Возможные варианты расположения червеобразного отростка. Аппендикс. Как устроен аппендикс

В практике хирургов воспаление аппендикса является одним из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости. Аппендицит – нарушение функционирования отростка слепой кишки, сопровождающееся выраженными симптомами. Заболевание может закончиться летальным исходом, поскольку прогрессирует быстро и лечится только хирургическим путем. Поэтому чрезвычайно важно знать где находится аппендицит у человека и своевременно получить медицинскую помощь.

У детей патология встречается редко вследствие специфики анатомического строения органов в этот период. Пожилые люди также нечасто сталкиваются с подобным недугом, поскольку у них из-за возрастных процессов наблюдается обратное развитие лимфоидной ткани. Процент диагностирования патологии по половой принадлежности примерно одинаковый.

Расположение аппендикса

Где находится аппендикс? Червеобразный отросток слепой кишки расположен в правой подвздошной области. К петлям кишечника он прикрепляется с помощью брыжейки. В медицине локализация органа имеет название точка Мак-Бурнея. Размеры обычно варьируются в пределах 7-10 см. Строение аппендикса включает прикрепленное к слепой кишке основание, тело и верхушку. Существуют три формы органа:

• стеблеобразная – имеет по всей длине равномерный диаметр;
• зародышевая – толщина как продолжение слепой кишки;
• конусовидная – более узкая у основания.

Орган участвует в выработке кишечного сока, продуцирует лимфоидные клетки, укрепляющие иммунитет, ускоряет восстановление кишечника после инфекционных заболеваний. Но эти функции очень незначительно влияют на общее состояние организма, отросток считается рудиментом.

Брыжейка может иметь различную длину, вследствие этого аппендикс иногда находится на некотором расстоянии от своей естественной локализации.

Существует несколько типов атипично расположенного отростка слепой кишки. Все они считаются вариантами нормы. Патологический процесс может развиваться справа или слева. В последнем случае он встречается у людей, родившихся с транспозицией – зеркальным расположением внутренних органов или имеющих очень длинную брыжейку.

У женщин очень часто диагностируется тазовое положение отростка, когда он беспокоит болезненными ощущениями в паху. Воспалительный процесс в таком случае может поражать мочевой пузырь и внутренние половые органы. Симптомы заболевания будут отличаться от классических признаков аппендицита. Дифференциальная диагностика поможет разграничить патологический процесс от гинекологических проблем, разрыва мышц брюшного пресса или недугов ЖКТ.

При подпеченочном положении червеобразный отросток располагается ближе к правому подреберью. Живот может не болеть, но будут беспокоить дискомфортные ощущения в боку и спине. Проявления патологии часто принимается за приступ холецистита.

При ретроцекальном расположении аппендикса неприятные ощущения появляются в области эпигастрии, напоминая гастрит и иногда сопровождаясь тошнотой и рвотой.

В пожилом возрасте приступ аппендицита обычно не приводит к повышению температуры тела. Характерно появление тошноты, болит живот.

У детей патологический процесс сопровождается дискомфортными ощущениями справа, субфебрильной температурой, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, сонливостью, редко – кашлем и насморком. Квалифицированный специалист всегда сможет понять, где расположен аппендицит.

Диагностика и лечение

Заболевание обычно начинается внезапно и протекает быстро. Основными признаками аппендицита считаются:

• боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при кашле, движении, чихании;
• тошнота, рвота;
• общая слабость;
• бледность и сухость кожных покровов;
• увеличение температуры тела до субфебрильных значений;
• одышка;
• расстройство стула;
• тахикардия;
• озноб;
• появление желтоватого или белого налета на языке.

При осмотре специалист выполняет специальные приемы, позволяющие распознать аппендицит. Это изменения положения тела или конечностей при которых болевые ощущения обостряются (симптомы Образцова, Тараненко, Брендо, Михельсона).

Диагностические процедуры помогают в этом случае окончательно уточнить диагноз. УЗИ брюшной полости, КТ, МРТ, рентгенодиагностика выявляют патологию, дифференцируют заболевание, исключая другие недуги и помогая понять, где локализован аппендикс. Лабораторные исследования мочи и крови показывают наличие воспалительного процесса.

После постановки диагноза выполняется аппендэктомия – вырезание червеобразного отростка. Это единственный вариант лечения аппендицита, независимо от того, где он расположен. Операция может проводиться классическим или лапароскопическим способом. В первом случае под общим наркозом у больного выполняется удаление аппендикса через разрез на правой стороне живота. После операции остается шрам длиной примерно 10 см. Пациенты находятся под наблюдением специалиста от 10 до 40 дней. При лапароскопическом удалении отростка период реабилитации более короткий (до 7 суток при условии отсутствия осложнений), не остается шрама. Выполняется лечение под общим или местным наркозом.

При поздней диагностике могут наблюдаться осложнения. Самыми распространёнными патологическими состояниями становятся: сепсис, перитонит, кишечная непроходимость. Без экстренного хирургического вмешательства наступает смерть.

После удаления аппендицита человек достаточно быстро восстанавливается, однако он должен в течение следующих 4-8 недель придерживаться ограничений в питании и физических нагрузках.

Больничный лист выдается при отсутствии осложнений в среднем на 14 дней.

Полное восстановление организма происходит за 2-3 месяца.

Где находится аппендицит? В основном он локализуется и начинает беспокоить с правой стороны живота. Вследствие индивидуальных особенностей организма аппендицит может иметь расположение в нетипичных местах. Это часто затрудняет диагностику и провоцирует возникновение осложнений из-за позднего оперирования. Поэтому обращение за медицинской помощью должно происходить при появлении любых дискомфортных ощущений в области живота, спины, малого таза или подреберья.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) имеет все слои, присущие кишечной стенке. Он соединен с началом слепой кишки, находясь в 2-4 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. Диаметр отростка 6-8 мм, длина его колеблется от 3 до 9 см, но встречаются отростки и длиной до 18-24 см. У детей червеобразный отросток относительно длиннее, чем у взрослых. Характерной особенностью строения является значительное развитие лимфатической ткани в слизистой оболочке и подслизистом слое отростка. Отросток имеет брыжейку (mesoappendix), в которой проходят артерия, вена, нервы и лимфатические сосуды. В медицинской практике встречается заболевание отростка, поэтому необходимо хорошо представлять его топографию. Положение слепой кишки изложено выше, а в отношении ее отростка выделяется несколько вариантов.
1. Нисходящее (каудальное) положение встречается в 40-50% случаев (рис. 251), у детей - в 60%. Характеризуется тем, что отросток спускается в малый таз и соприкасается с прямой кишкой, мочевым пузырем, мочеточником, яичником и маткой.

2. Латеральное положение наблюдается в 25% случаев. При этом отросток направлен в сторону паховой связки (рис. 252).

3. Медиальное положение выявлено в 17 - 20% случаев (рис. 253). Отросток направлен к средней линии и соприкасается с петлями тонких кишок.

4. Заднее (ретроцекальное) положение наблюдается в 9-13% случаев. Отросток находится позади слепой кишки и верхушкой может достигать почки или даже печени (рис. 254).

5. Переднее положение встречается редко. Отросток лежит на передней стенке слепой кишки. При высоком положении слепой кишки отросток соприкасается с печенью (рис. 255).

6. Чрезвычайно редко встречается левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка (рис. 256).



Проекция на переднюю брюшную стенку вариантов червеобразного отростка приведена на рис. 257.

251. Нисходящее положение червеобразного отростка. 1 - тонкая кишка; 2 - червеобразный отросток; 3 - слепая кишка.

252. Латеральное положение червеобразного отростка. 1 - слепая кишка; 2 -брыжейка отростка; 3 - червеобразный отросток.

253. Медиальное восходящее направление червеобразного отростка. 1 - большой сальник; 2 - конечный отдел подвздошной кишки; 3 - червеобразный отросток; 4 - слепая кишка.

254. Положение червеобразного отростка за слепой кишкой. 1 - слепая кишка отведена вверх; 2 - плохо развитая брыжейка отростка; 3 - червеобразный отросток.

255. Высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка. 1 - печень, 2 - поперечная ободочная часть толстой кишки; 3 - слепая кишка; 4 -брыжейка червеобразного отростка; 5 - червеобразный отросток; 6 - желчный пузырь; 7 - правая реберная дуга.

256. Левостороннее положение слепой кишки и червеобразного отростка. 1 - нисходящая часть толстой кишки; 2 - восходящая часть толстой кишки; 3 - червеобразный отросток; 4 - конечный отдел подвздошной кишки; 5 - слепая кишка; 6 - большой сальник.

257. Проекция слепой кишки и червеобразного отростка при различном положении на переднюю брюшную стенку (схема).

