Протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных. Инфузионная терапия и парентеральное питание для новорожденных детей. Ведение энтерального питания. особенности

-- [ Страница 1 ] --

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

НОВОРОЖДЕННЫХ

под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов одобрены Союзом педиатров России Авторский коллектив:

Пруткин Марк Евгеньевич Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дарья Сергеевна Бабак Ольга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Ионов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Китрбая Анна Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Монахова Оксана Анатольевна Ремизов Михаил Валерьевич Рюмина Ирина Ивановна Терлякова Ольга Юрьевна Штатнов Михаил Константинович Методические рекомендации подготовлены при участии:

Кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н.

И. Пирогова.

ГГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы ГГБУЗ СО ОДКБ №1 г. Екатеринбурга ОФГБУ НЦАГП им. академика В.И. Кулакова Кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева ГГБУЗ «Тушинская детская городская больница»

Департамента здравоохранения г. Москвы Российской медицинской академии последипломного образования

Введение Жидкость 1. Энергия 2. Белки 3. Жиры 4. Углеводы 5. Потребность в электролитах и микроэлементах 6. Калий 6.1. Натрий 6.2. Кальций и фосфор 6.3. Магний 6.4. Цинк 6.5. Селен 6.6. Витамины 7. Мониторинг при проведении ПП 8. Осложнения парентерального питания 9. Порядок расчета ПП у недоношенных детей 10. 10.1. Жидкость 10.2. Белок 10.3. Жиры комбинированном растворе Контроль калорийности питания Составление листа инфузионной терапии Расчет скорости введения инфузии Венозные доступы при проведении парентерального питания Технология приготовления и назначения растворов для Ведение энтерального питания. Особенности расчета частичного ПП Прекращение парентерального питания

ВВЕДЕНИЕ

Широкие популяционные исследования последних лет доказывают, что здоровье населения в разные возрастные периоды существенным образом зависит от нутритивной обеспеченности и скорости роста данного поколения во внутриутробном и раннем постнатальном периодах. Риск развития таких распространенных заболеваний как гипертония, ожирение, диабет 2 типа, остеопороз, повышается при наличии нутритивной недостаточности в перинатальном периоде.

Интеллектуальное и психическое здоровье также имеют зависимость от состояния питания в этот период развития индивидуума.

Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, в том числе улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными.

Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.

Термины "сбалансированное и правильно организованное питание" означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

Унифицировать подходы к парентеральному питанию учреждениях;

постконцептуального возраста;

Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.

Парентеральным (от греч. рara - около и enteron - поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Парентеральное питание может быть полным, когда оно веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.

Показания к парентеральному питанию Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах).

Противопоказания к парентеральному питанию.

Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии.

Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будет являться противопоказанием к проведению парентерального питания.

ЖИДКОСТЬ

назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.

определяется необходимостью:

1. Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов 2. Компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с потом у новорожденных практически отсутствуют), формирования новых тканей: нарастание массы на 15- г/кг/сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.

Постнатальный период в зависимости от изменений водноэлектролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.

В транзиторный период происходит убыль массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (125 ммоль/л) недопустима, в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0.02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови ниже 150 ммоль/л.

Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.

Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более. Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ, требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут.

Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140-170 мл/кг/сут.

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Баланса жидкости Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов) Динамики массы тела Уровня натрия Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135- ммоль/л.

Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации.

гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных Суточный объем жидкости (мл/кг/сутки) в Вес, г 750-999 90-100 110-120 120-140 140- 1000ЭНЕРГИЯ Таблица 2.

Компоненты энергетического обмена у недоношенных.

ПРОЦЕССЫ

Запасаемая энергия (в зависимости от композиции тканей) Экскретируемая энергия (учитывается при значимой доле энтерального питания) Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем.

Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых плодов, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим).

поступление энергии, равной обмену покоя - 45-60 ккал/кг.

Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

калорийность энтерального питания достигнет не менее ккал/кг.

После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании продолжайте парентеральное питание.

углеводы.

Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток используется для синтеза жиров.

Похожие работы:

«1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Организация и методика оказания первой доврачебной помощи и ухода за больным. Уч. пособие по дисциплине первая доврачебная помощь для студентов 3-го курса дневного и вечернего отделений фармацевтического факультета Составители: Ю.А.Куликов, Т.Г.Трофимова Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета...»

«ПЛАН МЕДИКО-САНИТАРНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ (РАЙОНА, ГОРОДА, ОБЛАСТИ) ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ (МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ) І.З.Яковцов, В.Б.Давидов, Г.С. Яцина, О.М. Люлько Авторы: профессор кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф Харьковской медицинской академии последипломного образования Яковцов Иван Захарович доцент кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф Харьковской медицинской академии последипломного образования Давыдов Вадим Борисович доцент...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ РУКОВОДСТВО ПО УЧЕБНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОЗНАКОМИТЕЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса очного отделения и 4 курса очно-заочного отделения Составитель Т.Г.Трофимова Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета Воронеж 2010 Утверждено научно-методическим советом фармацевтического...»

«2010 АЗБУКА КОММУНИКАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Туула Копонен (ред.) Медийная рабочая группа проекта От знания - к действию (2008-2010) Центр общественного здоровья Северной Карелии Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия ГУЗ Республиканский центр медицинской профилактики Под ред.: Туула Копонен. Соавторы: А.Партанен, Л.Белая, Д.Трофимова, Ю.Веселова Перевод: Л.Коломайнен Адаптация содержания: А.Партанен, Л.Белая Фото: Туула Копонен и Тиина Власофф Азбука...»

«Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра педиатрии №2 Кафедра детской хирургии МЕДСЕСТРИНСКАЯ ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА Методические рекомендации для студентов 3 курса педиатрического факультета (специальность I-79 01 02 Педиатрия) Гродно ГрГМУ 2012 УДК 616-053.2:378.4(075.8) ББК 57.3+74.480.276.4я73 М 42 Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО ГрГМУ (протокол №4 от 29 февраля 2012 г.)....»

«ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Заместитель председателя Первый заместитель Учного медицинского совета руководителя Департамента Департамента здравоохранения здравоохранения Л.Г. Костомарова Н.Ф. Плавунов ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Методические рекомендации № Часть 1 Главный детский невролог Департамента здравоохранения Т.Т. Батышева Москва Учреждение разработчик: Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ ГОУ ВПО ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра коммунальной гигиены и гигиены детей и подростков ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО НАСЕЛЕНИЯ (методические рекомендации для студентов 6 курса медико-профилактического факультета) Иркутск, 2008 Методические рекомендации по организации медицинского обслуживания детского и подросткового населения / Макарова Л.И., Погорелова И.Г.,/...»

«Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный университет им. М. Горького Кафедра терапевтической стоматологии МОДУЛЬ 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА (методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по терапевтической стоматологии для студентов 4 курса стоматологического факультета) Донецк – 2012 УДК 616.314-08 Педорец А.П., Косарева Л.И., Шабанов В.Н., Татаренко Л.Л., Исакова Т.И., Хоружая Р.Е., Крапивин С.С., Чепурняк О.Н., Пиляев А.Г., Рося М.Н., Юровская...»

« глутаматных рецепторов (Неомидантан) в патогенетической терапии болезни Паркинсона и других неврологических заболеваний (Методические рекомендации) Киев 2009 Министерство здравоохранения Украины Академия медицинских наук Украины Украинский центр научно-медицинской информации и патентно-лицензионной работы Блокаторы глутаматных рецепторов...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ УКРАИНЫ СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО СЕКЦИОННОМУ КУРСУ для иностранных студентов специальности 7. 110101 дневной формы обучения ЧАСТЬ 1 Утверждено редакционно-издательским советом университета. Протокол N 3 от 16. 09. 1998 г. Сумы СумГУ 1999 Составители: А. Н. Романюк Е. С. Проценко Т. Л. Рынжук Кафедра патологической анатомии Практическое занятие N 1-2 ТЕМА. ОРГАНИЗАЦИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМЙЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СИСТЕМЕ...»

catad_tema Неонатология - статьи Комментарии Опубликовано в журнале: Вестник Интенсивной Терапии, 2006.

Лекция для практических врачей Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов

ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии (директор - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков), РАМН. Москва

Парентеральное питание (ПП) новорожденных применяется в нашей стране уже более двадцати лет, за это время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим аспектам его использования. Хотя в мире активно разрабатываются и производятся препараты для ПП, доступные в нашей стране, используется этот метод питания у новорожденных недостаточно широко и не всегда адекватно.

Развитие и совершенствование методов реанимационно-интенсивной помощи, внедрение сурфактантной терапии, высокочастотной вентиляции легких, заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами существенно улучшили выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Так, по данным НЦ АГиП РАМН за 2005г выживаемость недоношенных детей массой 500-749г составила 12,5%; 750-999г - 66,7%; 1000-1249г - 84,6%; 1250-1499г - 92,7%. Улучшение выживаемости глубоконедоношенных невозможно без широкого и грамотного использования парентерального питания, полного понимания врачами путей метаболизма субстратов ПП, умения правильно рассчитать дозы препаратов, прогнозировать и профилактировать возможные осложнения.

I . ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА СУБСТРАТОВ ПП

Цель проведения ПП - обеспечение белковосинтетических процессов, для которых, как видно из схемы на рис.1, требуются аминокислоты и энергия. Поставка энергии осуществляется введением углеводов и жиров, причем, как будет сказано ниже, соотношение этих субстратов может быть различным. Путь метаболизма аминокислот может быть двояким - аминокислоты могут потребляться для осуществления белковосинтетических процессов (что благоприятно) или, в условиях дефицита энергии, вступать в процесс глюконеогенеза с образованием мочевины (что неблагоприятно). Конечно, в организме все указанные превращения аминокислот происходят одновременно, но преобладающий путь может быть различным. Так, в эксперименте на крысах было показано, что в условиях избыточного поступления белка и недостаточного - энергии 57% полученных аминокислот окисляется до мочевины. Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить не менее 30 небелковых килокалорий.

II. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПП

Оценка эффективности ПП при критических состояниях у новорожденных непроста. Такие классические критерии, как прибавка массы тела и увеличение толщины кожной складки в острых ситуациях отражают в основном динамику водного обмена. При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки инкремента мочевины, который основан на том, что если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то про исходит ее распад с образованием молекулы мочевины. Разница концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже (вплоть до отрицательных величин), тем выше эффективность ПП.

Классический метод определения баланса азота крайне трудоемок и вряд ли применим в широкой клинической практике. Mы пользуемся приблизительным расчетом баланса азота исходя из того, что 65% выделяемого детьми азота приходится на азот мочевины мочи. Результаты применения этой методики хорошо коррелируют с другими клиническими и биохимическими показателями и позволяют контролировать адекватность проводимой терапии.

III. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Источники аминокислот. Современными препаратами этого класса являются растворы кристаллических аминокислот (РКА). Гидролизаты белка обладают многими недостатками (несбалансированность аминокислотного состава, наличие балластных веществ) и в неонатологии уже не используются. Наиболее известными препаратами этого класса являются Вамин 18, Аминостерил КЕ 10% (Fresenius Kabi), Мориамин-5-2 (Руссель Морисита). Состав РКА постоянно совершенствуется. Теперь, кроме препаратов общего назначения создаются так называемые препараты направленного действия, способствующие не только оптимальному усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (почечная и печеночная недостаточность, гиперкатаболические состояния), но и ликвидации присущих этим состояниям видов дисбаланса аминокислот.

Одним из направлений в создании препаратов направленного действия является разработка специальных препаратов для новорожденных и грудных детей, в основу которых положен аминокислотный состав женского молока. Специфика его состава заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина, тирозина и пролина, в то время, как фенилаланин и глицин представлены в незначительном количестве. В последнее время необходимым считается введение в состав РКА для детей таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорожденных снижен. Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) для новорожденных является незаменимой АК. Таурин участвует в нескольких важных физиологических процессах, в том числе в регуляции входящего кальциевого тока и возбудимости нейронов, детоксикации, стабилизации мембран и регуляции осмотического давления. Таурин участвует в синтезе желчных кислот. Таурин предотвращает или устраняет холестаз и предотвращает развитие дегенерации сетчатки, (развивается при дефиците таурина у детей). Наиболее известны следующие препараты для парентерального питания грудных детей: Аминовен Инфант (Fresenius Kabi), Ваминолакт (в 2004 г прекращен ввоз в РФ). Есть мнение о том, что в состав РКА для детей не следует вводить глютаминовую кислоту (не путать с глутамином!), поскольку вызываемое ею увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках неблагоприятно при острой церебральной патологии. Есть сообщения об эффективности введения глутамина при парентеральном питании новорожденных.

Концентрация аминокислот в препаратах обычно составляет от 5 до 10%, при полном парентеральном питании доза аминокислот (сухого вещества!) составляет 2-2,5г/кг.

Источники энергии. К препаратам этой группы относятся глюкоза и жировые эмульсии. Энергетическая ценность 1г глюкозы составляет 4 ккал. 1г жира примерно 9-10 ккал. Наиболее известными жировыми эмульсиями являются Интралипид (Fresenius Kabi), Липофундин (B.Braun), Липовеноз (Fresenius Kabi), Доля энергии, поставляемой углеводами и жирами, может быть различной. Применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Таким образом, применение сбалансированного ПП следует считать предпочтительным, однако при отсутствии жировых эмульсий возможно обеспечить ребенка необходимо энергией только за счет глюкозы. По классическим схемам ПП за счет глюкозы дети получают 60-70% небелкового энергообеспечения, за счет жира 30-40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорожденных уменьшается.

IV. ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПП

При проведении полного ПП новорожденным старше 7 дней доза аминокислот должна составлять 2-2,5г/кг, жира - 2-4 г/кг глюкозы - 12-15г/кг в сутки. При этом энергетическое обеспечение составит до 80-110 ккал/кг. К указанным дозировкам надо приходить постепенно, увеличивая количество вводимых препаратов в соответствии с их переносимостью, соблюдая при этом необходимую пропорцию между пластическими и энергетическими субстратам (см.алгоритм составления программ ПП).

Примерная суточная потребность в энергии составляет:

V. АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП

1. Расчет общего объема жидкости, необходимой ребенку на сутки

2. Решение вопроса о применении препаратов для инфузионной терапии специального назначения (препараты волемического действия, внутривенные иммуноглобулины и др.) и их объеме.

3. Расчет количества концентрированных растворов электролитов/витаминов/микроэлементов, необходимых ребенку, исходя из физиологической суточной потребности и величины выявленного дефицита. Рекомендуемая доза комплекса водорастворимых витаминов для внутривенного введения (Солувит Н, Fresenius Kabi) составляет 1мл/кг (при разведении в 10мл), доза комплекса жирорастворимых витаминов (Виталипид Детский, Fresenius Kabi) - 4мл/кг в сутки.

4. Определение объема раствора аминокислот, исходя из следующего приблизительного расчета: - При назначении общего объема жидкости 40-60мл/кг - 0,6г/кг аминокислот. - При назначении общего объема жидкости 85-100мл/кг - 1,5г/кг аминокислот

При назначении общего объема жидкости 125-150мл/кг - 2-2,5г/кг аминокислот.

5. Определение объема жировой эмульсии. В начале применения ее доза составляет 0,5г/кг, затем повышается до 2- 2,5г/кг

6. Определение объема раствора глюкозы. Для этого из объема, полученного в п.1 вычесть объемы, полученные в ПП.2-5. В первые сутки ПП назначают 10% раствор глюкозы, на вторые 15%, с третьих суток - 20% раствор (под контролем глюкозы крови).

7. Проверка и, при необходимости, коррекция соотношений между пластическими и энергетическими субстратами. При недостаточном энергообеспечении в пересчете на 1г аминокислот следует увеличить дозу глюкозы и/или жира, либо уменьшить дозу аминокислот.

8. Распределить полученные объемы препаратов. Скорость их введения рассчитывают таким образом, чтобы общее время инфузии составляло до 24 часа в сутки.

