Психические расстройства при соматических заболеваниях. Соматические психические растройства Сведения о доходах руководителя учреждения

Закономерности, описанные в предыдущем разделе, применимы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.

Симптоматика во многом определяется этапом течения болезни. Так, хронические соматические заболевания, состояния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, депрессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исходе заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).

Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем соматическом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству основных обменных процессов соответствуют состояния выключения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состояния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).

Психические расстройства органической природы при соматических заболеваниях довольно трудно отделить от психогенных переживаний по поводу тяжести соматического заболевания, опасений по поводу возможности выздоровления, подавленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причиной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндокринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возможностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встречающихся заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляются астенической симптоматикой (утомляемость, раздражительность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда развивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на сердце. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздражительностью, нередко формируются субдепрессивные состояния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отличаются большим разнообразием проявлений. Помимо астенической и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры - аффективные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипертермией, что приводит к возникновению делирия. При типичном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко - чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооценка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причиной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторнопараноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболевания, снижение температуры тела, восстановление кровообращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвращение гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов приходится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными средствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное восстановление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психических расстройств занимают эндокринные заболевания . Выраженные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обнаруживаются значительно позднее. На первых этапах преобладают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологические феномены не отличаются специфичностью: сходные проявления могут возникать при поражении различных желез внутренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей-лер (1954) описал психоэндокринный синдром, который рассматривается как один из вариантов психоорганического синдрома. Основные его проявления - аффективная неустойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся своеобразным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встречаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются смешанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко-Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без выраженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появление странных вычурных ощущений в теле - сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблюдаются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что изменился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помрачение сознания). Психоз может также возникнуть после операции струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психического истощения быстро присоединяются проявления психоорганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, стереотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в вечернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражительны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижается либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психозами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акромегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся слезами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается гиперпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная заботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и сходен с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая симптоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практически невозможно (например, при нарушении функций паращи-товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, проявляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический инфантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии - гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симптоматику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называемый предменструальный синдром, характеризующийся раздражительностью, снижением работоспособности, подавленностью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто требуется специальная замещающая гормональная терапия, использование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональных средств. Так, лечение посткастрационного, климактерического и тяжелого предменструального синдрома лучше начинать с психофармакологических препаратов, поскольку необоснованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, мании, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуждаются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотерапия часто дает хороший эффект без применения лекарственных средств.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

К соматическим заболеваниям, при которых наибо­лее часто наблюдаются психические расстройства, от­носятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная ане­мия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные психозы.

При хронических соматических заболеваниях об­наруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограни­чиваются проявлениями реакции личности с присущи­ми ей особенностями.

Одним из основных психопатологических симптомо-комплексов при различных соматических заболеваниях является астенический синдром. Этот синдром харак­теризуется выраженной слабостью, быстрой утомля­емостью, раздражительностью и наличием выражен­ных вегетативных расстройств. В ряде случаев к асте­ническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и другие расстройства. Иногда на передний план выступает фобический синдром. Страх, свойственный заболевше­му человеку, становится стойким, мучительным, раз­вивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструмен­тальным исследованием. Нередко у больных возни-

кают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением и снижением критики больного, суетли­востью и отсутствием продуктивности психической деятельности.

Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно остро без наличия перед этим каких-либо выраженных психических расстройств (су­меречные состояния) или на фоне предшествующих астенических неврозоподобных, аффективных рас­стройств (делирий, аменция). Эти острые психозы обычно длятся 2-3 сут, сменяются астеническим сос­тоянием при благоприятном течении соматического за­болевания. Они могут также переходить в затяжные психозы с клинической картиной депрессивного, гал-люцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.

Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тек-тильными галлюцинациями), наблюдаются при тяже­лых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.

После соматогенных психозов может формировать­ся психоорганический синдром. Проявления этого симптомокомплекса со временем сглаживаются. Клини­ческая картина психоорганического синдрома выраже­на различными по интенсивности расстройствами ин­теллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выражен­ной степени этого состояния наблюдаются аспонтан-ность, безразличие к собственной личности и окружаю­щему, значительные мнестико-интеллектуальные рас­стройства.

Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто встречаются психозы у больных с инфарктом миокарда. К предвестникам этих психозов относятся обычно аффективные расстройства, включающие тре­вогу, страх смерти, элементы двигательного возбуж­дения, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди предвестников -психоза описаны состояние

эйфории, нарушения сна, гипнагогические галлюцина­ции. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и нередко может приводить к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают на первой неделе инфаркта мио­карда.

В возникновении психозов при инфаркте миокарда основными патогенетическими факторами считаются интоксикация продуктами распада инфаркта, наруше­ние гемодинамики, в том числе и церебральной, гипоксия в результате расстройства сердечной дея­тельности.