1 - пупок;
2 - червеобразный отросток;
3 - слепая кишка;
4 - восходящая кишка;
5 - линия, соединяющая пупок с передней верхней подвздошной остью;
6 - место впадения червеобразного отростка в слепую кишку (точка Мак-Бурнея).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Топография червеобразного отростка, варианты его расположения. Способы хирургического лечения воспаления червеобразного отростка

Выполнила

студентка группы Л-418

Грицкова Анна Сергеевна

Проверил преподаватель

Семеняго Станислав Александрович

Гомель 2013

Введение

1. Аппендицит и его причины

2. Осложнения при аппендиците

3. Симптомы аппендицита

4. Диагностика аппендицита

5. Лечение острого аппендицита

6. Лапароскопическая аппендэктомия при лечении неосложненных форм острого аппендицита

7. Состояния, имеющие схожую с аппендицитом симптоматику

Список использованной литературы

Введение

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) является составной частью илеоцекального угла, представляющего собой морфологическое единство четырёх отделов кишечника: слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, начальной части восходящей, ободочной кишки и червеобразного отростка. Все составляющие илеоцекального угла находятся в строгой взаимосвязи, выполняя функцию "внутреннего анализатора", координирующего важнейшую функцию кишечника - проведение химуса из тонкой кишки в толстую [Максименков, 1972].

Важным элементом илеоцекального угла является илеоцекальная (Баугиниева) заслонка (valva ileocaecalis), имеющая довольно сложное строение. Функция илеоцекальной заслонки заключается в осуществлении регуляции перехода кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую.

Илеоцекальный угол располагается в правой подвздошной ямке. Дно слепой кишки проецируется на расстоянии 4-5 см к верху от середины паховой связки, а при наполнении кишки дно её располагается непосредственно над серединой паховой связки или даже опускается в малый таз. Большая вариабельность в топографо-анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка во многом объясняет то многообразие клинической картины, которое наблюдается при остром аппендиците.

Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие [Колесов, 1959]:

1. Высокое или печёночное положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается высоко (- на уровне 1 поясничного позвонка), иногда достигая нижней поверхности печени.

2. Низкое или тазовое положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного (на уровне 2-3 крестцовых позвонков), то есть опускается в малый таз.

Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее её положение, расположение по средней линии живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и т.д.

По данным Ф.И. Валькера, имеются и некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у малых детей располагаются относительно высоко, а в пожилом возрасте имеют тенденцию спускаться ниже обычного своего положения. Практически очень важно учитывать изменения положения слепой кишки с червеобразным отростком, связанные с беременностью. Начиная с 4-5 месяцев беременности слепая кишка с червеобразным отростком начинает постепенно смещаться по направлению к нижней поверхности печени. После родов илеоцекальный угол возвращается в прежнее положение, приобретая, однако, большую подвижность.

Слепая кишка в 90-96% случаев со всех сторон покрыта брюшиной, то есть располагается интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.

Большое значение имеют карманы брюшины в области илеоцекального угла: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. В этих карманах брюшины могут образовываться внутренние грыжи живота, способные симулировать аппендицит.

Червеобразный отросток у взрослых начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки и представляет собой слепо заканчивающийся отрезок кишечной трубки. Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. В подавляющем большинстве случаев отросток имеет стеблеобразную форму и характеризуется одинаковым диаметром на всём его протяжении. Отсюда и название - червеобразный. Но бывают и варианты. Так, по данным Т.Ф. Лавровой (1960) червеобразный отросток в 17 % случаев сужается по направлению к верхушке и напоминает по своей форме конус. У 15 % людей наблюдается так называемая зародышевая форма, когда отросток является как бы непосредственным продолжением воронкообразно суженной слепой кишки.

Размеры червеобразного отростка варьируют в очень широких пределах от 0,5 до 9 см. Однако описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) [Ростовцев, 1968; Korning, 1939]. Толщина червеобразного отростка в среднем равна 0,5-1 см. Причём, размеры его в значительной мере зависят от возраста человека. Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет. В пожилом и старческом возрасте червеобразный отросток подвергается заметным инволютивным изменениям.

В редких случаях обратного расположения органов брюшной полости червеобразный отросток вместе со слепой кишкой располагается в левой подвздошной области со всеми возможными анатомическими вариантами, встречающимися при его правостороннем положении. Нужно помнить и об изредка встречающихся аномалиях, когда, например, отросток отходит от наружной стенки слепой кишки или от восходящей кишки. Интересно наблюдение И.И. Хомича (1970), в котором дугообразный червеобразный отросток обоими концами открывался в просвет слепой кишки. Возможно и удвоение червеобразного отростка, что, как правило, сочетается с другими множественными пороками развития и уродствами.

Нужно помнить и о возможности врождённого отсутствия червеобразного отростка, что бывает чрезвычайно редко. П.И. Тихонов приводит данные литературы о том, что червеобразный отросток отсутствует у 5-ти из 1.000 человек.

Червеобразный отросток расположен интраперитонеально. Имеет собственную брыжейку - брыжеечку (mesenteriolum), которая обеспечивает его сосудами и нервами.

Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.

Кровоснабжение илеоцекального угла обеспечивается за счёт верхней брыжеечной артерии - a. ileocolica, которая делится на переднюю и заднюю артерии слепой кишки. От a. ileocolica или её ветви отходит собственная артерия червеобразного отростка a. appendicularis, которая имеет рассыпное, магистральное или смешанное строение. Артерия червеобразного отростка проходит в толще брыжеечки отростка, вдоль свободного края её, до конца отростка. Несмотря на небольшой калибр (от 1 до 3 мм), кровотечения из a. appendicularis в послеоперационном периоде бывают чрезвычайно интенсивными, требующими, как правило, релапаротомии.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками подвздошно-ободочной вены v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную (v. mesentericasuperior).

Иннервация илеоцекального угла осуществляется верхним брыжеечным сплетением, имеющим связь с солнечным сплетением и принимающим участие в иннервации всех органов пищеварения. Илеоцекальный угол называют "узловой станцией" в иннервации органов живота. Идущие отсюда импульсы оказывают влияние на функцию многих органов. Особенность иннервации червеобразного отростка и илеоцекального угла объясняет возникновение при остром аппендиците болей в эпигастрии и распространении их по всему животу.

Лимфоотток из червеобразного отростка и из илеоцекального угла в целом осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии. Всего по ходу этой артерии цепь лимфоузлов (10-20), которая тянется к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Топографическая близость брыжеечных и подвздошных лимфоузлов объясняет общность клинической картины при воспалении этих узлов (остром мезоадените) и воспалении червеобразного отростка.

У 3% женщин для червеобразного отростка и правых придатков матки имеются общие лимфатические (а иногда кровеносные) сосуды и нервы. В таких случаях воспалительные изменения легко переходят с одного органа на другой, и дифференциальная диагностика между заболеваниями червеобразного отростка и женских половых внутренних органов справа бывает чрезвычайно трудной.

Различают пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: нисходящее (каудальное); боковое (латеральное); внутреннее (медиальное); переднее (вентральное); заднее (ретроцекальное).

При нисходящем, наиболее частом расположении, червеобразный отросток, направляясь в сторону малого таза, в той или иной мере соприкасается с его органами. При боковом расположении отросток лежит снаружи от слепой кишки. Верхушка его направлена в сторону пупартовой связки. Медиальное расположение также наблюдается часто. В этих случаях он залегает с медиальной стороны от слепой кишки, располагаясь между петлями тонкой кишки, что создаёт благоприятные условия для большой распространённости воспалительного процесса по брюшной полости и возникновению лигитивных абсцессов. Переднее положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки, встречается редко. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов. Некоторые хирурги выделяют восходящий тип расположения отростка. Здесь возможны два варианта. Или весь илеоцекальный угол расположен высоко, под печенью, тогда правомочен термин - подпечёночное расположение червеобразного отростка. Или, что бывает чаще, в сторону печени направлена верхушка ретроцекально расположенного червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении отростка, которое наблюдается у 2-5% больных, характерны два варианта его залегания по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрытым брюшиной, лежит позади слепой кишки в подвздошной ямке, в других - он высвобождается из листка брюшины и залегает внебрюшинно. Это расположение отростка называетсяретроцекальным ретроперитонеальным. Следует считать данный вариант самым коварным, особенно при гнойных, деструктивных аппендицитах, так как при отсутствии брюшинного покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие забрюшинные флегмоны.

1. Аппендицит и его причины

Термин "аппендицит" предполагает наличие воспаления червеобразного отростка. Считается, что аппендицит возникает при закупорке отверстия, соединяющего просвет аппендикса с просветом слепой кишки. Эту закупорку связывают с загустением отделяемой слизи или с поступлением в просвет червеобразного отростка каловых масс из слепой кишки. Слизь или каловые массы, находясь в просвете аппендикса уплотняются, и преобретают камневидную консистенцию. Эти массы носят название фекалитов. Именно они приводят к закупорке отверстия соединяющего аппендикс с толстым кишечником. Некоторые исследователи считают, что развитие воспаления в лимфатической (лимфоидной) ткани может привести к отеку тканей аппендикса в области основания (место перехода в слепую кишку) и блокировать его. После возникновения блокировки, в просвете "выключенного" червеобразного отростка происходит рост и размножение кишечных бактерий, которые при достижении определенного количественного уровня, начинают внедряться в стенку отростка. В ответ на это повреждение развивается воспалительная реакция. Если воспаление и инфекция распространяется на всю толщину стенки аппендикса, то это может привести к разрыву червеобразного отростка и распространению инфекции в животе (брюшной полости). Это состояние носит название перитонита. Если распространение инфекции ограничивается в пределах небольшой анатомической области (например, в правых нижних отделах живота), то формируется так называемый периаппендикуряный абсцесс.

