Терминальное состояние мкб. Терминальные состояния. Причины биологической смерти

Терминальные состояния

Терминальные состояния - патофункциональные изменения, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей (в первую очередь головного мозга), ацидоз и интоксикация продуктами нарушенного обмена.

Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печени, гормональной системы, метаболизма. Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы. Нарастающая гипоксия и последующая аноксия в клетках головного мозга (прежде всего коры головного мозга) приводят к замене окислительного типа обмена на гликолитический . При этом наблюдается нарушение синтеза АТФ , ионных градиентов, образуются свободные радикалы , повышается проницаемость клеточных мембран . Эти изменения обмена влекут за собой деструктивные изменения в клетках, что проявляется в виде мутного набухания, гидропической дегенерации.

В принципе эти изменения являются обратимыми и при восстановлении нормального снабжения тканей кислородом не влекут угрожающих жизни состояний. Но при продолжающейся аноксии они переходят в необратимые дегенеративные изменения, которые сопровождаются гидролизом белков и, в конце концов, развивается аутолиз . Наименее устойчивыми к гликолитическому типу обмена являются ткани головного и спинного мозга, всего лишь 4–6 минут аноксии необходимо, чтобы произошли необратимые изменения в коре головного мозга. Несколько дольше при гликолитическом типе обмена могут функционировать подкорковая область и спинной мозг. Выраженность терминальных состояний и их продолжительность зависят от выраженности и быстроты развития гипоксии и аноксии.

• К терминальным состояниям относят:
  • тяжёлый шок (шок IV степени)
  • запредельная кома
  • терминальная пауза

• Терминальные состояния включают 3 стадии:
  • 1. Преагональное состояние;
  • – Терминальная пауза (т. к. не всегда бывает, - в классификацию не входит, но её всё же стоит учитывать);
  • 2. Агональное состояние;
  • 3. Клиническая смерть.

Преагональное состояние: характеризуется расстройством дыхания, пульс частый, чувствуется плохо, кожные покровы бледные. Сознание спутанное.

Терминальная или агональная пауза бывает не всегда. Клинически она проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1–2 до 10–15 сек.

При агонии наблюдается: резкая бледность кожных покровов, дыхание аритмичное. Пульс не определяется. Зрачки расширены. Преагональное и агональное состояния могут длиться от нескольких минут до нескольких часов (иногда они могут быть очень кратковременные, поэтому не всегда возможно их отследить).

Клиническая смерть: дыхание отсутствует; пульс не определяется, кожные покровы бледные; зрачки расширены, не реагируют на свет.

Тяжёлый шок, запредельная кома, коллапс могут переходить в состояние клинической смерти или другие терминальные состояния. В то время, как предагональному состоянию, терминальной паузе, агонии и клинической смерти совсем необязательно должны предшествовать шок, кома или коллапс. В течение терминального периода происходят тяжёлые патофункциональные расстройства во всех тканях и органах. Иногда терминальный период бывает таким длительным и тяжёлым, что в коре головного мозга развивается состояние необратимости, когда реанимационные мероприятия оказываются бессмысленными и оживление человека невозможно даже после нескольких секунд клинической смерти.

См. также

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Терминальные состояния" в других словарях:

У этого термина существуют и другие значения, см. Смерть (значения). Человеческий череп часто используется в качестве символа смерти Смерть (гибель) прекращение, остановка … Википедия

Смерть (гибель) необратимое прекращение, остановка жизнедеятельности организма. Для одноклеточных живых форм завершением периода существования отдельного организма может являться как смерть, так и митотическое деление клетки. В медицине… … Википедия

Смерть (гибель) необратимое прекращение, остановка жизнедеятельности организма. Для одноклеточных живых форм завершением периода существования отдельного организма может являться как смерть, так и митотическое деление клетки. В медицине… … Википедия

Смерть (гибель) необратимое прекращение, остановка жизнедеятельности организма. Для одноклеточных живых форм завершением периода существования отдельного организма может являться как смерть, так и митотическое деление клетки. В медицине… … Википедия

Эта статья или раздел нуждается в переработке. Пожалуйста, улучшите статью в соответствии с правилами написания статей … Википедия

- (лат. lastatus praeagonalis; син. преагония) это состояние, которое предшествует агонии и характеризуется развитием торможения в высших отделах центральной нервной системы; проявляется сумеречным помрачением сознания, протекающее в… … Википедия

I Отравления (острые) Отравления заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. В … Медицинская энциклопедия

I Электротравма повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. Нередко приводит к летальному исходу. Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте … Медицинская энциклопедия

У этого термина существуют и другие значения, см. Шок (значения). Шок МКБ 10 R57. 57. МКБ 9 785785 … Википедия

Книги

• Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста. Практическое руководство , В. В. Курек, А. Е. Кулагин. В руководстве представлены современные данные по клинической физиологии дыхательной и сердечно-сосудистой системам, водно-электролитному балансу и кислотно-основному состоянию организма…
• Терминальные состояния. Алгоритм проведения базовой (элементарной) сердечно-легочной реанимации +DVD , Борисова Светлана Юрьевна. Данное учебно-наглядное пособие подготовлено с учетом современных требований к проведению базовой (элементарной) сердечно-легочной реанимации с целью закрепления теоретических знаний и…

Оглавление темы "Судорожный синдром. Агония. Смерть. Прекращение сердечной деятельности.":
1. Судорожный синдром. Судороги. Причины судорог. Патогенез судорог. Механизм судорожного синдрома.
2. Эпилепсия. Эпилептический припадок. Эпистатус. Причины (этиология) эпилептических припадков. Клиника (признаки) судорожного припадка.
3. Неотложная помощь при эпилептическом припадке (судорогах). Первая помощь при эпилептическом статусе (эпистатусе, судорогах).
4. Судорожные состояния при истерии. Судороги при истерии. Причины (этиология) истерического припадка. Клиника (признаки) истерического припадка (судорог).
5. Неотложная помощь при истерическом припадке (судорогах). Первая помощь при истерических судорогах.

