Низкая эластаза. Значение панкреатической эластазы, показатели копрологического исследования

Панкреатическая эластаза-1

Панкреатическая эластаза -1 – фермент, который вырабатывается поджелудочной железой и исследуется с помощью биохимического анализа. Данный показатель обладает самостоятельным диагностическим значением, но чаще проводится вместе с определением общей амилазы, копрограммой и ОАК. Выявление концентрации панкреатической эластазы-1 в кале применяют для оценки работы поджелудочной железы. Для анализа, выполняемого методом ИФА, используется кал, собранный в стерильный контейнер. Нормативные показатели для взрослых составляют от 201 мкг/г. Сроки выполнения исследования колеблются от 1 до 9 дней.

Эластаза является ферментом из группы гидролаз с молекулярной массой, достигающей 28 тысяч углеродных единиц. В отличие от других протеаз данный энзим расщепляет структурный белок эластических волокон, который входит в состав соединительной ткани, кожи и стенок кровеносных сосудов. Существует две формы эластазы – панкреатическая и лейкоцитарная. Панкреатическая эластаза-1 образуется в поджелудочной железе, после чего выделяется в виде проэластазы совместно с другими энзимами в тонкий кишечник, где с помощью сериновой протеазы превращается в эластазу. Панкреатическая эластаза-1 не расщепляется в кишечнике, поэтому ее концентрация в каловых массах является маркером регуляции состава и количества панкреатического сока в поджелудочной железе.

Эластаза вместе с трипсином и химотрипсином входит в группу сериновых протеаз, так как содержит в активном центре серин. Перечисленные ферменты определяют как одно семейство, составляющее более 40% от общей концентрации протеина экзокринной области поджелудочной железы. Панкреатическая эластаза-1 имеет более высокую специфичность, чем трипсин, поэтому активизируется в случае разделения пептидных связей, которые образованы аминокислотами. Панкреатическая эластаза-1 может участвовать в расщеплении белка эластина, не разлагающегося трипсином и химотрипсином.

Определение в кале панкреатической эластазы-1 часто используют для диагностики кистозного фиброза. является генетически обусловленной патологией, при которой нарушается строение и функциональность клеток, находящихся на выводных протоках желез внешней секреции. В результате заболевания могут поражаться легкие, желудок, кишечник (при анализе обнаруживают значительное понижение количества панкреатической эластазы-1 в каловых массах). Тест на панкреатическую эластазу-1 – высокочувствительный специфический метод исследования, который широко применяется в эндокринологии , гастроэнтерологии и гепатологии.

Показания

Анализы на панкреатическую эластазу-1 в кале назначаются для определения секреторной недостаточности поджелудочной железы, диагностики муковисцидоза, хронической формы панкреатита, злокачественных новообразований. Также анализ показан для мониторинга терапии . Симптомы, при которых проводится тест на панкреатическую эластазу-1, – вздутие кишечника, чувство боли или тяжести в области живота после еды, нарушения стула ( , ), резкое похудение, изменение оттенка, консистенции и запаха каловых масс (серый цвет, повышенная вязкость), обнаружение остатков непереваренной пищи в кале. Противопоказаний для проведения исследования нет.

Специфичность анализа кала на концентрацию панкреатической эластазы-1 достигает 93-95%, чувствительность - 93%. Еще одним достоинством данного исследования является слабая расщепляемость панкреатической эластазы-1, позволяющая обеспечить продолжительное сохранение материала при соблюдении условий его сбора.

Подготовка к анализу и сбор биологического материала

Для исследования берут образец кала. Анализ желательно сдавать в утреннее время (с 7.00 до 11.00). Перед тестом допускается прием пищи, так как поступающая с едой эластаза не разрушается при нахождении в кишечнике и не влияет на результаты обследования. За несколько дней до анализа кала важно избегать приема слабительных медикаментов, применения ректальных свечей или препаратов бария. Анализ следует сдавать до проведения других манипуляций (клизмы, колоноскопия). Медикаментозное лечение (прием ферментов поджелудочной железы) не оказывает влияния на результаты определения панкреатической эластазы-1 в каловых массах.

Во время сбора биоматериала важно придерживаться нескольких правил – соблюдать стерильность емкости, а также следить, чтобы в образец для анализа при дефекации не попала моча. После этого нужно перенести кал в специальный контейнер (около 30-60 мл) и плотно закрыть крышкой. Перед отправкой на исследование образец кала должен находиться в холодильнике при температуре от +5 до +8 градусов. Для определения количества панкреатической эластазы-1 кал можно собирать на протяжении суток. В некоторых случаях допускается заморозка при -20 °C.

Анализ проводится иммуноферментным методом. На дно пластикового планшета для ИФА наносится слой антител, распознающих исключительно панкреатическую эластазу-1 человека. Фермент из исследуемого образца биоматериала присоединяется к антителам, иммобилизуясь на планшете. На биотиновый участок наносится метка с красителем. Степень интенсивности окрашивания (определяется спектрофотометрическим методом) прямо пропорциональна концентрации эластазы в образце. Сроки проведения анализа составляют от 1 до 9 суток в зависимости от загруженности лаборатории и используемого оборудования.

Нормальные значения фермента в исследуемом материале

Референсные значения составляют от 201 мкг/г и выше. У новорожденных количество панкреатической эластазы-1 меньше нормы, но уже к 14 дню достигает уровня взрослого человека.

Повышение и понижение количества фермента в кале

Изменение показателей в большую сторону не является патологией, поэтому причины повышения количества панкреатической эластазы-1 в кале не имеют клинического значения.

Основной причиной снижения количества панкреатической эластазы-1 является наличие у пациента экзокринной недостаточности поджелудочной железы разной степени тяжести, злокачественной неоплазии данного органа, муковисцидоза, 1 или 2 типа, гранулематозного или панкреатита. Более редкими причинами снижения количества панкреатической эластазы-1 в кале могут быть прием касторового масла, перегрев или переохлаждение анализируемого образца, применение в лечении препаратов магния и висмута или предварительное обследование кишечника с помощью рентгенографии с использованием контрастного вещества (за несколько дней перед тестом).

Лечение отклонений от нормальных показателей

Благодаря высокой чувствительности и специфичности теста анализ на выявление количества эластазы в кале является распространенным стандартом определения многих заболеваний в клинической эндокринологии. С результатами исследования желательно сразу же обратиться к лечащему врачу – эндокринологу , гастроэнтерологу или терапевту . Для коррекции физиологических отклонений от нормы важно придерживаться всех правил подготовки к анализу.

Поджелудочная железа в организме проявляет два вида активности – внутрисекреторную и внешнесекреторную. Первая направлена на коррекцию углеводного обмена и осуществляется посредством выработки инсулина и глюкагона. Вторая напрямую участвует в процессе пищеварения. Это осуществимо с помощью ферментов, которые выделяются непосредственно в 12-типерстную кишку. Одним из таких активных веществ является панкреатическая эластаза.

Панкреатическая эластаза - фермент, использующийся организмом для переваривания белковой пищи

Что представляет собой фермент

Панкреатическая эластаза относится к категории ферментов протеолитического свойства. Она используется организмом для переваривания белковой пищи. Выделяется в составе панкреатического содержимого в просвет двенадцатиперстной кишки во время прохождения по нему пищи.

В составе панкреатического содержимого, которое через главный проток поджелудочной железы попадает в тонкую кишку, находится смесь ферментов. Эластаза – не основное активное вещество. В панкреатическом содержимом ее находится не более 9 процентов от количества остальной массы ферментов. Наибольший уровень во внешнем секрете железы – липазы, которая отвечает за расщепление углеводов.

Тем не менее, при различных патологических процессах в панкреато-дуоденальной зоне количество эластазы уменьшается. Это приводит к симптомам брожения и раздражения слизистой кишечника из-за большого содержания непереваренных остатков белковой массы.

Нарушение пищеварения приводит к нежелательным болевым ощущениям

Каковы показания к исследованию активности фермента

Существуют болезни, при которых уровни содержания вещества в панкреатическом содержимом значительно уменьшаются. Это имеет умеренную диагностическую ценность при следующих заболеваниях:

• муковисцидоз;
• панкреатит;
• желчекаменная болезнь;
• постхолецистэктомический синдром;
• доброкачественные и злокачественные процессы в поджелудочной железе;
• терминальный илеит;
• болезнь Уиппла;
• сахарный диабет.