VI. ПРИМЕРЫ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММ ПП

Пример 1. (Смешанное ПП)

Ребенок массой 3000 г, возраст 13 суток, диагноз - внутриутробная инфекция (пневмония, энтероколит), находился на ИВЛ 12 суток, не усваивал вводимое молоко, в настоящее время кормится через зонд сцеженным грудным молоком по 20мл 8 раз в день. 1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 450мл. С питанием получает 20 х 8 = 160мл. С питьем получает 10 х 5 = 50мл. Внутривенно должен получить 240мл 2.Введения препаратов специального назначения не планируется. 3. 3 мл 7,5% хлорида калия, 2 мл 10% глюконата кальция. 4. Доза аминокислот - 2г/кг = 6г. С молоком получает приблизительно З г. Потребность в дополнительном введении аминокислот - 3 г. При применении препарата Аминовен Инфант 6%, который содержит аминокислот 6г в 100мл, его объем составит 50 мл. 5.Жира решено вводить 1г/кг (половину дозы, применяемой при полном ПП), что при применении препарата Липовеноз 20% или Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 15мл. 6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 240-5-50-15= 170мл 7.Потребность в энергии составляет 100 ккал/кг = 300 ккал С молоком получает 112 ккал С жировой эмульсией - 30 ккал Энергодефицит 158ккал, что соответствует 40г глюкозы (исходя из того, что 1г глюкозы дает 4 ккал). Требуется введение 20% глюкозы.

8.Назначения:

Аминовен Инфант 6% - 50,0

Глюкоза 20% - 170

КСl 7,5% - 3,0

Глюконат кальция 10% - 2,0 Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на сутки по порциям, каждая из которых не превышает 50 мл.

Липовеноз 20% - 15,0 вводится отдельно через тройник со скоростью около 0,6мл/час (за 24 часа)

Перспективой проведения парентерального питания у данного ребенка является постепенное, по мере улучшения состояния, увеличение объема энтерального питания при снижении объема парентерального.

Пример 2 (ПП ребенка с экстремально низкой массой тела).

Ребенок массой 800г, 8х суток жизни, основной диагноз: Болезнь гиалиновых мембран. Находится на ИВЛ, нативное материнское молоко усваивает в объеме, не превышающем 1мл каждые 2 часа. 1.Общий объем жидкости 150мл/кг = 120мл. С питанием получает 1 х 12 = 12мл. Внутривенно должен получить 120-12=108мл 2.Введение препаратов специального назначения - планируется введение пентаглобина в дозе 5 х 0,8 = 4мл. 3. Планируемое введение электролитов: 1мл 7,5% хлорида калия, 2мл 10% глюконата кальция. Натрий ребенок получает с физраствором для разведения лекарственных препаратов. Планируется введение Солувита Н 1мл х 0,8 = 0,8мл и Виталипида Детского 4мл х 0,8 = 3мл 4. Доза аминокислот - 2,5г/кг = 2г. При применении препарата Аминовен Инфант 10%, который содержит аминокислот 10г в 100мл его объем составит 20мл. 5.Жира решено вводить 2,5г/кг х 0,8 = 2г, что при применении препарата Липовеноз/Интралипид 20% (20г в 100 мл) составит 10мл. 6.Объем жидкости для введения глюкозы составляет 108-4-1-2-0,8-3-20-10= 67,2 ?68 мл 7.Решено вводить 15% глюкозу, что составит 10,2г. Подсчет энергообеспечения: за счет глюкозы 68мл 15% = 10,2г х 4ккал/г? 41ккал. За счет жира 2г х 10 ккал = 20ккал. За счет молока 12мл х 0,7ккал/мл = 8,4ккал. Всего 41+20+8,4 = 69,4ккал: 0,8кг = 86,8ккал/кг, что является достаточным количеством для этого возраста. Проверка энергообеспечения на 1г вводимых аминокислот: 61 ккал (за счет глюкозы и жира): 2г (аминокислот) = 30,5ккал/г, что является достаточным.

8.Назначения:

Аминовен Инфант 10% - 20,0

Глюкоза 15% - 68мл

КСl 7,5% -1,0

Глюконат кальция 10% -2,0

Солувит Н - 0,8 Препараты вводятся в смеси друг с другом, их следует равномерно распределить на 23 часа. В течение одного часа будет вводиться пентаглобин.

Липовеноз 20% (или Интралипид) - 10,0

Виталипид Детский 3мл Липовеноз и Виталипид Детский вводятся отдельно от основной капельницы через тройник со скоростью 0,5 мл/час (?за 24 часа).

Наиболее частой проблемой ПП детей с экстремально низкой массой тела является гипергликемия, требующая введения инсулина. Поэтому при проведении им ПП следует тщательно следить за уровнем глюкозы в крови и моче (определение качественным методом глюкозы в каждой порции мочи позволяет уменьшить количество взятия крови из пальца, что очень важно для маловесных детей).

VII. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание, определение ОЦК. Необходимые мероприятия: коррекция дозы жидкости, по показаниям - применение мочегонных.
Гипо- или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи. Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии - инсулин.
Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключить нарушение азотвыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот.
Нарушение усвоения жиров - хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем через 1-2 часа после прекращения их инфузии. Контроль: визуальное определение прозрачности плазмы при определении гематокрита. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, назначение гепарина в малых дозах (при отсутствии противопоказаний).
Повышение активности аланиновой и аспарагановой трансаминаз, иногда сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимые мероприятия: отмена жировой эмульсии, желчегонная терапия.
Инфекционные осложнения, связанные с длительным стоянием катетера в центральной вене. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики.

Хотя метод ПП к настоящему времени достаточно хорошо изучен, может длительно применяться и давать хорошие результаты, не следует забывать, что он не является физиологичным. Энтеральное питание следует вводить, когда ребенок сможет усваивать хотя-бы минимальные количества молока. Равнее введение энтеральнрго питания, преимущественно нативного материнского молока, даже если вводится по 1-3 мл за кормление, не внося существенного вклада в энергообеспечение, улучшает пассаж по ЖКТ, ускоряет процесс перевода на энтеральное питание за счет стимуляции желчеотделения, снижает частоту развития холестаза.

Следование приведённым выше методическим разработкам - позволяет успешно и эффективно проводить ПП, улучшая исходы лечения новорожденных.

Список Литературы на сайте журнала Вестник Интенсивной терапии.

medi.ru

Протокол парентерального питания в практике отделения интенсивной терапии новорожденных

Комментарии

Пруткин М. Е. Областная детская клиническая больница №1, г. Екатеринбург

В неонатологической литературе последних лет большое внимание уделяется вопросам нутритивной поддержки. Проведение адекватное питание критически больного новорожденного защищает его от возможных будущих осложнений и способствует адекватному росту и развитию. Внедрение современных протоколов адекватного питания в отделении неонатальной интенсивной терапии способствует улучшенному потреблению питательных веществ, росту, сокращению пребывания больного в стационаре и, следовательно, снижению стоимости лечения больного.

В настоящем обзоре мы бы хотели представить данные современных доказательных исследований и предложить стратегию нутритивной поддержки в практике отделения неонатальной интенсивной терапии.

Физиологические особенности новорожденного и адаптация к самостоятельному питанию. Внутриутробно плод получает все необходимые питательные вещества через плаценту. Плацентарный обмен нутриентов можно расценивать как сбалансированное парентеральное питание, содержащее белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. Хотелось бы напомнить, что в течение 3-го триместра беременности отмечается беспрецедентное увеличение массы тела плода. Если масса тела плода 26 недель гестации составляет около 1000 г., то в 40 недель гестации (то есть всего через 3 месяца) новорожденный ребенок весит уже около 3000 г. Таким образом, за последние 14 недель беременности плод утраивает свою массу. Именно в эти 14 недель и происходит основное накопление плодом питательных веществ, которые потребуются ему для последующей адаптации к внеутробной жизни.

Таблица 2. Физиологические особенности новорожденного

Процесс всасывания жирных кислот с длинной цепью затруднен в связи с недостаточной активностью желчных кислот.

Запасы питательных веществ. Чем более недоношенным рождается новорожденный ребенок, тем меньшим запасом питательных веществ он обладает. Сразу после рождения и пересечения пуповины поток питательных веществ, поступавший к плоду через плацентарную систему, прекращается, а высокая потребность в нутриентах остается. Следует также помнить, что в силу структурной и функциональной незрелости органов пищеварения способность недоношенных новорожденных к самостоятельному энтеральному питанию ограничена (табл. 2). Поскольку идеальной моделью роста и развития недоношенного ребенка для нас будет являться внутриутробный рост и развитие плода, наша задача – обеспечить нашему пациенту столь же сбалансированное, полноценное и адекватное питание как то, которое он получал внутриутробно.

В таблице 3 приведена оценка энергетической потребности растущего недоношенного ребенка по данным Американской академии педиатрии и Европейского общества гастроэнтерологии и питания.

Таблица 3

Особенности метаболизма питательных веществ у новорожденных

Жидкость и электролиты. В течение первой недели жизни у новорожденного ребенка происходят значительные изменения водно-электролитного обмена, которые отражают процесс его адаптации к условиям внеутробной жизни. Уменьшается общее количество жидкости в организме и происходит перераспределение жидкости между межклеточным и внутриклеточным сектором (рис. 2).

Рис. 2 Влияние возраста на распределение жидкости между секторами

Именно эти перераспределения приводят к «физиологической» убыли в массе тела, которая развивается в первую неделю жизни. Большое влияние на водно-электролитный обмен, особенно у маленьких недоношенных новорожденных могут оказывать т.н. «неощутимые потери» жидкости. Коррекция дозы жидкости проводится на основании темпа диуреза (2-5 мл/кг/ч), относительной плотности мочи (1002 – 1010) и динамики массы тела.

Натрий – основной катион внеклеточной жидкости. Примерно 80% натрия в организме метаболически доступно. Потребность в натрии обычно составляет 3 мМоль/кг/сут. У маленьких недоношенных детей вследствие незрелости канальцевой системы могут отмечаться значительные потери натрия. Эти потери могут потребовать возмещения вплоть до 7-8 мМоль/кг/сут.

Калий – основной внутриклеточный катион (примерно 75% калия находится в мышечных клетках). Концентрация калия в плазме определяется многими факторами (нарушения кислотно-основного состояния, асфиксия, инсулинотерапия) и не является достоверным показателем запасов калия в организме. Обычно потребность в калии составляет 2 мМоль/кг/сут.

Хлориды – основные анионы внеклеточной жидкости. Передозировка, как и дефицит хлоридов, может приводить к нарушению кислотно-основного состояния. Потребность в хлоридах составляет 2 – 6 мЭкв/кг/сут.

Кальций – преимущественно локализуется в костях. Примерно 60% кальция плазмы находится в связи с белком (альбумином), поэтому даже измерение биохимически активного (ионизированного) кальция не позволяет достоверно судить о запасах кальция в организме. Потребность в кальции обычно составляет 1-2 мЭкв/кг/сут.

Магний – преимущественно (60%) находится в костях. Большая часть оставшегося магния находится внутриклеточно, поэтому измерение магния в плазме не позволяет точно оценить запасы магния в организме. Однако это не означает, что не следует контролировать концентрацию магния в плазме. Обычно потребность в магнии составляет 0.5 мЭкв/кг/сут. С осторожностью следует датировать магний новорожденным, чьи матери получали терапию сульфатом магния перед родами. Для лечения упорной гипокальциемии может потребоваться увеличение дозы магния.

В течение всего периода гестации плод получает глюкозу от матери через плаценту. Уровень сахара крови плода составляет примерно 70% от сахара крови матери. В условиях нормогликемии матери плод практически не синтезирует глюкозу сам, несмотря на то, что ферменты глюконеогенеза определяются, начиная с 3-го месяца гестации. Таким образом, в случае голодания матери плод способен достаточно рано синтезировать глюкозу сам из таких продуктов, как кетоновые тела.

Гликоген начинает синтезироваться у плода с 9-й недели гестации. Интересно, что на ранних сроках гестации накопление гликогена происходит преимущественно в легких и в сердечной мышце, а затем, в течение третьего триместра беременности основные запасы гликогена образуются в печени и скелетных мышцах, а в легких исчезают. Отмечено, что выживаемость новорожденного после перенесенной асфиксии напрямую зависит от содержания гликогена в миокарде. Уменьшение содержания гликогена в легких начинается на 34-36 неделе, что может быть связано с расходом этого источника энергии на синтез сурфактанта.

На скорость накопления гликогена могут влиять такие факторы, как голодание матери, плацентарная недостаточность и многоплодная беременность. Острая асфиксия не влияет на содержание гликогена в тканях плода, в то время как хроническая гипоксия, например при преэклампсии матери, может приводить к дефициту накопления гликогена.

Инсулин является основным анаболическим гормоном плода в течение всего гестационного периода. Инсулин появляется в ткани поджелудочной железы к 8-10 неделе гестации и уровень его секреции у доношенного новорожденного соответствует таковому у взрослого человека. Поджелудочная железа плода менее чувствительна к гипергликемии. Отмечено, что повышенное содержание аминокислот делает стимуляцию выработки инсулина более эффективной. Исследования на животных показали, что в условиях гиперинсулинизма усиливается синтез белка и скорость утилизации глюкозы, в то время, как при дефиците инсулина уменьшается количество клеток и содержание в клетке ДНК . Эти данные объясняют макросомию детей от матерей с сахарным диабетом, которые в течение всего гестационного периода находятся в условиях гипергликемии и, следовательно, гиперинсулинизма. Глюкагон обнаруживается у плода, начиная с 15 недели гестации, но его роль пока остается неизученной.

После родов и прекращения поступления глюкозы через плаценту под влиянием ряда гормональных факторов (глюкагон, катехоламины) происходит активация ферментов глюконеогенез, которая обычно длится 2 недели после рождения, независимо от гестационного возраста. Независимо от пути введения (энтерально или парентерально) 1/3 глюкозы утилизируется в кишечнике и печени, до 2/3 распределяется по организму. Большая часть усвоенной глюкозы расходуется на выработку энергии

Исследования показали, что в среднем скорость продукции/утилизации глюкозы у доношенного новорожденного составляет 3.3 – 5.5 мг/кг/мин. .

Поддержание уровня глюкозы в крови зависит от уровня гликогенолиза и глюконеогенеза в печени и скорости ее утилизации на периферии.

Как уже упоминалось выше, в течение третьего триместра беременности происходит значительный рост и развитие ребенка. Поскольку идеальной моделью развития ребенка является внутриутробное развитие плода соответствующего гестационного возраста, потребность недоношенного в белке и темпы его накопления можно оценить, наблюдая за белковым обменом плода.

Если после рождения ребенка и прекращения плацентарного кровообращения не происходит адекватной дотации белка, это может привести к отрицательному азотистому балансу и потере белка. В то же время, несколько исследований продемонстрировали, что потребление белка в дозе 1 г/кг способно нивелировать отрицательный азотистый баланс, а увеличение дозы белка даже при скромной дотации энергии способно сделать азотистый баланс положительным (Табл. 6).

Таблица 6. Исследования азотистого баланса у новорожденных в течение 1-й недели жизни.

На накопление белка недоношенным новорожденным влияют различные факторы .

Нутритивные факторы (количество аминокислот в программе питания, соотношение белок/энергия, исходный нутритивный статус)
Физиологические факторы (соответствие гестационному возрасту, индивидуальные особенности и.т.д.)
Эндокринные факторы (инсулиноподобный фактор роста и.т.д.)
Патологические факторы (сепсис и другие болезненные состояния).

Усвоение белка здоровым недоношенным ребенком с гестационным возрастом 26-35 недель гестации составляет примерно 70%. Оставшиеся 30% подвергаются оксидации и экскретируются. Следует отметить, что чем меньше гестационный возраст ребенка, тем большее активный белковый обмен в пересчете на единицу массы тела наблюдается в его организме.

Поскольку синтез эндогенного белка – энергозависимый процесс, для оптимального накопления белка организмом недоношенного ребенка требуется определенное соотношение белка и энергии. В условиях энергетического дефицита эндогенные белки используются как источник энергии и

Поэтому азотистый баланс остается отрицательным. В условиях субоптимального снабжения энергией (50-90 ккал/кг/сут) увеличение дотации, как белка, так и энергии ведет к накоплению белка в организме. В условиях достаточного снабжения энергией (120 ккал/кг/сут) накопление белка стабилизируется и дальнейшее увеличение дотации белка не приводит к его дальнейшему накоплению . Оптимальным для роста и развития считается соотношение 10ккал/1 г белка. В некоторых источниках приводится соотношение 1 белковая калория/10 калорий небелкового происхождения.

Дефицит аминокислот помимо отрицательных последствий для роста и накопления белка может приводить к таким неблагоприятным последствиям, как снижение в плазме инсулиноподобного фактора роста, нарушениям деятельности клеточных транспортеров глюкозы и, следовательно, гипергликемии, гиперкалийемии и энергетическому дефициту клетки. Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей (табл. 7).