7. Агония. Агональное состояние. Клиника (признаки) агонального состояния (агонии). Клиническая смерть. Клиника (признаки) клинической смерти.
8. Биологическая смерть. Клиника (признаки) биологической смерти. Мозговая (социальная) смерть. Клиника (признаки) мозговой смерти.
9. Прекращение сердечной деятельности. Асистолия. Причины (этиология) асистолии.
10. Фибрилляция желудочков. Причины (этиология) фибрилляции желудочков. Клиника (признаки) фибрилляции желудочков. Атония миокарда.

Реаниматология - наука об оживлении (rе - вновь, animare - оживлять), изучающая вопросы этиологии, патогенеза и лечения терминальных состояний, под которыми подразумеваются различные патологические процессы, характеризующиеся синдромами крайней степени угнетения жизненных функций организма.

Реанимация - комплекс методов, направленных на купирование данных синдромов. Выживаемость пострадавших, находящихся в критическом состоянии зависит от 3-х факторов:

1. Ранняя диагностика остановки кровообращения.
2. Немедленное начало проведения основных реанимационных мероприятий.
3. Вызов реанимационной бригады для проведения специализированных реанимационных мероприятий.

Любое терминальное состояние , вне зависимости от первопричины, характеризуется критическим уровнем расстройств основ жизнедеятельности организма: дыхания, ССС, метаболизма и т. д., вплоть до полной остановки работы сердца. В его развитии выделяют следующие этапы: предагональное состояние, терминальная пауза (отмечается не всегда), агония, клиническая и биологическая смерть.

Предагональное состояние. Клиника (признаки) предагонального состояния.

Сознание резко угнетено или отсутствует. Кожные покровы бледные или цианотичные. АД прогрессивно уменьшается вплоть до нуля, пульс на периферических артериях отсутствует, но еще сохранен на сонных и бедренных артериях. На первоначальных этапах отмечается тахикардия, с последующим переходом в брадикардию. Дыхание быстро переходит из тахи- в брадиформу. Нарушаются стволовые рефлексы, могут появиться патологические. Тяжесть состояния быстро усугубляется нарастающим кислородным голоданием и тяжелыми метаболическими нарушениями. Особо следует подчеркнуть центральный генез вышеуказанных нарушений.

Терминальная или агональная пауза бывает не всегда. Клинически она проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии от 1-2 до 10-15 сек.

Диагноз с кодом R00-R99 включает 13 уточняющих диагнозов (рубрик МКБ-10):

1. R00-R09 — Симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
   Содержит 9 блоков диагнозов.
2. R10-R19 — Симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости
   Исключены: желудочно-кишечное кровотечение (K92.0-K92.2) . у новорожденного (P54.0-P54.3) кишечная непроходимость (K56.-) . у новорожденного (P76.-) пилороспазм (K31.3) . врожденный или младенческий (Q40.0) симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе (R30-R39) симптомы, относящиеся к половым органам: . женским (N94.-) . мужским (N48-N50).
3. R20-R23 — Симптомы и признаки, относящиеся к коже и подкожной клетчатке
   Содержит 4 блока диагнозов.
4. R25-R29 — Симптомы и признаки, относящиеся к нервной и костно-мышечной системам
   Содержит 4 блока диагнозов.
5. R30-R39 — Симптомы и признаки, относящиеся к мочевой системе
   Содержит 8 блоков диагнозов.
6. R40-R46 — Симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению
   Содержит 7 блоков диагнозов.
   Исключены: симптомы и признаки, являющиеся частью клинической картины психического расстройства (F00-F99).
7. R47-R49 — Симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу
   Содержит 3 блока диагнозов.
8. R50-R69 — Общие симптомы и признаки
   Содержит 17 блоков диагнозов.
9. R70-R79 — Отклонения от нормы, выявленные при исследовании крови, при отсутствии установленного диагноза
   Содержит 10 блоков диагнозов.
   Исключены: отклонения от нормы (при): . антенатальном обследовании матери (O28.-) . коагуляции (D65- D68) . липидов (E78.-) . тромбоцитов (D69.-) . лейкоцитов, классифицированных в других рубриках (D70-D72) отклонения от нормы, выявленные при диагностических исследованиях крови, классифицированные в других рубриках - см. Алфавитный указатель геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного (P50-P61).
10. R80-R82 — Отклонения от нормы, выявленные при исследовании мочи, при отсутствии установленного диагноза
    Содержит 3 блока диагнозов.
    Исключены: отклонения от нормы, выявленные при антенатальном обследовании матери (O28.-) отклонения от нормы, выявленные при диагностических исследованиях мочи, классифицированные в других рубриках - см. Алфавитный указатель специфические показатели, указывающие на нарушение: . обмена аминокислот (E70-E72) . обмена углеводов (E73-E74).
11. R83-R89 — Отклонения от нормы, выявленные при исследовании других жидкостей, субстанций и тканей организма, при отсутствии установленного диагноза
    Содержит 6 блоков диагнозов.
    Исключены: отклонения от нормы, выявленные при: . антенатальном обследовании матери (O28.-) . исследовании: . крови, при отсутствии установленного диагноза (R70-R79) . мочи, при отсутствии установленного диагноза (R80-R82) отклонения от нормы, выявленные при диагностических исследованиях, классифицированные в других рубриках - см. Алфавитный указатель Ниже приводится классификация по четвертому знаку, использованная в рубриках (R83-R89):.
12. R90-R94 — Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностических изображений и проведении исследований, при отсутствии установленного диагноза
    Содержит 5 блоков диагнозов.
    Включены: неспецифические отклонения от нормы, выявленные (при): . компьютерной осевой томографии [КОТ-сканирование] . магнитно-резонансном исследовании [МРИ] . позитронной эмиссионной томографии (PET) . термографии. ультразвуковом [эхограмма] исследовании. рентгенологическом исследовании.
13. R95-R99 — Неточно обозначенные и неизвестные причины смерти r95-r99
    Содержит 4 блока диагнозов.
    Исключены: смерть плода по неизвестной причине (P95) акушерская смерть БДУ (O95).