Панкреатическая эластаза – один из самых стабильных показателей сниженной экзокринной функции панкреатического органа. Норма содержания в кале не зависит от внешних факторов, в том числе от приема медикаментов или питания. Наиболее значимые изменения концентрации фермента наблюдаются при муковисцидозе и панкреатите.

Панкреатическая эластаза – один из важных ферментов для оценки состояния больного панкреатитом и не только

В первом случае склеротические процессы в поджелудочной железе играют негативную роль при переваривании пищи у детей. При этой болезни анализ на содержание в кале эластазы играет ключевую роль в диагностике степени кистозных изменений в поджелудочной железе. При панкреатите, а также при других заболеваниях определение ферментативной активности в кале имеет вспомогательную диагностическую ценность.

Какие симптомы дефицита эластазы существуют

Недостаточное расщепление белкового субстрата в пищевом гумусе приводит к нарушению пищеварения. Главные клинические проявления зависят от степени протеолитической недостаточности и выражаются следующими признаками:

• метеоризм;
• вздутие живота после принятия пищи;
• синдром избыточного бактериального обсеменения в кишечнике;
• диарея;
• полифекалия с гнилостным запахом;
• примеси непереваренной белковой массы в кале;
• снижение веса.

Одними из проявлений дефицита эластазы являются метеоризм и
вздутие живота после еды

Так как количество непереваренной белковой массы в кишечнике увеличивается, то бродильные процессы превалируют. В кале размножается большое количество условно-патогенных микроорганизмов, что в конечном итоге приводит к тяжелому нарушению пищеварения.

Как определяют содержание эластазы

При наличии подозрительных симптомов недостаточности переваривания белковой массы проводят определение в кале содержание панкреатической эластазы. Стандартные показатели нормы и патологии этого фермента следующие:

• норма – не менее 200 мкг в кале массой 1 грамм, при этом верхний показатель не столь важен, он может быть и более 500 мкг;
• незначительная экзокринная недостаточность – от 100 мкг в кале массой 1 грамм и до 200 мкг;
• тяжелый протеолитический дефицит – менее 100 мкг на 1 грамм каловых масс.

Материал для исследования фермента – каловые массы. Достаточно небольшого количества, не более 10 грамм.

Материал для исследования фермента – каловые массы

От некоторых веществ, которые человек может использовать в обычной жизни, зависят норма и патологические значения этого анализа. Так, за 72 часа до предполагаемого определения эластазы следует выполнить такие мероприятия:

• прекратить использование слабительных средств, особенно на масляной основе;
• не применять лекарства на основе пилокарпина и белладонны;
• не делать клизмы;
• не проводить диагностические рентгеновские процедуры с барием;
• воздержаться от анального секса.

Исследование активности этого фермента не следует проводить чаще 2 раз в год, так как существенных изменений за полугодовой период не произойдет.

Какие есть положительные и отрицательные качества исследования фермента

Выявление показателей эластазы имеет свои преимущества и недостатки. К положительным свойствам фермента относятся:

• точное выявление панкреатической недостаточности;
• простота определения;
• не происходит разрушение в процессе передвижения по кишечнику;

Подготовленный биоматериал для исследования в лаборатории

• не влияет состав пищи;
• четкая корреляция с болью при панкреатите – чем больше болевые ощущения, тем меньше фермента в кале;
• материал в баночке может храниться неделю без специальных условий.

Однако не все гладко при определении ферментативной недостаточности. Есть и отрицательные нюансы:

• если у больного диарея, результат будет неверный;
• малая специфичность при болезнях поджелудочной железы;
• при легких нарушениях чувствительность анализа маленькая;
• есть связь только с клиническими проявлениями, а со структурными нет;
• не имеет диагностической ценности при необходимости заместительной терапии;
• высокая цена;
• анализ только плановый, делают несколько дней.

Обязательным является исследование эластазы при муковисцидозе

В большинстве случаев значение эластазы носит вторичный характер. При небольших изменениях в поджелудочной железе досконально исследовать этот фермент не следует. В большинстве районных центров исследование фермента вообще не проводится. Необходимо обязательно для оценки тяжести кистозных изменений в панкреатической зоне при муковисцидозе.

Заключение

Таким образом, панкреатическая эластаза хоть и играет важную роль в процессе переваривания пищи, исследование ее активности представляет определенные трудности. Прежде всего, это относится к значению этого исследования в клинической практике. Тем не менее, при ряде заболеваний снижение показателей фермента в кале будет играть ключевую роль в оценке тяжести патологии поджелудочной железы.

Правильный сбор кала и его исследование очень важны для последующего установления верного диагноза и назначения корректного лечения доктором. Еще немного более подробно об этом в видео:

За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуно-ферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во мно­гих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рис. 5.18, данный выбор случайным не является . В даль­нейшем под эластазным тестом мы будем подразумевать иммунофермент-ный метод исследования эластазы 1 в кале.

Эластаза 1 представляет собой гликопротеин, отличающийся от осталь­ных панкреатических эндопротеаз индивидуальными свойствами . Кроме протеолиза, фермент частично связывается с желчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами - ко-простанолом и копростаноном .

Предпосылками к введению эластазного теста можно считать работы R. Mizuno и соавт., которые еще в начале 80-х годов прошлого века на основе метода J. Bieth и соавт. оценивали диагностическую целе­сообразность определения эластазы в дуоденальном соке в комбинации с другими ферментами при проведении секретин-панкреозиминового теста. Авторы пришли к выводу, что эластаза является наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции и ее отношение к выделе­нию амилазы дает ценную информацию при определении экзокринной секреторной способности ПЖ.

Концентрация эластазы 1 в стуле определяется методом иммунофер-ментного анализа с помощью наборов «ELISA». Общий принцип проведе­ния данного метода основан на двух этапах иммунных взаимодействий. Поверхность ячеек ELI-SA-пластины покрыта мо-ноклональными антитела­ми к человеческой пан­креатической эластазе 1. На первом этапе, после добавления в ячейки рас­твора фекальных проб, происходит фиксация эластазы 1 в результате связывания с первым ря­дом моноклональных ан­тител. Затем следует инку­бация со вторым рядом антител, которые были промаркированы биоти-ном и реагировали в тече­ние последующей инкуба-

268 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Ции с пероксидазой и стрептавидином. Пероксидаза окисляет субстрат ABTS , который затем инкубируется в течение 20 мин с раствором субстрата для окрашивания. Через 5-30 мин после остановки реакции стоп-раствором проводится измерение спектрофотометром при длине вол­ны 405 нм. Из полученных результатов находят среднее значение для каж­дой пробы (стандарта, контроля и больного).

Для опенки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни со­держания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:

От 200 до 500 мкг/r кала и более - нормальная внешнесекреторная
функция ПЖ;

От 100 до 200 мкг/г кала - экзокринная недостаточность средней и
легкой степени.

Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, по дан­ным Domingues-Munos и соавт., чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП составляет 100 %, в то вре­мя как при легком панкреатите - близка к нулю. Специфичность теста при тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83 %, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ, кон­центрация эластазы в стуле может быть в пределах нормы .

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреа­тической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинст­ва зарубежных исследователей, составляет 90 %, а при легкой степени - 63 %. Однако, по данным W. Soldan и соавт. , при использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы составляет 100 %, а специфичность - 96 %.

Как свидетельствуют М. Katschinsky и соавт , у больных с экскре­торной недостаточностью ПЖ по сравнению со здоровыми испытуемыми содержание эластазы 1 в двенадцатиперстной кишке было достоверно ни­же (р < 0,0001) и коррелировало с продукцией амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина (г > 0,71; р < 0,0001). Концентрация эластазы в кале при ХП также была достоверно ниже (р < 0,0001). Содержание химотрипсина в кале в меньшей степени коррелировало с содержанием ферментов в двена­дцатиперстной кишке (г = 0,330-0,587) по сравнению с эластазой (г = 0,637 - 0,830; р < 0,0001). Чувствительность и специфичность определения эластазы 1 составляли соответственно 64 и 95 %; химотрипсина - 27 и 95 %. На основании собственных исследований авторы делают вывод, что в диагностике ХП исследование эластазы обладает большей чувствитель­ностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения.

J. Stein и соавт. показали, что у здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах 136-4400 мкг/г (у 95 % -в пределах 175-1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. Проведение 10 анализов одной и той же пробы кала показало, что коэффициент вариации составил от 3,3 до 6,3 %, при повторном взятии проб этот коэффициент находился в пределах 4,1-10,2 %, что отражает, высокую воспроизводи­мость результатов эластазного теста. Авторами отмечено, что при хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходило снижения активности эластазы . Аналогичные данные, подтверждаю­щие стойкость активности эластазы кала при хранении, получены и други­ми исследователями .