Иногда, организм самостоятельно справляется с воспалением в червеобразном отростке без хирургического лечения. Однако встречается это очень редко. Признаки воспаления и боль проходят, особенно это часто встречается у пожилых пациентов и пациентов, принимающих антибиотики. В таком случае формируется периаппендикулярный инфильтрат, характеризующийся наличием объемного образования в правых нижних отделах живота. У пациентов старческого и преклонного возраста часто приходится проводить дифференциальную диагностику данного состояния с раком слепой кишки.

2. Осложнения при аппендиците

Самое частое осложнение аппендицита - перфорация. Перфорация может привести к формированию периаппендикулярного абсцесса (скопление инфицированного гноя) или развитию распространенного перитонита (инфекция брюшной полости и полости малого таза). Ведущей причиной перфорации, как правило, является задержка с установлением точного диагноза и проведением хирургического лечения. Так, например, известно, что риск развития перфорации аппендикса через 36 часов после появления первых признаков заболевания составляет приблизительно 15 %. Поэтому, как только хирург установил диагноз острого аппендицита, необходимо немедленно выполнить аппендэктомию.

Самым грозным осложнением аппендицита, которого стоит больше всего бояться, является сепсис, состояние, при котором бактерии поступают в кровеносное русло и с током крови попадают в разные органы и ткани, вызывая их поражение. Развитие этого состояния сопровождается высокими цифрами летальности, к счастью при аппендиците возникает оно очень редко, но, тем не менее, забывать об этом нельзя.

3. Симптомы аппендицита

Ведущим признаком аппендицита является абдоминальная боль или боль в животе. Сначала боль носит нечеткий, диффузный характер, т.е. не локализуется (находится) в одной конкретной точке живота (обычно наличие такой нелокализованной боли характерно для патологии тонкой кишки или толстого кишечника, включая аппендикс). При расспросе пациента, он не в состоянии четко указать на какое-то конкретное место в животе и, как правило, показывает на место болевых ощущений круговыми движениями руки в области пупка. Вторым, наиболее рано возникающим признаком аппендицита, является потеря аппетита, иногда даже прогрессирующего до развития таких диспепсических явлений, как тошнота и рвота. Эти симптомы могут возникнуть и позднее при развитии явлений кишечной непроходимости.

По мере распространения воспалительных явлений в самом червеобразном отростке, они могут перейти на его внешнюю оболочку, представляющую собой тонкую мембрану, иначе называемую брюшиной. Как только воспаление переходит на брюшину, боли приобретают четкий, локализованный в определенной области живота характер. Типичным месторасположением боли является точка, находящаяся посередине линии, проведенной между правой верхней остью подвздошной кости и лобком. Эта точка в честь доктора Чарльза МакБурнея, впервые описавщего данную локализацию болей при аппендиците, носит его имя, а именно имя точки МакБурнея. Если происходит перфорация (возникновение патологического отверстия, сообщения с брюшной полостью) или разрыв аппендикса и распространение инфекционного процесса за пределы правой подвздошной области по всему животу, то боль становиться разлитой и локализуется сразу в нескольких областях живота. Это состояние уже носит название перитонита.

4. Диагностика аппендицита

Диагностика аппендицита, как правило, начинается со сбора врачом-хирургом полного анамнеза (истории) заболевания и физикального обследования. У пациентов довольно часто определяется повышение температуры тела, а в месте расположения червеобразного отростка при пальпации (исследовании пальцами) определяется усиление болей. Когда происходит распространение воспаления по брюшине или появление в области расположения отростка воспалительной жидкости, появляются признаки так называемого раздражения брюшины. Наиболее простым способом выявления признаком раздражения брюшины является резкое отпускание руки после надавливания в области расположения аппендикса, в результате чего возникает усиление болей в этой области, за счет вызванного таким способом соприкосновения воспаленных листков брюшины. Этот симптом носит название симптома Щеткина - Блюмберга.

Увеличение лейкоцитов (белых клеток крови) или лейкоцитоз в крови характерен для развития какого-либо патологического инфекционного процесса в организме. На начальных стадиях развития аппендицита, когда инфекция носит локальный характер, лейкоцитоза может и не быть. При распространении воспалительного процесса в крови может появиться умеренный лейкоцитоз. Однако аппендицит не единственное состояние, которое характеризуется увеличением уровня лейкоцитов в крови. Это состояние характерно для любого инфекционно-воспалительного процесса независимо от его локализации.

Клинический анализ мочи - микроскопическое исследование мочи, которое позволяет выявить наличие эритроцитов (красных клеток крови) и лейкоцитов, а также бактерий образце мочи. Этот анализ может быть ненормальным при наличии явлений воспаления или камней (конкрементов) в мочевыводящих путях, например в почках или мочевом пузыре. При расположении аппендицита в непосредственной близости с мочеточником или мочевым пузырем в анализе мочи могут быть выявлены признаки отклонения от нормы. Его проведение также позволяет отдифференцировать (отличить) патологию мочевыводящих путей от аппендицита.

Проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости в редких случаях позволяет определить наличие так называемых фекалитов, которые могут являться причиной аппендицита. Особенно их выявление характерно для детей. Основной же функцией рентгенологического исследования является проведение дифференциальной диагностики при другой патологии живота, имеющей схожую симптоматику.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - абсолютно безболезненная и достаточно информативная процедура, которая позволяет с помощью ультразвуковых волн воссоздать картину органов брюшной полости и выявить их изменения при патологии. Однако ультразвуковое исследование позволяет выявить признаки воспаления аппендикса или образования периаппендикулярного абсцесса лишь в 50 % случаев. В остальных случаях врачам приходится полагаться на клиническую картину и результаты других методов дообследования. Важной положительной чертой ультразвука является возможность с его помощью провести диагностику другой патологии органов брюшной полости и малого таза, например, исключить патологию яичников, маточных труб и матки, которая иногда имеет схожую с аппендицитом клинику.

Рентгенологическое исследование толстого кишечника с барием - рентгенологическое исследование, в ходе которого раствор бария вводится в толстый кишечник через задний проход (анус) с помощью клизмы, что позволяет воссоздать картину внутреннего строения и функционирования тостой кишки. В диагностике аппендицита этот метод имеет второстепенное строение, и в настоящее время используется редко, но позволяет отдифференцировать другую патологию со стороны кишечника, например болезнь Крона.

В настоящее время в диагностике различных патологических состояний у пациентов, за исключением беременных, все чаще используется компьютерная томография (КТ) или КТ-сканирование предполагаемого в процессе дообследования места патологии. Так при аппендиците она позволяет диагностировать воспалительные изменения червеобразного отростка и периаппендикулярных тканей (например, абсцесс отростка) и исключить остальную патологию в области живота, подобную аппендициту.

5. Лечение острого аппендицита

Срочная операция показан во всех случаях, когда установлен диагноз острого аппендицита, при наличии гнойника или перитонита. Исключением является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата без признаков без признаков абсцедирования. При неясной клинической картине можно обследовать больного в течение 6-12 часов с целью проведения дифференциального диагноза. Если при этом диагноз острого аппендицита не удается исключить, показано хирургическое вмешательство (лапароскопическое или посредством лапаротомии).

Предоперационная подготовка кратковременная и включает:

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. Опорожнение желудка (если после последнего приема пищи прошло менее 4-6 часов).

3. Подготовку операционного поля.

4. Премедикацию.

Аппендэктомия может быть выполнена с использоваением местной анестезии; регионарной анестезии (спинномозговой, эпидуральной) или общего обезболивания. Последнее является предпочтительным.

Аппендэктомия, как и любое оперативное вмешательство, состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, собственно оперативного приема и этапа завершения операции.

Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка. Оперативный доступ это косой разрез в правой подзвдошной области, проходящий через точку Мак-Бурнея перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость правой подзвдошной кости.

При операции рассекаем:

2. подкожную клетчатку;

3. поверхностную фасцию;

4. апоневроз наружной косой мышцы;

5. внутреннюю косую мышцу

6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.

7. поперечную фасцию;

8. предбрюшинную жировую клетчатку;

9. париетальную брюшину.

При расположении червеообразного отростка под печенью, между петлями тонкой кишки или в полости малого таза, требуется расширение разреза путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы.

Реже применяются разрез Ленандера по наружному краю правой прямой мышцы живота и поперечный разрез Шпренгеля. Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен.

При трудном диагнозе (когда нельзя исключить другое заболевание органов брюшной полости) и при разлитом перитоните необходима срединная лапаратомия, чтобы кроме аппендкэтомии произвести также тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости.

В последнее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия, которая выполняется по специальной технологии.

Техника аппендэктомии принципиально одинакова при различных формах воспаления червеобразного отростка, но каждая из них привносит свои в ход операции свои особенности и целый ряд дополнительных технических приёмов. При простом (катаральном) аппендиците, прежде чем производить аппендэктомию, необходимо убедиться, что видимые морфологические изменения соответствуют клинической картине заболевания и не являются вторичными. При флегмонозном аппендиците, удалив выпот из правой подвздошной ямки, нужно убедиться, что процесс в брюшной полости отграничен, для чего с помощью тупфера хирург обследует правый боковой канал, правый брыжеечный синус и полость малого таза. Если из этих пространств нижнего этажа брюшной полости поступает мутный выпот, следует думать о диффузном или общем перитоните. Приступая к аппендэктомии гангренозного отростка, необходимо тщательно отграничить зону илеоцекального угла от остальных отделов брюшной полости с помощью широких марлевых салфеток. Если имеется перфоративное отверстие, то червеобразный отросток нужно тщательно обернуть влажной салфеткой, предупредив поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Операция в условиях аппендикулярного инфильтрата чревата многими опасностями. Здесь нужно проявить особую мудрость. Именно в этих условиях чрезмерная хирургическая активность приводит к целому ряду серьёзных осложнений и росту летальности (разлитой перитонит, сепсис, кишечные свищи, тромбоэмболии, кровотечения).