Наиболее частыми синдромами психоза при ин­фаркте миокарда являются расстройства сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, появляются галлюцинации (зрительные и слуховые). Больные возбуждены, куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.

Наблюдается также депрессия, обычно с тревогой: больные угнетены, не верят в успех лечения и возмож­ность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, ранние про­буждения и тревога.

После исчезновения психических расстройств ост­рого периода, который взаимосвязан с основным про­цессом при инфаркте миокарда, могут возникать нев­ ротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной сте­пени определяется нетрудоспособность больных с ин­фарктом миокарда.

При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и дру­гих эндоформных психозов (маниакально-депрессивно­го и инволюционного). Основными критериями диаг­ностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием и соматогенным психозом, характерный стереотип развития заболевания (смена синдромов от астенического к нарушению сознания), выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при соматогенной патологии. Эти крите­рии, взятые в отдельности, весьма относительны при дифференциальной диагностике.

Лечение и профилактика

Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патоло­гический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо преду­смотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на примене­нии психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию с назначением витаминов и ноотропов (пи-рацетам, ноотропил).

Профилактика соматогенных психических наруше­ний заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных меро­приятиях и применении транквилизаторов при нара­стании тревоги и нарушениях сна.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психические расстройства при эндокринных забо­леваниях обусловлены нарушениями гуморальной ре­гуляции, возникают при расстройстве функции желез внутренней секреции и отличаются полиморфизмом клинических проявлений.

Механизм возникновения психических расстройств при этих заболеваниях связан с непосредственным влиянием гормональных изменений и обусловленных ими обменных, сосудистых и других расстройств. Морфологическим субстратом является энцефалопатия различной интенсивности и распространенности.

В патогенезе пограничных психических нарушений отмечается тесная связь с воздействием психотрав-мирующих факторов.

Особенности расстройства психики при эндокрин­ных заболеваниях зависят от стадии развития и тя­жести основного заболевания. В этом заключается закономерность связи между психическими расстрой­ствами и нарушениями функций эндокринных желез,

имеющая исключительно важное значение для диагно­стики.

Так, в начальном периоде эндокринного заболева­ния наблюдается психопат оподобный синдром (по М. Блейлеру, «эндокринный психосиндром»), для которого характерно снижение психической активности в различной степени выраженности (от астении с повышенной утомляемостью и пассивностью до состоя­ния, близкого к апатико-абулическому синдрому). Наблюдается усиление или понижение влечений и инстинктов (полового, пищевого и т. д.), неустойчи­вое настроение.

При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания психопатоподобный синдром трансформи­руется в психоорганический, при котором наблюдается мнестико-интеллектуальные расстройства, нередко с грубыми нарушениями осмысливания и критики, эмоциональной вялостью и тупостью.

Для всех эндокринных заболеваний характерен астенический синдром, который является фоном для развития и смены других синдромов. На этом фоне в любой период развития заболевания могут возникать острые психозы, которые обычно развиваются при утяжелении состояния больного и при прогрессирую­щей декомпенсации функции эндокринных желез. Иногда они возникают без видимых причин. Эти пси­хозы выражаются чаще синдромами с помрачением сознания (аменция, делирий). Могут наблюдаться"пси­хозы с доминированием депрессивного, депрессивно- параноидного синдромов, а также с шизофренопо- добной симптоматикой. Течение этих психозов нередко становится затяжным. Со временем психотические состояния могут повторяться.

Психозы при эндокринных заболеваниях могут проявляться практически всеми психопатологическими синдромами.

Часто психозы при эндокринных заболеваниях приобретают картину явно органического процесса, хотя на отдельных этапах своего развития они имеют сходство с шизофренией (являются «шизофрено-подобными» как по клинике, так и по затяжному те­чению).

Отличием в этих случаях является сохранение эмо­циональности у больных с эндокринными заболева­ниями.

Лечение и профилактика психических" расстройств при эндокринных заболеваниях аналогичны уже опи­санным при соматических заболеваниях.

Большую роль в реадаптации больных может сыграть сочетанное применение психотропных средств, психотерапии и заместительной гормональной терапии. Эффективность медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, перенесших психические рас­стройства при эндокринных заболеваниях, определяет­ся своевременностью проведения комплекса мероприя­тий: патогенетическое лечение, направленное на вос­становление и компенсацию нарушенных функций, соблюдение необходимых сроков временной нетрудо­способности, трудовое устройство по заключению врачебно-консультативной комиссии.