Глава 5. Диагностика панкреатитов 269

Более значительная вариабельность содержания эластазы в кале была отмечена в работе A. Hamwi и соавт. . Коэффициент вариации для той же порции составил 4,6-83,1 % (в среднем 22 %) (п = 8), при повторном заборе кала - 2,4-61,1 % (в среднем 26 %) (п = 40). В связи с этим авторы рекомендуют проводить повторные исследования кала на эластазу 1 в раз­ные дни и для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ использо­вать пограничную область ±25 % от рекомендованного порога 200 мкг/г.

В другой работе J. Stein и соавт. в пробах кала практически здоро­вых лиц активность иммунореактивной эластазы находилась в пределах 136-4440 мкг/г, причем 95 % всех наблюдений были в пределах от 175 до 1500 мкг/г. Коэффициент вариации составил 3,3-6,3 % в рамках одного наблюдения и 4,1-10,2 % при повторных наблюдениях у одного и того же испытуемого.

По данным J. Walcowiak и соавт. , у больных муковисцидозом с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ уровень эластазы кала соста­вил 332,0 ± 124,9 мкг/г, с умеренной недостаточностью - 96,9 + 45,7 мкг/г, с тяжелой недостаточностью - 32,1 ± 41,2 мкг/г. В качестве методов оценки внешнесекреторной функции ПЖ авторы использовали секретин-панкреозиминовый тест и определение содержание жира в кале. Чувстви­тельность эластазного теста (при пороговом уровне 200 мкг/г) составила 89,3 % для всех больных, 100 % -для пациентов с умеренной и тяжелой экзокринной недостаточностью ПЖ, но только 25 % в подгруппе пациен­тов с легкой экзокринной недостаточностью ПЖ. Специфичность равня­лась 96,4 %. Наблюдалась достоверная корреляционная связь между ак­тивностью фекальной эластазы и объемом дуоденального содержимого и содержанием бикарбонатов, амилазы, липазы и секреции трипсина (р < 0,001).

В исследовании С. Loser и соавт. , проведенном у 44 пациентов с легкой (8 человек), средней (14) и тяжелой (22) недостаточностью экзок­ринной функции ПЖ и 35 пациентов с гастроинтестинальными заболева­ниями непанкреатического происхождения, в качестве стандарта для оцен­ки степени тяжести применяли секретин-церулеиновый тест. Концентра­ция эластазы 1 в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки определя­ли с помощью коммерческого иммуносорбентного теста (ELISA), также ис­следовали активность фекального химотрипсина, содержание жира в кале, выполняли секретин-церулеиновый тест. В контрольную группу вошли 50 здоровых добровольцев. Для окончательного подтверждения или исключе­ния ХП было проведено морфологическое исследование (биопсия ПЖ). Когда в качестве нижней границы нормы был принят уровень эластазы 1 в 200 мкг/г, чувствительность составила 63 % для легкой формы, 100 % -для средней формы, 100 % -для тяжелой и 93 % -для всех пациентов с не­достаточностью экзокринной функции ПЖ, а специфичность составила 93 % (рис. 5.19). Чувствительность при определении химотрипсина соста­вила 64 %, специфичность - 9 %. Активность эластазы 1 в кале и содержи­мом двенадцатиперстной кишки достоверно коррелировала с объемом дуо­денального содержимого, содержанием в нем липазы, амилазы, трипсина и продукцией бикарбонатов (р < 0,001). Колебания концентрации фекальной эластазы 1 в разные дни были очень небольшими (в среднем 15 %).

По данным В. Glasbrenner и соавт. , чувствительность эластазного теста выше таковой при определении химотрипсина, и сравнима с чувст­вительностью панкреато-лаурилового теста. В работе L. Gullo и соавт. при обследовании 44 больных ХП специфичность эластазного теста соста­вила 95,5 %, химотрипсинового - 85,4 %. Различия чувствительности и

270 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

специфичности двух методов были стати­стически достоверны. По данным P. G. Lankisch и I. Schmidt , чувствитель­ность эластазного тес­та при легкой экзок-ринной недостаточно­сти ПЖ была невысо­ка (менее 50 %), при­чем чувствительность и специфичность оп­ределения химотрип­сина и эластазы 1 в кале при легкой эк-зокринной недоста­точности достоверно не различались.

Чувствительность и специфичность эла­стазного теста, по данным С. Loser, С. Brauer и соавт.; а также С. Loser, A. Mollgaard и соавт. (соответ­ственно 92 % и 90 %), была достоверно выше по сравнению с различными вариантами дыхательного теста с меченными 13 С смешанными триглицери-дами (69-81 % и 69-85 % соответственно).

По нашим данным , при обследовании 117 больных ХП среднее значение активности эластазы кала составило 242,9 ± 18,4 мкг/г, что соот­ветствовало нормальным показателям (норма - более 200 мкг/г), но было достоверно меньше контрольных значений (427,7 ± 24,3 мкг/г; р < 0,05). Данные активности эластазы кала отражены на рис. 5.20. У больных с низ­кими показателями эластазного теста (менее 200 мкг/г) отмечены наиболее выраженные изменения копрограммы; например, стеаторея во всех случа­ях отмечалась только у больных с низкими значениями эластазного теста. У всех больных с низкими показателями эластазы кала отмечены похуда­ние, метеоризм и диарейный синдром, что клинически подтверждало на­личие внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Получены данные, что уровень эластазы кала достоверно связан у боль­ных ХП с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли. В то же время какая-либо зависи­мость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не была уста­новлена . Существует мнение, что определение эластазы кала способно уточнить не только степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но и тяжесть течения ХП . По данным В. И. Симаненкова и Г. Ю. Кнор-ринга, у больных паренхиматозным и индуративным типом ХП наблюда­лись более низкие цифры активности эластазы кала, в то время как при отечных формах панкреатита отмечались нормальные показатели ее актив­ности . Были опубликованы результаты исследований, свидетельствую­щие, что активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП .

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется в каче­стве стандартного метода исследования функции ПЖ, в том числе -для

Глава 5. Диагностика панкреатитов 271

определения состоя­ния функции ПЖ при различных заболева­ниях, при оценке но­вых тестов панкреати­ческой секреции . Так, напри­мер, по данным Е. Lemaire, D. O"Toole и соавт. , сниже­ние содержания эла­стазы 1 в кале опреде­ляется у всех боль­ных после панкреато-дуоденальной резек­ции или панкреатога-стростомии.

Относительно не­высокая чувствительность эластазного теста при легкой экзокринной не­достаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по по­воду диагностической значимости этого метода , однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный способ диагностики экзокринной недостаточности ПЖ.

Существуют указания, что нет какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, а также мышеч­ных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании . Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, но и другими нарушениями (инактивация панкреатиче­ских ферментов, нарушение всасывания в тонкой кишке и др.). В связи с этим, у больных ХП при отсутствии соответствия выраженной стеатореи низким значениям эластазы кала необходимо определять энтеральную аб­сорбцию нутриентов.

Таким образом, по данным литературы, можно заключить, что в по­следние годы в мировой практике определение содержания эластазы 1 в кале применяется для оценки экзокринной функции ПЖ не только в ши­рокой клинической практике, но и в серьезных научных исследованиях, которые проводятся в специализированных центрах. Этот метод недоро­гой, простой и быстрый, практически не имеет ограничений в применении и позволяет в более ранние сроки определять состояние внешнесекретор­ной функции ПЖ. Эластазный тест во многих случаях обеспечивает диаг­ностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым пря­мых методов оценки внешнесекреторной недостаточности.

5.3.3. Оценка инкреторной функции поджелудочной железы

Диагностика эндокринных нарушений при ХП носит вспомогательный ха­рактер, поскольку обладает низкой специфичностью. В то же время кон­троль гликемии является обязательным, потому что знание врачом состоя­ния углеводного обмена будет во многом определять тактику ведения боль­ного и определять прогноз заболевания.

272 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Как мы отмечали ранее, повышение сахара крови может носить обрати­мый характер в период обострения ХП либо быть стойким на поздних ста­диях заболевания. Однако более чувствительными тестами оценки инкре­торной функции ПЖ является определение уровня С-пептида, радиоим­мунного инсулина и фруктозамина. Считается, что наиболее информатив­но определение С-пептида в сыворотке крови, поскольку он не метаболи-зируется в печени, и его уровень в крови более стабилен, чем инсулина. Информативность исследования повышается при динамическом изучении концентрации С-пептида в крови после пищевой нагрузки.