Ретроградное удаление червеобразного отростка применяется в тех случаях, когда и слепую кишку и червеобразный отросток из-за сращений и воспалительной инфильтрации тканей вывести в рану не удаётся.

Удаление воспаленного червеобразного отростка производится типичным или ретроградным путем. Типичная аппендэктомия начинается с тщательной перевязки (обычно - с прошиванием) и пересечения порций брыжеечки отростка. После завершения мобилизации червеобразного отростка вокруг его основании на стенку слепой кишки накладывается кисетный шов. Затем на основание отростка накладывется кетгутовая лигатура и дистальнее нее - зажим. Между лигатурой и зажимом отросток пересекается и удаляется. Культя его обрабатывается антисептиком и погружается кисетным швом. Дополнительную сверху накладывается Z-образный шов или серозно-мышечные узловые швы.

Перевязка брыжейки, наложение кисетного шва и обработку культи червеобразного отростка наиболее ответственные этапы аппендэктомии. Здесь спешить нельзя. Всё нужно сделать тщательно и надёжно. Именно от этих этапов операции зависит возникновение таких грозных осложнений, как послеоперационные кровотечения в брюшную полость, послеоперационный перитонит, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости и т.д.

6. Лапароскопическая аппендэктомия при лечении неосложненных форм острого аппендицита

аппендицит симптоматика лапароскопический аппендэктомия

Наиболее удобным способом лапароскопической аппендэктомии являются следующий метод обезболивания - общий наркоз. Хирургу помогает один ассистент. В том случае, если операционная видеосистема оснащена одним монитором, хирург и ассистент располагаются слева от больного, при наличии двух мониторов, хирург располагается справа - ассистент справа от больного, что более удобно.

Первый троакар, диаметром 10-мм для лапароскопа, вводится в брюшную полость через разрез кожи по нижнему контуру пупка. Накладывается пневмоперитонеум 10 мм рт. ст.

При таком внутрибрюшном давлении вероятность возникновения во время операции и в послеоперационном периоде специфических осложнений (нарушения сердечного ритма и гемодинамики, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, "плече-лопаточный синдром") сводится к минимуму.

В брюшную полость вводится лапароскоп и осуществляется диагностическая лапароскопия Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступать к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга. Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода.

Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье 10-мм троакара для работы зажимом Бебкокка, клипапликатором, если будут использоваться сшивающие аппараты, то в этой точке вводится 12-мм троакар; в левой подвздошной области - 5-мм троакар для биполярного зажима, ножниц; в зависимости от расположения червеобразного отростка еще один 5-мм троакар устанавливается в правой подвздошной или надлобковой области для вспомогательной работы зажимами.

Если у больного ранее были выполнены операции через срединный лапаротонный доступ, го для введения первого троакара и лапароскопа лучше использовать точку в правом подреберье. При этом для уменьшения опасности повреждения кишечника, перед операцией необходимо произвести УЗИ кишечника, для определения мест фиксации кишечных петель к передней брюшной стенки. Для наложения пневмоперитонеума мы не пользуемся иглой Veress, изначально вводя в брюшную полость троакар. Это не привело к увеличению осложнений, связанных с повреждением внутренних органов. В тоже время позволило полностью исключить такое досадное осложнение как пневмотизация большого сальника и предбрюшинной клетчатки.

Для пункции брюшной полости первым троакаром инструментом выбора являются троакарары, позволяющие контролировать продвижение стилета (Visiport) или обладающие специальной зашитой стилета Возможно введение обычного троакара по методу Hassen. Введя лапароскоп осматривают брюшную полость, оценивают выраженность спаечного процесса и определяют возможность выполнения операции лапароскопическим способом. Последующие троакары вводят в местах, свободных от висцеропариетальных сращений. Лапароскоп располагают в точке, позволяющей обеспечить максимальный обзор правой подвздошной ямки и аппендикса, реже - ножницами или коагулятором. В тех случаях, когда не требуется выделения червеобразного отростка из спаек, он имеет доступную обзору длинную брыжеечку, от введения последнего троакара можно отказаться.

Смещая купол слепой кишки, отводя большой сальник инструментами, в поле зрения выводится основание червеобразного отростка. Зажимом Бебкокка червеобразный отросток захватывается за основание таким образом, чтобы смыкающиеся поверхности браншей инструмента располагались у брыжеечной части отростка, а сам отросток - в желобоватой части зажима. Такая фиксация отростка позволяет обеспечить достаточно интенсивную тракцию отростка без повреждения его стенки и ткани брыжеечки.

Фиксировав основание зажимом, отросток подтягивают в направлении к печени и передней брюшной стенке. За счет этого, как правило, становится хорошо видна брыжеечка отростка. Мягкий зажим, введенный через порт троакара в правой подвздошной области, накладывают на верхушку отростка или край брыжеечки в области верхушки. При этом наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей. Далее, за счет натяжения зажимами в противоположные стороны и смещения к передней брюшной стенке, червеобразный отросток располагают в стороне от прилежащих органов, чтобы была возможность безопасно работать коагулятором и ножницами.

После того, как обеспечена возможность безопасной работы, приступают к коагуляиии и пересечению брыжеечки. При этом необходимо использовать только биполярную коагуляцию, которая обеспечивает надежный гемостатический эффект. Работа монополярным коагулятором на брыжеечке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежного гемостаза, но и значительно опаснее в плане термического поражения органов. Коагуляцию начинают со свободного края брыжеечки ближе к отростку, чтобы уменьшить вероятность термического поражения органов и крупных сосудов илеоцекальной области.

Для обеспечения надежного гемостаза в процессе коагуляции бранши коагуляиионного зажима слегка разводят и сводят, как бы пережевывая ткань. Коагуляцию прекращают после образования в области браншей зажима струпа черного цвета, выходящего за бранши зажима на 2-3 мм.

Если имеется выраженная воспалительная инфильтрация брыжеечки, то кончиком биполярного зажима ее ткань расслаивается и коагулируется порциями. Пересечение коагулированных тканей осуществляется в средней части коагуляционного струпа, ближе к стенке червеобразного отростка.

Иногда в процессе мобилизации брыжеечки оказывается, что основной ствол a. appendicularis располагается в непосредственной близости от стенки слепой кишки или основания червеобразного отростка. В такой ситуации артерию следует клипировать, а не коагулировать, так как при коагуляции возможно термическое повреждение как стенки слепой кишки, так и основания отростка. Клипса при этом должна накладываться не на "голый" ствол сосуда, а так чтобы, артерия была сдавлена в массе ткани брыжеечки, что предупреждает "соскальзывание" клипсы.

Если червеобразный отросток имеет мобильную брыжеечку, его расположение в брюшной полости (ретроцекальное, "тазовое", "подпеченочное", медиальное) не усложняет операции и не требует от хирурга свершения "технических подвигов". В тоже время при короткой брыжеечке, когда подвижность отростка резко уменьшается, оперировать бывает значительно труднее не зависимо от его расположения, поскольку при коагуляции появляется опасность термического поражения прилежащего органа. Зона термического поражения тканей распространяется не менее 3-5 мм от видимой границы коагуляции. Иногда по этой причине приходится отказываться от лапароскопического выполнения операции.

Завершая обработку брыжеечки червеобразного отростка, приблизившись к стенке купола слепой кишки, необходимо убедиться, что отросток был выделен полностью и перед глазами хирурга действительно располагается основание отростка. При выраженных инфильтративных изменениях тканей это бывает не всегда просто. В начале нашей работы (в то время мы производили аппендэктомию по методике К. Semm), был случай, когда мы клипировали отросток, считая, что достигли его основания. Заметить ошибку удалось лишь после того, как, наложив кисетный шов, не удалось погрузить "основание" в купол слепой кишки. После дополнительной мобилизации было установлено, что мы "не дошли" до основания около 1 см.

Для того чтобы избежать оставления длинной культи червеобразного отростка, во-первых, необходимо помнить о возможности такой технической ошибки. Достигнув основания, следует проследить стенку слепой кишки по его периметру и убедиться, что по брыжеечному краю отростка не осталось жировой клетчатки. Артерия червеобразного отростка не может служить надежным ориентиром при определении основания отростка, поскольку ее основной ствол далеко не всегда располагается в непосредственной близости от основания.

Убедившись в том. что червеобразный отросток выделен полностью, его основание пристеночно со слепой кишкой отдавливается зажимом для более надежного последующего наложения эндопетель или клипс.

Далее, на отжатое зажимом место, накладывается клипса или эндопетля. Выше на 1-2 мм, в зависимости от степени воспалительной инфильтрации стенки отростка, накладывается вторая эндопетля или клипса. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка.