Социальный и клинический прогноз при сомато­генных психозах и психозах при эндокринных заболе­ваниях не может основываться только на наличии психопатологических синдромов. Трудоспособность таких больных определяется рядом медицинских и со­циальных факторов: нозологической формой, тяжестью болезни, характером психотического синдрома, сте­пенью изменений личности, эффективностью лечения, динамикой клинических расстройств. Сочетание всех факторов, индивидуальных для каждого больного, является основанием для суждения о социально-тру­довой адаптации больного и экспертном заключении о его трудоспособности.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Необходимость знания психических расстройств при сосудистых заболеваниях диктуется прежде всего значительным увеличением числа таких больных.

Психические расстройства сосудистого генеза являются наиболее часто встречающейся формой пато­логии, особенно в позднем возрасте. После 60 лет они обнаруживаются у каждого пятого человека. Среди всей группы психических расстройств сосудистого генеза примерно в 4 Д случаев отмечаются психические расстройства непсихотического характера.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

При описании и группировке клинических проявле­нии церебрального атеросклероза следует исходить из выделения общепринятых стадий развития церебраль­ного сосудистого процесса. Имеются свои характер­ные для каждой стадии клинические (психопатологи­ческие) и морфологические особенности. Клиническое развитие процесса, обусловленного церебральным атеросклерозом, имеет три стадии (периода): I - на­чальную, II - стадию выраженных психических рас­стройств и III - дементную.

Наиболее частым проявлением I стадии цере­брального атеросклероза является неврастеноподобный синдром. Основными признаками этого состояния яв­ляются быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, раздражительность, эмоцио­нальная лабильность. Иногда бывает неглубокая депрессия, которая проявляется в сочетании с асте­нией. В других случаях начального периода цереб­рального атеросклероза наиболее выраженными явля­ются психопатоподобный (с раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью) или ипохондри­ ческий (с жалобами ипохондрического характера) синдромы. В начальном периоде церебрального атеро­склероза все больные жалуются на головокружения шум в ушах, ухудшение памяти.

Во II стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклероза, как пра­вило, нарастают мнестико-интеллектуальные расст­ ройства: значительно ухудшается память, особенно на события настоящего, мышление становится более инертным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, отмечается слабодушие.

Церебральный атеросклероз нередко сочетается с гипертонической болезнью.

Больной 68 лет, при поступлении предъявлял жалобы на раздра­жительность, сниженные настроение, память, быструю утомляемость рассеянность внимания.

Родился в крестьянской семье. Отец больного погиб на войне мать умерла от инфаркта миокарда. Психические заболевания в роду отрицает Сведений о раннем детстве нет Из перенесенных заболеваний отмечает корь, скарлатину, анемию. Учился средне Окончил 8 классов и техникум, работал на заводе технологом а в последующем - начальником отдела труда и заработной платы.

Работа связана со значительной психической нагрузкой, малопод вижная.

С 25 лет беспокоят сильные головные боли, возникающие перио дически, сопровождающиеся носовыми кровотечениями и неприят ными ощущениями в области сердца К врачам не обращался

В 27 лет женился, имеет сына В возрасте 31 года впервые зарегистрировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст. Лечился эпизодически, давление всегда быстро снижа лось, однако подъемы повторялись и сопровождались сильными головными болями. С 36 лет по поводу головных болей, повыше ния артериального давления и болей в области сердца неоднократно лечился амбулаторно и в стационарах, ежегодно проходил курорт ное лечение. В возрасте 41 года впервые обратил внимание на быструю утомляемость, снижение памяти, стал чаще пользоваться записями, меньше полагался на память Сменил климат Однако состояние не улучшилось, в связи с чем лечился в больницах с диагнозом: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая бо лезнь сердца. В дальнейшем утомляемость, нарушение памяти на растали, головные боли стали постоянными, появились раздражи тельность, приступы сниженного настроения По совету лечащего врача обратился в психиатрическую клинику имени С С Корсакова (I МОЛГМИ), был госпитализирован, после лечения выписан с улучшением состояния. Однако головные боли беспокоили постоян но, периодически состояние ухудшалось, снижалось настроение, в связи с чем один раз в 3-4 года лечился в клинике им С С Кор сакова, всегда с хорошим эффектом В 58 лет диагностирован са харный диабет (глюкоза крови не более 8,8 ммоль/л), лечился диетой. С 65 лет на пенсии.