Для изучения эндокринной функции ПЖ можно использовать пробу Штауба-Трауготта, которая заключается в следующем. Определяют со­держание глюкозы натощак, затем больной дважды с перерывом в 1 ч принимает по 50 г глюкозы. В течение 3 ч каждые 30 мин определяют уровень гликемии. В норме подъем сахара крови регистрируется только после первого приема глюкозы, поскольку к моменту второго приема вы­работанный ранее инсулин еще циркулирует в кровеносном русле, не по­зволяя существенно «вырасти» уровню гликемии. С учетом того, что при панкреатитах исходно отсутствует избыток инсулина, повторный прием глюкозы вызывает второй подъем сахара крови - регистрируется так на­зываемая двугорбая кривая, которая косвенно указывает на инсулярную недостаточность.

Второй диагностической особенностью является срок нормализации гликемии, составляющий в норме менее 3 ч, а при ХП с инкреторной не­достаточностью, отмечающейся значительно дольше.

В целом при проведении пробы Штауба-Трауготта возможны еще два вида гликемических кривых. Ирритативная кривая характеризуется нор­мальной исходной концентрацией глюкозы крови и повышением ее после нагрузки глюкозой более чем в 2,5 раза с быстрым падением до субнор­мального уровня. После второй нагрузки показатель глюкозы крови не возрастает, что более характерно для патологии гипоталамической области. Диабетическая кривая характеризуется умеренной гипергликемией нато­щак и увеличением ее после первой нагрузки в 2 раза и более. После вто­рой нагрузки уровень гликемии остается высоким до конца исследования. Такой тип сахарной кривой более характерен для сахарного диабета, в том числе и панкреатогенного.

5.3.4. Лабораторная оценка трофологической недостаточности

Висцеральный пул белков (белков внутренних органов и крови) оценива­ется путем определения сывороточного уровня альбумина и трансферрина, кроме того, простым и информативным способом оценки висцерального белкового статуса служит абсолютное число лимфоцитов, характеризующее состояние иммунной системы. При белковой недостаточности наблюдает­ся иммуносупрессия, которую можно подтвердить проведением кожной пробы с любым микробным антигеном. Размеры папулы менее 5 мм через 48 ч указывают на иммунологическую анергию. Нами предложены ком­плексы исследований при трофологической недостаточности (табл. 5.14, 5.15) .

Дефицит витаминов и микроэлементов у больных ХП может приводить к нарушению в системе антиоксидантной защиты. Как отмечалось ранее, снижение сывороточного уровня антиоксидантов может приводить к по­вреждению ткани ПЖ свободными радикалами и потенцировать воспали-

Тельный процесс. В литературе имеются указания на то, что дефицит ри­бофлавина приводит к нарушению синтеза панкреатических ферментов, недостаточность цинка вызывает повреждение ацинарных клеток, а при дефиците селена могут наблюдаться дегенерация и фиброз ткани ПЖ , что часто требует специальных исследований (табл. 5.16, 5.17).

Итак, на основании указанных ранее клинических и лабораторных мар­керов трофологической недостаточности можно выделить следующие ее клинические типы (табл. 5.18) .

274 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Глава 5. Диагностика панкреатитов 275

5.3.5. Другие методы лабораторной диагностики хронического панкреатита

Многие метаболиты, образующиеся в ПЖ или высвобождающиеся в про­цессе обмена, связанные с ее функцией, изменяются при ОП, ХП и раке ПЖ. По ряду показателей можно судить о функционировании экзокрин-ной части ПЖ, определять степень воспалительного поражения и косвен­но судить о развитии опухолевого поражения ПЖ в плане дифференциаль­ного диагноза ХП с раком ПЖ. Определение ряда метаболитов может слу­жить полезным клиническим тестом, однако для повседневного использо­вания в клинической практике пригодны лишь некоторые из них. В боль­шинстве случаев основным недостатком такого тестирования является низкая чувствительность - слишком большое число ложноотрицательных результатов.

5.3.5.1. Панкреатический полипептид

Панкреатический полипептид (ПП) - высокомолекулярное соединение, представляющее собой цепочку аминокислотных остатков (36 аминокис­лот); он обнаруживается в отдельных островках ПЖ и в ее паренхиме. Т. Е. Adrian и соавт. показали, что у больных с экзокринной недоста­точностью ПЖ имеет место недостаточное высвобождение ПП после приема пробной пищевой смеси. J. H. Scarpello и соавт. отметили у здоровых лиц прямую корреляцию между стимулированной секретином и ХК продукцией трипсина и увеличением концентрации ПП в плазме.

Низкий уровень повышения плазменных концентраций ПП после сти­муляции ПЖ белковым завтраком или секретином выявлялся и другими авторами . В исследовании С. W. Imrie и соавт. показано, что опреде­ление ПП в ответ на прием завтрака Лунда является столь же чувствитель­ным индикатором ХП, как и обнаружение увеличения фекального жира .

Методика определения ПП с помощью радиоиммунного анализа пред­ложена Т. Е. Adrian и соавт. . Антисыворотку к человеческому ПП по­лучают от кроликов при множественных подкожных и внутримышечных инъекциях 1 мг панкреатического полипептида в полном адъюванте Фрейнда с поддерживающим введением (из расчета 0,5 мг на одного кро­лика) того же антигена в неполном адъюванте Фрейнда. Стандарты готовят из человеческого панкреатического полипептида. Они лиофилизируются и хранятся при -20 "С.

Меченный 1Ь 1 человеческий ПП получают стандартным (но модифици­рованным) хлораминовым Т-методом . Он должен иметь специфиче­скую радиоактивность приблизительно 20 мкКю/мкг. Для этого 1 мкг чис­того человеческого ПП йодируют при 0,5 мкКю, переносимых свободным Na" b I , используя 20 мкг хлорамина Т в 0,04 мл фосфатного буфера (рН 7,4), в течение 15 с при комнатной температуре. Реакцию останавливают добавлением 48 мкг метабисульфита натрия. После добавления 500 мкл 1 % йодида калия производят гель-фильтрацию, используя мелкий Sepha-dex G-50. Продукт элиминируют из 60 см колонки 0,1 М муравьиной ки­слоты, содержащей 1 % человеческий сывороточный альбумин и 1 % тра-силол, со скоростью 7,0 мл/ч.

Пробирки, содержащие 200 мл плазмы, оставляют для анализа в дубли­кате. Антисыворотка добавляется до получения конечного разведения

276 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

1:560 000 и связывания 50 % 20 пг меченного 125 1 панкреатического поли­пептида. Стандарты готовят из свободной от гормонов плазмы, получен­ной при экстракции с древесным углем . Инкубацию проводят в тече­ние 7 дней при 4 "С, после чего антитела, связанные с меткой, отделяют от свободной метки путем добавления 4 % суспензии древесного угля с 0,4 % декстраном. Все разведения делаются с помощью 0,5 М вероналового бу­фера (рН 8,0).

По данным Т. E.Adrian и соавт. , средний уровень человеческого ПП в плазме у 25 здоровых лиц (натощак) составил 31,2 пмоль/л; границы нормы варьировали от 2 до 90 пмоль/л.

По мнению Т. Е. Adrian и соавт. , определение ПП целесообразно при выявлении эндокринных опухолей ПЖ; их данные не были опроверг­нуты другими авторами. Однако, как показывают более поздние исследо­вания, этот метод может иметь широкое применение и в диагностике ХП. Это связано с тем, что, в отличие от других панкреатических гормонов, ПП обнаруживается как в отдельных группах клеток, так и в паренхиме экзокринной части ПЖ; он выделяется после приема пищи. С. Owyang и соавт. отметили прямую корреляцию между соответствующими плаз­менными концентрациями ПП и выработкой ферментов ПЖ. Это предпо­лагает, что гормон может служить маркером сниженной экзокринной функции. Авторы показали у здоровых лиц и больных с разной степенью тяжести ХП, что аминокислоты, масляная кислота и глюкоза вызывают в каждом случае аналогичное увеличение количества ПП. Подобное парал­лельное увеличение наблюдается при воздействии ХК, секретина и пента-гастрина.