Цепочка в классификации:

1
2 R00-R99 Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

В н е за пн ая с м е р ть
К од пр о т о к ола: E-003

Ц е ль э т а п а: восстановление функции всех жизненно важных систем и органов.

К од (к о д ы) п о М К Б - 10:

R96 Д р у ги е в и д ы в н е за пн ой с м е р т и п о н е и з в ес т н ой п р и ч ине

Ис к л ю ч е н о:

внезапная сердечная смерть, так описанная (I46.1)

внезапная смерть грудного ребенка (R95)

Опр еде л е ни е :

Смерть наступает внезапно или в течение 60 минут после возникновения симптомов ухудшения самочувствия у лиц, находившихся до этого в стабильном состоянии, при

отсутствии признаков конкретного заболевания.

К ВС не относятся случаи насильственной смерти, смерти в результате травмы, асфиксии,

утопления и отравления.

ВС может быть кардиогенного и некардиогенного генеза.

Основные кардиальные причины ОЭК: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, полная АВ-блокада с идиовентрикулярным ритмом, электромеханическая диссоциация, асистолия, выраженная сосудистая дистония с критическим падением АД.

Ф и б р и лля ци я ж е лу д о ч к ов.

Дискоординированные и дезинтегрированные сокращения волокон миокарда, приводящие

к невозможности формирования СВ.

Составляет 60-70% всех случаев ОЭК.

ФЖ чаще наблюдается при острой коронарной недостаточности, утоплении в пресной воде, гипотермии, поражении электротоком.

Предвестники ФЖ: ранние, спаренные и политопные желудочковые экстрасистолы.

Предфибрилляторные формы ЖТ: альтернирующие и пируэтные ЖТ, полиморфные ЖТ.

Ж е лу д о ч к овая т а х ик а р д и я б е з п у л ь са

Частота желудочковой тахикардии настолько высокая, что во время диастолы полости

желудочков не в состоянии заполниться достаточным количеством крови, что приводит к резкому снижению сердечного выброса (отсутствию пульса) и, следовательно, к неадекватному кровообращению.

Желудочковая тахикардия без пульса по прогнозам приравнивается к фибрилляции

желудочков.

Ас и с т ол ия

Отсутствие сердечных сокращений и признаков электрической активности,

подтвержденных в трех отведениях на ЭКГ.

Составляет 20-25% всех случаев остановки эффективного кровообращения.

Подразделяют на внезапную (особо неблагоприятную в прогностическом плане) и

отсроченную (возникающую после предшествующих нарушений ритма).

Эл е к т р ом е х а ни чес к ая д и сс о ци а ци я (Э М Д )

Тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и АД, но при сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ.

Составляет около 10% всех случаев ОЭК.

П е р в и ч н ая Э М Д - миокард теряет возможность выполнять эффективную контракцию при

наличии источника электрических импульсов.

Сердце быстро переходит на идиовентрикулярный ритм, который вскоре сменяется

асистолией.

К первичной ЭМД относятся:

1) острый инфаркт миокарда (особенно его нижней стенки);

2) состояние после неоднократных, истощающих миокард, эпизодов фибрилляции,

устраняемых при СЛМР;

3) конечная стадия тяжелого заболевания сердца;

4) угнетение миокарда эндотоксинами и лекарствами при передозировке (бета-блокаторы,

антагонисты кальция, трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды).

5) тромбоз предсердий, опухоль сердца.

В т ор и ч н ая Э М Д – резкое сокращение сердечного выброса, не связанное с

непосредственным нарушением процессов возбудимости и сократимости миокарда.

Причины вторичной ЭМД:

1) тампонада перикарда;

2) тромбоэмболия легочной артерии;

4) выраженная гиповолемия;

5) окклюзия тромбом протезированного клапана.

Причиной ЭМД могут быть:

синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада, медленный идиовентрикулярный ритм. С ме ш а нны е ф ор м ы Э МД

Отмечаются при прогрессировании токсико-метаболических процессов:

1) тяжелой эндотоксемии;

2) гипогликемии;

3) гипо- и гиперкальциемии;

4) выраженном метаболическом ацидозе;

Принцип ы се р деч н о - л е г о ч н о - моз г овой р е а н и ма ци и (СЛ М Р )

Головной мозг переживает отсутствие кровотока лишь в течение 2-3 минут – именно на этот промежуток времени хватает запасов глюкозы в головном мозге для обеспечения

энергетического обмена при анаэробном гликолизе.

Реанимация должна начинаться с протезирования работы сердца, главная задача –

обеспечить перфузией кровью головной мозг!

О с н ов н ые за д а ч и п е р вой р е а ни ма ци о нн ой п омо щ и :

1. Восстановление эффективной гемодинамики.

2. Восстановление дыхания.

3. Восстановление и коррекция функций головного мозга.

4. Профилактика рецидива терминального состояния.

5. Предупреждение возможных осложнений.