Таблица 7. Особенности обмена аминокислот у новорожденных

Вышеперечисленные особенности определяют необходимость использования для парентерального питания новорожденных специальные аминокислотные смеси, адаптированные к метаболическим особенностям новорожденного. Использование таких препаратов позволяет удовлетворить потребности новорожденного в аминокислотах и избежать довольно серьезных осложнений парентерального питания .

Потребность недоношенного новорожденного в белке составляет 2.5-3 г/кг.

Последние данные, полученные Thureen PJ et all. показывают, что даже раннее назначение 3 г/кг/сут аминокислот не приводило к токсическим осложнениям, зато улучшало показатели азотистого баланса.

В эксперименте на недоношенных животных показано, что положительный азотистый баланс и накопление азота у новорожденных при раннем применении аминокислот связано с усилением синтеза альбумина и белка скелетных мышц.

Принимая во внимание изложенные выше соображения, дотация белков начинается со 2-х суток жизни, если состояние ребенка к этому моменту времени стабилизировано или сразу после стабилизации показателей центральной гемодинамики и газообмена, если это происходит позже 2-х суток жизни. В качестве источника белков при проведении парентерального питания используются специально адаптированные для новорожденных растворы кристаллических аминокислот (Аминовен-Инфант, Трофамин). Неадаптированные аминокислотные препараты не должны использоваться у новорожденных.

Липиды являются необходимым субстратом для нормального функционирования организма новорожденного ребенка. Таблица демонстрирует, что жиры являются не только необходимым и выгодным источником энергии, но и необходимым субстратом для синтеза клеточных мембран и таких необходимых биологически-активных веществ, как простагландины, лекотриены и.т.д. Жирные кислоты способствуют созреванию сетчатки и головного мозга. Кроме того, следует помнить, что основной составляющей сурфактанта являются фосфолипиды

Организм доношенного новорожденного ребенка содержит от 16% до 18% белого жира. Кроме того, присутствует небольшое количество бурого жира, который необходим для продукции тепла. Основное накопление жира происходит в течение последних 12-14 недель гестации. Недоношенные дети рождаются с существенным дефицитом жиров. Кроме того, недоношенные дети не могут синтезировать некоторые необходимые жирные кислоты из доступных предшественников. Необходимые количества этих незаменимых жирных кислот содержится в грудном молоке и не содержится в смесях для искусственного вскармливания. Есть некоторые доказательства того, что добавление этих жирных кислот в смесь для кормления недоношенных новорожденных способствует ускорению созревания сетчатки, хотя не было выявлено никаких долговременных преимуществ применения таких веществ. .

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что применение жиров (в исследовании использовался Интралипид) при парентеральном питании способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорожденных.

Опубликованы данные, показывающие целесообразность внедрения в клиническую практику и использование у недоношенных новорожденных жировых эмульсий на основе оливкового масла. Эти эмульсии содержат меньше полиненасыщенных жирных кислот и больше витамина Е. Причем витамин Е в таких составах более доступен, чем в составах на основе соевого масла. Такое сочетание может иметь преимущества у подверженных окидативному стрессу новорожденных, антиоксидантная защита которых слаба.

Исследования Kao с соавторами, посвященные утилизации парентеральных жиров, показали, что усвоение жиров лимитируется не суточной дозой (например 1 г/кг/сут), а скоростью введения жировой эмульсии . Не рекомендуется превышать скорость инфузии более 0.4-0.8 г/кг/сут. Некоторые факторы (стресс, шок, хирургическая операция) могут повлиять на способность к утилизации жиров. В этом случае скорость инфузии жиров рекомендуется снизить или вовсе прекратить. Кроме того, исследования показали, что применение 20% жировых эмульсий было связано с меньшим количеством метаболических осложнений, чем использование 10% жировых эмульсий .

Скорость утилизации жиров также будет зависеть как от общих энергозатрат новорожденного, так и от дозы глюкозы, которую получает ребенок. Есть данные, что применение глюкозы в дозе более 20 г/кг/сут тормозит утилизацию жиров.

Несколько исследований были посвящены изучению взаимосвязи между содержанием в плазме свободных жирных кислот и концентрации неконьюгированного билирубина . Ни в одном из них не было обнаружено положительной корреляционной зависимости.

Противоречивыми остаются данные о влиянии жировых эмульсий на газообмен и легочное сосудистое сопротивление. Жировые эмульсии (Липовеноз, Интралипид) мы начинаем использовать с 3-х –4-х cуток жизни, если считаем, что к 7 – 10 суткам жизни ребенок не начнет усваивать 70 – 80 ккал/кг энтерально.

Витамины

Потребность недоношенных новорожденных в витаминах представлена в таблице 10 .

Таблица 10. Потребности новорожденного в водо-и жирорастворимых витаминах

Отечественная фармацевтическая промышленность выпускает достаточно большой спектр витаминных препаратов для парентерального введения. Использование этих препаратов при проведении парентерального питания у новорожденных не представляется рациональным из-за несовместимости большинства этих препаратов друг с другом в растворе и сложностях при дозировании, если исходить из потребностей, приведенных в таблице. Оптимальным представляется использование поливитаминных препаратов. На отечественном рынке водорастворимые поливитамины для парентерального введения представлены препаратом Солувит, а жирорастворимые – препаратом Виталипид.

СОЛУВИТ Н (SOLUVIT N) добавляется в раствор для парентерального питания из расчета 1 мл/кг. Может добавляться и в жировую эмульсию. Обеспечивает ребенку суточную потребность во всех водорастворимых витаминах.

Виталипид Н детский (Vitalipid N infant) – Специальный препарат, содержащий жирорастворимые витамины, для удовлетворения суточной потребности в жирорастворимых витаминах: А, Д, Е и K1. Препарат растворяется только в жировой эмульсии. Выпускается в ампулах по 10 мл

Показания для парентерального питания.

Парентеральное питание должно обеспечивать доставку питательных веществ тогда, когда энтеральное питание невозможно (атрезия пищевода, язвенно-некротический энтероколит) или его объем недостаточен для покрытия метаболических потребностей новорожденного ребенка.

В заключении хотелось бы отметить, что описанная выше методика проведения парентерального питания успешно используется в отделении реанимации новорожденных Областной детской больницы г. Екатеринбурга уже около 10 лет. Для ускорения и оптимизации расчетов разработана компьютерная программа. Использование данного алгоритма позволило оптимизировать применение дорогостоящих препаратов для парентерального питания, свести к минимуму частоту возможных осложнений и оптимизировать применение препаратов крови.

Список литературы: на сайте в интернете vestvit.ru

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ) Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

medi.ru

ПРОТОКОЛ ИНФУЗ.ТЕРАПИИ У НОВОРОЖД

ГОУ ВПО Санкт-Петербургскаягосударственная педиатрическая медицинская академия Минздравсоцразвития России

Мостовой А.В., Пруткин М.Е., Горелик К.Д., Карпова А.Л.

ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Рецензенты:

Проф. Александрович Ю.С. Проф. Гордеев В.И.

Санкт-Петербург

А.В. Мостовой1, 4, М.Е. Пруткин2, К.Д. Горелик4, А.Л. Карпова3.

1Санкт-Петербургскаягосударственная педиатрическая медицинская академия

2Областная детская больница, г. Екатеринбург

3Областной родильный дом, г. Ярославль

4Детская городская больница №1, Санкт-Петербург

Цель создания протокола: унифицировать подходы к организации инфузионной терапии и парентерального питания для новорожденных детей с различной перинатальной патологией, которые покаким-либопричинам не получают энтеральное питание в должном объеме в данный возрастной период (объем фактического энтерального питания менее 75% от долженствующего).

Основная задача организации парентерального питания у новорожденного ребенка с тяжелой перинатальной патологией заключается в имитации (создании модели) внутриутробного поступления нутриентов.

Концепция раннего парентерального питания:

основная задача – дотация необходимого количества аминокислот

обеспечение энергии путем наиболее раннего введения жиров

введение глюкозы с учетом особенностей ее внутриутробного поступления.

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

Внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить)

Избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии

Скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Предпосылки для проведения раннего парентерального питания:

аминокислоты и жировые эмульсии должны поступать в организм ребенка начиная с первых суток жизни (B)

потери белка обратно пропорциональны гестационному возрасту

у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) потери в 2 раза превышают таковые в сравнении с доношенными новорожденными

у новорожденных с ЭНМТ потери белка от общего депо составляют 1-2%в день, если они не получают аминокислот внутривенно

задержка дотации белка в первую неделю жизни приводит к возрастанию белкового дефицита до 25% от общего содержания в организме недоношенного с ЭНМТ

случаи гиперкалийемии могут быть сокращены при условии дотации в программе парентерального питания аминокислот в дозе не менее 1 г/кг/сутки, начиная с первого дня жизни у недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов (II)

введение аминокислот внутривенно может поддержать белковый баланс и улучшить усвоение белка

раннее введение аминокислот безопасно и эффективно

раннее введение аминокислот способствует лучшему росту и развитию

максимальное парентеральное поступление аминокислот должно быть в пределах от 2 и максимально до 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

максимальное поступление липидов не должно превышать 3 – 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

ограничение поступления жидкости с ограничением поступления хлорида натрия может уменьшить потребность в проведении искусственной вентиляции легких

_____________________

* А - высококачественные мета-анализыили РКИ, а также РКИ с достаточной силой, выполненные на «целевой популяции» пациентов.

B - мета - анализы или рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или высококачественные обзоры исследований с контролем случаев (case-controlstudies) или низкая степень РКИ, но с высокой чувствительностью по отношению к контрольной группе.

С - хорошо собранные случаи или когортные исследования с низким риском ошибки.

D - доказательства, полученные из небольших исследований, описаний случаев, мнения экспертов.

Принципы организации парентерального питания:

Необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания

Необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов

Необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2сутки жизни у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%

Знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания

Необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

I.Расчет общего количества жидкости на сутки

III. Расчет необходимого объема электролитов

IV. Расчет объема жировой эмульсии

V.Расчет дозы аминокислот

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу

VIII. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций IX. Инфузионная программа, расчет скорости инфузии растворов и

концентрации глюкозы в инфузионном растворе

X.Определение и расчет итогового суточного количества калорий.

I.Расчет общего количества жидкости

1.Всем новорожденным детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объем вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объема инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:

a. Есть ли у ребенка признаки артериальной гипотензии?

Основные признаки артериальной гипотензии, на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение темпа диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза

b. Есть ли у ребенка признаки шока?

Основные признаки шока: признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6- 12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).

2.Если Вы отвечаете на один из поставленных вопросов положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.

3.Если на вопросы Вы можете твердо ответить «Нет», начинайте традиционный расчет парентерального питания, используя данный протокол.

4.В таблице №1 представлен упрощенный подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорожденных, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребенка среды и термонейтральной окружающей средой:

Таблица 1

Потребность в жидкости новорожденных, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст, сутки			Масса тела, г.

5.Если ребенок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведенные ниже значения (таблица №2). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:

*- если ребенок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%

**- для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль

6.В таблице №3 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорожденных в возрасте до двух недель жизни (так называемая фаза стабилизации). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия, на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объема энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчете общего объема жидкости и нутриентов

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Ребенок 3-хсуток жизни, вес – 1200 г при рождении Долженствующий объем инфузии на сутки = Суточная потребность в жидкости (СПЖ) × масса тела (кг)

СПЖ = 100 мл/кг Долженствующий объем инфузии на сутки = 120 мл × 1,2 = 120 мл

Ответ: общий объем жидкости (инфузионная терапия + парентеральное питание

Энтеральное питание) = 120 мл в сутки

II.Расчет энтерального питания

Втаблице №4 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усредненным составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчета нутриентов новорожденным при смешанном энтеральном и парентеральном питании

		Таблица 4
Состав женского грудного молока и молочных смесей
Молоко/смесь	Углеводы	Осмолярность,

Грудное молоко зрелое
(срочные роды)




Нутрилон

Энфамил Премиум 1

Грудное молоко
(преждевременные роды)




Нутрилон Пепти ТСЦ

Пре-Нутрилон

Similac Neo Sure

Similac Special Care

Фрисопре

Прегестимил

Enfamil Premature

Энергетические потребности новорожденных:

Энергетические потребности новорожденных зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребенка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорожденные, находящиеся в серьезных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребенок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счет углеводов и 35% за счет жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки

Таблица 5

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

		Ккал/кг/сутки

Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен)
	Тепловые потери (терморегуляция)
Специфическое динамическое действие пищи

	Потери со стулом (10% от поступающей)
Рост (энергетические запасы)
	Общие затраты
	Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60
	ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)
	Для недоношенного ребенка, находящегося на полном энтеральном
вскармливании, расчет поступающей энергии будет отличаться (таблица №6)
			Таблица 6
	Общая потребность в энергии на фоне прибавки в весе по 10 – 15 г/сутки*
	Энергетические затраты в сутки	Ккал/кг/сутки
	Расход энергии в покое (основной обмен)
Минимальная физическая активность
	Возможный холодовой стресс
Потери со стулом (10 – 15% от поступающей энергии)
	Рост (4,5 ккал/грамм)
Общие потребности
* По Данным N Ambalavanan, 2010

Потребность в энергии у детей раннего неонатального периода распределяется неравномерно. В таблице №7 представлено примерное количество калорий в зависимости от возраста ребенка:

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорожденных должно составлять -120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорожденных, потребность в энергии меньшеиз-заотсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические

потребности при проведении парентерального питания могут составлять примерно80 –

100 ккал/кг/сутки .

Калорийный метод расчета питания для недоношенных новорожденных

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Масса тела пациента – 1,2 кг Возраст – 3 сутки жизни Молочная смесь – Пре-Нутрилон

*где 8 – число кормлений в сутки

Минимальное трофическое питание (МТП). Минимальное трофическое питание определяется как объем питания, получаемый ребенком энтерально в количестве ≤ 20 мл/кг/сутки. Преимущества МТП:

Ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечноготракта (ЖКТ)

Улучшает переносимость энтерального питания

Ускоряет время достижения полного объема энтерального питания

Не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК

Уменьшает длительность госпитализации.

Ребенок усваивает смесь «Пре-Нутрилон»по 1,5 мл каждые 3 часа

Энтеральный фактический объем питания за сутки (мл) = Объем разового кормления (мл) x Число кормлений

Энтеральный объем питания за сутки = 1,5 мл x 8 кормлений = 12 мл/сутки

Расчет количества нутриентов и калорий, которые ребенок получит за сутки энтерально:

Углеводов энтерально = 12 мл x 8,2 / 100 = 0,98 г Белка энтерально = 12 мл x 2,2 / 100 =0,26 г Жиров энтерально = 12 мл x 4,4 / 100 =0,53 г

Калорий энтерально = 12 мл x 80 /100 = 9,6 ккал

III.Расчет необходимого объема электролитов

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция

– с первых суток жизни.

1.РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ

Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки

Гипонатрийемия 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl

1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в натрии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V физиологического раствора = 1,2 × 1,0 / 0,15 = 8,0 мл

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ (Na

Объем 10% NaCl (мл) = (135 - Na больного) × m тела × 0.175

2.РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ

Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки

Гипокалийемия

Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или если на ЭКГ имеются патологические изменения)

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × mтела × 2

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в калии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 4% КCl (мл) = 1,0 × 1,2× 2,0 = 2,4 мл

* Влияние уровня pH на K+: изменения pH на 0,1 → изменят9 K+ на0,3-0,6ммоль/л (Много кислоты, больше K+; Мало кислоты, меньше K+)

III. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛЬЦИЯ

Потребность в Са++ у новорожденных составляет1-2ммоль/кг/сутки

Гипокальцийемия

Гиперкальцийемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++

1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в кальции – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 10% СаCl2 (мл) = 1 × 1,2 × 1,1*=1,3 мл

*- коэффициент расчета для 10% хлорида кальция составляет 1,1, для 10% глюконата кальция – 3,3

4.РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ:

Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

Гипомагнийемия 1,5 ммоль/л

1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 3 сутки жизни, масса тела – 1,2 кг, потребность в магнии – 0,5 ммоль/кг/сутки

V 25% MgSO4 (мл)= 0,5 × 1,2/ 2= 0,3 мл

При парентеральном питании питательные вещества вводятся в организм новорожденного внутривенно (устанавливается катетер для питания). Таким образом ребенок получает необходимые для жизни и развития углеводы, жиры, аминокислоты, а также витамины и микроэлементы напрямую, минуя желудочно-кишечный тракт.