Третья эндопетля или клипса накладывается на расстоянии 3-5 мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культи (дистальная и проксимальная) обрабатываются раствором йода. Если червеобразный отросток резко инфильтрирован, то его культя на куполе слепой кишки бывает большой, а слизистая пролабирует за пределы стенок. В таких случаях целесообразно ее коагулировать кратковременным прикосновением биполярного зажима, дабы избежать "отжигания" лигатур или клипс на культе червеобразного отростка. Избыточная коагуляция в области культи, особенно если она была клипирована (за счет нагревания металла), может привести к несостоятельности за счет термического поражения тканей в области лигатур или клипс.

Операция значительно упрощается, если при обработке брыжеечки и основания отростка использовать сшивающие аппараты. Единственным недостатком этого способа выполнения операции является существенное увеличение ее стоимости. Аппендэктомия производится следующим образом червеобразный отросток поднимается зажимом, наложенным на его верхушку, и брыжеечка прошивается и пересекается аппаратом EndoGIA-30 с белой кассетой. Если брыжеечка деформирована, имеет сложную конфигурацию и не может быть прошита одним аппаратом, целесообразнее ее коагулировать, а не использовать несколько аппаратов. На основание червеобразного отростка, пристеночно с куполом слепой кишки, накладывается аппарат EndoGIA-ЗО с синей кассетой, основание прошивается и пересекается. Использование сшивающего аппарата при обработке культи червеобразного отростка чрезвычайно эффективно при наличии перфорации стенки в области основания. В таких случаях следует произвести "аппаратную" резекцию купола слепой кишки с основанием отростка. Высокая надежность аппаратного швами гарантирует возникновение каких-либо осложнений.

Независимо от способа извлечения червеобразного отростка из брюшной полости, необходимо исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта.

Неправильное извлечение червеобразного отростка из брюшной полости: а) контейнер поврежден инструментом и через дефект его стенки может произойти инфицирование стенок раневого канала; б) червеобразный отросток не вошел полностью в порт троакара и удаляется таким образом из брюшной полости; в) правильное удаление отростка в контейнере

После извлечения отростка в обязательном порядке производится осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка. Кожные ранки ушиваются, после чего в раневые каналы вводится раствор диоксидина для профилактики раневой инфекции.

В настоящее время следует придерживаться следующей тактики хирургического Лечения неосложненных форм острого аппендицита

Лапароскопическая аппендэктомия абсолютно показана: 1 - в случаях, когда диагноз острого аппендицита устанавливается в процессе диагностической лапароскопии; 2 - у больных с повышенным риском раневых инфекционных осложнений (пациенты страдающие сахарным диабетом, ожирением и другие предрасполагаюшие факторы).

Лапароскопическая аппендэктомия целесообразна в случаях, когда:

1) предполагается атипичное расположение червеобразного отростка;

2) у женщин фертильного возраста;

3) в случаях, когда больные просят выполнить операцию этим методом.

Абсолютным противопоказанием к лапароскопическому способу выполнения аппендэктомии являются сопутствующие заболевания, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление, наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Учитывая тенденции в развитии эндохирургических способов оперирования, в ближайшем будущем лапароскопическая аппендэктомия станет операцией выбора.

7. Состояния, имеющие схожую с аппендицитом симптоматику

Хирург, обследующий пациента с подозрением на острый аппендицит, всегда насторожен в отношении поиска патологии, схожей по клинической картине с аппендицитом. Среди таких заболеваний следует выделить следующие:

Дивертикулит Меккеля. Дивертикул Меккеля - маленький отросток тощей кишки, расположенный в 60-100 см от илеоцекального угла (места соединения тонкого и толстого кишечника) и, как правило, также находящийся в правых нижних отделах живота. Он также может стать воспаленным, тогда такое состояние носит название дивертикулита, или перфорировать в свободную брюшную полость. Единственным способом лечения является хирургический, а именно удаление дивертикула, иногда даже с резекцией участка кишки.

Воспалительные заболевания органов малого таза. Правые маточные (фаллопиевы) трубы и яичник находятся в непосредственной близости с червеобразным отростком. Ведущие активную половую жизнь женщины склонны к возникновению инфекции маточных труб и яичников. Чаще данная патология лечится с использованием антибактериальной терапии, к хирургическому лечению прибегают очень редко.

Воспалительные заболевания органов, расположенных в правых верхних отделах живота. Выпотная жидкость из правых верхних отделов живота, при воспалении органов, расположенных в этой области, может перемещаться (стекать) в нижние отделы, по сути, симулируя воспаление там и клиническую картину острого аппендицита. Такого плана выпот может образовываться при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, заболеваниях желчного пузыря, или воспалительном поражении печени, например, при абсцессе печени.

Дивертикулит правых отделов толстого кишечника. Чаще дивертикулы находят в левых отделах толстого кишечника, однако возможно их образование и на слепой и восходящей ободочной кишке (правые отделы толстой кишки). При воспалении этих дивертикулов клиника мало, чем отличается от проявлений острого аппендицита.

Патология почек. В некоторых ситуациях правая почка расположена достаточно близко к червеобразному отростку, и при воспалительной патологии (например, при абсцессе или пиелонефрите почки) может также симулировать аппендицит.

Список использованной литературы

1. Арсений А.К. "Диагностика острого аппендицита", Кишинев, 1978г.

2. Дехтярь Е.Г. "Острый аппендицит у женщин", Москва 1971г.

3. Колесов В.И. "Клиника и лечение острого аппендицита", Ленинград, 1972г.

4. Матящин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук Н.Г., "Осложнения аппендицита", Киев, 1974г.

5. Русанов А.А. "Аппендицит" Ленинград, 1979г.

6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др. "Лапароскопическая аппендэктомия"., Санкт-Петербург, 1994г.

7. Утешев Н.С. и др. "Острый аппендицит", Москва, 1975г

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Распространенность воспаления червеобразного отростка слепой кишки, варианты расположения аппендикса, этиология и патогенез острого аппендицита. Методы хирургического лечения и возможные послеоперационный осложнения. Лапароскопическая аппендэктомия.

презентация , добавлен 16.05.2016


Топография толстой кишки. Синтопия слепой кишки. Положение основания червеобразного отростка в брюшной полости, его воспаление как причина иррадиации болей в бедро. Диагностика острого аппендицита. Пути распространения перитонита при гнойном аппендиците.

презентация , добавлен 03.02.2016


Локализации слепой кишки и червеобразного отростка. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка. План диагностической программы при остром аппендиците, основные клинические симптомы больного. Осложнения послеоперационного периода.

презентация , добавлен 13.04.2014


Анатомия червеобразного отростка: проекция, положение, синтопия. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Кровоснабжение илеоцекального угла, его иннервация. Функции аппендикса, его влияние на формирование скелета.

презентация , добавлен 01.06.2015


Ретроградное удаление червеобразного отростка. Последовательность и этапы проведения хирургической операции. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка.

презентация , добавлен 24.03.2014


Особенности острого аппендицита, воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Антеградная аппендэктомия: ход операции. Малотравматичный метод лечения острого и хронического аппендицита. Контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости.

презентация , добавлен 19.12.2016


Анатомия илеоцекальной зоны и червеобразного отростка. Варианты расположения купола слепой кишки с червеобразным отростком в брюшной полости. Кровоснабжение червеобразного отростка, его воспаление. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита.

презентация , добавлен 28.03.2016


Острый аппендицит как воспаление червеобразного отростка слепой кишки, предпосылки развития данного заболевания, факторы риска и оценка распространенности. Этиология и патогенез аппендицита, варианты его расположения, классификация и разновидности.

презентация , добавлен 18.05.2015


Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.

презентация , добавлен 04.02.2015


Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства и имеет ряд особенностей по сравнению с взрослыми, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее.

Это объясняется, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.

В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний многочисленные факторы современной, быстро меняющейся окружающей среды. Наиболее наглядно это проявляется при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Особенности течения острого аппендицита, обуславливающие трудности диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяет большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном периоде.

Поздняя обращаемость и несовершенство существующих методов диагностики другие причины ведут к тому, что перфорация червеобразного отростка наблюдается в среднем у 15 процентов.При поздней диагностике или нерациональном лечении деструкция стенки червеобразного отростка ведет к распространению воспалительного процесса по брюшной полости и развитию разлитого перитонита или наблюдается нарастание местных изменений с исходом в отграниченный перитонит.

Итак, острый аппендицит при неблагоприятном течении может привести может привести к серьезным осложнениям, одним из которых является перитонит. Он же, в свою очередь, обуславливает целый ряд взаимозависимых осложнений. Лечение осложненных форм аппендицита всегда комплексное, в котором наряду с адекватной хирургической санацией гнойного очага и корригирующей интенсивной терапии важное значение имеет назначение рациональной антибактериальной терапии. Актуальность выше изложенной темы не оставляет сомнение, так как число больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, остается высоким.

Впервые в16 век - Паре описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области, 18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита, 19 век - высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. - Неммерг), 1884г. - Р.Фитц вводит термин аппендицит.

Объект исследования : острый аппендицит

Предмет исследования: современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита.

Цели исследования : изучение особенностей клиники заболевания, сложности диагностики и современные методы лечения.

Задачи исследования :

1. Изучить научно-медицинскую и специальную литературу по теме исследования и дать определение основным понятиям.