Дальнейшие клинические исследования показали, что опреде­ление ПП является высокочувствительным тестом при уже развившемся заболевании, но оно часто дает нормальные результаты у больных без стеа-тореи (недостаток, присущий практически всем беззондовым методам оценки функции ПЖ). По данным М. D. Koch и соавт. , обследовав­ших 19 больных ОП, 17 -ХП, 25 - карциномой ПЖ и 27 здоровых лиц (контроль), чувствительность теста при установлении диагноза ХП или ра­ка ПЖ составила 88 %, а специфичность - 67 %. Этот тест непродуктивен при выявлении ОП .

Определение ПП в сыворотке крови является простым в выполнении и совершенно неизвазивным, однако к настоящему моменту не накоплено достаточного количества сведений, позволяющих предлагать данную мето­дику к широкому применению у больных ХП. Тем не менее, приведенные данные позволяют предполагать, что в будущем этот тест может стать эк­вивалентом беззондовым методам исследования функции ПЖ.

5.3.5.2. Пептид активации трипсиногена и пептид активации карбоксипептидаз

Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, соответствующий N-терминальной области пептида, освобождаемого в ре­зультате активации трипсиногена в трипсин. В норме ПАТ высвобождает­ся только при попадании трипсиногена в тонкую кишку, где он активиру­ется ферментом щеточной каймы - энтерокиназой .

С учетом того, что при остром экспериментальном панкреатите, по данным недавних сообщений, в качестве одного из инициирующих мо­ментов наблюдается преждевременная интрапанкреатическая активация

трипсиногена в активный трипсин, заканчивающаяся отщеплением и вы­бросом ПАТ в плазму крови , можно предполагать значи­тельную диагностическую значимость определения ПАТ при ОП и атаке ХП. По экспериментальным данным, выброс ПАТ в периферический кро­воток отмечается уже через 15 мин после индукции ОП церулеином у грызунов .

Исследование по определению ПАТ в моче было впервые выполнено в 1990 г. на 55 пациентах с ОП . Хотя большинство" раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолево­го маркера никогда не приближается к 100 %, что обусловлено следующи­ми причинами [ПО]:

1) опухоли непанкреатического происхождения могут вызывать увели­
чение уровня СА 19-9 в сыворотке крови (билиарный тракт - чувствитель­
ность 55-79 %; гепатоциты и холангиоциты - чувствительность 22-51 %;
а также желудок; колоректальная область; яичники; легкие; молочные же­
лезы и матка);

2) заболевания ПЖ и билиарного тракта (хронический панкреатит и ме­
ханическая желтуха) могут также вызывать значимые увеличения в сыво­
ротке СА 19-9.

Существуют данные, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП со­поставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях би­лиарного тракта и даже у части онкологических больных . Изменения функции печени, вызванные опухолью ПЖ или ХП, могут вызывать уве­личение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения его молекулярно­го клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в пе­чени .

5.3.5.4. Провоспалительные белки и цитокины

В ежедневной клинической практике мы нуждаемся в маркере, способном определить тяжесть течения и прогноз ОП или атаки ХП уже с момента первичного обращения пациента. При этом с учетом отсутствия ясного по­нимания патофизиологии ОП, стопроцентной диагностической значимо­сти определения панкреатических ферментов и других панкреатических беков (панкреатит-ассоциированный протеин, ПАТ и др.) перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести текущего эпизода ОП

Глава 5. Диагностика панкреатитов 279

Или атаки ХП становится определение хемо-цитокинов. В последнее время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) уходит на второй план. Мнение о высокой диагностической значимости определения С-реактивного белка в оценке тяжести ОГТ или атаки ХП относится к периоду конца 80-х - начала 90-х годов прошлого века, и в свете последних открытий, касаю­щихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики .

В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные ци-токины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического пан­креатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ . Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности при ОП. В на­стоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противо­воспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение, уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо при­водит к ее купированию . Так, при ОП в течение первых суток от на­чала клиники отмечается пик плазменных концентрация IL-6, а через 48 ч - пик концентраций IL-8 с параллельным снижением IL-10 в крови .

Из множества провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1 являются цитокинами - «реагентами первой линии» , а IL-6, как из­вестно, является одним из первых индукторов ответа острой стадии. Суще­ствуют данные, что повышение плазменных концентрация TNF-a отмеча­ется уже через 30 мин после индукции ОП .

Считается, что поскольку цитокины являются короткоживущими и оп­ределяют активность ХП, то длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом . Необходимо отметить, что боль­шинство появляющихся в последние годы научных работ посвящено изу­чению патогенетической роли цитокинов при ОП с целью выявления дос­товерного маркера, определившего бы тяжесть панкреатита и прогноз, а также отразившего бы динамику процесса на фоне лечения. Согласно мне­нию ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация IL-6 и IL-8 , хотя их определение не всегда доступно в большинстве учреждений.

Наибольший интерес представляет состояние цитокиновой сети у боль­ных ХП в различные периоды заболевания. Такие исследования недавно завершены на нашей кафедре . Было обследовано 117 больных ХП в стадии обострения (средний возраст 51,7 ± 2,9 года), которые были разде­лены по данным эластазного теста на 3 сопоставимые группы - с сохран­ной экзокринной функцией (1-я группа), с умеренно выраженной (2-я группа) и тяжелой экзокринной недостаточностью (3-я группа).

В период обострения ХП уровень экспрессии всех анализируемых цито­кинов достоверно превысил контрольные значения (р < 0,05). Экспрессия провоспалительных цитокинов IL-ip, IL-8, и TNF-a превысила контроль­ные значения в 10,3; 10,2 и 8,2 раза соответственно, в то время как экс­прессия противовоспалительных цитокинов IL-IRa и IL-10 несколько «за­паздывала» - повышение произошло в 7,5 и 5,6 раза соответственно (табл. 5.20). Достоверно повышенными по сравнению с контролем оказа­лись и средние значения TGF-p, однако это повышение было наименее

280 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

выраженным по сравнению с другими анализируемыми цитокинами - в 5,3 раза относительно контрольных величин. Таким образом, отмеченный дисбаланс про- и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети игра­ет определенную роль при обострении ХП. Наибольшей была экспрессия IL-ip и IL-8, возможно потенцировавшая дальнейший каскад воспалитель­ных реакций.

Выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью болево­го абдоминального синдрома и экспрессией провоспалительных цитоки­нов - IL-lp (г = 0,56; р < 0,05); IL-8 (г = 0,64; р < 0,05) и TNF-a (г = 0,52; р < 0,05). Уровни IL-ip, IL-IRa, IL-8, IL-10 и TNF-a коррелировали со значениями АЛТ, ACT, ГГТ; а TGF-p - с концентрациями панкреатиче­ской амилазы, липазы и трипсина (табл. 5.21). Выявленная разнонаправ-ленность корреляционных связей противовоспалительных цитокинов с ГГТ была несколько неожиданна. Данный факт косвенно подтверждал значимость дисбаланса цитокинов в период обострения ХП .

В выделенных группах больных в период обострения ХП (табл. 5.22) от­мечено, что IL-ip был достоверно повышен во всех группах по сравнению с контролем (р < 0,05) в 8,2; 12,1 и 9,7 раза соответственно. Экспрессия IL-ip была достоверно более высокой во 2-й группе по сравнению и с 1-й, и с 3-й группами (р < 0,05).

Достоверное повышение сывороточных концентраций IL-IRa относи­тельно контрольной группы (р < 0,05) отмечено во всех анализируемых группах в 5,9; 7,7 и 9,5 раза соответственно. Содержание IL-IRa в 1-й группе оказалось достоверно более низким, чем во 2-й и 3-й группах (р < 0,05). Уровень экспрессии IL-ip у больных 1-й и 2-й групп был зна­чительно выше, чем уровень экспрессии IL-IRa. Только в 3-й группе отме­чено примерно одинаковое превышение контрольных значений IL-ip и IL-IRa (в 9,7 и 9,5 раза соответственно). На наш взгляд, полученные дан­ные можно интерпретировать следующим образом. В 1-й и 2-й группах провоспалительная реакция IL-ip была более выражена, отмечен дефицит специфичного антагониста IL-IRa. Возможно, именно за счет этого в 1-й и 2-й группах определялись более выраженный, с тенденцией к постоян­ному, болевой абдоминальный синдром, наиболее высокие цифры АЛТ, ACT, ГГТ и лейкоцитов крови, увеличение размеров ПЖ. Таким образом, несмотря на более низкие значения IL-ip в 1-й группе по сравнению с 3-й группой, общая воспалительная реакция выше у больных 1 группы за счет относительного дефицита IL-IRa. Какой-либо достоверной зависимости

между уровнем гиперферментемии (амилаза, липаза) и экспрессией IL-ip и IL-IRa нами не отмечено.