Этот вариант применяют, если младенец не может принимать пищу обычным способом. Оно может быть полным и частичным (когда полезные вещества отчасти получаются через ЖКТ). Сегодня мы постараемся рассказать о том, при каких показаниях проводят парентеральное питание новорожденных.

Показания

Парентеральное питание (ПП) – это важнейшая часть выхаживания и лечения младенцев с очень маленькой массой тела или хирургическими дефектами. Новорожденный должен получать полноценное кормление без перерывов. Голодание в период после появления на свет может привести, кроме прочего, к неправильному развитию нервной системы.

ПП уже давно применяется в следующих случаях :

когда потребление пищи через ЖКТ невозможно;
питание проходит с нарушениями из-за патологии;
при недоношенности ребенка.

Активное развитие медицинских технологий позволило выхаживать даже новорожденных с чрезвычайно низкой массой тела. Вскармливание таких младенцев – главнейшая часть борьбы за их жизнь.

Справка! Частичный или полный вариант парентерального метода вскармливания назначается специалистами неонатологами, если при энтеральном питании (при котором пища проходит через ЖКТ) потребность в питательных веществах не превышает 90 процентов их потребности .

Противопоказания

Нельзя проводить ПП при проведении реанимационных действий. Его назначают только после того, как состояние ребенка станет стабильным. Никаких других противопоказаний для ПП нет.

Протокол парентерального питания новорожденных

Для спасения больного новорожденного ребенка необходимо проведение подходящего ПП, которое поможет избежать осложнений и позволит нормально расти и развиваться. Введение в практику современных протоколов ПП для недоношенных детей способствует наилучшему потреблению необходимых веществ и сокращению нахождения в отделении интенсивной терапии.

Внимание! В норме плод получает питательные вещества через плаценту. В последние две недели вынашивания он интенсивно растет. Чем раньше случились преждевременные роды, тем меньше у ребенка запас питательных веществ.

Сразу после пересечения пуповины поступление нужных веществ привычным путем останавливается. При этом необходимость в них не уходит. Но органы пищеварения недоношенного младенца ни структурно, не функционально еще не готовы к полноценному потреблению.

Наилучшей моделью для развития недоношенного ребенка для врачей становится внутриутробный вариант. Поэтому подбирается такой сбалансированный состав ПП, который максимально соответствует внутриутробному питанию .

При назначении каждого ингредиента ПП учитываются индивидуальные потребности младенца. Сочетание компонентов должно формировать правильный обмен веществ в организме и бороться с возможными заболеваниями. Специфика проведения ПП способствует его лучшему усвоению.

Особенности! Эффективность парентерального питания можно оценить только по гармоничному росту и развитию малыша.

Начиная проведение ПП, определяют такие показатели, как :

содержание глюкозы в крови;
уровень триглицеридов в плазме крови;
электролиты (кальций, калий и натрий);
уровень билирубина;
содержание трансаминаз.

Каждый день снимаются такие показатели :

изменение массы тела;
диурез;
содержание глюкозы в моче и в крови;
содержание электролитов в крови;
уровень триглицеридов.

Как рассчитать: пример расчета парентерального питания у новорожденных

Программа ПП подбирается индивидуально для каждого новорожденного. Рассчитывается необходимое количество жидкости. Принимается решение о препаратах, которые будут вводиться. Делаются выводы об объемах, составляющих ПП, его распределение. Далее - проверка ПП и его коррекция (если необходимо).

Расчет парентерального питания у новорожденных проводится с помощью специальных компьютерных программ (например программы «калькулятор расчета» ). Ниже приведены позиции, которые необходимо рассчитать.

Общее количество жидкости.
Объем энтерального питания.
Объем электролитов.
Количество глюкозы, которое определяется с учетом скорости утилизации.
Количество жировой эмульсии.
Требуемая доза аминокислот.
Объем, который приходится на глюкозу.
Подбор различных концентраций глюкозы.
Скорость введения.
Необходимое количество калорий ежесуточно.

Метод ПП может применяться только как временный подход к вскармливанию новорожденного. Парентеральное питание не физиологично, поэтому со временем надо стараться переходить к нормальному кормлению ребенка. Если младенец может потреблять хотя бы чуть-чуть материнского молока, врач назначит энтеральное питание для налаживания работы ЖКТ ребенка.

Парентеральное питание новорожденных: методические рекомендации

Тема выхаживания недоношенных детей очень непроста. Тем, кто хотел бы больше узнать о парентеральном питании, будет полезно посмотреть видео , представленное ниже.

избранные лекции:

неонатология

Под редакцией

д.м.н., профессора В.П.Булатова, д.м.н., профессора Л.К.Фазлеевой

Рецензенты

Пикуза О.И. докт. мед. наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета;

Введение 1. Парентеральное питание в периоде новорожденности

2. Недоношенные дети.стр.39

3. Кислотно-основное состояние у новорожденных, способы коррекции. Стр86

4. Врожденный гипотиреоз. Стр. 124

5. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного ребенка, принципы первичной реанимации.стр.139

4.Особенности первичной реанимации, выхаживания, вскармливания и диспансерного наблюдения детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

6. Синдром рвоты и срыгиваний у новорожденных детей. Стр.153

6. Родовые травмы.

7. Реабилитация новорожденных с перинатальным повреждением ЦНС.

8. Синдром дыхательных расстройств.

9. Неонатальные эндокринопатии.

10.Механические неонатальные желтухи

11. Паренхиматозные неонатальные желтухи.

13. Врожденные пороки сердца.

14. Кардиомиопатии у детей периода новорожденности, коррекция сердечно-сосудистой недостаточности.

Парентальное питание в периоде новорожденности

Парентеральное питание (ПП) – это способ обеспечения больного новорождённого ребёнка питательными веществами путём их внутривенного введения.

Современная система полного парентерального питания удовлетворяет организм больного младенца в основных питательных ингредиентах, включая воду, электролиты, аминокислоты, витамины, микроэлементы и энергетическое обеспечение.

Целью ПП является обеспечение в организме белковосинтетических процессов, для которых требуются аминокислоты и энергия. Аминокислоты способствуют синтезу белка и в случае необходимости “добыванию” энергии (глюкогенез), в то время как углеводы и жиры предоставляют калории, необходимые для жизненных процессов.

Различают полное (ППП), частичное (ЧПП) и дополнительное (ДПП) парентеральное питание. ППП – это внутривенное введение всех питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей), необходимых для удовлетворения метаболических потребностей и роста. Если энтеральное питание не позволяет полностью удовлетворить потребности новорождённого адекватными количествами нутриентов, то часть их вводится парентерально и носит название ЧПП. ДПП – введение к энтеральному питанию отдельных питательных веществ.

Изучение парентерального питания у новорождённых началось еще в семидесятые годы ХХ века, в настоящее время накоплено много данных как по теоретическим, так и по практическим вопросам его применения. Это открыло значительные возможности лечения различных патологических состояний у новорождённых детей. ПП новорождённых направлено, в первую очередь, на обеспечение энергетических потребностей организма и достижение положительного азотистого баланса. Известно, что катаболизм является нормальным механизмом, обеспечивающим организм эндогенными белками и энергией. Однако длительный катаболизм без дополнительного питания сопровождается дефицитом воды и электролитов, приводит к тяжёлым нарушениям гомеостаза, ухудшению состояния, срыву компенсаторных механизмов. Эффект частичного голодания больного новорождённого является фоном, во многом определяющим течение заболевания, частоту возникновения осложнений и исход. Ведь синтез белка обуславливает и течение репаративных процессов, и синтез антител, и нормальное течение метаболических процессов на клеточном уровне, рост и развитие детского организма.

В настоящее время используются две принципиально различные системы ПП: скандинавская система и система Дадрика (гипералиментация). В первом случае при проведении ПП в организм ребёнка сбалансированно вводятся все необходимые нутриенты (аминокислоты, глюкоза, жир.

Во втором – жировые эмульсии не вводятся, а потребности организма обеспечиваются только углеводами, при этом доза углеводов может превышать физиологическую потребность в 2 раза. Поскольку общий объём вводимой жидкости новорождённому ребёнку ограничен, то глюкозу приходится вводить в виде высококонцентрированных растворов в центральные вены. Поэтому метод гипералиментации менее физиологичен и не обеспечивает достаточного поступления энергетического субстрата в период постепенной адаптации организма к углеводной нагрузке. Толерантность к глюкозе у тяжело больных новорождённых, особенно у недоношенных детей, снижена из-за выброса контринсулярных гормонов. Поэтому частыми осложнениями данного метода в начальный период проведения ПП являются гипергликемия и глюкозурия. Длительное же поступление больших доз углеводов (до 20–30 г/кг массы) по системе Дадрика вызывает значительный выброс эндогенного инсулина, что повышает частоту развития гипогликемии и трудности при отмене ПП по данной схеме. Система Дадрика рекомендуется в основном при ЧПП, когда часть жировых калорий покрывается за счёт энтерального питания.

Показания к ПП строятся по патогенетическому признаку, когда энтеральным путём не удается обеспечить адекватное питание больного.

Показания для начала ППП.

(Отсутствие возможности начать энтеральное питание в первые сутки жизни)

Глубоконедоношенные дети (с массой тела менее 1500 г, сроком гестации менее 32 нед.);

Дети, находящиеся в тяжёлом состоянии на ИВЛ, не способные усваивать энтеральное питание:

– жёсткие параметры ИВЛ (высокое внутригрудное давление, МАР > 6 см вод ст, потребность в кислороде более 40%);

– умеренная артериальная гипотензия, требующая введения инотропных препаратов в дозах не более 10 мкг/кг/мин (дофамин)

3) Дети с парезом кишечника (наличие застойного содержимого в желулке, срыгивания, отсутствие самостоятельного стула)

– кишечная инфекция;

– родовые черепно-спинальные травмы.

4) Дети с врождённой хирургической патологией

– атрезия пищевода и различные виды кишечной непроходимости;

– дети с нарушением перистальтики кишечника (гастрошизис, омфалоцеле, диафрагмальная грыжа;

– пациенты, у которых в результате обширной резекции кишечника сформировался синдром «короткой кишки» (синдром Ледда, некротический энтероколит).

Показания для начала ЧПП.

(новорождённым, которые получают недостаточное энтеральное питание)

1) недоношенные новорождённые с массой тела более 1500 г и сроком гестации более 32 недель;

2) дети, нуждающиеся в гиперкалорийном питании – более 120 ккал/кг в сутки (БЛД, др. хронические заболевания);

3) дети, имеющие большие потери из желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, кишечные свищи, высокие энтеростомы).

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

Внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить);

Избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии;

Скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Абсолютным противопоказанием к проведению ПП у новорождённых являются выраженные нарушения гемодинамики и гипоксемия, так как в этой ситуации полноценное усвоение питательных веществ невозможно. Наличие гипербилирубинемии и гипокоагуляции с кровоточивостью ограничивают введение жировых эмульсий.

Необходимо помнить, что ПП – вынужденное мероприятие и должно проводиться в ограниченный период времени, а растворы, используемые для ПП, должны иметь высокую степень очистки. Растворы и препараты для парентерального питания можно вводить в любой участок сосудистого русла. В случае применения системы гипералиментации лучше проводить инфузии через катетеры, введённые в центральные вены, так как при данной системе используются растворы с высокой осмотической концентрацией, обладающие свойством повреждать интиму вен, а крупные сосуды менее подвержены этому воздействию.

При проведении ПП необходимо вводить все питательные вещества одновременно. Растворы кристаллических аминокислот необходимо смешивать с растворами углеводов и электролитов в одном резервуаре. Жировые эмульсии вводятся параллельно смеси препаратов белка и углеводов с использованием отдельной дополнительной капельной системы. Жировые эмульсии нельзя смешивать ни с какими другими препаратами и растворами. Допустимо вводить их в составе общей инфузионной программы в 2-3 приема со скоростью, не превышающей 5–7 мл/час. Скорость введения программы инфузии для ПП рассчитывается на 22–23 часа в сутки. Обычно ППП у новорождённых начинают с 3–4 дня жизни.

Для расчёта энергетической потребности следует учитывать, что 1 грамм жира даёт 9 ккал, белка – 4 ккал, углеводов (глюкоза сухое вещество) – 4 ккал. При сбалансированной системе ПП энергетические потребности должны обеспечиваться на 60% за счёт углеводов, 7–15% – белками, за счёт жиров – не более 30%. Для обеспечения роста новорождённый должен получать при ППП 80–90 ккал/кг/сутки. Так, для поддержания стабильной массы тела новорождённый должен получать ежедневно 60 ккал/кг/сутки (так называемое нестрессовое кормление через рот), а для ежедневного увеличения массы тела на 15–30 г/сутки новорождённому необходимо 100–120 ккал/кг/сут (стрессовое кормление).

Следует помнить, что при проведении ПП энергетические потребности с первого дня удовлетворяются углеводами, со второго дня жизни подключаются в комплекс инфузии белки, жиры доношенным новорождённым включаются в состав инфузионной смеси не ранее 4–5 дня жизни.

Однако, стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2–3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечает затратам недоношенного ребёнка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС. Чтобы избежать указанных недостатков и добиться внутриутробной скорости роста у глубоконедоношенного ребёнка, в последние годы используется стратегия «форсированной дотации нутриентов» (раннее парентеральное питание).

Концепция раннего парентерального питания:

А. основная задача – дотация необходимого количества аминокислот;

Б. обеспечение энергии путём наиболее раннего введения жиров;

В. введение глюкозы с учётом особенностей её внутриутробного поступления.

Основные принципы раннего парентерального питания:

1. У новорождённых в стабильном состоянии дотацию аминокислот начинают в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5–2 г/кг/сут. Прибавляя по 0,5–1 г/кг/сут, достигают уровня 3,5–4 г/кг/сут. У новорождённых с сепсисом, асфиксией, выраженными нарушениями гемодинамики, декомпенсированным ацидозом начальная доза аминокислот составляет 1 г/кг/сут, темпы прибавки – 0,25–0,5 г/кг/сут под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот являются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, гиперкапния рСО 2 более 80 мм рт.ст.

2. Для оптимального усвоения белка каждый грамм вводимых аминокислот по возможности обеспечивают энергией из соотношения 25 небелковых ккал/г белка, оптимально – 35–40 ккал/г белка. В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1.

3. Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы должна составлять 4-6 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. Если возникает гипергликемия, скорость поступления глюкозы снижают до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся гипергликемии необходимо проконтролировать наличие поступления аминокислот в адекватной дозировке и рассмотреть возможность уменьшить скорость инфузии жировой эмульсии. Если гипергликемия персистирует, начинают инфузию инсулина со скоростью 0,05–0,1 ЕД/кг/час одновременно с повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсулина регулируют каждые 20–30 минут до достижения сывороточного уровня глюкозы 4,4–8,9 ммоль/л.

4. Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы – 16–18 г/кг/сут.

5. У детей с ЭНМТ в стабильном состоянии дотация жира может быть начата на 1–3 день жизни (как правило, не позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для крайне незрелых новорождённых – с 0,5 г/кг/сут. Дозу увеличивают ступенчато на 0,25–0,5 г/кг/сут до достижения 3 г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы жиров не увеличивает их переносимость, однако позволяет мониторировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. В качестве индикатора может также использоваться тест на прозрачность сыворотки. У новорождённых в критическом состоянии (сепсис, тяжелый РДС), а также при уровне билирубина более 150 мкмоль/л в первые трое суток жизни дозировка жировых эмульсий не должна превышать 0,5–1 г/кг/сут. Любые изменения в дотации жира в этих случаях должны мониторироваться измерением сывороточного уровня триглицеридов. Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Максимальная доза вводимых внутривенно жиров составляет 4 г/кг/сут.

6. Целевые показатели дотации белка и энергии при полном парентеральном питании у детей с ЭНМТ составляют: 3,5–4 г/кг аминокислот и 100–120 ккал/кг энергии.

Однако «форсированная дотация нутриентов» может привести к развитию метаболических нарушений у ребёнка, что необходимо учитывать при проведении контроля за состоянием ребёнка на парентеральном питании.

Принципы организации парентерального питания:

Необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания;

Необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов;

Необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%;

Знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания;

Необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ

Углеводы.