О с н ов н ые с и м п т омы в н е за пн ой о с т а н ов к и э фф е к т и в н о г о кр овооб р а щ е ни я:

1. Потеря сознания развивается в течение 8-10 секунд от момента остановки кровообращения.

2. Судороги обычно появляются в момент потери сознания.

3. Отсутствие пульсации на крупных магистральных артериях.

4. Остановка дыхания чаще наступает позже остальных симптомов – примерно на 20 –

30 - 40 с. Иногда агональное дыхание отмечается в течение 1-2 мин и более.

5. Расширение зрачков появляется спустя 30-90 секунд от начала остановки кровообращения.

6. Бледность, синюшность, «мраморность» кожных покровов.

П о к аза ни я к р ес у сс и т а ци и :

1. Отсутствие и выраженная слабость пульсации на сонных (или бедренных и плечевых) артериях.

2. Отсутствие дыхания.

угасающее дыхание).
4. Отсутствие сознания.

5. Отсутствие фотореакций и расширенные зрачки.

Пр о т и во п о к аза н и я к р ес у сс и т а ци и :

1. Терминальные стадии неизлечимого заболевания.

2. Значительное травматическое разрушение головного мозга.

3. Ранние (высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза») и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти.

4. Документированный отказ больного от реанимации.

5. Пребывание в состоянии клинической смерти более 20 минут до прибытия

квалифицированной помощи.

К а ки е ма нип уля ци и н е с л ед у е т пр ово д и т ь в о и зб е ж а ни е п о т е р и в р е м е н и :

1. Аускультировать сердце.

2. Осуществлять поиск пульсации на лучевой артерии.

3. Проводить алгоритм - «чувствую, вижу, слышу».

4. Определять роговичный, сухожильные и глоточные рефлексы.

5. Измерять АД.

Г лав н ые кр и т е ри и пр о д ол ж е ни я р ес у сс и т а ции :

1. Пульс на сонных артериях, синхронный с компрессиями грудной клетки -

свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса

миокарда.

2. Изменение окраски кожных покровов (порозовение).

3. Сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга).

4. Высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ.

5. Восстановление сознания в ходе проведения реанимации.

П о к аза т е ли б ес п е р с п е к т и в н о с т и д ал ь н е й ш е й р ес у сс и т а ци и :

1. Ареактивность расширенных зрачков.

2. Отсутствие или неуклонное снижение мышечного тонуса.

3. Отсутствие рефлексов с верхних дыхательных путей.

4. Низкие деформированные «артефакт-комплексы» на ЭКГ.
Термин «закрытый массаж сердца» неправомочен, т.к. продавливанием грудины на 4-5 см в переднезаднем направлении невозможно сдавить сердце между грудиной и позвоночным столбом - указанный размер грудной клетки равен 12-15 см, а размер сердца в этом участке – 7-8 см.

При компрессии грудной клетки в основном имеет значение эффект торакальной

помпы, т.е. повышение внутригрудного давления во время компрессии и снижение внутригрудного давления во время декомпрессии.

Пр е к о р д и ал ь н ый у д ар

1. Пациенту наносятся 4-5 резких удара кулаком в зону границы средней и нижней

трети грудины с расстояния не менее 30 см.

2. Удар должен быть достаточно сильным, но не чрезвычайно мощным.

3. Показаниями к прекордиальным ударам являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса.

4. Эффективность удара при желудочковой тахикардии без пульса колеблется от 10

5. При фибрилляции желудочков восстановление ритма происходит гораздо реже.

6. Используется только при отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора и у

пациентов с достоверной остановкой кровообращения.

7. Прекордиальный удар не должен применяться вместо электрической

дефибрилляции сердца (ЭДС).

8. Прекордиальный удар может переводить желудочковую тахикардию в асистолию,

фибрилляцию желудочков или ЭМД, соответственно ФЖ – в асистолию или ЭМД.

9. При асистолии и ЭМД прекордиальный удар не используется.

Т е х ник а пр ов еде ни я т о р а к а л ь н ой п ом п ы:

1. Ладонной поверхность правой кисти укладывается на середину грудины или на 2-3

см выше мечевидного отростка грудины, а ладонь левой кисти на правую.

2. Нельзя отрывать ладонь от грудной клетки в паузах.

3. Компрессия осуществляется за счет тяжести туловища спасателя.

4. Глубина экскурсии грудины по направлению к позвоночнику должна составлять 4-5

см у взрослых.

5 . Темп надавливаний должен составлять 60-80 в 1 мин.

6 . Для оценки эффективности торакальной помпы периодически пальпируют пульс на сонных артериях.

7. Реанимацию приостанавливают на 5 сек к концу 1 минуты и затем каждые 2-3 мин,

чтобы оценить – произошло ли восстановление спонтанного дыхания и

кровообращения.

8. Реанимацию нельзя прекращать более чем на 5-10 сек для проведения

дополнительных лечебных мероприятий и на 25-30 сек для интубации трахеи.

9. Соотношение компрессия-вдох должны быть 20:2 при любом количестве спасателей

до интубации трахеи, затем 10:1.

В с п омо г а т е л ь н ые п ри е мы, п овы ш а ю щ и е эфф е к т т о р а к а л ь н ой п ом п ы:

1. Проведение торакальной помпы только на твердой основе.

2. Поднятие ног на 35-40° уменьшает «функционирующее» сосудистое русло за счет

нижних конечностей. Это приводит к централизации кровообращения и увеличению ОЦК на 600-700 мл. Притекающая кровь ускоряет захлопывание аортальных клапанов в фазе прекращения компрессий грудной клетки, улучшая тем самым коронарный кровоток.

Положение Тренделенбурга опасно, ибо способствует развитию гипоксического отека головного мозга.

1. Вливание плазмозаменителей повышает венозное давление и увеличивает венозный подпор.

