, в течение первых 2-Зч после операции обычно выделяется до 100-150 мл кровянистой жидкости (несмотря на тщательную аспирацию, полностью удалить всю жидкость из брюшной полости во время лапароскопического вмешательства не удается). При обычном течении послеоперационного периода, когда полностью отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения или желчеистечения, тонкую дренажную трубку целесообразно удалить к концу 1-х суток, так как она, выполнив свою функцию, в дальнейшем может только способствовать инфицированию брюшной полости и ограничивать подвижность больного.
Уже через несколько часов после операции больному можно разрешить поворачиваться на бок и садиться, а к концу 1 -х суток - вставать и самостоятельно передвигаться. На следующий день после лапароскопической холецистэктомии, несмотря на общее хорошее самочувствие, пациенту следует ограничиться только употреблением жидкости, к концу 2-х суток можно назначить стол 5А, если нет признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Слишком ранний прием пищи, по нашему мнению, не оправдан, так как он может спровоцировать или усилить тяжесть еще скрыто протекающих послеоперационных осложнений.
Следует отметить, что многих больных в первые дни после лапароскопической холецистэктомии беспокоят боли в надключичной области, которые чаще бывают с правой стороны, но у некоторых больных и с обеих сторон. Они часто доставляют пациентам больше неприятностей, чем болевые ощущения со стороны ран передней брюшной стенки. Эти боли самостоятельно проходят в течение 3 - 4 дней, не требуя какой-либо медикаментозной терапии. Мы полагаем, что подобные боли обусловлены достаточно длительным интраоперационным растяжением и раздражением диафрагмы вводимым в брюшную полость углекислым газом для создания пневмоперитонеума (френикус-симптом).
Общее состояние больных после лапароскопической операции в большинстве случаев, в принципе, позволяет выписать их из стационара на 2-е сутки, что и делается во многих зарубежных лечебных учреждениях. Подобная ранняя выписка, если принимать в расчет не только финансовую сторону вопроса, по нашему мнению, вряд ли оправдана. Послеоперационные осложнения могут возникнуть или проявиться только на 3 4-е сутки (острый панкреатит, подпеченочный или параумбиликальный инфильтраты и др.), и тогда есть опасность, что больному не будет произведен своевременный врачебный осмотр и, следовательно, не назначено соответствующее лечение. Мы считаем, что при нормальном течении послеоперационного периода не следует, как правило, выписывать больных раньше чем на 3-й сутки, оптимальной является выписка на 4-5-е сутки после операции, если пациент не живет слишком далеко от лечебного учреждения.
При решении вопроса о сроках возобновления трудовой деятельности пациентов после лапароскопической холецистэктомии, безусловно, необходимо принимать во внимание возраст и сопутствующие заболевания. Так как травма, нанесенная мышечно-апоневротическим слоям передней брюшной стенки, обычно небольшая, то в случае неосложненного послеоперационного периода к деятельности, не связанной с физической нагрузкой, можно приступить 10- 14-й день после вмешательства.
С физической работой целесообразно повременить до 4-5 нед в зависимости от величины разреза апоневроза в параумбиликальной зоне, потребовавшегося для извлечения желчного пузыря из брюшной полости. В целом сроки нетрудоспособности больных после лапароскопической холецистэктомии могут быть в 2-3 раза меньше по сравнению с таковыми после обычной операции.
Лапароскопическая холецистэктомия должна стать ведущим методом лечения пациентов с хроническим калькулезным холециститом.
Опыт отечественных хирургов подтверждает данные зарубежных авторов, что лапароскопическая холецистэктомия имеет целый ряд преимуществ перед аналогичной операцией посредством лапаротомии, в основном за счет меньшей травмы передней брюшной стенки.
Необходимо, однако, подчеркнуть, что лапароскопическая холецистэктомия является достаточно сложной "ювелирной" операцией, требующей отличного знания топографоанатомических особенностей этой зоны и навыков проведения инструментальных манипуляций по телевизионному изображению. Не вызывает сомнения, что к самостоятельному выполнению этой операции можно приступать только после прохождения специального курса обучения, причем не только хирургом-оператором, но и ассистентом, работающим с лапароскопом. Успех проведения вмешательства во многом зависит от согласованности действий операционной бригады. Кроме того, первые самостоятельные операции, так же как и в обычной хирургии, целесообразно осуществлять при ассистенции хирурга, уже имеющего большой опыт проведения подобных вмешательств.
Мы находимся сейчас у истоков нового перспективного направления малотравматичной хирургии, которое, несомненно, с каждым годом будет расширять арсенал своих операций. От обоснованности их клинического применения зависит его судьба - своей работой мы можем облегчить или, наоборот, усложнить его становление.