2. Изучить течение заболевания, диагностические сложности на догоспитальном и госпитальных уровнях. Изучить особенности хирургических вмешательств при данной патологии.

Метод исследования: теоретический, аналитический

Практическая значимость : расширить и обобщить знания по диагностической и лечебной тактике острого заболевания червеобразного отростка, требующего оказания неотложной помощи.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, СЛОЖНОСТЯМ ДИАГНОСТИКИ.

Особенности анатомического расположения червеобразного отростка этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острогоаппендицита.

Знания об особенностях анатомического расположения червеобразного отростка необходимы в связи с тем, что они могут повлиять на клинические особенности течения заболевания и дифференциальную диагностику.

Выделяют следующие анатомические особенности расположения аппендикса

1. мезацекальное;

2. ретроцекальное;

3. впереди цекума;

4. забрюшинное;

5. в брыжейке толстой кишки;

6. в полости малого таза;

7. под печенью;

По частоте расположения червеобразного отростка и влияния на возможную клиническую картину выделяют следующие варианты:

1.Нисходящее (каудальное) положение - самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40-50% о всех случаях. В детском возрасте такое положение встречается даже в 60% (Н. П. Гундобин). В этих случаях отросток отходит обычно по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.).

2.Боковое (латеральное) положение отростка наблюдается в среднем в 25% всех случаев. Отросток направляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой связке.

Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов («боковые абсцессы»).

3.Внутреннее (медиальное) положение отростка наблюдается в 17-20% всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок.

Это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4.Переднее (вентральное) положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

5.Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9-13% всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты).

Особенно часто ретроцекальное положение отростка встречается в детском возрасте (А. А. Хонду, Омбредан) в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.). Необходимо различать следующие основные виды заднего (ретроцекального) расположения отростка.

Варианты ретроцекального расположения отростка:

А. Внутрибрюшинное расположение, когда отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

Б. Внутристеночное расположение, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

В. Внебрюшинное расположение, когда отросток отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т. е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение отростка ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции.

Аппендикс

Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengno Da Carpi (Беренгано Да Карпи) 1521г. Но первое изображение отростка было сделано Леонардо Да Винчи на его анатомических рисунках, сделанных в 1942г.

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК (processиs vermiformis; appeпdix)

­Полый opган, составная часть желудочно-кишечноrо тракта

Отходит от купола слепой кишки в месте, которое является местом схождения трех сухожильных лент толстой кишки (лент Вальсальвы): tenia libera, tenia тesocolica, tenia omentalis. Это место в среднем удалено на 1,5-­4,0 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. Аппендикс расположен в брюшной полости интраперитонеально, имеет брыжеечку. Длина аппендикса в среднем равна 7-­10 см, диаметр ­0,5­-0,8 см. В литературе описан червеобразный отросток длиной более 23 см (L, Morel, 1905) и как казуистика ­ длиной 40 см, шириной 8 см, с толщиной стенки 1,5 см (М, И. Резницкий, Н. r. Рабинович, 1968). В строении червеобразного отростка выделяют: основание, тело и верхушку. Сероза аппендикса гладкая, нежно-­розового цвета.

Формы аппендикса (Т, Ф. Лаврова, 1942): зародышевая (как продолже­ние слепой кишки); стеблеобразная (одинаковая толщина на всем протяже­нии); конусовидная (основание отростка уже, чем верхушка).

В просвет слепой кишки червеобразный отросток открывается устьем, которое называется отверстием аппендикса (ostiuт appeпdicis). Здесь нaxo­дится собственный клапан червеобразного отростка (valva appeпdicis), или заслонка Герлаха (1, Ger1ach, 1847) ­ складка слизистой оболочки. Клапан аппендикса становится хорошо выраженным лишь к 9­-му году жизни. Со стороны просвета кишки устье червеобразного отростка расположено ниже илеоцекального отверстия на 2­4 см.

Типы отхождения аппендикса от слепой кишки (Е Treves, 1895):

­ слепая кишка, воронкообразно суживаясь, переходит в аппендикс;

­ слепая кишка переходит в аппендикс, резко суживаясь и искривляясь;

­ аппендикс отходит от купола слепой кишки, но основание eгo смещено кзади;

­ отходит кзади и ниже от места впадения подвздошной кишки.

Расположение аппендикса в брюшной полости (относительно слепой кишки) :

­­Проекция червеобразноrо отростка на переднюю брюшную стенку живота находится в пределах «аппендикулярноrо треугольника» Шеррена

Стороны треугольника соединяют следующие анатомические образования: пупок, правый лонный буrорок и передне­-верхнюю ость правой подвздошной кости. Причем, линия, идущая от пупка к передневерхней ости правой подвздошной кости (liпea spiпouтbilicalis), носит название линии Монро­Рихтера (А. Monro, 1797; A.G.Richter, 1797), а линия, соединяющая передневерхние ости обеих подвздошных костей, межостной линии (liпеа blspiпa/is) или линии Ланца (О. Lanz, 1902).

­

­Существует множество топоrрафических точек проекции ап­пендиксаса на переднюю брюшную стенку живота:

· Точка Мак­Бурнея (СЬ, МсВurпеу, 1889) расположена на границе средней и латеральной трети линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости.

· Точка Ланца (О, Lanz, 1902) находится на rранице средней и правой трети межостной линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей,

· Точка Кюммелля (H,Kummell, 1890) расположена ниже и правее пупка на 2 см,

· Точка rрея (T,C.Gray, 1971) расположена ниже и правее пупка на 2,5 см.

· Точка 30нненбурrа (Е. Zonnenburg, 1894) находится на пе­ресечении Ппеа bispiпa/is (линия, соединяющая передневерхние ости обеих подвздошных костей) и наружноrо края правой прямой мышцы живота,

Точка Морриса (R. Т. Morris, 1904) находится на расстоянии 4 см от пупка по линии, соединяющей лунок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости,

Точка Мунро (1. С. Munro, 1910) находится на пересечении наружнOI"О края правой прямой мышцы живота и линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости.

Точка Ленцманна (R, Lenzmann, 1901) находится на 5 см кнутри от передневерхней ости правой подвздошной кости по межост­ной линии,

Точка Абражанова (А. А. Абражанов, 1925) находится на середине линии, соединяющей точку Мак­Бурнея с точкой, полученной при пересечении межостной линии и белой линии живота.

Точка rуберrрица (М, М. rуберrриц, 1927) находится cpa­зу под паховой связкой в скарповском треуrольнике. Используется при тазовом расположении аппендикса.

Точка Пунина (Б. В. Пунин, 1927) расположена справа от наружноrо края третьето ЛОЯСНИ4ноrо позвонка. Используется при определении проекции забрюшинно расположенноrо аппендикса,

Точка Роттера О. Rotter, 1911) определяется при пальцевом исследова­ нии прямой кишки ­ точка максимальной болезненности передней стенки прямой кишки справа от средней линии.

Точка Бойко­Пронина (рис. б,.N"!! 11), Нами определена точка на rрани­ це дистальной и средней трети перпендикуляра, опущенноrо из пупка на паховую связку,

­В литературе встречается мното описаний атипичноrо, казуистическо­ro расположения аппендикса: заrрудинное (Л, П. Семенова, Е, А.Зинихи­ на, 1958); отхождение аппендикса от печеночноrо уrла толстой кишки (Н.с.Халецкая, 1955); внутрибрыжеечное (КЛ.Бохан, 1987) и др, При­ водятся факты наличия двух аппендиксов (D, Е, Robertson, 1940; Б, Е. Им­ найшвили, Р,Р,Анахасян, 1968; в,r,Джиоев, М.r:Ревзис, 1980; M,M.Myp­ занов, 1981 и др,), Описано левостороннее расположение аппендикса при situs viscerum iпversus (H,Hebblethwaite, 1908; М,А,Калинер, 1962 и др,), а также при левостороннем размещении слепой кишки (N, Damianos, 1902; М. Соколова, 1910 и др.),

Более чем в 70 % случаев аппендикс свободен от сращений на протяже­нии всей ero длины, Приблизительно в 30 % он фиксируется зиrзаrообразно за счет срашений и спаек

­Гистотопография АППЕНДИКСА

­1, Серозный слой ­ продолжение общеrо брюшинноrо листка, покры­вающеrо и подвздошную и слепую кишку, .

2, Субсерозный слой ­ рыхлая ткань, содержащая жировые клетки.В нем расположено субсерозное нервное сплетение,

3, Наружный мышечный слой (сплошная продольная мышечная труб­ка), у основания отростка делится на три отдельные продольные мышеч­ные ленты, которые переходят на слепую кишку, а часть волокон этоrо слоя переходит в мускулатуру бауrиниева клапана, В наружном мышечном слое находятся щели Локвуда (С, В, Lockwood, 1886) ­ промежуточные щели, через которые происходит постоянная связь лимфоидных скоплений opraHa,

4, Внутренний мышечный слой (отдельные кольцевые мышечные BO­локна), Здесь расположено межмышечное нервное сплетение Ауэрбаха (L,Auerbach, 1864) или Драша (О, Drasch, 1886).