2. Вставочная абдоминальная компрессия заключается в сжатии живота после прекращения сдавления грудной клетки. Этим действием как бы выжимается

кровь из сосудистого русла живота. Проводят только у интубированных больных из-за опасности регургитации.

М е х а ни зм т о р а к а л ь н ой п ом п ы:

1. Грудной насос - сжатие камер сердца и легких за счет повышения давления во всей

грудной полости.

2. В фазе компрессии грудной клетки сдавливаются все камеры сердца, коронарные

артерии и крупные сосуды.

3. Давление в аорте и правом предсердии уравнивается и коронарное

кровообращение прекращается.

4. При расправлении грудной клетки улучшается приток крови к сердцу,

устанавливается небольшой градиент давления между аортой и правым предсердием.

5. Повышение давления в дуге аорты ведет к закрытию полулунных клапанов, позади которых отходят устья коронарных артерий, и, следовательно, к восстановлению

кровотока по коронарным артериям.

Э фф е к т и в н о с т ь т о р а к ал ь н ой п ом п ы:

1. Создает низкий градиент давления и низкое диастолическое давление (движущая сила для коронарного кровотока) за счет равномерного распределения давления на

структуры грудной полости.

2. Сердечный индекс составляет менее 20-25% нормы, что ниже, чем это наблюдается

при тяжелом кардиогенном шоке.
3. Производительность торакальной помпы быстро снижается, что даже при отсутствии тяжелого поражения миокарда приводит к исчезновению эффективности к 30-40 минутам. Нарастающая гипоксия и механическая травма сердца в короткое время приводят к падению тонуса миокарда.

4. Обеспечивает не более 5-10% нормальных показателей коронарного

кровообращения.

5. Мозговой кровоток при производстве торакальной помпы не превышает 10-20%

нормы, при этом большая часть искусственного кровотока осуществляется в мягких тканях головы.

6. Минимальное кровообращение в головном мозге, которое в состоянии создать торакальная помпа – это 10 минутный временной барьер. По истечении указанного

периода времени полностью исчезает весь запас кислорода в миокарде, полностью истощаются энергетические резервы, сердце теряет тонус и становится дряблым.

Э фф е к т и в н о с т ь о т кр ы т о г о ма сс а ж а се р д ц а (О М С ) :

1. ОМС обеспечивает большую выживаемость с полным восстановлением функции

головного мозга. Большинство больных выздоравливают с восстановлением церебральной жизни даже после двухчасовой СЛМР.

2. Инфекция не является серьезной проблемой после торакотомии даже в нестерильных условиях.

3. ОМС обеспечивает более адекватный церебральный (до 90% от нормы) и коронарный (более 50% от нормы) кровоток, чем торакальная помпа, т.к. последняя

повышает внутригрудное давление, АД и венозное давление.

4. ОМС создает более высокое артерио-венозное перфузионное давление.

5. При торакотомии можно непосредственно наблюдать и пальпировать сердце, что помогает оценить эффект медикаментозной терапии и ЭДС при СЛМР.

6. Открытая грудная клетка позволяет остановить внутригрудное кровотечение.

7. В случае внутрибрюшного кровотечения позволяет временно пережать грудную

аорту выше диафрагмы.

8. Оказываемое непосредственным массажем механическое раздражение сердца

способствует появлению сокращений миокарда.
К ОМС следует приступать как можно раньше в случаях, когда адекватно проводимая торакальная помпа не восстанавливает самостоятельного кровообращения. Дискредитация ОМС зависит от запаздывания его использования.

После неудачного длительного производства торакальной помпы переход на ОМС

эквивалентен массажу умершего сердца.

О с н ов н ые п о к аза ни я к пр ов еде ни ю пр ямо г о ма сс а ж а се р д ц а:

1. Тампонада перикарда в большинстве случаев может быть устранена только с помощью прямого опорожнения полости перикарда от жидкости.

2. Обширная легочная тромбоэмболия.

3. Глубокая гипотермия - возникает стойкая ФЖ. Торакотомия позволяет отогреть

сердце теплым физиологическим раствором во время прямого массажа.

4. Проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической

картиной остановки сердца.

5. Потеря эластичности грудной клетки - деформация и ригидность грудной клетки и

позвоночника, смещение средостения.

6. Безуспешные попытки (в течение 3-5 мин) наружной дефибрилляции (не менее 12

максимальных по энергии разрядов).

7. Внезапная асистолии у лиц молодого возраста и неэффективность торакальной

8. Массивный гемоторакс.

11. Разрыв аневризмы аорты.

12. Выраженная эмфизема легких.

13. Множественные переломы ребер, грудины, позвоночника.

Ф а к т о р ы у с п е х а де ф и б ри лля ц и и:

1. Эффективное производство торакальной помпы, вентиляция легких с максимальной подачей кислорода в дыхательной смеси.

2. Дефибрилляция после введения адреналина более эффективна. Мелковолновую фибрилляцию переводят в крупноволновую при помощи адреналина. Дефибрилляция

при мелковолновой фибрилляции малоэффективна и может вызвать асистолию.

3. При введении кардиотонических или антиаритмических препаратов разряд должен

наноситься не ранее 30-40 секунд после введения лекарства. Следуйте схеме: лекарство → торакальная помпа и ИВЛ → дефибрилляция → лекарство → торакальная помпа и ИВЛ → дефибрилляция.

4. Необходимо соблюдать плотность и равномерность прижатия электродов к коже:

давление около 10 кг.

5. Расположение электродов не должно быть близким друг к другу.

6. Для преодоления сопротивления грудной клетки, составляющей в среднем 70-80

Ом, и получения сердцем большей энергии наносят три разряда с возрастающей

энергией: 200 Дж → 300 Дж → 360 Дж.