Основным носителем энергии при парентеральном питании является глюкоза. Глюкоза – это специфический субстрат мозга, скелетной мышцы, сердечной мышцы, ведущий транспортные процессы через клеточную мембрану. Кроме того, глюкоза является незаменимым субстратом при синтезе нуклеиновых кислот, при образовании гликопротеина, гликолипидов, глюкуроновой кислоты и активно учас 11 твует в обмене веществ. Достаточное поступление энергии оберегает эндогенный белок от использования его на покрытие энергетических потребностей. Энергозатраты восполняют 5%, 10%, 12,5%, 15% и 20% растворами глюкозы. В неонатологии используются 5%, 10% и 12,5% растворы, так как они меньше деформируют осмолярный профиль и позволяют использовать для инфузий периферические вены. В центральные вены новорождённым детям можно вводить растворы глюкозы, концентрация которых не превышает 25% (во избежание повреждения эндотелия сосудов и развития ДВС-синдрома). Концентрацию растворов глюкозы подбирают исходя из дозы, рассчитанной в г/кг в сутки или в мг/кг в минуту. В начальный период ПП новорождённые должны получать 6–8 г/кг в сутки (4-6 мг/кг в минуту) глюкозы, чтобы обеспечить адекватную выработку эндогенного инсулина и предупредить осмотический диурез и дегидратацию, вследствие гипергликемии и глюкозурии.

Таблица 1

Перечень некоторых углеводов и дозы, используемые в парентеральном питании

При хорошей переносимостиглюкозы для полного обеспечения ребёнка энергией скорость введения глюкозы можно увеличивать на 0,5 – 1 мг/кг/мин ежедневно – до достижения максимальной дозы глюкозы, равной 11–13 мг/кг в минуту (16 –18 г/кг в сутки). Это достигается на 2–3-й неделе жизни. При этом физиологическая потребность в углеводах составляет 11–16 г/кг в сутки. Необходимо помнить, что в первые сутки жизни ПП объём вводимой глюкозы составляет 50% от должного объёма.

Для достаточного энергообеспечения при ПП используются не только растворы глюкозы, но и фруктозы (фруктостерил), инвертного сахара, состоящего из равных частей глюкозы и фруктозы (инвертостерил), сорбита, ксилита 5% (табл. 1). Фруктоза и ксилит метаболизируются преимущественно в печени независимо отинсулина, обладают сильным антикетогенным действием и имеют незначительное диуретическое воздействие, обеспечивают быстрый подвод энергии к клетке и эффект экономии белка.

Различные углеводы имеют различные пути распада в обмене веществ, поэтому при стрессе и при углеводном питании рекомендуется комбинация различных сахаров, позволяющая дать больному более высокое питание, отдельные компоненты которых оказывают взаимное благоприятное влияние. Доказано, что смесь фруктозы, глюкозы и ксилита в соотношении 2:1:1 хорошо переносится при введении 0,5 г углеводов на кг массы тела в час и используется в организме на 95%. Примером комбинированного препарата углеводов является комбистерил.

2. Источники аминокислот.

Составной частью для построения тканей, крови, протеогормонов, энзимов является белок. Ребёнку белок необходим для процессов роста и созревания. При дефиците белка происходит торможение развития, повреждение мозга или замедленное созревание ЦНС. Синтез белка в организме возможен лишь при положительном азотистом балансе. В 50-е годы прошлого столетия биохимик Розе обнаружил, что для поддержания азотистого равновесия в организме необходимо наличие 8 аминокислот (изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин), которые человеческий организм не в состоянии синтезировать самостоятельно и ввёл понятие “незаменимые аминокислоты”. На сегодня к перечню незаменимых аминокислот причислены аргинин, гистидин и таурин, так как доказан их дефицит в организме, особенно у детей.

Для расчёта парентерального питания необходимо знать потребности организма новорождённых детей в энергии (табл. 2).

Таблица 2

Примерная суточная потребность в энергии у детей

Адекватное внутривенное белковое питание может быть осуществлено с помощью белковых гидролизатов или сбалансированных аминокислотных смесей из L-аминокислот (РКА– раствор кристаллических аминокислот). Аминокислотный спектр РКА приближен к аминокислотному составу женского молока. Специфика состава раствора аминокислот заключается в высоком содержании незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве. По последним сведениям цистеин и пролин у новорождённых и недоношенных детей также являются незаменимыми из-за отсутствия и малой активности цистатионазы. Важно наличие в составе препаратов РКА таурина, биосинтез которого из метионина и цистеина у новорождённых снижен. Таурин положительно влияет на последующее нервно-психическое развитие ребёнка, значительно снижает частоту некротизирующий энтероколит (НЭК) – ассоциированного холестаза у новорождённых.

Для поддержания достаточной анаболической эффективности ПП на каждый грамм аминокислот следует вводить 30 небелковых ккал.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий.

Препараты цельного белка (кровь, плазма, альбумин) не являются полноценными источниками аминокислот для ПП, так как их период полураспада велик и они не содержат незаменимых аминокислот. Недостатком белковых гидролизатов является наличие в них балластных веществ и низкомолекулярных пептидов, которые не усваиваются организмом и могут вызывать аллергические реакции. Поэтому гидролизаты белка (полиамин, вамин, аминостерил и др.) в неонатологии практически не используются.

Состав РКА постоянно совершенствуется и, кроме препаратов общего назначения, создаются препараты направленного действия, способствующие усвоению аминокислот при определенных клинических состояниях (например, почечная и печеночная недостаточность, катаболические состояния). Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от характера заболевания.

К разрешённым в РФ препаратам аминокислот для новорождённых относится АМИНОВЕН ИНФАНТ 10%, его характеристика:

Биодоступность препарата Аминовен инфант 10% при внутривенном введении составляет 100%;

Аминовен инфант 10% не нарушает баланс аминокислот;

Не содержит глютаминовую кислоту;

Аминовен инфант 10% предназначен для длительного микроструйного внутривенного введения, преимущественно в центральные вены;

Хранить при температуре не выше 25°С в защищенном от света месте;

Открытый флакон с препаратом Аминовен инфант 10% следует хранить в холодильнике не более 24 часов.

Также в неонатологии можно использовать Инфезол®40 в дозе 1,5 – 2,5 г/кг в сутки, при катаболических состояниях – 1,3-2 г/кг в сутки.

Применяется в неонатологии в Европе и препарат Дипептивен, использующийся для дотации аланина и глутамина. Однако, препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии. Этот препарат нельзя вводить изолированно – перед вливанием его необходимо смешать с совместимым раствором аминокислот (раствором-носителем) или содержащим аминокислоты инфузионным препаратом или вводить параллельно с этими растворами или препаратами. Одна объёмная часть Дипептивена должна быть смешана или введена одновременно примерно с 5 объёмными частями раствора-носителя. Суточная доза составляет 1,5 – 2 мл Дипептивена на 1 кг массы тела, что эквивалентно введению 0,3 – 0,4 г / кг.

При использовании у новорождённых необходимо учитывать, что детские аминокислоты не содержат электролитов и углеводов. При введении аминокислот следует обратить внимание на достаточное введение калия, так как без калия аминокислоты утилизируются не полностью.

3. Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Доказано, что линолевая и линоленовая кислоты поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран. содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию, наступающую при длительном ПП, наличие глицерина в жировых эмульсиях обеспечивает изотонию крови и действует антикетогенно.

У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3-5 суток.

Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД. Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых.

Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010). Энергообеспечение за счёт жира должно составлять не менее 30–40%. При введении жиров в меньших пропорциях задержка белка в организме новорождённого уменьшается, поэтому жиры являются важнейшей депонирующей субстанцией,так как:

эмульгированный жир практически не оказывает осмотического воздействия;

достаточное содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина;

наиболее известными жировыми эмульсиями являются интралипид, липовеноз, липофундин и др.

4. Микроэлементы, витамины.

Одной из важных задач ПП является поддержание водно-солевого баланса в организме, что достигается введением электролитных растворов. Определение концентрации электролитов входит в обязательный мониторинг при проведении ПП. Коррекцию электролитных нарушений целесообразно проводить специальными растворами, разработанными для педиатрической практики: ионостерил детский, в состав которого входит 5% глюкоза с различным соотношением раствора Рингера (1/5, 1/3 или 1/2); глюковеноз детский 12,5%.

Немаловажное значение в питании новорождённых детей играют микроэлементы. Их дефицит приводит к различным патологическим состояниям (остеопения, рахит, патологические переломы и др.) Так, если к растворам для ПП не добавлять цинк, то его дефицит проявляется замедлением роста, диареей, алопецией, шелушением кожи вокруг рта и ануса. Дефицит меди проявляется остеопорозом, гемолитической анемией, нейтропенией, депигментацией кожи. Потребность в микроэлементах обычно покрывается введением плазмы 20 мл/кг 2 раза в неделю и использованием стандартных растворов аминокислот для детей. Однако некоторые аминокислоты не содержат микроэлементы и углеводы. Микроэлементы добавляют к растворам с учётом массы тела и общего объёма инфузии.

Средняя суточная потребность новорождённых в микроэлементах представлена в таблице 3.

Таблица 3

Основная суточная потребность новорождённых в электролитах

Микроэлементы	Суточная потребность (ммоль/кг)	Раствор для коррекции
		Хлорид калия 7,5%, в 1 мл которого содержится 1 ммоль калия
		Хлорид кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 1 ммоль кальция; Глюконат кальция 10%, в 1 мл кальция содержится 0,25 ммоль кальция.
		Сульфат магния 25%, в 1 мл содержится 2 ммоль магния
		Липофундин 2 ммоль/100 мл; Интралипид 1,5 ммоль/100 мл
		плазма 1,4 ммоль/10 мл альбумин 1,8 ммоль/10 мл реополиглюкин 1,5 ммоль/мл

В таблице 4 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.

	Доношенные новорождённые, мкг в сутки	Недоношенные новорождённые, мкг в сутки



марганец

Современными стандартными растворами микроэлементов, предназначенными для детей раннего возраста, являются: Пед-Эль, который содержит цинк, медь, магний, селен, фтор и йод. Его добавляют к аминокислотным растворам или 5–10% глюкозе. Аддамель® H - единственный зарегистрированный в РФ микроэлементный комплекс для парентерального введения, применяемый у детей с массой более 15 кг. Аддамель содержит железо, молибден, марганец, йод, селен, фтор, медь, цинк и хром. Микроэлементы следует добавлять к аминокислотам или растворам глюкозы.

Длительное ПП приводит к дефициту витаминов, многие из которых проявляют антиоксидантный эффект и влияют на репаративные процессы в организме. Поэтому в США всем детям, находящимся на ПП, вводят комплекс витаминов. В нашей стране в последнее время широкую известность приобрели витаминные добавки: «Виталипид детский», содержащий жирорастворимые витамины А, Д, Е, К; «Солювит», содержащий водорастворимые витамины (аскорбиновую кислоту и витамины группы В). Витаминные добавки можно добавлять к жировым эмульсиям, глюкозе или воде для инъекций.

Хотя метод ПП к настоящему времени хорошо изучен, не следует забывать, что он не является физиологичным. В настоящее время и глубокая недоношенность не является показанием к проведению полного ПП. Оно назначается лишь детям, находящимся в очень тяжёлом состоянии, независимо от гестационного периода.

Реакция кишечника на голодание.

1. Снижение объёма слизистой.

2. Снижение продукции клеток.

3. Снижение высоты ворсинок.

4. Увеличение проницаемости.

5. Снижение активности ферментов (сахаразы, лактазы).

6. Снижение всасывания аминокислот.

Поэтому полное парентеральное питание у новорожденных всегда по возможности должно сочетаться с минимальным трофическим энтеральным питанием (МТИ). Оно должно начинаться в первые 6-24 ч после рождения ребёнка. Первоначальный объём питания составляет не более 10 мл/кг в сутки и увеличивается постепенно.Существует мнение о необходимости введения нативного молока в объёме 0,5 – 1,0 мл/кг в час (трофическое питание). Это необходимо для поддержания нормального состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта новорождённых детей.

Предпочтительным является проведение длительной инфузии нативного материнского женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи в отличие от дробного кормления стимулирует перистальтику кишечника.

Преимущества МТП:

Ускоряет созревание моторной и других функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);

Улучшает переносимость энтерального питания;

Ускоряет время достижения полного объёма энтерального питания;

Не увеличивает (по некоторым данным уменьшает) частоту НЭК;

Уменьшает длительность госпитализации.

По мере улучшения состояния ребёнка следует постепенно переводить его с ППП на ЧПП, энтерально вводя грудное молоко, лучше нативное. Для нормального функционирования органов пищеварения, желчевыделения, а также установления биоценоза желателен более быстрый переход от ПП к энтеральному. Однако при этом необходимо определение толерантности к молоку.

Проба на толерантность.

1-й шаг – ввести зонд в желудок, постоянный для детей с гестационным возрастом менее 30-32 недель или при тяжёлом соматическом состоянии, остальным можно использовать «разовое» введение. После этого 30-40 минут наблюдаем за реакцией ребёнка на постановку зонда.

2-й шаг – введение через зонд дистиллированной воды в объёме первого кормления.

3-й шаг – в зависимости от состояния ребёнка можно повторить несколько раз введение дистиллированной воды или физиологического раствора в прежнем объёме каждые 3 часа, чтобы иметь уверенность в достаточном опорожнении желудка, отсутствии застоя или заброса желчи при нарушенной перистальтике. Продолжительность этого шага очень индивидуальна: у детей со сроком гестации менее 28 недель может затянуться на несколько суток.

4-й шаг – введение грудного молока или смеси.

Для контроля усвоения питания (мониторирования толерантности) используется следующее:

– в аспирате желудочного содержимого перед очередным введением питания не более 20 – 25% от предыдущего разового объёма;

– отсутствие повышенного газообразования;

АЛГОРИТМ СОСТАВЛЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПП

I. Начальным моментом составления программы ПП является расчёт общего объёма жидкости, необходимого данному ребёнку на сутки.

1. Всем новорождённым детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объём вводимой жидкости. Однако прежде чем приступить к расчету объёма инфузии и/или парентерального питания, необходимо ответить на следующие вопросы:

А. Есть ли у ребёнка признаки артериальной гипотензии?

Основные признаки артериальной гипотензии , на которые необходимо обратить внимание: нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, снижение диуреза), тахикардия, слабая пульсация на периферических артериях, наличие частично компенсированного метаболического ацидоза.

Б. Есть ли у ребёнка признаки шока?

Основные признаки шока : признаки дыхательной недостаточности (апноэ, снижение сатурации, раздувание крыльев носа, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, брадипноэ, увеличение работы дыхания). Нарушение периферической перфузии тканей (бледная кожа, при растирании розовеет, симптом «белого пятна» более 3 секунд, холодные конечности). Расстройства центральной гемодинамики (тахикардия или брадикардия, низкое АД), метаболический ацидоз, снижение диуреза (в течение первых 6-12 часов менее 0,5 мл/кг/час, в возрасте более 24 часов - менее 1,0 мл/кг/час). Нарушение сознания (апноэ, вялость, снижение мышечного тонуса, сонливость, и др.).

2. Если на один из поставленных вопросов можно ответить положительно, необходимо начинать терапию артериальной гипотензии или шока, используя соответствующие протоколы и только после стабилизации состояния, восстановления тканевой перфузии и нормализации оксигенации можно начинать парентеральное введение нутриентов.

3. Если на вопросы можно твёрдо ответить «Нет», необходимо начинать традиционный расчёт парентерального питания, используя соответствующий протокол.

4. В таблице 5 представлен упрощённый подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорождённых, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребёнка среды и термонейтральной окружающей средой:

Таблица 5

Потребность в жидкости новорождённых, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст, сутки	Масса тела, г.
Возраст, сутки

Физиологическая потребность новорождённых в жидкости в зависимости от веса и возраста отражена в табл. 6.

Таблица 6

Потребности новорождённых в жидкости

5. Если ребёнок достиг третьих суток жизни или так называемой «переходной фазы», можно ориентироваться на приведённые ниже значения (таблица 7). Переходная фаза заканчивается тогда, когда темп диуреза стабилизируется на уровне 1 мл/кг/час, относительная плотность мочи становится > 1012 и снижается уровень экскреции натрия:

Таблица 7

Переходная фаза (первые 3 - 5 сутки жизни)

Масса тела,г.	Потеря/прибавка массы тела (%)	(мл/кг/сутки)
Масса тела,г.	Потеря/прибавка массы тела (%)	(мл/кг/сутки)	мЭкв/кг/сутки

* - если ребёнок находится в инкубаторе, потребность снижается на 10-20%

** - для одновалентных ионов 1 мЭкв = 1 ммоль

6. В таблице 8 представлены рекомендуемые значения физиологической потребности в жидкости для новорождённых в возрасте до двух недель жизни (так называемая «фаза стабилизации»). Для недоношенных детей актуально увеличение экскреции натрия на фоне развития полиурии. Также в этот период актуально расширение объёма энтерального питания, поэтому данный возраст требует от врача особенного внимания при расчёте общего объёма жидкости и нутриентов.