5. I10ДСЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ ­ переплетение эластических и мышечных BO­локон. Тесно связано с мышечным слоем, В нем находится подслизистое нервное сплетение Ремака (R, Remak, 1847) или Мейсснера (G, Meissner, 1863), В этом слое также располаrаются фолликулы, которые впервые по­являются на первом [оду жизни, а к старости атрофируются, Количество их резко варьирует во всех возрастных rруппах. Функция фулликулов мало изучена,

6. Слизистая оболочка ­ мноrочисленные крипты, Покрыты OДHOрядным высоким призматическим эпителием, который, в свою очередь, покрыт кутикулой. Слой содержит железисто­секреторный аппарат; клетки Кульчицкоrо (Н. К. Кульчицкий, 1882) ­ argeпtaffiпocyti iпtestiпa/es, KOTO­рые вырабатывают биолоrически активные вешества. Л, Ашофф (L. Ashoff,1908) назвал их «родимые пятна слизистой оболочки аппендикса».

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАзноrо ОТРОСТКА

­Типы кровоснабжения аппендикса (Н, А. Кеl1у, Е. Hurdon, 1905):

1, Одиночный сосуд (о. appeпdiculoris) питает весь отросток без приле­жащей части слепой кишки, Данный тип встречается в 50 % случаев,

2, Аппендикс кровоснабжается более чем одним сосудом. [лавный сосуд (а. appeпdicularis) питает лишь дистальные 4/5 отростка, Прокси­мальная 1/5 отростка кровоснабжается ветвями задней слепокишечной ap­терии (а, caecalis posterior). Такой тип наблюдается в 25 % случаев.

3, Аппендикс и прилежащая часть слепой кишки кровоснабжаются BMe­сте от задней слепокишечной артерии. Этот тип определен в 2S % случаев.

4, Петлеобразование ­ тип крайне редкий,

Данная классификация имеет большое практическое значение. Так, при третьем типе кровоснабжения лиrирование брыжейки в проксимальной части влечет за собой некроз участка слепой кишки инесостоятельность кисетнOI"О шва при ПOl"ружении культи отростка. rлавной артерией, IIРИИИ­ маюшей участие в кровоснабжении аппендикса, является а, appeпdicularis в количестве 1­3. Средний диаметр равен 1 мм.Отходит: ­ непосредственно от OCHoBHoro ствола а, i/eocolica (85 %); ­ от подвздошной артерии или «сосудистоrо острова Дидковскоrо» (14%); ­ от анастомозов или друrих ветвей (1 %). Проходит а. appeпdicularis чаще Bcero за подвздошной кишкой на pac­стоянии до 3 см от илеоцекальноrо Уl"ла. Типы ветвления а, appeпdicularis (Б. В, OrHeB, 1925):

1. Маrистральный. Встречается в 55 % случаев. Данный тип xapaKTe­рен для низко расположенноrо и максимально подвижноrо червеобразноrо отростка. Основной ствол проходит вдоль свобощюrо края брыжеечки ап­пендикса и отдает перпендикулярно идущие к отростку ветви, Количест­во этих ветвей ­ от 4 до 10. Их циркулярное расположение по отросткуrоворит о cerMeHTapHOM характере ero кровоснабжения (длина cerMeHTa 8­-12 мм).

2. Петлистый. Наблюдается в 15 % случаев. Этот тип характерен для фиксированноrо, высоко расположенноrо отростка.

3, Рассыпной. Отмечается в 30% случаев. Присущ широкой брыжеечке аппендикса. Как правило, при данном типе ветвления всеrда присутствует дополнительный источник кровоснабжения (ветви задней слепокишечной артерии),

4. Смешанный тип встречается редко.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА АППЕНДИКСА

­Внутриорrанные лимфатические сосуды расположены во всех слоях отростка. Основными среди них являются подслизистый И посероз­ный слои капилляров, которые и формируют 2­5 лимфатических сосуда, проходящие в ero брыжеечки рядом с а, appeпdicularis. Они впадают в rлав­ную rруппу лимфатических узлов, расположенных в виде цепочки вдоль а. ileoco/ica, Оттуда они впадают уже в центральную l"РУППУ брыжеечных лимфатических узлов. Необходимо помнить, что реrионарные лимфати­ческие узлы для дистальной 1/3 отростка находятся в брыжеечке отростка. А реrионарные лимфатические узлы для проксимальных 2/3 отростка pac­положены у основания аппендикса и вдоль слепой и восходящей ободочной кишок. Это чрезвычайно важно помнить при определении объема операции при злокачественной опухоли аппендикса с метастазами в реrионарные лимфатические узлы,

ИННЕРВАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАзноrо ОТРОСТКА

­Источники симпатической иннервации: верхнее брыжеечное сплетение, слепокишечное сплетение (расположено выше и кнутри от илеоцекальноrо уrла на 1 см), нижнее брыжеечное сплетение, аортальное сплетение, Источником парасимпатической иннервации является правый ствол Baryca, Илеоцекальные нервы имеют две формы ветвления: маrистральную и рассыпную. Чаще Bcero нервы сопровождают одноименные кровеносные сосуды.

­физиолоrия ЧЕРВЕОБРАзноrо ОТРОСТКА

­­Существует несколько точек зрения на природу аппендикса. Червеобразный отросток ­ это филоrенетически новое и MO­лодое морфолоrическое, активно функционирующее образование, но не выполняюшее жизненно не06ходимых функций (А. И. Таренецкий, 1883; с.М.Рубашов, 1928; М.с.Кондратьев, 1941; Б.М.Хромов, 1978; A,A.Pyca­ков и соавт., 1990 и др.).

Червеобразный отросток ­ это рудимент, лишенный каких­либо по­лезных функций (И. И. Мечников, 1904; А. А. Бобров, 1904; В. П. Воробьев, 1936; А. r. Бржозовский, 1906; В, Р, Брайцев, 1946; В, И. Колесов, 1972 и др.).

Функции червеобразноrо отростка

1. Сократительная функция черве06разноrо отростка развита очень слабо ­ отсу CTByeT определенный ритм и сила сокращений, Однако раз­ные слои мускулатуры аппендикса мосут сокращаться тони чески и перио­дически.

2. Секреторная функция, То, что аппендикс выделяет секрет, состоя­щий из сока и слизи, впервые было описано Дж. Либеркюном (J, Lieberkuhn) в 1739 r. Общее количество секрета, ВbJделяемоrо за сутки, составляет 3­5 мл, ero рН равна 8,3­8,9 (щелочная среда). Секрет содержит биолоrически активные вещества.

3. Лимфоцитарная функция, Исследованиями Е. И. Синельникова (1948) установлено, что 1 кв, см слизистой оболочки аппендикса содержит около 200 лимфатических -фолликулов. В среднем в отростке содержится 6000 лимфатических фолликулов. За одну минуту в просвет отростка проис- ходит миrрация от 18000 до 36000 лейкоцитов на 1 кв. см поверхности слизистой оболо";lКИ. Данная функция максимально развита в 11-­16 лет. В связи с вышесказанным, Е. И. Синельников ввел в XIX в. понятие «миндалина червеобразноrо отросткю>. Хотя еще Х. Сахли (Н. SahIi, 1895) rOBOрил, что аппендицит ­ «анrина червеобразнOI"О отростка». Отмечена также миrрация лимфоцитов в венозные капилляры, В, И, Колесов (J 972) считает, что с l"одами лимфатические фолликулы аlРОфИРУЮТСЯ и к 60 [одам встречаются крайне редко, а стенка аппендикса подверrается склеротическим изменениям, развиваются деrенеративные изменения в мышечных и нервных элементах opraHa. Существует мнение, что в чрезвычайных обстоятельствах, при разрушении лимфатической ткани в друrих opl"aHax и частях тела, аппендикс может взять на себя защитную роль и является как бы резервным аппаратом, находящимся до поры до времени в неактивном состоянии.

4, Антителопродукция. Каваниши (Н. Kawanichi, 1987) полаrает, что лимфоидная ткань аппендикса является одним из важных звеньев системы В-лимфоцитов, обеспечивающих продукцию антител. А. В. Русаков и соавт. (1990) отмечают, что основная функция аппендикса ­ способность контролировать по принципу обратной связи полноту ферментативноrо расщепления продуктов питания путем оценки степени антиrенности химуса. Кроме этоrо, Б, М. Хромов (1979) считает, что аппендикс, возможно, ответственен за реакцию несовместимости при трансплантации opraHoB.

5. Эндокринная функция, Эту функцию секрету червеобразноrо отростка приписывал п.И.Дьяконов (1927). Б.М,Хромов (1978) подчеркивал, что слизистая оболочка выделяет ряд ферментов, которые влияют на процесс пищеварения и влияют на деятельность друrих opl"aHoB брюшной полости, Существует предположение, что эндокринную роль выполняют клетки Кульчицкоrо, .

6, Пищеварительная функция. В,ДеБуш (У. DeBusch, 1814) считал, что аппендикс принимает участие в переваривании клетчатки, он даже ввел термины ­ «вторая слюнная железа» и «вторая поджелудочная железа». О. Фюнке (О, Funke, 1858) доказал, что секрет аппендикса способен разла[ать крахмал.