Ни одна операция не была так хорошо изучена в плане лапароскопии как холецистэктомия. Стоит отметить тот факт, что именно данная процедура позволила зарекомендовать малоинвазивную лапароскопию с положительной стороны. Лапароскопическая холецистэктомия быстро стала предпочтительной операцией для простого удаления желчного пузыря.

Лапароскопическая холецистэктомия уменьшает послеоперационную боль, уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании, сокращает время пребывания в стационаре от 1 недели до 2х дней, а в некоторых странах (США, Канада, Германия, Польша и тд.) до 24 часов, и возвращает пациента к полноценной активности в течение 1 недели (после открытой холецистэктомии не менее 1го месяца). Открытая холецистэктомия выполняется через разрез 10-15см, а лапароскопическая через проколы 5-10мм, говорить о косметическом результате я думаю, не стоит. (на фото вид операционного поля после выполненной операции).

Показание к оперативному лечению

Разделим показания на два больших раздела:

1. Когда нужно оперировать, если камни в желчном пузыре не беспокоят?

• если конкремент 3см. и более,
• деформированный, склерозированный желчный пузырь в следствии наличия хронического воспалительного процесса вызванного камнем,
• нефункционирующий желчный пузырь,
• кальцификация желчного пузыря,
• образование слизистой (паренхиматозный полип) желчного пузыря более 10 мм,
• повреждение стенки пузыря конкрементом,
• пациентам, страдающим ожирением с наличием в анамнезе хронического холецистита (без камней) которым планируется выполнение
• бариотрической операции показано удаление пузыря во время данной манипуляции.

2. Если камни желчного пузыря доставляют дискомфорт

Наиболее распространённым показанием к лапароскопической холецистэктомии является желчная колика вызванная камнями, подтвержденная на УЗИ (обострение холецистита, приступ желчной колики) Если диагноз острого холецистита поставлен в течении 72 часов , то он должен быть прооперирован лапароскопически. После данного промежутка времени воспалительные изменения распространяются на близлежащие ткани и шанс того, что лапароскопическая операция перейдёт в открытую возрастает до 25%, а для хирургии это очень высокий процент.

Что стоит отнести к тяжелым случаям?

Холедохолитиаз - наличие камней в основном желчном протоке (холедох). Самостоятельное образование камней в основном желчном протоке (холедохе) или внутрипеченочных желчных протоках встречаются крайне редко, а камни попадают в него из желчного пузыря. Разумно будет предположить, что вовремя оперированный желчный пузырь поможет Вам избежать данной патологии. Если , то есть вероятность, что во время операции они могут попасть в основной желчный проток и привести к желтухе, поэтому после операции мы рекомендуем выполнить УЗИ контроль.

Есть несколько вариантов:

• Предоперационное ЭРХПГ с сфинктеротомией,
• Послеоперационный ЭРХПГ с сфинктеротомией (под операцией подразумевается лапароскопическая холецистэктомия).

Синдром, описанный аргентинским хирургом Мириззи

Это случаи сдавление основного желчного протока конкрементом, находящимся в желчном пузыре, что приводит к формированию хода между пузырём и холедохом. При наличии данной ситуации выполняется конверсия из лапароскопии в открытую операцию. Диагностировать эту патологию на до госпитальном этапе получается крайне редко. Данный синдром встречается не часто, но требует выполнения сложной реконструктивной операции на желчновыводящих протоках.

Гангрена желчного пузыря - это крайняя степень запущенного воспаления с некротизированием стенок пузыря, выполнить лапароскопию в данном случаи сложно.

Рак желчного пузыря требует индивидуального подхода, и объём операции зависит от размера образования, вовлечение в процесс окружающих тканей, гистологического заключения.

После операции все удаленные желчные пузыри направляются на гистологическое исследование. Рак пузыря может стать случайной находкой. Частота заболевания широко варьирует и попадает в диапазон от 0,3% до 5,0%. После подтверждения диагноза пациенту необходима консультация врача онколога для определения дальнейшей тактики лечения.