7. Интервал между разрядами должен быть минимальным – только на время контроля

пульса или ЭКГ (5-10 сек.).

8. Полярность подаваемого импульса не имеет принципиального значения.

9. Нанесение разряда должно производиться в фазе выдоха больного. Это уменьшает прикрытие сердца легкими и снижает омическое сопротивление на 15-20%, что увеличивает эффективность разряда дефибриллятора.

9. При возникновении повторных эпизодов фибрилляции применяют ту энергию

разряда, которая ранее оказала положительный эффект.

10. При невозможности ЭКГ-контроля нанесение разряда «вслепую» на первой минуте

остановки сердца вполне допустимо.

11.Следует избегать расположения электродов над искусственным водителем ритма.

12. При значительной толщине грудной стенки пациента начальный разряд ЭИТ

должен быть 300 Дж, затем 360 Дж и 400 Дж.

О ш и б к и и о с ло ж н е ни я э л е к т р о и м п у л ь с н ой т е р а пи и (ЭИ Т )

1. Нельзя проводить ЭИТ при асистолии.

2. Случайное воздействие электрического разряда на окружающих может привести к летальному исходу.

3. После ЭИТ (кардиоверсии) может наблюдаться временное или постоянное нарушение работы искусственного водителя ритма.

4. Нельзя допускать длительных перерывов в реанимации при подготовке дефибриллятора к разряду.

5. Не допускается неплотное прижатие электродов.

6. Не следует использовать электроды без достаточного увлажнения их поверхности.

7. Нельзя оставлять дорожки (жидкость, гель) между электродами дефибриллятора.

8. Нельзя отвлекаться при проведении ЭИТ.

9. Не следует наносить разряд низкого или чрезмерно высокого напряжения.

мероприятий, повышающих энергоресурсы миокарда.

11. Нельзя оказывать реанимацию в момент проведения ЭИТ.

П о к аза ни я и пр о т и во п о к аза н и я к пр ов еде н и ю ма нип уля ций

При м е н е ни е п е р о р а л ь н о г о воз д у х ово д а н е р е к ом е н д у е т с я при :

1) неустраненной обструкции верхних дыхательных путей;

2) травме полости рта;

3) переломе челюсти;

4) шатающихся зубах;

5) остром бронхоспазме.

О с ло ж н е ни я пр и и с п ол ь зова н и и п е р о р ал ь н о г о воз д у х ово д а:

1) бронхоспастическая реакция;

2) рвота с последующей регургитацией;

3) ларингоспазм;

4) усугубление обструкции дыхательных путей.

П о к аза ни я к и н т уба ци и т р а х е и :

1. Неэффективность вентиляции легких другими способами.

2. Большое сопротивление вдуванию воздуха (неустраненный ларингоспазм, большой вес грудных желез при ожирении, при токсикозах у беременных).

3. Регургитация и подозрение на аспирацию желудочного содержимого.

4. Наличие большого количества мокроты, слизи и крови в полости рта, в трахее,

бронхах.

5. Неадекватная санация трахеобронхиального дерева при наличии сознания.

6. Отсутствие глоточных рефлексов.

7. Множественные переломы ребер.

8. Переход на открытый массаж сердца.

9. Необходимость длительной ИВЛ.

П ом ни т е , ч т о:

При доступности дефибриллятора при ФЖ разряды наносятся до создания

внутривенного доступа.

При доступности периферических вен катетеризацию магистральных вен не проводят

во избежание осложнений (напряженный пневмоторакс, ранение подключичной артерии и грудного лимфатического протока, воздушная эмболия и др.).

При переломе ребер и/или грудины пациента нарушается каркасность грудной клетки,

что резко снижает эффективность торакальной помпы.

Лекарства (адреналин, атропин, лидокаин) можно вводить в эндотрахеальную трубку или непосредственно в трахею путем коникопункции, увеличив дозу в 2-3 раза и разведя 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида с последующими 3-4 форсированными вдохами для пульверизации лекарства.

Внутрисердечные инъекции «в слепую» не применяются, в связи с риском повреждения коронарных сосудов и проводящих путей, развития гемоперикарда и напряженного пневмоторакса, введения лекарства непосредственно в миокард.

К ла сс и ф ик а ци я :

Внезапная смерть:

1. Кардиогенная: асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без

пульса, электромеханическая диссоциация;

2. Некардиогенная: асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия

без пульса, электромеханическая диссоциация.

Д и а гн о с т и чес ки е кр и т е ри и :

Признаки внезапной остановки эффективного кровообращения:

1. Сознание отсутствует.

2. Пульсация на крупных магистральных артериях не определяется.

3. Дыхание агональное или отсутствует.

4. Зрачки расширены, на свет не реагируют.

5. Кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком.

П е р ече н ь о с н ов н ых д и а гн о с т и чес ки х м е р о п ри я т и й :

1) выявить наличие сознания;

2) проверить пульс на обеих сонных артериях;
3) установить проходимость верхних дыхательных путей;

4) определить величину зрачков и их реакцию на свет (по ходу ресусситации);

5) определить вид остановки эффективного кровообращения по монитору

дефибриллятора (ЭКГ) (по ходу ресусситации);

6) оценить цвет кожных покровов (по ходу ресусситации).

Т а к т ик а о к аз а ни я н е о т ло ж н ой п омо щ и :

Принцип ы л ече ни я :

1. Эффективность восстановления эффективной работы сердца зависит от времени начала

СЛМР и от адекватности проводимых мероприятий.

2. Создание жесткой опоры под головой и туловищем пациента позволяет повысить эффективность грудной помпы.