7, Поддержание нормальноrо микробноrо фона, К. Х. Диrби (к. Н. DigЬу, 1923) и Х. Каваниши (Н, Kawanichi, 1987) отмечали, что секрет аппендикса способствует переходу микробных токсинов в нейтральное состояние и задерживает размножение бактерий rниения в начальных отделах толстой кишки,

8. Клапанная функция. А. Н. Максименков (1972) считает, что с IIО­мощью аппендикса осуществляется клапанная функция в илеоцекальной области.

9. Влияние на моторику кишечника. В.МакЕвен (W,McEven, 1904) по­лаrал, что секрет аппендикса способствует усилению перистальтики и пре­дупреждению копростаза в слепой кишке. Есть мнение, что этот секрет вырабатывают клетки Кульчицкоrо.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАтолоrии АППЕНДИКСА

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Класс XI. Болезни органов пищеварения (K00-K93)

	[скрыть] Болезни аппендикса (червеобразного отростка)
		Острый аппендицит
			Острый аппендицит с генерализованным перитонитом острый аппендицит с прободением, перитонитом (рaзлитым), рaзрывом
			Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом абсцесс червеобрaзного отростка
			Острый аппендицит неуточнённый острый aппендицит без прободения, перитонеaльного aбсцессa, перитонитa, рaзрывa
		Другие формы аппендицита хронический и рецидивирующий аппендицит:
		Аппендицит неуточнённый
		Другие болезни аппендикса
			Гиперплазия аппендикса
			Аппендикулярные камни кaловый камень аппендикса
			Дивертикул аппендикса
			Свищ аппендикса
			Другие уточнённые болезни аппендикса инвагинация аппендикса
			Болезнь аппендикса неуточнённая

Классификация патолоzий червеобразноzо отростка (Пронин, Бойко)

1. Воспаление червеобразноrо отростка:

а) неспецифическое воспаление;

б) специфическое воспаление,

2. Опухоли червеобразноrо отростка:

а) доброкачественные;

б) злокачественные;

в) метастатические.

3. Заворот аппендикса

4. Ущемление червеобразноrо отростка в rрыже

5. Травма червеобразноrо отростка

6, Эндометриоз червеобразноrо отростка

7, Дивертикулы червеобразноrо отростка

8. Кисты аппендикса

9. Пневматоз червеобразноrо отростка

10. Инваrинация червеобразноrо отростка

11. Инородные тела аппендикса

12, Изменения в аппендиксе при заболеваниях смежных opraHoB

Аппендицит

Острый аппендицит- острое (чаще неспецифическое) воспаление червеобразного отростка.

В настоящее время острый аппендицит является одним из самых широко распространненных заболеваний, составляя 25-30% от всех хирургических заболеваний (частота его 1 случай на 150-200 человек). Острый аппендицит может развиться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на период 20-40 лет.Чаще развивается у жителей городов. В цивилизованных странах у 6-12% людей в течении жизни возникает приступ острого аппендицита.. Обычно он вызывает только временную утрату трудоспособности, однако при поздней диагностике возможна инвалидизация или даже летальный исход. Летальность при остром аппендиците за последние 20 лет практичеси не изменилась и составляет 0,05-0,3% (в Республике Беларусь 0,15-02%). Диагностические ошибки при этом заболеваннии встречаются в 12-31%случаев. Осложнения острого аппендицита встречаются в среднем у 10% пациентов, частота их резко возрастает у етей и лиц пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место.

История аппендэктомии

История аппендицита и аппендэктомии исчисляется более чем двумя столетиями и ее можно разделить на два основных периода.

Первый период: случайные вскрытия аппендикулярных абсцессов с удалением или без удаления отростка. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика с пахово-мошоночной грыжей, осложненный каловым свищем. Во время операции Amyand обнаружил в содержимом грыжи сложенный вдвое отросток с перфорационным отверстием и инкрустированной солями булавкой в нем. Отросток был удален, грыжа ушита. Вся операция продолжалась полчаса, ребенок выздоровел. До этой операции производилось лишь вскрытие «нарывов» подвздошной ямки. Внимание хирургов все чаще привлекают случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, однако они трактовались как воспаление мышц («псоит») или послеродовые осложнения («маточные нарывы») и, как правило, лечились консервативно. В это время в литературе появляются первые упоминания о случаях перфоративного аппендицита и образования абсцессов подвздошной ямки, однако роль червеобразного отростка в возникновении внутрибрюшинных абсцессов игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным поражением слепой кишки (тифлитом) вследствии ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями.

Второй период: признание роли аппендикса в воспалении области правой подвздошной ямки и выделение «аппендицита» в самостоятельную нозологическую форму.

В 1839г. британские хирурги Брайт и Аддисон в своём труде «Элементы практической медицины» подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки (ранее идею о самостоятельности воспаления аппендикса в 20-е годы выдвигали французы Луи Филлерме и Франсуа Милер, однако тогда теория не была принята). Не смотря на это лечение острого аппендицита, перитонита и внутрибрюшных абсцессов находилось в руках терапевтов. Лечение заключалось в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которого не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность пациенту спокойно умереть.

Однако с началом эры обезболивания (Мартон 1846) и антисептики (Листер 1867) началась новая веха в лечении аппендицита. В 1886 г. на съезде Американской врачебной ассоциации Реджинал Фитз, американский хирург, профессор Гарвардского университета сделал доклад, в котором предложил термина «аппендицит», подчеркнул, что первопричиной гнойников в правой подвздошной ямке является аппендикс, отчетливо описал клинику заболевания, и призвал к хирургическому удалению отростка. С этого момента хирургическое лечение аппендицита начало примняться повсеместно, техника операции совершенствовалась, однако окончательно стандартизирована не была. Было предложено значительное количество оперативных доступов, однако одни из них не давали удобнойэкспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию вентральных грыж. Одним из самых удачных оказался косой переменный разрез Мак Бурнея (1894), несколько позже этот же доступ был предложен русскими хирургами Волковичем Н.М и Дьяконовым П.И. В 1933 на Всероссийской конференции по острому аппендициту было принято о единой тактике лечения острого аппендицита, которое сводилось к максимально раннему помещению пациента в хирургический стационар и срочной операции на любом сроке от начала заболевания.

С течением времени совершенствовались методы диагностики и подходы к лечению. В 1901г. русский акушер-гинеколог при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году Келлинг произвел эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью цистоскопа. Так было положено начало эндоскопической хирургии. В 1982 году немецкий гинеколог Курт Семм впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию.

Аппендэктомия

Классификация аппендэктомий:

Классификация аппендэктомии:

1. Аппендэктомия из лапаротомного доступа:

Типичная (антеградная) - сначала производится перевязка и от-сечение-брыжеечки отростка, а затем отсечение самого отростка и обработками) культи;

Атипичная (ретроградная) - сначала производится отсечение от­ростка и обработка его культи, а затем производится перевязка и отсечение брыжеечки отростка.

2. Лапароскопические аппендэктомии.

3. Аппендэктомии из внебрюшинного доступа при забрюшинном рас­положении отростка.

Существует много оперативных доступов к червеобразному, мы рассмотрим проведение лапаротомной аппендэктомии с помощью косого переменного разреза по Волковичу-Дьяконову (МакБурнею)

Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, на границе средней и наружной трети этой линии.Треть разеза распологается кверху, 2/3 книзу. Разрез составляет от 4 до 10-15 см, это зависит от толщины передней брюшной стенки. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и скальпелем в нем делают небольшое отверстие по ходу волокон. В полученное отверстие вводят ножницы и расслаивают вдоль волокон сначала вниз, затем вверх. При этом разъединяют и мышечные волокна наружной косой мышцы до углов кожной раны. После разведения краев апоневроза и наружной косой ышцы живота открывается внутренняя косая мышца живота. Рассекают ее перимизий, после этого мышцу тупо расслаивают двумя сомкнутыми пинцетами вместе с поперечной мышцей живота. Мышцы растягивают крючками Фарабефа,захватывают и надсекают поперечную фасцию. Обнажают в предбрюшинной клетчатке париетальную брюшину. Брюшину аккуратно захватывают в складку анатомическим пинцетом, тщательно изолируют от раневого канала мардевыми салфетками, приподнимают, перегибают ее через браншу Купферовских ножниц, убеждаясь в том, что захвачена только брюшина(бранша должна просвечиваться) . Брюшина аккуратно надсекается, ее края захватывают зажимами, края раны разводят в продольном направлении и приступают к ревизии брюшной полости. После вскрытия брюшной полости, обычно в рану выбухает слепая кишка, отличающаяся синевато-лиловым уветом по сравнениюс розовыми петлями тонкой кишки. Если к ране прилежат петли тонкой кишки или большой сальник, их отодвигают медиально. При низком положении слепо кишки ее подтягивают вверх, перебирая восходящуюободочную кишку сверху вниз по ходу свободной мышечной ленты при пмощи анатомического пинцета или пальцами, после чего становится видно основание червеобразного отростка. Таким образом в рану выводится купол слепой кишки и червеобразный отросток. Дистальный край брыжеечки червеобразного отростка захватывается у его верхушки и аппендикс приподнимается. У самого основания отростка его брыжеечка тупо перфорируется зажимом, которым затем пережимают брыжеечку., ее пересекают у самого основания и перевязывают рассасывающейся нитью. На основание отростка накладывают зажим и перевязывают его в образовавшейся борозде. Вокруг основания червеобразного отростка, отступая от него 10-15 мм, накладывается кисетный серозно-мышечный шов.