Таблица 8

Фаза стабилизации (5 - 14 сутки жизни)

Масса тела, г.	Потеря/прибавка массы	Вода (мл/кг/сутки)
Масса тела, г.	Потеря/прибавка массы	Вода (мл/кг/сутки)	мЭкв/кг/сутки

Объём необходимой жидкости на сутки складывается из нескольких составляющих: физиологической потребности в жидкости (ФПЖ), объёма дефицита жидкости (жидкости возмещения обезвоживания - ЖВО), равной дефициту жидкости в момент обследования ребёнка, и жидкости текущих патологических потерь (ЖТПП) – табл. 9.

V общ.ит = Vфпж + Vтпп + Vод – Vэп,

где V общ.ит – общий объём инфузионной терапии;

Vфпж – объём физиологической потребности в жидкости;

Vтпп – объём текущих патологических потерь жидкости;

Vод – объём дефицита жидкости;

Vэп – объём энтерального питания.

Таблица 9

Зависимость ЖВО от ЖТПП

Физиологические потребности определяются возрастом и массой ребёнка при рождении. ЖВО зависит от степени тяжести эксикоза и составляет: при легкой степени (6-8%) – 50 мл/кг; при средней степени (10 – 14%)– 75 мл/кг; при тяжелой (15% и выше) – 100 мл/кг. Следует отметить, что при гипертензионном синдроме и сердечной недостаточности общий объём инфузии не должен превышать ФП.

II. Расчёт энтерального питания .

В таблице 10 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усреднённым составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчёта нутриентов новорождённым при смешанном энтеральном и парентеральном питании.

Таблица 10

Состав женского грудного молока и молочных смесей

Молоко/смесь	Углеводы	Осмолярность, мосм/л
Грудное молоко зрелое (срочные роды)


Нутрилон
Энфамил Премиум 1
Грудное молоко (преждевременные роды)


Нутрилон Пепти ТСЦ
Пре-Нутрилон
Similac Neo Sure
Similac Special Care
Фрисопре
Прегестимил
Enfamil Premature

Энергетические потребности новорождённых зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребёнка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорождённые, находящиеся в серьёзных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм.

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребёнок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счёт углеводов и 35% за счёт жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных БЛД до 160 – 180 ккал/кг/сутки. Потребности в энергии новорождённых детей представлены в табл. 11.

Таблица 11

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.

Энергетические затраты в сутки	Ккал/кг/сутки
Расход энергии в покое (основной обмен)
Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен)
Тепловые потери (терморегуляция)
Специфическое динамическое действие пищи
Потери со стулом (10% от поступающей)
Рост (энергетические запасы)
Общие затраты
Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60 ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорождённых должно составлять 120 ккал/кг/сутки.Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорождённых, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические потребности при проведении парентерального питаниямогут составлять примерно 80 – 100 ккал/кг/сутки.

Калорийный метод расчёта питания для недоношенных новорождённых:

V питания = масса тела (кг) × 100 × потребность в энергии (ккал)

ккал в 100 мл молока (смеси)

Расчёт необходимого объёма электролитов.

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток

жизни, кальция – с первых суток жизни.

1.Расчёт дозы натрия .

Потребность в натрии составляет 2 ммоль/кг/сутки;

Гипонатриемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Гипернатриемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л;

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl;

1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl;

1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na.

Объём физиологического раствора = вес × потребность в Na (моль/л)

2. Расчёт дозы калия.

Потребность в калии составляет 2 – 3 ммоль/кг/сутки

Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

[ V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × вес × 2]

3. Расчёт дозы кальция.

Потребность в Са++ у новорождённых составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

Гипокальциемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Гиперкальциемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++

1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

4. Расчёт дозы магния :

Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

Гипомагниемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

5. В таблице 15 приведены дозы других микроэлементов, рекомендуемые для новорождённых при проведении парентерального питания.

	Доношенные новорождённые, мкг в сутки	Недоношенные новорождённые, мкг в сутки



марганец

IV . Расчёт объёма жировой эмульсии

Жировые эмульсии являются для новорождённого незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 9,3 ккал.

Представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорождённых (Sunehag A. 2003) и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами.

У новорождённого ребёнка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3 – 5 суток. Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток.

Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД.

Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорождённых (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Новорождённым рекомендуется вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al, Prog Lipid Res, 1996) .

Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки (Neofax, 2010).

Постепенное увеличение до 3 – 3,5 г/кг/сутки.

Темпы наращивания у ЭНМТ – 0,25 – 0,5 г/кг/сутки.

Стартовые дозы жировых эмульсий представлены в табл. 16.

Таблица 13

Стартовые дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела*

Масс тела, г	Стартовая доза, г/кг/сутки	Темп увеличения, г/кг/сутки




При тяжёлой форме РДС без сурфактанта

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

**При тяжелой форме РДС, при условии, что ребёнку не использовалась заместительная терапия сурфактантом, рекомендуется вводить жировые эмульсии в минимальной дозе в течение первых 3-4 суток. После стабилизации состояния, снижения FiO 2 менее 0,3, МАР менее 6,0 см вод.ст., возможно увеличение дозы жировых эмульсий до максимальной.

При проведении парентерального питания с использованием жировых эмульсий необходимо:

Контроль – триглицериды плазмы крови должны быть менее 2,26 – 3,0 ммоль/л (норма 1,7 ммоль/л). За 4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий. При отсутствии возможности определения триглицеридов, необходимо контролировать сыворотку крови на свет – она должна быть прозрачная или слегка мутная. Если она становится белая и сильно мутная, скорость введения жировой эмульсии сокращается в два раза или введение жиров приостанавливается.

Доза более 3,6 г/кг/сутки может приводить к развитию побочных эффектов у новорождённых. Однако детям, находящимся в состоянии постоянного стресса (после тяжелых хирургических вмешательств, сепсиса, ЭНМТ и т.д.), возможно увеличение дозы до 4,0 г/кг/сутки.
Жировая эмульсия вводится постоянно на протяжении суток через тройник, желательно в центральную вену (пупочный катетер, глубокая венозная линия и др.). Допускается смешивание в одном катетере с другими компонентами парентерального питания.
Жировую эмульсию желательно защищать от света из-за образования в ней токсических радикалов, поэтому рекомендуется использовать тёмные (коричневые, черные) инфузионные линии и шприцы, либо прикрывать линию и шприц от света.
Жировые эмульсии, применяемые в неонатологии: Липовеноз 10%, 20% (доношенным – 3 г/кг в сутки), Интралипид 10%, 20%, Липовеноз МСТ/LCT.

Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа. Возможны осложнения в виде гипертриглицеридемии и гипергликемии. Детям с тяжёлой гипербилирубинемией, сепсисом, тяжёлой легочной дисфункцией назначается минимальная доза (0,5 г/кг/сутки). Попадание в ткани и окружающие кровеносный сосуд может вызвать воспаление и некроз.

Формула расчёта дозы жировой эмульсии:

Объём жировой эмульсии, мл = масса тела (кг) × доза жиров (г/кг/сутки) × 100

концентрация жировой эмульсии (%)

V. Расчёт необходимой дозы аминокислот .

Современные препараты этого класса являются растворами кристаллических аминокислот, в основу которых для новорождённых положен аминокислотный состав женского молока;

Препараты аминокислот для новорождённых не должны содержать глютаминовую кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии;

Энергетическая ёмкость 1 грамма составляет 4 ккал;

Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов;

Абсолютные противопоказания для введения аминокислот:

–декомпенсированный ацидоз (рН < 7,2, ВЕ менее –10);

–грубые нарушения оксигенации и/или гемодинамики.

Стартовые дозы аминокислот при парентеральном питании у новорождённых отражены в табл. 17.

Таблица 14

Стартовые дозы аминокислот в зависимости от массы тела *

Масса тела, г	Стартовая доза, г/кг/сутки	Темп увеличения, г/кг/сутки	Максимальная доза, г/кг/сутки

* - при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту

Азотистый баланс - это разница между потреблением и экскрецией азота. Экскреция азота – его потери с мочой и калом. Чрезкожные потери и потери с потом не учитываются, поскольку очень малы. Минимальная доза для профилактики отрицательного азотистого баланса составляет 1,5 г/кг в сутки у недоношенных новорождённых и не менее 1 г/кг в сутки у доношенных.

Последствия недостаточного поступления белка:

1. Снижение иммунитета → снижение клеточного иммунитета и защитной функции эпителия.

2. Снижение выработки инсулина → внутриклеточный дефицит энергии.

3. Распад собственных белков → усиление СДР, нарушение транспорта микронутриентов.

Последствия избыточного поступления белка:

1. Повышение уровня азота мочевины,

2. Метаболический ацидоз,

Формула расчёта дозы адаптированных аминокислот (на примере раствора Аминовен Инфант 10%):

Объём аминокислот, мл = масса тела (кг) × доза аминокислот (г/кг/сутки) × 100

концентрация раствора аминокислот (%)

Весь объём аминокислот смешивается с раствором глюкозы или декстрозы, электролитов, делится на необходимое количество приготовляемых доз в зависимости от принятых принципов смены инфузионных растворов в течение суток.

VI. Расчёт дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации .

1. Целевой уровень гликемии :

Из соображений безопасности и единого подхода , целевым уровнем гликемии следует считать не менее 2,8 ммоль/л (50 мг/дл)

Но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого или ребёнка, готовящегося к транспортировке.

2. Стартовые дозы глюкозы (скорость утилизации глюкозы) представлены в таблице 18.

Таблица 15

Стартовые дозы углеводов в зависимости от массы тела*

Масса тела	Стартовая доза, мг/кг/минуту	Темп увеличения, мг/кг/минуту	Максимальная доза, мг/кг/минуту

*- при условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту.

У критически больных новорождённых стартовая скорость утилизации глюкозы должна ограничиваться 5 мг/кг в минуту. По данным зарубежных исследователей углеводная нагрузка не должна превышать 13 мг/кг в минуту.

3. Расчёт дозы глюкозы:

[ Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1,44]

4. Определение дозы внутривенной глюкозы:

[Глюкоза в/в (г) = доза глюкозы (г/сутки) - количество углеводов энтерально (г)]

VII. Определение объёма, приходящегося на глюкозу .

где V глюкозы– объём глюкозы в программе парентерального питания,

V ЭП – суточный фактический объём энтерального питания, которое ребёнок усваивает,

V Ж – суточный объём жировой эмульсии,

V АМК – суточный объём аминокислот,

VДП – суточный объём электролитов (Na + K + Ca + Mg), мл.

VIII. Подбор необходимого объёма глюкозы различных концентраций.

Подбор концентраций глюкозы:

V2 (глюкоза большей концентрации = доза × 100 – С1 × V

После того, как был получен общий объём глюкозы в мл, необходимо рассчитать количество мл, приходящееся на каждый из используемых растворов глюкозы.

V1 = V – V2, где

Доза – доза глюкозы в граммах,

C1 – меньшая концентрация глюкозы,

С2 – большая концентрация глюкозы,

V– общий объём, приходящийся на глюкозу,

V1– объём глюкозы меньшей концентрации,

V2– объём глюкозы большей концентрации.

* Если объём глюкозы по данной формуле получается со знаком минус, значит, следует уменьшить процент с 10% до 5%, или оставить только 10% и 5%, исключив 40%.

IX. Инфузионная программа.

Концентрация глюкозы в инфузионном растворе (%) = доза глюкозы в гр × 100

объём инфузии в мл.

X. Определение и расчёт общей суточной энергетической нагрузки.

XI . Витаминные препараты.

Комбинированные препараты жирорастворимых и водорастворимых витаминов вводятся с первых суток жизни при проведении полного или частичного парентерального питания.

А. Жирорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом жирорастворимых витаминов на территории России является Виталипид Н детский, который применяется совместно с жировой эмульсией. Также применяется Солувит, который применяется при продолжительности парентерального питания более 1 недели.

Для новорождённых детей доза 4 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии, вводится в течение суток.

	Доза (мг/ кг в сутки)
Витамин А
Витамин D
Витамин E
Витамин K

Б. Водорастворимые витамины.

Зарегистрированным комбинированным препаратом водорастворимых витаминов на территории России является СОЛУВИТ Н.

Дозировка и назначение.

Для новорожденных детей доза 1 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии или инфузионного раствора глюкозы с аминокислотами, вводится в течение суток.

Суточная потребность в этих витаминах представлена в табл. 17

Таблица 17

Суточная потребность водорастворимых витаминов у новорождённых детей

	Доза (мг/кг в сутки)
Аскорбиновая кислота

Рибофлавин
Пиридоксин

Витамин В12
Пантотеновая кислота

Фолиевая кислота

Оценка эффективности парентерального питания .

При отсутствии патологии со стороны почек возможно использование метода оценки мочевины;

Если молекула аминокислоты не вступает в синтез белка, то происходит её

распад с образованием молекулы мочевины;

Разница в концентрации мочевины до и после введения аминокислот называется инкрементом. Чем он ниже, тем выше эффективность парентерального питания.

Через катетеры для парентерального питания запрещается:

– вводить лекарственные препараты;

– проводить забор крови;

– переливать препараты крови.

Таблица 18

МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПП

Параметры	Регулярность контроля
Строгий учет количества введенной жидкости и диуреза	Не менее 4 раз в сутки с определением относительной плотности мочи 2 раза в сутки
Масса тела	Ежедневно
Расчет калоража и компонентов вливаемой жидкости	Ежедневно
Клинический анализ крови с оценкой гематокрита и подсчетом кол-ва тромбоцитов
Посев крови на бактериальную флору	Еженедельно
ЭКГ и измерение артериального давления	Ежедневно
Глюкоза в крови и моче	2–3 раза в день
КОС крови и электролиты
Общий белок, белковые фракции, мочевина, билирубин, трансаминазы, холестерин, липиды, магний в сыворотке крови	1 раз в неделю
Алюминий в крови	При коме и летаргии
Цинк, медь в крови	Желательно ежемесячно

ОСОБЕННОСТИ ПП ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Нередко приходится модифицировать состав ПП в зависимости от нарушений в состоянии здоровья новорождённых.

При лёгочной патологии инфузия белка повышает минутную вентиляцию, увеличивает чувствительность дыхательного центра к углекислому газу. Длительная лёгочная гипертензия определяет гиперметаболизм, требующий увеличенного потребления калорий и белка при ограничении введения жидкости. Поэтому, при заболевании лёгких целесообразно введение препаратов специального назначения (плазма, альбумин и др.) и легко метаболизирующихся углеводов (фруктоза).

При печёночной недостаточности происходит нарушение процессов детоксикации и периферического метаболизма аминокислот, в результате чего в организме образуется повышенная концентрация аммиака и дисбаланс аминокислот в плазме. Повышенное поступление в мозг ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан) стимулирует наступление печёночной энцефалопатии. Недостаток аминокислот с разветвлённой цепью (лейцин, изолейцин, валин) стимулирует распад протеина, способствует катаболизму аминокислот и повышенному образованию аммиака. Применение обычных растворов аминокислот в этой ситуации будет усиливать имеющийся дисбаланс их и гипераммониемию. Поэтому у больных с заболеваниями печени применяют специально приспособленный состав аминостерила 5 % и 8 % N-Гепа, который содержит 42% аминокислот с разветвлёнными цепями. Использование аминостерила N-Гепа не только нормализует аминокислотный состав плазмы, но и снижает уровень аммиака. Сочетание аминокислот с растворами углеводов, в состав которых входит фруктоза или ксилит, обеспечивает полноценное питание при заболеваниях печени с положительным азотным балансом и без риска поражения ЦНС.

У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Выраженное катаболическое состояние у этих больных вызывает выход внутриклеточных электролитов (калий, фосфор, магний) и аминокислот в кровоток, что усугубляет электролитные нарушения и азотемию. Таким больным необходимы растворы, содержащие в своем составе только незаменимые аминокислоты. Для лечения почечной недостаточности разработан специальный аминостерил КЕ Nephro, в состав которого, кроме классических незаменимых аминокислот, введен L–гистидин. Введение гистидина способствует тому, что накопленная мочевина используется на синтез заменимых аминокислот, и содержание её в сыворотке уменьшается. При почечной недостаточности объём вводимой жидкости уменьшают до 1/2 от физиологической потребности.