3. Приподнимание ног на 30-40° увеличивает пассивный возврат крови к сердцу –

повышает преднагрузку.

4. Вставочная абдоминальная компрессия в промежутке между очередными компрессиями груди увеличивает преднагрузку и повышает коронарное перфузионное давление.

5. Открытый массаж сердца после интубации трахеи создает эффективный градиент

давления и значительно увеличивает перфузию головного мозга и сердца, что позволяет продлевать СЛМР до 2 часов и более с восстановлением биологической и социальной жизни. П ро и з в о д и т с я н а д о г о с п и т а л ь н ом э т а п е т о л ь к о об уче нны м ме дицин с к им рабо т н и к о м !

Ф и б р и лля ци я ж е лу д о ч к ов

1. Прекордиальные удары применять во время подготовки дефибриллятора к работе, если

с момента остановки эффективного кровообращения прошло не более 30 сек. Помните,

что прекордиальный удар сам может привести к развитию асистолии и ЭМД!

100% кислород.

6. Разряд дефибриллятора наносится только при наличии крупноволновой фибрилляции:

200 Дж – 300 Дж – 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом без продолжения СЛМР и проверки пульса.

7. При неудаче: эпинефрин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора

NaCl, после чего производят СЛМР и повторяют ЭИТ – 360 Дж.

8. При неудаче: струйно в/в амиодарон (кордарон) 300 мг на 20 мл 5% глюкозы; при недоступности амиодарона - лидокаин 1,5 мг/кг в/в струйно. СЛМР - ЭИТ (360 Дж). Поиск устранимой причины ФЖ.

9. При неудаче: эпинефрин 3,0 мг в/в, натрия бикарбонат 2 мл 4% раствора на 1 кг (1

ммоль/кг) в/в, амиодарон 300 мг на 20 мл 5% глюкозы (лидокаин 1,5 мг/кг в/в). СЛМР

– ЭИТ (360 Дж).

10. При неудаче: сульфат магния 5-10 мл 25% раствора в/в и /или пропранолол 0,1% - 10

мл в/в. СЛМР – ЭИТ (360 Дж).

11. При неудаче: торакотомия, проведение открытого массажа сердца с медикаментозной поддержкой и ЭИТ.

12. Если ФЖ устранена: оценить гемодинамику, определить характер постконверсионного ритма. Продолжить поддерживающую инфузию

антиаритмического средства, который дал положительный эффект.

Ж е лу д о ч к овая т а х ик а р д и я б е з п у л ь са

Лечение аналогично таковому при фибрилляции желудочков.

Ас и с т ол ия
1. Прекордиальные удары при установленной или подозреваемой асистолии не использовать!

2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).

3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать

100% кислород.

4. Венепункция или венокатетеризация.

6. Эпинефрин (0,1%) в/в1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl (повторяют каждые 3 мин.). Дозу увеличить до 3 мг, затем 5 мг, затем 7 мг, если стандартная не дает эффекта. СЛМР между инъекциями.

7. Атропин (0,1%) в/в 1,0 мл (1 мг), повторяют каждые 3 мин. Дозу увеличить до 3 мг,

если стандартная не дает эффекта до суммарной дозы 0,04 мг/кг. СЛМР.

8. Устранить возможную причину асистолии (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия и

гиперкалиемия, передозировка лекарств и пр.).

9. Аминофиллин (2,4%) в/в 10 мл в течение 1 мин. СЛМР.

10. Наружная электрокардиостимуляция эффективна при сохранении функции миокарда.

11. Натрия бикарбонат (4%) 1 ммоль/кг в/в показан, если асистолия возникла на фоне ацидоза.

Эл е к т р ом е х а ни чес к ая д и сс о ци а ци я (Э М Д )

1. Прекордиальные удары при установленной или подозреваемой ЭМД не использовать!

2. Компрессия грудной клетки (60-80 в 1 мин).

3. ИВЛ. Вначале «изо рта в рот», мешком Амбу. После интубации трахеи использовать

100% кислород.

4. Венепункция или венокатетеризация.

6. Эпинефрин (0,1%) в/в1,0 мл (1 мг) на 10 мл изотонического раствора NaCl (повторяют

каждые 3 мин.). Дозу увеличить до 3 мг, затем 5 мг, затем 7 мг, если стандартная не дает эффекта. СЛМР между инъекциями.

7. Выявить причину (шок, гипокалиемия, гиперкалиемия, ацидоз, неадекватная вентиляция, гиповолемия и пр.) и устранить ее.

8. Инфузионная терапия – 0,9% раствор NaCl или 5% раствор глюкозы до 1 л/ч.

9. При низкой ЧСС – атропин по 1 мг в/в каждые 3 мин., доводя до 3 мг.

10. Натрия бикарбонат (4%) 1 ммоль/кг в/в при развитии ацидоза.

11. Электрокардиостимуляция.

При м еч а ни е :

Натрия бикарбонат вводят по 1 ммоль/кг (2 мл 4% раствора на 1 кг массы тела), а затем по

0,5 ммоль/кг каждые 7-10 мин. Применяют при затянувшейся СЛМР (10 минут и более), развитии внезапной смерти на фоне ацидоза, гиперкалиемии, передозировке трициклических антидепрессантов.

При гиперкалиемии показано введение хлористого кальция из расчета 20-40 мл 10%

раствора в/в.

П е р ече н ь о с н ов н ых и д о п ол н и т е л ь н ых м ед и к ам е н т ов:

1) эпинефрин

2) атропин

3) амиодарон

4) аминофиллин

5) 0,9% раствор натрия хлорида

6) 4% раствор натрия бикарбоната

7) лидокаин

8) 25% раствор сульфата магния

9) пропранолол

Ин д ик а т о р ы э ф ф е к т и в н о с т и о к аза ни я м ед ицин с к ой п омо щ и :

Г лав н ые кр и т е ри и пр о д ол ж е ни я р е а ни ма ц и и :

1) пульс на сонных артериях;

Это свидетельствует о правильности выполнения массажа сердца и сохранения тонуса миокарда.