Экспрессия IL-8 была максимальной в 1-й группе и уменьшалась по мере усугубления внешнесекреторной недостаточности. Отмечено досто­верное повышение уровня сывороточных концентраций IL-8 во всех груп­пах относительно контрольной группы (р < 0,05) - в 11,7; 9,9 и 8,5 раза соответственно. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 в периоде обост­рения ХП (г = 0,71; р < 0,05). При анализе содержания TNF-a отмечены

282 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Аналогичные изменения. Превышение уровня экспрессии в контрольной группе произошло в 8,8; 8,2 и 7,4 раза соответственно. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и экспрессией TNF-a в периоде обострения ХП (г = 0,62; р < 0,05).

Уровень экспрессии IL-10 был достоверно выше контрольных показате­лей во всех группах (р < 0,05) - в 6,0; 5,5 и 5,0 раза соответственно. Имеющийся дисбаланс в пользу провоспалительного звена цитокиновой сети, особенно в 1-й группе, и определил выраженность воспалительных изменений в период клинической манифестации обострения ХП. Средние значения TGF-p в группах достоверно превышали контрольные значения в 3,2; 5,4 и 8,4 раза, соответственно (р<0,05), при наибольших отличиях по­казателей в группах. Максимальные значения показателя отмечены в 3-й группе, с достоверным превышением уровня экспрессии TGF-p в 1-й и 2-й группах. Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем фе­кальной эластазы и экспрессией TGF-p в периоде обострения ХП (г = -0,41; г = -0,66; и г = -0,81 в группах соответственно; р < 0,05).

На фоне комплексной терапии обострения ХП уровень IL-lp во всех группах претерпевал тенденцию к снижению (табл. 5.23.).

К 7-м суткам от начала лечения средние значения IL-lp во всех группах достоверно снизились по сравнению с исходными величинами (р < 0,05) с сохранением наметившейся динамики до окончания стационарного перио­да лечения, однако даже к 3-й неделе лечения экспрессия IL-lp значитель­но превышала уровень контрольного показателя в 4,5; 5,0 и 5,4 раза соот­ветственно. Экспрессия IL-IRa на фоне лечения претерпевала тенденцию к снижению, однако к моменту его окончания продолжала достоверно превышать контрольные величины в 4,0; 4,8 и 5,0 раза соответственно (р < 0,05). Достоверное снижение экспрессии IL-IRa по сравнению с исходны­ми значениями до лечения отмечено во 2-й и 3-й группах уже к 7-м суткам (р < 0,05), в то время как в 1-й группе уровень IL-IRa достоверно снизил­ся только к 14-м суткам (р < 0,05). К моменту окончания стационарного лечения экспрессия IL-IRa во 2-й группе достоверно превышала уровни в 1-й и 3-й группах (р < 0,05).

Учитывая исходный значительный дисбаланс IL-1 и IL-IRa, на фоне лечения мы отметили постепенное уменьшение его выраженности, что со­провождалось позитивной клинической симптоматикой и улучшением биохимических лабораторных тестов. К моменту окончания стационарного этапа терапии уровень дисбаланса стал минимальным относительно исход­ных уровней, что соответствовало наступлению клинико-инструменталь-ной ремиссии у большинства больных. Сохраняющееся значительное пре­вышение средних значений IL-1 и IL-IRa во всех анализируемых группах по сравнению с контрольной, свидетельствовало, по всей видимости, о продолжающемся воспалительном процессе в ПЖ.

Уровень экспрессии IL-8 в 1-й группе к моменту окончания стационар­ного лечения уменьшился почти в 3 раза, в то время как во 2-й и, особен­но, в 3-й группе отмечена менее интенсивная динамика показателя. Т. о., для больных с сохранной внешнесекреторной функцией характерен высо­кий уровень экспрессии IL-8 в период манифестации обострения ХП, в то время как к моменту достижения клинико-лабораторной ремиссии наи­большая экспрессия была характерна для больных с тяжелой внешнесекре­торной недостаточностью. В целом, за 3 нед стационарного лечения сред­ние значения IL-8 уменьшились в 2,8; 1,9 и 1,4 раза соответственно. Таким образом, нарушилась исходная взаимосвязь уровня эластазы кала с сыво­роточными концентрациями IL-8 - к моменту окончания стационарного

периода наблюдения отмечена обратная корреляционная связь между уровнем фекальной эластазы и сывороточной концентрацией IL-8 (г = -0,57).

Динамика сывороточных концентраций TNF-a была аналогичной изме­нениям IL-8. Конечное превышение уровня контрольных значений TNF-a в выделенных группах составило 3,7; 5,2 и 5,5 раз соответственно. К мо­менту окончания стационарного лечения отмечено изменение исходной прямой корреляционной взаимосвязи между уровнем фекальной эластазы и сывороточными концентрациями TNF-a на отрицательную зависимость (г = -0,66). Уровень экспрессии IL-10 в первые сутки терапии несколько увеличился во всех группах, однако данная динамика достоверной не ока­залась. На 7-е сутки лечения отмечено достоверное по сравнению с исход­ными величинами снижение экспрессии IL-10 только в 1-й и 2-й группах

284 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

(р < 0,05). Аналогичная динамика прослеживалась к 14-м суткам лечения, и только к окончанию 3-й недели терапии уровень экспрессии IL-10 в 3-й группе достоверно снизился по сравнению с исходным (р < 0,05). Превы­шение контрольных значений IL-10 к концу стационарного лечения отме­чено в 2,2; 2,7 и 3,0 раза соответственно.

Таким образом, и по достижении клинико-лабораторной ремиссии у подавляющего большинства больных сохранялась относительно более вы­раженная экспрессия провоспалительных цитокинов, чем экспрессия «главных» противовоспалительных IL-10 и IL-lRa. Имеющаяся высокая экспрессия цитокинов про- и противовоспалительного действия свиде­тельствует о продолжающемся воспалительном процессе и напряженности иммунологических реакций, а сохраняющийся дисбаланс в пользу провос-палительного звена цитокиновой сети, особенно в 3-й группе, выявляет возможность скорого рецидива. Более выраженная экспрессия цитокинов в 3-й группе к моменту окончания стационарного периода наблюдения за больными ХП может говорить о большей напряженности иммунологиче­ских реакций и продолжающейся активности процесса в зоне хроническо­го воспаления.

На фоне проводимой терапии отмечена разнонаправленная динамика экспрессии TGF-p в группах - отмечено снижение экспрессии в 3-й груп­пе, ставшее достоверным к 14-м суткам лечения (р < 0,05); и повышение ее в 1-й и 2-й группах. К моменту окончания стационарного лечения отмечено сближение уровней экспрессии TGF-p во 2-й и 3-й группах начиная с 14-х суток наблюдения. Таким образом, отмеченная нами исходная взаимосвязь фекальной эластазы и TGF-p на фоне лечения сохранилась, выраженность корреляционной зависимости значительно уменьшилась и сохранилась только во 2-й и 3-й группах (г = -0,61 и г = -0,74 соответственно; р < 0,05).

В целом, анализируя динамику экспрессии цитокинов на фоне лечения, несмотря на достоверную тенденцию к снижению практически всех цито­кинов в группах (исключение составила динамика TGF-p в 1-й и 2-й груп­пах), ни в одном из случаев мы не выявили сближения сывороточных кон­центраций цитокинов с уровнем показателей в контрольной группе. Сред­ние значения всех без исключения цитокинов в группах к моменту окон­чания стационарного периода наблюдения в 2 раза и более превышали контрольные показатели. Наиболее высокая конечная экспрессия цитоки­нов отмечена во 2-й и, особенно, в 3-й группах. Выраженность исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами значи­тельно уменьшилась, а в ряде случаев по существу отсутствовала.

В соответствии с дизайном исследования, на фоне монотерапии Крео-ном в течение 6 мес после достижения клинико-инструментальной ремис­сии была проанализирована динамика цитокинов. В целом, реакция про-и противовоспалительных звеньев цитокиновой сети на проводимую тера­пию Креоном оказалась однонаправленной во всех группах, характеризо­валась снижением сывороточных концентраций цитокинов, и, таким обра­зом, уменьшением воспаления в ПЖ. Выраженность исходного дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами имела тенденцию к уменьшению, а в ряде случаев практически нивелировалась.