Стресс сам по себе существенно снижает усвоение питательных веществ. Анте- и интранатальная гипоксия, травмы и хирургические вмешательства вызывают такую реакцию организма, при которой отмечается повышенное содержание катехоламинов и кортизола, вызывающих резко выраженный катаболизм. Хотя содержание инсулина повышается незначительно, развивается выраженная резистентность к инсулину. В первые двое суток после травмы ПП следует свести к минимуму, ввиду глубоких нарушений метаболизма жиров и углеводов у этих больных и их неспособности полностью усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. Уменьшение количества углеводов в инфузии снижает риск гипергликемии, вызванной стрессом. Однако процессы заживления (начиная с 3-4 дня) сопровождаются образованием грануляционной ткани, на синтез которой требуется значительное количество глюкозы. Поэтому в этот период в составе ПП следует увеличить не только количество белка, но и углеводов.

Для прооперированных новорождённых на ЖКТ разработаны критерии для проведения ППП:

– ППП необходимо назначать в ранние сроки после хирургического лечения (3 – 5-е сутки);

– перед назначением ППП необходимо добиться полной стабилизации состояния больного, а именно коррекции метаболических нарушений, КОС и стабилизации гемодинамики;

– ППП назначается лишь после отмены планового наркотического обезболивания.

Новорождённые с сердечной патологией обычно хорошо переносят основные компоненты ПП – белки, жиры и углеводы. Сложности возникают с введением жидкости и электролитов, поэтому, для достаточного обеспечения питания и предупреждения задержки жидкости, требуется увеличение концентрации аминокислот. При сердечной недостаточности объём необходимой жидкости уменьшают на 1/3 от нормы.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

Инфекционные – 9-12%;

Связанные с методикой проведения парентерального питания – 5-12%

3. Метаболические – 6-10%

При нарастании концентрации мочевины – исключить нарушение азотовыделительной функции почек, повысить дозу энергообеспечения, снизить дозу аминокислот (на 1г белка для утилизации необходимо 20 небелковых калорий).

При повышении активности АЛТ/АСТ – отмена или снижение дозы жировой эмульсии до 0,5 – 1,0г/кг в сутки, при клинике холестаза – желчегонная терапия.

Кроме того, неадекватный выбор жидкости может привести к перегрузке жидкостью или дегидратации . Для предупреждения данного осложнения необходим контроль диуреза, взвешивание ребёнка 2 раза в сутки, определение ОЦК. Для избежания технических осложнений рекомендуется использовать силиконовые катетеры.

Осмотическая активность глюкозы в моче повышает риск возникновения некетогенной гиперосмолярной гипергликемической дегидратации . Превышение скорости инфузии глюкозы приводит к сбоям в образовании печёночных ферментов, проявляющимся гепатоцелюлярными или холестатическими вариантами поражения печени. Избыток углеводов может вызывать печёночный стеатоз, в результате усиленного образования жиров в печени. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация - один из основных факторов риска ВЖК. Поэтому, возможность осложнений, связанных с гипо- или гипергликемией, определяет необходимость контроля уровня глюкозы в крови и моче и добавление адекватных доз инсулина при парентеральном питании. При гипо/гипергликемии – коррекция концентрации и скорости вводимой глюкозы, при выраженной гипергликемии (>10 ммоль/л) – инсулин.

Перечень осложнений при введении в парентеральное питание различных составляющих представлен в таблице 19.

Таблица 19

Осложнения, связанные с непереносимостью субстратов ПП

Инфекционные осложнения , связанные с длительным нахождением катетера в центральной вене (тромбозы и эмболии, перфорация сосудов, пневмоторакс и гемоторакс, гемоперикард, синдром верхней и нижней полой вены, сепсис). Для уменьшения частоты септических осложнений, кроме строгого соблюдения правил постановки катетеров и тщательного ухода за ними, реко-мендуется использование катетера только для ППП, исключая заборы крови, переливание компонентов крови или разовые введения каких-либо лекарственных веществ.

Нарушение усвоения жиров сопровождается хилёзностью плазмы, повышением активности трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой) и клиникой холестаза . Гипертриглицеридемия может спровоцировать панкреатит. Применение жировых эмульсий требует контроля уровня триглицеридов (норма = 0,55-1,65 ммоль/л) и хилёзности плазмы, появляющейся через 1-2 часа после прекращения их инфузии.

Метаболический ацидоз вследствие избыточного введения аниона хлора. В норме содержание хлора в плазме у детей периода новорождённости составляет 99 – 107 ммоль/л, калия 4,1 – 5,4 ммоль/л, кальция и фосфора 2,05 – 2,6 ммоль/л и 1,6 – 1,94 ммоль/л соответственно.

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов...»

IIAPEHTEPAЛЬHOE IIИTAHИE HOBOPOЖДЕННЫХ

под редакцией академика РАН Н.Н. Володина

Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины

совместно с Ассоциацией неонатологов

Одобрены: Союзом педиатров России

Кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н. И. Пирогова;

ГГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы;

ГГБУЗ СО ОДКБ №1 г. Екатеринбурга;

ОФГБУ НЦАГП им. академика В.И. Кулакова;

Кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова;

ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева;

ГГБУЗ «Тушинская детская городская больница» Департамента здравоохранения г.

Российской медицинской академии последипломного образования.

Введение

1. Жидкость

2. Энергия

5. Углеводы

6. Потребность в электролитах и микроэлементах

6.2. Натрий

6.3. Кальций и фосфор

6.4. Магний

7. Витамины

8. Мониторинг при проведении ПП

9. Осложнения парентерального питания

10. Порядок расчета ПП у недоношенных детей

10.1. Жидкость

10.2. Белок

10.4. Электролиты

10.5. Витамины

10.6. Углеводы

11. Контроль полученной концентрации глюкозы в

12. Контроль калорийности питания

13. Составление листа инфузионной терапии

14. Расчет скорости введения инфузии

15. Венозные доступы при проведении парентерального питания

16. Технология приготовления и назначения растворов для ПП

17. Ведение энтерального питания. Особенности расчета частичного ПП

18. Прекращение парентерального питания Приложение с таблицами

ВВЕДЕНИЕ

Термины «сбалансированное и правильно организованное питание» означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте с учетом того, что соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

Унифицировать подходы к парентеральному питанию новорожденных детей в профильных

Обеспечить понимание необходимости дифференцированного подхода к парентеральному питанию, лечебных учреждениях;

Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.

в зависимости от срока гестации и постконцептуального возраста;

Парентеральным (от греч. рara - около и enteron - кишка) питанием называется такой вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Парентеральное питание может быть полным, когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.

Показания к парентеральному питанию:

Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах).

Противопоказания к парентеральному питанию:

Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии. Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будет являться противопоказанием к проведению парентерального питания.

1. ЖИДКОСТЬ Оценка объема жидкости, который требуется новорожденному – чрезвычайно важный параметр при назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза жидкости определяются перераспределением между межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые происходят в первые несколько дней жизни, а также возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.

1. Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена,

Потребность в воде с нутритивными целями определяется необходимостью:

2. Компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с

3. Дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание потом у новорожденных практически отсутствуют), массы на 15-20 г/кг/ сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г новых тканей).

Помимо обеспечения питанием жидкость может потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.

Постнатальный период в зависимости от изменений водно-электролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.

Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения 11 объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.

Период стабильного нарастания массы: начинается обычно после 7-10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг/сут (максимум до г/кг/сут). Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более.

Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ, требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить высокоосмолярные продукты в качестве питания). Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут. Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140мл/кг/сут.

Баланса жидкости

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается Диуреза при расчете необходимой жидкости и нутриентов) Динамики массы тела Уровня натрия Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135-145 ммоль/л.

Для детей с ЭНМТ характерен синдром «поздней гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных

– – –

Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем.

Как можно быстрее (1-3 сутки жизни) обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя ккал/кг.

Отменяйте парентеральное питание только, когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании - продолжайте парентеральное питание.

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы.

Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для 14 получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника, используется для синтеза жиров.

3. БЕЛКИ Современные исследования показывают, что белки являются не только важным источником пластического материала для синтеза новых белков, но и энергетическим субстратом, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Около 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза энергии. Приоритетной же задачей является обеспечение синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг/сут в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ является безопасной и связано с лучшей прибавкой массы.

Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.

В случае использования препаратов, предназначенных для введения новорожденному, метаболический ацидоз является крайне редким осложнением применения аминокислот у новорожденных. Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ В БОЛЬШИНСТВЕ

СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, А ПРОЯВЛЕНИЕМ

ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Потребность в белках Потребность в белке определяется исходя из количества (1) необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), (2) идущего на окисление как источник энергии, (3) количеством экскретируемого белка.

Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода. У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому, чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке, плавное изменение соотношение белка и небелковых калорий в питании от 4 и более г/100 ккал у наименее зрелых недоношенных до

2.5 г/100 ккал у более зрелых позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика назначения:

Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в Таблице №1 Приложения. Введение аминокислот с первых часов жизни ребенка является обязательным для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

У детей с массой тела при рождении менее 1500 г. дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг/сутки.

1,2 грамма аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.

Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому, для проведения безопасного парентерального питания следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных детей и разрешенные с 0 месяцев (см. Таблицу №2 Приложения). Препараты для парентерального питания взрослых не должны применяться у новорожденных.

Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина. Контроль следует проводить со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (менее 1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки.

Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

4. ЖИРЫ Важным источником энергии;

Биологическая роль липидов обусловлена тем, что они являются:

Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки;

Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта;

Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы являются метаболитами жирных кислот.

Потребность в жирах Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны Таблице №1 Приложения.

В случае необходимости ограничить потребление жиров, не следует уменьшать дозу ниже 0.5-1.0 г/кг/сут т.к. именно эта доза позволяет предотвратить дефицит эссенциальных жирных кислот.

Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих четыре вида масел (оливковое масло, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе Омега-3 жирных кислот.

В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.

Один грамм жира содержит 10 килокалорий.

Наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Жировые

Тактика назначения:

Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равно- мерно с постоянной скоростью в 20 эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в Таблице 3;

– – –

Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять периферическую вену;

инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, использовать фильтр для жировой эмульсии;

Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.

необходимо защищать от света;

Контроль безопасности и эффективности дотации жиров Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.

В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя по данным рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009) уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сутки.

Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.

Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г липидов на кг/ч.

Таблица 3.

Ограничения для введения жировых эмульсий

– – –

5. УГЛЕВОДЫ Углеводы – основной источник энергии и обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении.

Один грамм глюкозы содержит 3.4 Калории У взрослых эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже

3.2 мг/кг/мин, у доношенных новорожденных – ниже 5.5 мг/кг/мин (7.

2 г/кг/сут), у недоношенных новорожденных – при любой скорости поступления глюкозы менее 7.5-8 мг/кг/мин (44 ммоль/кг/мин или г/кг/сут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно равна у доношенных и недоношенных и составляет 3.0 – 5.5 мг/кг/мин через 3-6 часов после кормления. У доношенных базовая продукция глюкозы покрывает 60потребностей, тогда как у недоношенных детей – только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения, у недоношенных детей будет происходить быстрое истощение запасов гликогена, которые малы, и распад собственных белков и жира. Поэтому минимально необходимой является скорость поступления, позволяющая минимизировать эндогенную продукцию.

Потребность в углеводах Потребность новорожденного в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу №1 Приложения). В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0.5 – 1 мг/кг/мин, но не более 12 мг/кг/мин.

Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЕТСЯ

СИМПТОМОМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРОЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ.

Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг/ мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2мл/кг.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПОГЛИКЕМИЯ – ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ

СОСТОЯНИЕ, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ИНВАЛИДНОСТИ

6. ПОТРЕБНОСТЬ В ЭЛЕКТРОЛИТАХ И МИКРОЭЛЕМЕНТАХ

6.1 Калий Калий является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль – обеспечение нервно – мышечной передачи импульсов. Начальные показатели дотации калия, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения.

Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л (с момента установления адекватного диуреза на 3-4–е сутки жизни). Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.

Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни – более 5,5 ммоль/л.

Гиперкалиемия – серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.

Гипокалиемия – состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. У новорожденных чаще она возникает из-за больших потерь жидкости с рвотами и каловыми массами, избыточного выведения калия с мочой, особенно при длительном назначении диуретиков, проведении инфузионной терапии без добавления калия. Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами так же сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия.

6.2 Натрий Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения Плановое назначение натрия начинают с 3-4 суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л. Потребность в натрии у новорожденных составляет 3 – 5 ммоль/кг в сутки.

У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Гипонатриемию (уровень Na в плазме менее 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют «гипонатриемией разведения». В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости. В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

Гипернатриемия – повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л.

Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Более редкая причина гипернатриемии – избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.

6.3 Кальций и фосфор Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно – мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани.

Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем, к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных.

Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения.

Признаки дефицита кальция у новорожденных: судороги, снижение плотности костей, развитие рахита, остеопороза, и тетании.

Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Неонатальная гипокальциемия – патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, асфиксию (оценка по шкале Апгар 7 баллов), инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.

Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости, судороги).

6.4 Магний Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л. Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико: магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина Д, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.). Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.

Введение магния в составе ПП начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг/сут (Таблица №3 Приложения). Прежде начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно, если женщине вводились препараты магния в родах.

Введение магния тщательно контролируют и, возможно, отменяют при холестазе, так как магний – один из элементов, который метаболизируется печенью.

При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.

В случае симптоматической гипомагниемии: магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 24 ммоль/кг в/в в течение 2-4 часов (при необходимости можно повторять через 8-12 часов).

Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза: 0,15-0,25 ммоль/кг/сут в/в в течение 24 часов.

Гипермагниемия. Уровень магния выше 1,15 ммоль/л. Причины: передозировка препаратов магния; гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах. Проявляется синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

6.5 Цинк Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоко недоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоко недоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленной диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

6.6 Селен Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы, фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода. Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей развитие БЛД, ретинопатии недоношенных.

Потребность в селене у недоношенных детей: 1-3 мг/кг/сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).

В настоящее время в России не зарегистрированы препараты фосфора, цинка, селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

7. ВИТАМИНЫ Жирорастворимые витамины. Виталипид Н детский – используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/кг/сутки. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий.

Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии.

Водорастворимые витамины – Солувит Н (Soluvit-N) – применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность: 1 мл/кг/сут. Раствор Солувита Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии, или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания.

8. МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Одновременно с началом парентерального питания сделать общий анализ крови и

– – –

Динамику массы тела;

Во время парентерального питания необходимо ежедневно определять:

Концентрацию глюкозы в моче;

Концентрацию электролитов (K, Na, Ca);

Концентрацию глюкозы в крови (при увеличении скорости утилизации глюкозы – 2 раза в Содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).

При длительном парентеральном еженедельно выполнять общий анализ крови и

– – –

Электролиты (K, Na, Ca);

Уровень креатинина и мочевины в плазме.

9. ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Инфекционные осложнения Парентеральное питание является одним из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральными и периферическими сосудистыми катетерами.

Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной.

формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается на фоне стояния периферических венозных катетеров.

Выпот в плевральную полость/перикард (1.8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0.7/1000 установленных линий).

Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание.

Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ – липид).

Гипогликемия/гипергликемия Электролитные нарушения Флебит Остеопения Алгоритм расчета программы парентерального питания Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания.

10. ПОРЯДОК РАСЧЕТА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ

– – –

2. Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания).

3. Расчет суточного объема раствора белка.

4. Расчет суточного объема эмульсии жиров.

5. Расчет суточного объема электролитов.

6. Расчет суточного объема витаминов.

7. Расчет суточного объема углеводов.

8. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу.

9. Подбор объемов растворов глюкозы.

10. Составление листа инфузионной терапии.

11. Расчет скорости введения растворов.

10.1. Жидкость: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на кг.

массы тела (см. Таблицу). При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости - доза корригируется индивидуально.

В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг/сут), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости.

m (кг) х доза жидкости (мл/кг/сут) = суточная доза жидкости (мл/сут)

При объеме энтерального питания, превышающем трофический:

Суточная доза жидкости (мл/сут) – объем энтерального питания (мл/сут) = суточный объем парентерального питания.