Холецистэктомия у беременных

Желчная колика или неосложненный холецистит у беременной пациентки ведется предпочтительно консервативными методами (антибиотикотерапия, противовоспалительная, противорвотная, спазмолитическая терапия). При отсутствии положительной динамики или при частых обострениях холецистита пациентки показано оперативное лечение. Операция выбора в данной ситуации лапароскопическая холецистэктомия. Второй триместр считается самым безопасным для данного оперативного вмешательства.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

• Непереносимость общей анестезии,
• Неконтролируемые коагулопатии (патология свертывающей системы кровообращения),
• Больным с тяжелой обструктивной болезнью легких или застойной сердечной недостаточности (например, сердечная фракция выброса менее 20%),
• Рак желчного пузыря следует рассматривать как противопоказание для лапароскопической холецистэктомии. Если рак желчного пузыря диагностируется во время операции, то должна быть выполнена конверсия в открытую операцию.

Подготовка к операции

До недавнешнего времени противопоказаний к лапароскопии было гораздо больше, но многочисленные мастер классы и исследования позволили ограничиться лишь вышеперечисленными.

• УЗИ ОБП для подтверждения диагноза.
• ЭКГ для исключения нарушений ритма, ишемий миокарда.
• ЭГДС для исключения патологии со стороны верхних отделов пищеварительного тракта.
• Осмотр пациента терапевтом, сбор подробного анамнеза у пациента (какие принимает препараты, наличие аллергии, чем болел, какие были оперативные вмешательства на органах брюшной полости и тд.)
• Обще клинические анализы ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма.
• Осмотр врача анестезиолога.
• Для снижения риска тромбооброзования пациент должен приобрести средства для эластической компрессии голеней во время операции и в раннем послеоперационном периоде (компрессионный трикотаж 2кл компрессии, эластические бинты).
• Приём пищи запрещен за 6 часов до операции, воды за 2 часа до операции.
• Вечером на кануне операции с целью тромбопрофилактики вводят препараты низкомолекулярных гепаринов.
• За 1 час до операции вводит антибиотик широкого спектра действия, седативные препараты.

Ход операции

Отметим основные этапы:

• Установка троакаров (разрезы 10-5мм) количество может быть от 1го до 4х. Все зависит от клиники, в которой выполняется операция, ее техническое оснащение и уровень квалификации оперирующего хирурга.
• Далее идет создание карбоксиперитонеума (нагнетание СО2 для создания объёма необходимого для работы в брюшной полости).
• Осмотр брюшной полости.
• Визуализация и мобилизация желчного пузыря.
• После обработки шейки желчного пузыря идёт дифференцировка пузырного протока и его артерии с последующим клипированием.
• Далее пузырь выделяется из ложа от шейки.
• После выполняется осмотр места операции, дополнительная коагуляция подозрительных участков.
• Пузырь удаляется из брюшной полости через разрез над пупком.
• Убирают газ из брюшной полости, удаляют троакары, зашивают послеоперационные раны.

Лапароскопическая холецистэктомия остается одной из самых безопасных операций, со смертностью 0.22-0.4%. Процент послеоперационных осложнений 5%.

К послеоперационным осложнениям относятся:

• Нагноение послеоперационных ран.
• Послеоперационная грыжа (чаще всего над пупком).
• Тромбозы, тромбофлебиты.
• Ятрогенные повреждения.
• Панкреатиты, гепатиты (смешанного генеза)
• Лигатурные свищи.

В публикациях зарубежных коллег (США, Нидерланды, Германия и тд.) можно встретить более высокий процент осложнений, это объясняется тем, что они включают в этот список любые отклонения от нормы. В отечественной медицине это будет расценено как вариант нормы.

Послеоперационный период

• После операции пациент первые часы находится в условиях реанимационного отделения с постоянным аппаратным мониторингом сердечной деятельности и спонтанного дыхания, данное мероприятие характерно для всех лапароскопических операций.
• Через 2-3 часа прооперированный пациент переводится в хирургический стационар в общую палату.
• Через 6 часов пациенту разрешается вставать (под контролем медицинского персонала).
• При удовлетворительном состоянии, при отсутствии тошноты и рвоты пациенту разрешено пить воду маленькими глотками не более 200мл до конца дня.
• Компрессионный трикотаж рекомендовано снимать на следующие сутки, после активизации пациента.

Как жить без желчного пузыря?

Международная статистика утверждает, что 95% пациентов после холецистэктомии чувствуют себя, так же как и до операции, за одним исключением – приступов болей в правом подреберьи больше нет.

Больше информации по послеоперационному периоду Вы .