В группах больных с различной степенью внешнесекреторной недоста­точности ПЖ, не получавших адекватной заместительной полиферментной терапии, ни в одном из случаев не отмечено сближения сывороточных концентраций указанных цитокинов с уровнем показателей в контрольной группе. В этих группах средние значения всех без исключения цитокинов к моменту окончания исследования значительно превышали контрольные

Глава 5. Диагностика панкреатитов 285

Показатели. Имеющаяся высокая экспрессия цитокинов про- и противо­воспалительного действия свидетельствует о продолжающемся воспали­тельном процессе и напряженности иммунологических реакций в зоне хронического воспаления. Помимо высокого уровня экспрессии цитоки­нов, в этих группах отмечен значительный дисбаланс в «цитокиновой се­ти» с преобладанием экспрессии провоспалительных цитокинов над про­тивовоспалительными, потенцировавший каскад воспалительных реакций с появлением клинико-лабораторных маркеров воспаления ПЖ. Данный факт имеет принципиальное значение с позиции диагностики и оценки тяжести течения заболевания, а также лечения больных в межрецидивный период и профилактики последующего обострения процесса .

Проведенный анализ экспрессии цитокинов показал, что даже в перио­де клинико-инструментальной ремиссии заболевания отмечаются сущест­венные сдвиги в «цитокиновой сети» и дисбаланс ее про- и противовоспа­лительных звеньев. Полученные нами данные свидетельствуют о возмож­ности прогнозирования рецидива заболевания и утяжеления его течения по уровню экспрессии цитокинов и степени их дисбаланса. Даже в случае развития феномена «уклонения ферментов» по уровню экспрессии провос­палительных цитокинов и степени дисбаланса с провоспалительным зве­ном можно предполагать ухудшение течения заболевания и высокую веро­ятность рецидива. Результаты исследования доказывают, что определение цитокинов у больных ХП является более чувствительным, чем традицион­ные методики лабораторного мониторинга.

5.3.5.5. Клинический анализ крови

При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоци­тоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром повышения СОЭ. На фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, не­сколько позднее нормализуются значения СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков (за исключением развития массив­ного панкреонекроза). Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифиче­ских маркеров развития осложнений, в том числе и гнойных, что опреде­ляет необходимость мониторинга за состоянием картины клинического анализа крови.

У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно ред­ко определяется лейкоцитоз, даже в период усиления болевого абдоминаль­ного синдрома. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельст­вующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели повышенной СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. При дегидратации могут от­мечаться повышенные цифры гематокрита. У больных с тяжелыми форма­ми синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицит-ной, В 6 -, В 12 - и фолиеводефицитной, а чаще - смешанной анемии.

5.3.5.6. Биохимический анализ крови

Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризую­щих висцеральный пул белков и степень трофологической недостаточно-

286 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Сти. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением аль-бумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением а,- и а 2 -глобулинов.

Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, гаммаглутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы. Повышение билируби­на, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы харак­терно для развившегося синдрома холестаза, который, как мы сообщали ранее, может быть обусловлен блоком холедоха, развитием реактивного ге­патита. Следует помнить, что у больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патоло­гией печени (токсический гепатит, цирроз печени). Существуют единич­ные работы, в которых оцениваются отдельные биохимические тесты в ка­честве маркеров ОП или атаки ХП. Так, по данным В. J. Ammori и соавт., в первые сутки от начала атаки панкреатита по данным биохимического анализа (авторы определяли активность АЛТ) можно с уверенностью пред­сказать наличие холедохолитаза в качестве причины заболевания .

Нередко наблюдается гипокальциемия, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. Гиперкальциемия позволяет ду­мать о наличии гиперпаратиреоза как причинного фактора ХП.

В задачи биохимического исследования крови входит и диагностика фе­номена «уклонения» ферментов в кровь, о чем мы подробно писали ранее.

5.3.5.7. Исследования иммунного статуса

Мы уже отмечали в 3 главе патогенетическую значимость нарушений им­мунитета при панкреатите, однако определение иммунного статуса до сих пор не является обязательным при обследовании больных ХП, являясь прерогативой научных работ.

Нельзя не привести результаты исследований Д. И. Трухана, занимаю­щегося в течение многих лет нарушениями гуморального и клеточного им­мунитета и особенностями распределения антигенов системы HLA у боль­ных ХП, анализ которых позволил предложить деление панкреатита на 2 варианта течения - иммунологически зависимого и иммунологически не­зависимого. Данные варианты, по мнению автора, характеризуются значи­мыми клиническими, лабораторными, иммунологическими и иммуногене-тическими различиями .

По данным Д. И. Трухана , иммунологически независимый вариант ХП проявляется:

1) менее тяжелым течением, редкими обострениями;

2) менее выраженными биохимическими сдвигами и низким содержа­
нием сывороточных иммуноглобулинов (прежде всего IgM) и циркулирую­
щих иммунных компексов;

3) более частым сочетанием с хроническим некалкулезным холецисти­
том;

4) низким уровнем TNF-oc и более высоким содержанием компонентов
комплемента С, и С 5 .

Конечно, выделение иммунологически зависимого варианта имеет как теоретическое, так и практическое значение, так как позволяет наиболее точно прогнозировать особенности клинического течения ХП и дифферен­цированного подхода к лечению, однако, на наш взгляд, обследованное автором число больных ХП (115) все же недостаточно для формирования окончательных выводов.

Глава 5. Диагностика панкреатитов 287

Существует мнение, что при исследовании клеточного звена иммуните­та, недостаточная его активность служит причиной хронизации воспале­ния с преобладанием процессов пролиферации .

Необходимость проведения медицинского исследования фермента эластаза кала возникает вследствие того, что этот фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, не обладает способностью разрушения, находясь в кишечнике человека. Степень уровня эластазы является главным признаком функционирования органа пищеварительной системы человека. При приеме пищи эластаза прибывает в организм человека и не влияет на итог исследования.

У только что родившихся детей уровень эластазы невысок, он доходит до уровня взрослого человека только по достижении двухнедельного возраста.

Панкреатическая эластаза 1

Для того чтобы достаточно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы, необходимо сдать анализ кала на панкреатическую эластазу, образующуюся в самой железе и выделяющуюся совместно с пищеварительными веществами в начальный отдел тонкой кишки. Находясь в кишечнике, эластаза не распадается, вследствие чего проводимый анализ используется для распознавания болезней данного органа. Ее содержание в кале тесно связано с пищеварительной функцией органа поджелудочной железы, а уменьшение концентрации говорит о снижении всех вырабатываемых ферментов. В случае если пациент принялся за лечение перед сдачей анализов кала, прерывать его не стоит.

К признакам наличия экзокринной панкреатической недостаточности относятся: дискомфорт в животе после еды, газообразование, дисбактериоз кишечника, непроходимость кишечника, диарея, большая масса стула, наличие другого цвета, присутствие в кале остатков непереработанной еды, уменьшение веса и др.

Сдача анализа кала на эластазу необходима для определения:

• кистозного фиброза;
• острого и хронического панкреатита;
• холелитиаза (образование камней в желчном пузыре);
• опухолей поджелудочной железы;
• сахарного диабета;
• заболевания Крона и др.

При заболевании муковисцидоза (кистозного фиброза) у детей принято заниматься исследованием уровня эластазы 1 в кале один раз в полгода и не реже этого срока.

Помимо этого, с помощью проведенного анализа можно обнаружить причины неправильной работы органа пищеварительной системы при наличии заболевания. Эти причины могут быть подтверждены доклиническим обследованием.

Подготовка и выполнение исследования

Перед тем как начать проводить исследование, больной не должен прекращать принимать лекарственные средства. Перед сдачей кала на эластазу пациент должен собрать необходимый его объем с утра в специальную баночку из пластика при помощи пластикового шпателя, затем упаковать, подписать свои данные и доставить кал в исследуемую лабораторию.

Основным превосходством этого исследования принято считать слабую расщепляемость эластазы (длительная сохранность материала при положительных условиях).

Для проведения исследования нужен маленький образец кала. При помощи некоторых методических приемов происходит выполнение иммунологического исследования, которое позволяет выявить панкреатическую эластазу 1.

Помимо этого, также применяют иммуноферментный анализ. Итоги проведенного исследования записываются в журнал.

Обоснование использования метода выявления панкреатической эластазы 1

Нормативной границей считается содержание эластазы 1 в организме до 360 мкг/мл.