10.2. Белок: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на кг. массы тела (см. Та- блицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический) m (кг) х доза белка (г/кг/сут) = суточная доза белка (г/сут) При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.

суточная доза белка (г/сут) х10 = количество 10% раствора аминокислот в мл на сутки При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

10.3. Жиры: умножаем вес ребенка (кг.) на расчетную дозу жира на кг. массы тела (см.

Таблицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический) m (кг) х доза жира (г/кг/сут) = суточная доза жира (г/сут) При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сут суточная доза жира (г/сут) х 5 = количество 20% эмульсии жиров в мл на сутки При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

10.4. Электролит: расчет дозы натрия при использовании физиологического раствора:

M (кг) х доза натрия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем NaCl 0,9% (мл) 0,15 Расчет дозы натрия при использовании 10% раствора хло- рида натрия в составе комбинированного раствора:

m (кг) х доза натрия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем NaCl 10% (мл) 1,7

Расчет дозы калия:

m (кг) х доза калия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем К 4% (мл) 0.56

– – –

m (кг) х доза кальция (ммоль/л) (см. Таблицу) х 3,3 = объем кальция глюконата 10% (мл) m (кг) х доза кальция (ммоль/л) (см. Таблицу) х 1,1 = объем кальция хлорида 10% (мл)

– – –

10.5. Витамины:

Препарат водорастворимых витаминов - Солувит Н детский - 1 мл/кг/сут. Растворить, добавив в один из растворов: Виталипид Н детский, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%; вода для инъекций; раствор глюкозы (5, 10 или 20%).

– – –

Препарат жирорастворимых витаминов - Виталипид Н детский – добавляется только в раствор жировой эмульсии для парентерального питания из расчета 4 мл/кг.

– – –

1. Вычисляем количество грамм глюкозы в сутки: умножаем вес ребенка в килограммах на

10.6. Углеводы:

расчетную дозу скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу) умножаем на коэффициент 1,44.

Скорость введения углеводов (мг/кг/мин) х m (кг) х 1,44 = доза глюкозы (г/сут).

2. При расчете частичного парентерального питания – в су- точном объеме энтерального питания

3. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу: из суточной дозы жидкости высчитывается доза углеводов в граммах и вычитается из суточной дозы углеводов.

(мл/сут) вычесть объем энтерального питания, суточный объем белка, жиров, электролитов, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Суточный объем парентерального питания (мл) - суточный объем белка (мл) - суточный объем жировой эмульсии (мл) - суточный объем электролитов (мл)

Объем жидкости в составе парентерально вводимых антибиотиков, инотропных препаратов и тд - объем растворов витаминов (мл) = объем раствора глюкозы (мл).

4. Подбор объемов растворов глюкозы:

При изготовлении раствора вне аптеки из стандартных – 5%, 10% и 40% глюкозы есть 2 варианта расчета:

1. Вычисляем в каком объеме 40% глюкозы содержится заданное количество сухой глюкозы –

Первый вариант:

г/сут: доза глюкозы (г/сут)х10 = глюкоза 40% мл

2. Вычисляем количество воды, которое необходимо добавить:

Объем жидкости, приходящейся на глюкозу-объем 40% глюкозы = объем воды (мл)

1. Рассчитываем объем раствора глюкозы с большей концентрацией

Второй вариант:

Доза углеводов (г) х 100 – объем общего раствора глюкозы (мл) х С1 =С2-С1

– – –

где С1 – меньшая концентрация (например 10), С2 – большая (например, 40)

2. Вычисляем объем раствора меньшей концентрации Объем растворов глюкозы (мл) - объем глюкозы в концентрации С2= объем глюкозы концентрации С1

11. КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В КОМБИНИРОВАННОМ

Суточная доза глюкозы (г) х 100/суммарный объем раствора (мл) = концентрация глюкозы в

РАСТВОРЕ

Допустимый процент сравнивается с рекомендациями по введению в растворе (%);

центральную/периферическую вену.

1. Расчет калорийности энтерального питания

12. КОНТРОЛЬ КАЛОРИЙНОСТИ ПИТАНИЯ

2. Расчет калорийности парентерального питания:

Доза липидов г/сут х 9+доза глюкозы г/сут х 4 = калорийность парентерального

Аминокислоты не учитываются как источник калорий, хотя и могут использоваться в питания ккал/сут;

– – –

Калорийность энтерального питания (ккал/сут) + калорийность ПП (ккал/сут)/массу тела (кг).

13. СОСТАВЛЕНИЕ ЛИСТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Внести объемы инфузионных растворов в лист:

Внутривенно капельно: 40% глюкоза - … мл Дист. вода - … мл Или 10% глюкоза - … мл 40% глюкоза – … мл 10% препарат белка - … мл 0,9% (или 10%) раствор натрия хлорида - …мл 4% раствор калия хлорида - … мл 25% раствор магния сульфата – …мл 10 % препарат глюконата кальция - … мл Гепарин -… мл (расчет дозы гепарина см. раздел «Технология приготовления и назначения растворов для парентерального питания»)

Солувит - … мл В/венно капельно:

20% эмульсия жиров –… мл Виталипид - …мл Раствор эмульсии жиров вводится параллельно с основным раствором в разных шприцах, через тройник.

14. РАСЧЕТ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИИ

Оптимальным для начала терапии считается поступление компонентов парентерального питания с одинаковой скоростью в течение суток. При проведении длительного парентерального питания постепенно переходят на циклическую инфузию.

Расчет скорости введения основного раствора:

Объем общего раствора глюкозы с белком, витаминами и электролитами / 24 часа = скорость введения (мл/ч) Расчет скорости введения эмульсии жиров Объем эмульсии жиров с витаминами / 24 часа = скорость введения жировой эмульсии (мл/ч)

15. ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ

Парентеральное питание может осуществляться как через периферические, так и через центральные венозные доступы. Периферический доступ используется тогда, когда не планируется проводить парентеральное питание длительно, и не будут использоваться гиперосмолярные растворы. Центральный венозный доступ применяется тогда, когда планируется длительное парентеральное питание с использованием гиперосмолярных растворов.

Обычно в качестве косвенного показателя осмолярности используется концентрация глюкозы в растворе. В периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией глюкозы более 12.5%. Однако, для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:

Осмолярность (мосм/л) = [аминокислоты (г/л) х 8] + [глюкоза (г/л) х 7] + [натрий (ммоль/л) х 2] + [фосфор (мг/л) х 0,2] -50 Растворы, расчетная осмолярность которых превышает 850 – 1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется.

В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого 40 вещества.

16. ТЕХНОЛОГИЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ И НАЗНАЧЕНИЯ РАСТВОРОВ ДЛЯ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Растворы для парентерального питания должны приготавливаться в отдельном помещении.

Помещение должно соответствовать вентиляционным стандартам особо чистого помещения.

Приготовление растворов должно производиться в ламинарном шкафу. Приготовление растворов для парентерального питания следует поручать наиболее опытной медицинской сестре. Перед приготовлением растворов медицинская сестра должна провести хирургическую обработку рук, надеть стерильную шапочку, маску, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. В ламинарном шкафу должен быть накрыт стерильный стол. Приготовление растворов должно производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Допускается смешивание в одном пакете растворов глюкозы, аминокислот и электролитов. Для профилактики тромбоза катетера в раствор следует добавлять гепарин.

Доза гепарина может определяться либо из расчета 0.5 – 1 ЕД на 1 мл. готового раствора, либо 25 – 30 ЕД на килограмм массы тела в сутки. Жировые эмульсии с жирорастворимыми витаминами готовятся в отдельном флаконе или шприце без добавления гепарина. С целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции следует заполнять инфузионную систему в стерильных условиях и стремиться, как можно реже нарушать ее герметичность. С этой точки зрения представляется обоснованным при проведении парентерального питания использование инфузионных волюметрических помп с достаточной точностью дозирования раствора на малых скоростях введения. Шприцевые дозаторы более целесообразно использовать тогда, когда объем вводимой среды не превышает объем одного шприца. Для обеспечения максимальной герметичности целесообразно при сборе контура для инфузии использовать трехходовые краники и безигольные коннекторы для введения разовых назначений. Смена инфузионного контура у постели больного должна также проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

17. ВЕДЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ РАСЧЕТА

ЧАСТИЧНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Начиная с первых суток жизни при отсутствии противопоказаний необходимо начинать проведение трофического питания. В дальнейшем, в случае переносимости трофического питания объем энтерального питания должен планомерно расширяться. До тех пор, пока объем энтерального питания не достигнет 50 мл/кг, следует проводить корректировку парентерально вводимой жидкости, но не парентерально вводимых нутриентов. После того, как объем парентерального питания превысит 50 мл/кг частичное парентеральное питание проводиться по остаточному принципу, покрывая дефицит энтерального питания.

18. ПРЕКРАЩЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

При достижении объема энтерального питания 120 – 140 мл/кг, парентеральное питание может быть прекращено.

– – –

Похожие работы:

« ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции Сборник научных трудов Выпуск 70 УДК 615(063) ББК 52.8 Р 17 Печатается по решению Ученого совета Пятигорского медико-фармацевтического института-филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Редакционный совет просит все предложения и...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы «Медицинское училище № 5 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБОУ СПО МУ № 5) УТВЕРЖДЕН Директор ГБОУ СПО МУ № 5 Т.В. Григорина-Рябова « » 2014г. Годовой отчет за 2013 – 2014 учебный год СОДЕРЖАНИЕ 1. Организационно-правовое обеспечение образовательной деятельности 2. Материально-техническая база образовательного Учреждения 3. Анализ кадрового состава 4 4. Структура подготовки...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рост аллергических и других заболеваний иммунной системы во всем мире выдвигает необходимость дальнейшего совершенствования аллергологической и иммунологической помощи населению. Целью клинической ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» является подготовка квалифицированного врача-аллергологаиммунолога для самостоятельной работы в организациях здравоохранения.Задачами клинической ординатуры являются: теоретическая и практическая подготовка по специальности...»

««Фармацевтика и медицинские технологии» Тезисы для обсуждения Ниже для обсуждения предлагаются сценарии развития сектора медицинских технологий в контексте предстоящих глобальных изменений. Прогноз развития сектора медицинских технологий основан на оценке изменений в спросе и предложении на рынках медицинских технологий. Поэтому основной фокус анализа – коммерческое освоение новых, зарождающихся технологий, условия их массового внедрения, а также возможности и ограничения для их производства на...» стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 4-ГО КУРСА 8 СЕМЕСТРА Методические разработки утверждены на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ, д.м.н., профессор С.А. Наумович Минск БГМУ 2011 «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой, профессор С. А. Наумович...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского» Факультет нанои биомедицинских технологий СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Декан _ _ 2015 г. 2015 г. Фонд оценочных средств текущего контроля и промежуточной аттестации по дисциплине Влияние излучений различной природы на свойства материалов, используемых в тераностике Направление подготовки 22.04.01 Материаловедение и технологии материалов Профиль...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Ф Е ДЕ Р А ЛЬН О Е ГО С УД АР С ТВ ЕН Н О Е Б Ю Д ЖЕ ТН О Е О БР А ЗО В А Т Е ЛЬН О Е УЧР Е ЖД Е Н И Е В Ы С Ш ЕГО О БР АЗО В АН И Я « САН К ТП Е Т ЕР БУР Г СКИ Й ГО СУ ДА Р С ТВ ЕН Н Ы Й Э КО Н О М И Ч ЕС КИ Й УН И В ЕР С И Т Е Т» МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МЕДИЦИНЫ СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ 3-ГО РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ – ВОЗМОЖНОЕ И РЕАЛЬНОЕ» 26-29 марта 2015 года Под...»

«ДОКЛАД ЗА ДЕЙНОСТТА за деветмесечие 2014 година ГРУПА СОФАРМА 30.11.2014 г. Група Софарма Обща информация Група Софарма (Групата) е водещ български производител, износител и местен дистрибутор на фармацевтични продукти със силно присъствие в Източна и Югоизточна Европа, който предлага широка гама от лекарства по лекарско предписание и ОТС продукти.Групата извършва дейността си в следните направления: производство на фармацевтични продукти, включително медикаменти, основно генерични, субстанции...»

«СОКОЛОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ 14.01.19. – детская хирургия 14.01.17. – хирургия Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

« ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 201 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОКОККОВОЙ...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Лабинский медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края Л.А. Корольчук Рабочая тетрадь для практических занятий по микробиологии Фамилия-Имя Отчество-Специальность-КурсГруппа-Лабинск 2013-2014 учебный год Содержание: стр.Содержание2 Занятие 1 «Микробиологическая лаборатория, е устройство. Морфология микроорганизмов»-3-10 Занятие2 «Экология микроорганизмов»-11Занятие 3 «...»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное обрхюиательное учрежден не нмешегх) профессионального образовання «БРЯНСКИЙ ЮСУДДРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И Г. ПЕТРОВСКОГО* (БГУ) УДК 57.089 К* госрегистраинн 1141225*10042 Инп. \? 215021170031 М1о на чно-исследовательской |$ЛрО.УП.»1 С М1Х НМ 1 * |/№ / I.Д. Стенчемко ЯЩ Г Ш 4 ». ъ. ЙГ /А ~ 2014 г ОТЧЕТ О НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАЬО! Ь по теме РАЗРАБОТКА ИННОВАЦИОННЫХ БИ0ТКХН0Л01 ИЙ В ГЕНЕТИКЕ. СРЛЕКИИИ И СОХРАНЕНИИ БИОР...»

«Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации Ректорам государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования Директорам федеральных государственных бюджетных учреждений науки Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Преждевременные роды» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра общей гигиены и экологии ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Сборник научных статей, посвященный 50-летию кафедры общей гигиены и экологии Гродно ГрГМУ ~1~ УДК 614.87(08) ББК 51.26я4 Г4 Рекомендовано Редакционно-издательским советом УО «ГрГМУ» (протокол № 10 от 6.11.2011). Главный редактор: В.А. Снежицкий, доктор медицинских наук,...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 2015 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ШИГЕЛЛЕЗОМ...»

« вопросы терапии острых вирусных кишечных инфекций у детей, связанных с оказанием медицинской помощи Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.01.09 – инфекционные болезни 14.02.02 – эпидемиология Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Горелов А.В. кандидат медицинских наук...»

«СОДЕРЖАНИЕ Стр. CONTENT АКТУАЛЬНЫЕ СТАТЬИ SUBJECT REVIEW Глухов А.Н., Ефименко Н.В., Чалая Е.Н., Алфимова Е.А. Glukhov A.N., Efimenko N.V., Chalaya E.N., Alfimova E.A. Актуальные вопросы наукометрических и библиометрических Topical issues of scientometric and bibliometric researches in исследований в курортологии health resort study 2-1 КУРОРТНЫЕ РЕСУРСЫ SPA RESOURCES Яковенко Э.С., Джабарова Н.К., Фирсова И.А. Перспективы Yakovenko E.S., Dghabarova N.K., Firsova I.A. Prospects of освоения...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКЙЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра ортопедической стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 3-ГО КУРСА 6 СЕМЕСТРА Методические разработки утверждены на методическом совещании кафедры Зав.кафедрой ортопедической стоматологии, д.м.н., профессорС.А.Наумович Минск БГМУ 2010 «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой, профессор С. А. Наумович Протокол заседания кафедры № 13_ от 3...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе А. Б. Ходжаян «27» февраля 2015 г. ОТЧЕТ о самообследовании кафедры патологической физиологии Зав. кафедрой, профессор Щетинин Е. В. «27» февраля 2015 г. Ставрополь 2015 1. Аналитическая часть № Наименование и содержание раздела Введение: 1.1. Кафедра...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Печать

Также интересно:

Бухучет инфо 1с реализация 0 ставка ндс

Нужно исповедоватся перед соборованием

Дездемона — как она погибла на самом деле

Рекомендуем почитать:

2024-01-30 05:22:08

Новое поступление в галерею придурков - Евгений Тарло

2024-01-30 05:22:08

В минсельхозе россии два новых заместителя министра

2024-01-28 05:49:40

Врач-кардиолог: Дети умирают не от физкультуры

В продолжение темы:

Инсулин

Какой знак зодиака самый-самый!

Все Знаки Зодиака отличаются друг от друга. В этом нет никаких сомнений. Астрологи решили составить рейтинг самых-самых Знаков Зодиака и посмотреть, кто же из них в чем...

Новые статьи