2) изменение окраски кожных покровов (порозовение);

3) сужение зрачка (улучшение оксигенации в области среднего мозга);

4) высокие «артефакт-комплексы» на ЭКГ.

5) восстановление сознания во время проведения реанимации.

С пи с ок и с п о л ь зова нн ой л и т е р а т у р ы:

1. Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С.Ф., Верткин А.Л,

Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г.

2. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф.

Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г.

3. Секреты неотложной помощи. П. Э. Парсонз, Дж. П. Винер-Крониш. Москва,

«МЕДпресс-информ», 2006 г.

4. Легочно-сердечная и мозговая реанимация. Ф.Р. Ахмеров и др. Казань, 2002 год

5. Интенсивная терапия угрожающих состояний. Под ред. В.А. Корячкина и В.И.

Страшнова. Санкт-Петербург, 2002 год

6. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трещинского и Ф.С.

Глумчера. Киев, 2004 год

7. Интенсивная терапия. Москва, ГЭОТАР, 1998 год

8. Henderson. Emergency medicine. Texas, 2006

9. Vital Signs and Resuscitation. Stewart. Texas, 2003

10. Rosen`s Emergency Medicine. Mosby, 2002

5. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с.

№ 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

С пи с ок р аз р аб о т ч ик ов:

Заведующий кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних

болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Турланов К.М. Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С. Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Что такое реаниматология? Это наука об оживлении, которая изучает вопросы этиологии, патогенеза и лечения терминальных состояний. Под терминальными состояниями понимаются разнообразные патологические процессы, которые характеризуются синдромами крайней степени угнетения жизненно важный функций организма.

Что такое реанимация? Это комплекс методов, которые направлены на устранение синдромов крайней степени угнетения жизненно важных функций организма (re – вновь; animare – оживлять).

Жизнь пострадавших, которые находятся в критическом состоянии, зависит от трех факторов:

• Своевременной диагностики остановки кровообращения.
• Немедленного начала проведения реанимационных мероприятий.
• Вызов специализированной реанимационной бригады для квалифицированного оказания медицинской помощи.

Независимо от исходной первопричины, любое терминальное состояние можно охарактеризовать критическим уровнем расстройств жизненно важных функций организма: сердечнососудистой системы, дыхания, метаболизма и проч. Всего выделяют пять этапов в развитии терминального состояния.

1. Предагональное состояние.
2. Терминальная пауза.
3. Агония.
4. Клиническая смерть.
5. Биологическая смерть.

Что такое предагональное состояние. Это состояние организма, характеризующееся следующими признаками:

• резкое угнетение или отсутствие сознания;
• бледность или цианотичность кожных покровов;
• прогрессивное снижение артериального давления до нуля;
• отсутствие пульса на периферических артериях, при этом пульс сохраняется на бедренной и сонной артерии;
• тахикардия с переходом в брадикардию;
• переход дыхания из тахиформы в брадиформу;
• нарушение и появление патологических стволовых рефлексов;
• нарастание кислородного голодания и тяжелых метаболических нарушений, которые быстро усугубляют тяжесть состояния;
• центральный генез вызванных нарушений.

Терминальная пауза отмечается не всегда и клинически проявляется остановкой дыхания и преходящей асистолией, периоды которой составляют от 1 до 15 секунд.

Что такое агония. Данный этап терминального состояния характеризуется последними проявлениями жизнедеятельности организма и является предшественником смерти. Высшие отделы головного мозга прекращают свою регуляторную функцию, управление процессом жизнедеятельности осуществляется под контролем бульбарных центров на примитивном уровне, что может вызвать кратковременную активацию жизнедеятельности организма, но обеспечить полноценность дыхания и сердцебиения эти процессы не могут, наступает клиническая смерть.

Что такое клиническая смерть. Это обратимый период умирания, когда пациента еще можно вернуть к жизни. Клиническая смерть характеризуется следующими проявлениями:

• полным прекращением дыхательной и сердечной деятельности;
• исчезновением всех внешних признаков жизнедеятельности организма;
• наступившая гипоксия еще не вызывает необратимых изменений в органах и системах организма, которые к ней наиболее чувствительны.

Длительность клинической смерти обычно составляет 5-6 минут, в течение которых организм еще можно вернуть к жизни.

Клиническая смерть диагностируется по отсутствию дыхания, сердцебиения, реакции зрачков на свет и роговичных рефлексов.

Что такое биологическая смерть. Это последний этап терминального состояния, когда на фоне ишемических повреждений наступают необратимые изменения органов и систем организма.

Ранние признаки биологической смерти:

• высыхание и помутнение роговицы глаза;
• симптом "кошачьего глаза" - при надавливании на глазное яблоко зрачок деформируется и вытягивается в длину.

Поздние признаки биологической смерти:

• трупное окоченение;
• трупные пятна.

С развитием реаниматологии появилось такое понятие, как "мозговая или социальная смерть ". В некоторых случаях реаниматологам в ходе проведения реанимационных мероприятий удается восстановить деятельность сердечнососудистой системы пациентов, у которых клиническая смерть наблюдалась более 5-6 минут, в результате чего в их организме наступили необратимые изменения головного мозга. Функция дыхания у таких пациентов поддерживается аппаратом искусственной вентиляции легких. Фактически мозг таких пациентов мертв, и жизнедеятельность организма имеет смысл поддерживать лишь в случаях решения вопроса о трансплантации органов.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!