Панкреатическая эластаза 1 за счет собственной биологической устойчивости не меняет свою форму и структуру, поэтому ее наличие в стуле четко определяет функционирование поджелудочной железы.

После выявления панкреатической эластазы 1 в кале, результаты сопоставляют с данными проведенных инвазивных тестов. В противовес принятым на сегодня лабораторным нормам, выявляемым при хроническом панкреатите, к примеру, использование копрологического теста, а также проведение теста на действенность протеолитического фермента обладают списком преимуществ:

• выявление и измерение уровня нарушений пищеварительной функции поджелудочной железы;
• выполнение теста допускает не прекращать лечение ферментными препаратами, так как один пример кала в достаточной степени может определить уровень заболевания;
• высокая устойчивость к расщеплению дает возможность не ставить временные рамки для сохранности образцов кала.

Сегодня широкое применение получило использование эластазного теста, позволяющего определить степень нарушений работы органа пищеварительной системы теперь на начальных этапах болезни.

Эластаза в кале наилучшим образом способна отразить экзокринную недостаточность, потому что в отличие от других ферментов она не способна инактивироваться при движении по толстой кишке.

Эластазный тест, который принято считать стандартным, имеет антитела, вырабатываемые иммунными клетками к панкреатической эластазе организма. В отличие от тестов, основанных на антителах, образующихся в сыворотке крови, он обладает наибольшей значительностью и индивидуальностью только по отношению эластазы 1.

Поджелудочная железа вырабатывает биологически активные вещества ─ гормоны и ферменты, которые активно участвуют во всех процессах пищеварения. Одним из этих веществ является панкреатическая эластаза. По количественному показателю этого фермента определяют функциональность железы, ее физиологическое состояние, возможные морфологические изменения тканей. Анализ кала ─ информативный метод диагностики при различных патологиях ЖКТ.

Что такое панкреатическая эластаза?

Панкреатическая эластаза ─ это фермент, который вырабатывается . Он участвует в процессах расщепления белков до аминокислот.

Эластаза активна в двух направлениях:

• внутрисекреторное ─ производит инсулин и корректирует обмен углеводов;
• внешнесекреторное ─ задействована в процессах пищеварения.

Через протоки железы фермент в составе , где он составляет 9%, попадает в тонкий кишечник. При патологических процессах в двенадцатиперстной кишке показатели элистазы падают. Поэтому уровень фермента ─ это стандартный маркер для определения недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной.

Проходя по всему кишечному тракту, эластаза не подвергается воздействию и не меняет свой качественный или количественный состав. Ее показатели при исследовании с точностью информируют о внутренней патологии.

Типы

Поджелудочный фермент, в зависимости от своих функций, делится на два типа:

• Эластаза-1, или панкреатическая . Продуцируется в секреторных (ацинарных) клетках железы и доставляется в просвет кишечника вместе с другими ферментами в виде проэластазы. Там при взаимодействии с трипсином она преобразуется в эластазу и участвует в процессах расщепления белковых продуктов. Этот фермент специфичен, в других тканях или органах не выявляется.
• Эластаза-2, или сывороточная . Фермент, который при воспалительных процессах из поджелудочной железы проникает в кровь через разрушенные клеточные мембраны. При остром патологическом процессе показатели сывороточной эластазы значительно увеличиваются. Это определяется при исследовании крови. Концентрация начинает повышаться уже через 6 часов с момента начала заболевания, достигает своего пика на вторые сутки. Фермент имеет длительный период полураспада, поэтому сохраняется в крови до 5 дней, иногда больше недели.

В каких случаях назначается анализ?

Анализ на определение панкреатической эластазы в кале назначается при подозрении на следующие заболевания:

• кистозный ;
• хроническая железы;
• болезнь Крона, термальный илеит (воспаление кишечника);
• задержка физического развития у детей;
• травмы поджелудочной железы;
• в органе.

В качестве дифференциальной диагностики анализ назначают для выявления муковисцидоза (наследственная болезнь, поражающая железы внутренней секреции), мальабсорбции (нарушение процесса всасывания в стенках кишечника).

Анализ также проводят при синдроме, который развивается после .

Это симптокомплекс, для которого характерны функциональные нарушения:

• сбой работы сфинктра Одди (контролирует движение );
• снижение моторики двенадцатиперстной кишки;
• боли;
• секреторная диарея;
• диспепсические расстройства;
• снижение массы тела;
• гиповитаминоз.

По показаниям исследование могут назначить пациентам после хирургического лечения ─ , кишечника.

При каких симптомах необходим анализ?

Исследование кала назначают при расстройствах пищеварения, для которого характерны определенные симптомы:

• Клинические проявления напрямую связаны с белковой недостаточностью ─ избыточное размножение условно патогенной флоры кишечника. Каловые массы меняют цвет, консистенцию и запах. Бывают вязкие, кашицеобразные, с фрагментами не переваренной пищи. По цвету стул серый или с зеленым оттенком, имеет сальный вид.
• В редких случаях у пациентов бывает полифекалия ─ интенсивная диарея, количество испражнений в сутки 1000 г и более.
• Диспепсические признаки ─ вздутие живота из-за повышенного газообразования, тяжесть после приема пищи, иногда тошнота и .
• Общие (субъективные) признаки ─ слабость, вялость, снижение трудоспособности, рассеянное внимание, незначительное повышение температуры тела (не более 37,5°С), обезвоживание, потеря аппетита, массы тела, нарушение поведения.
• Из-за нехватки белка развиваются отеки. Дефицит витамина К провоцирует развитие анемии, образование мелких подкожных кровоизлияний.

Подготовка и выполнение исследования

Биологический материал для обследования пациента на панкреатическую эластазу ─ каловые массы. Рекомендуемый объем для анализа 5-10 г.

Так как фермент связан с приемом пищи, то результаты анализа напрямую зависят от того, что человек принимал. Поэтому перед сдачей кала необходима подготовка. За трое суток до исследования нужно прекратить прием лекарственных препаратов на основе масел (), пилокарпина (усиливает секрецию пищеварительных желез, повышает тонус стенок кишечника), белладонны (расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ).

Для получения точных показателей перед сдачей анализа нельзя делать очистительные или лекарственные . Противопоказаны рентгенологические исследования с применением контрастного вещества (бария).

Анализ кала на панкреатическую эластазу лучше проводить в первой половине дня. Утром в день сдачи анализа собрать кал в чистую пластиковую или стеклянную емкость с помощью шпателя, подписать, указав свои данные, и отправить в лабораторию. Можно собрать вечернюю порцию кала и на ночь поставить в холодильник.

Для определения количественного содержания эластазы в кале применяют иммунологический метод исследования. Он основан на реакции «антитело-антиген». Стандартный копрологический тест включает моноклональные тела, которые сразу распознают панкреатический фермент. Этот метод является приоритетным, так как обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Это значит, что тест :

• безошибочно определяет хроническую секреторную недостаточность эластазы;
• в 93% случаев регистрирует хроническую патологию поджелудочной железы;
• выявляет болезнь на начальной стадии при легкой и средней форме течения.

Изменение активности панкреатической эластазы ─ это очень медленный процесс. Ее исследование проводят не чаще, чем 1-2 раза в год, так как существенных изменений в показателях за этот период не произойдет.

Норма эластазы в кале

В норме у взрослого человека количество фермента в кале - 200-500 мкг/г.

При легкой или умеренной степени внешнесекреторной недостаточности железы этот показатель составляет 100-200 мкг/г.

В тяжелых случаях, при выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы количество эластазы менее 100 мкг/г.

В разных лабораториях количественные показатели фермента могут отличаться. Это зависит от метода иммунологического исследования (моноклональный, поликлональный, ИФА), а также от производителя тест-системы. Поэтому чтобы верно интерпретировать результаты, нужно смотреть референсные значения, указанные на бланке.

Причины отклонения от нормы

Основные причины, которые приводят к снижению выделения эластазы:

• Хроническое поражение воспалительного характера тканей железы.
• Деструкция (разрушение) экзокринной паренхимы поджелудочной.
• Врожденная дисфункция выделительной и проточной системы железы с вторичным замещением соединительной тканью.
• Нарушение оттока поджелудочного сока.

Показатели эластазы не являются основополагающими в постановке диагноза. Анализ проводят в комплексной диагностике заболеваний поджелудочной железы. Его назначают при тяжелых состояниях пациентов, когда назначение схемы лечения требует тщательного индивидуального подхода.

Полезное видео о поджелудочной железе