В течение последнего года в связи со сменой режима (5 мес работал на заводе) стал вновь испытывать быструю утомляемость с трудом запоминал имена сотрудников, терял документы Дома был раздражителен, настроение было сниженным, беспокоила жажда, похудел на 2 кг Выявлено повышенное количество сахара в крови (11,38 ммоль/л) Лечился у эндокринолога Однако слабость, го­ловные боли, раздражительность, снижение настроения продолжали беспокоить, в связи с чем госпитализирован в клинику

Психическое состояние: больной контактен, в месте, времени, собственной личности ориентирован. Расстройств восприятия не отмечается. Память на события далекого прошлого не изменена Испытывает затруднения при воспроизведении недавних событий, путает даты, имена врачей. Общий фон настроения снижен Добро­желателен, охотно рассказывает о своей жизни, однако быстро устает, жалуется, что голова «совсем не работает» Говорит несколь ко монотонно. Большую часть времени лежит в постели, сидит у окна, пытается читать, но быстро устает

Соматическое состояние: среднего роста, правильного тело­сложения, умеренного питания. Кожные покровы чистые В легких дыхание везикулярное, хрипов нет Тоны сердца приглушены Пульс 84 в минуту, временами аритмия Артериальное давление 140-90 мм рт ст Желудочно-кишечный тракт без патологических изменений. Аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.

Неврологическое состояние: признаков очагового поражения ЦНС не отмечается.

Глазное дно: сосуды глазного дна резко извиты, склерозирова ны.

Данные лабораторных исследований: общий анализ крови и мо­чи без патологических изменений. При биохимическом исследовании крови выявлено: уровень глюкозы в крови 8,8 ммоль/л, холестерина 8,84 ммоль/л.

Диагноз: церебральный атеросклероз в сочетании с гипертони­ческой болезнью, диабет.

Во II стадии нередко проявляются атеросклероти-ческие психозы: депрессивный, параноидный, с помра­чением сознания, галлюциноз. Кроме того, в этом пе­риоде наблюдаются эпилептиформные припадки, кото­рые могут быть и ведущим синдромом (эпилептиформ-ный синдром). Стереотип развития церебрального атеросклеротического процесса не всегда соответствует приведенной схеме. Так, нередко клинические проявле­ния начального периода церебрального атеросклероза слабо выражены, а психотические расстройства прояв­ляются сразу.

Наиболее частым (примерно у "/з больных с психо­зами) проявлением периода выраженных психических расстройств (II стадия церебрального атеросклероза) является параноидный синдром. Эти больные в пре-морбидном состоянии отличаются замкнутостью, подо­зрительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность этих больных отягощена психическими болезнями, в анамнезе отме­чается алкоголизм. Содержание бреда бывает разно­образным: наиболее часто высказываются бредовые идеи преследования, ревности, отравления, иногда идеи ущерба, ипохондрический бред. Бред у этих больных имеет тенденцию к хроническому течению. Несколько реже среди атеросклеротических психозов наблюдаются депрессии. В отличие от астенодепрес-сивного синдрома начального периода выражена тос­ка, резко понижено настроение, имеется двигательная и особенно интеллектуальная заторможенность, неред­ко такие больные тревожны. Больные высказывают бредовые идеи самообвинения, самоуничижения. Эти расстройства сочетаются с жалобами на головные бо­ли, головокружения, звон и шум в ушах. Атеросклеро-тическая депрессия длится от нескольких недель до нескольких месяцев, при этом часто наблюдаются ипохондрические жалобы, астения. После выхода из депрессивного состояния у больных не обнаруживается выраженной деменции, но они бывают слабодушны, настроение их колеблется. Нередко через 1-3 года депрессия повторяется.

Атеросклеротические интеллектуально-мнестические расстройства, возникающие после психоза, могут компенсироваться. Более прогредиентное течение на­блюдается, когда депрессия возникает в позднем воз­расте, при сочетании других неблагоприятных факто­ров.

Атеросклеротические психозы с синдромами рас­ строенного сознания могут наблюдаться у больных, в анамнезе которых отмечаются сочетания нескольких неблагоприятных факторов (черепно-мозговые травмы с потерей сознания, алкоголизм, тяжелые соматичес­кие заболевания). Наиболее частой формой расстроен­ного сознания является делирий, реже - сумеречное состояние сознания. Длительность расстройства созна­ния чаще ограничивается несколькими сутками, одна­ко возможны рецидивы. Случаи церебрального атеро­склероза с синдромом расстроенного сознания прогно­стически неблагоприятны, нередко после выхода из психоза быстро нарастает деменция.

Проявлением III стадии (период выраженных психических расстройств) церебрального атеросклеро­за иногда являются эпилептиформные расстройства. Структура эпилептиформного синдрома характеризует­ся пароксизмальными расстройствами: чаще атипич-ными большими судорожными припадками с потерей сознания, состояниями расстроенного сознания, близ­кими к амбулаторным автоматизмам, дисфориями. Помимо пароксизмальных расстройств, наблюдаются нарушения, характерные для церебрального атероскле­роза, а в ряде случаев - изменения личности, близкие к эпилептическим. Темп нарастания деменции в этих случаях постепенный, и выраженная деменция насту­пает через 8-10 лет после появления этого синдрома. Сравнительно редким атеросклеротическим психозом является галлюциноз. Почти всегда это состояние воз­никает в позднем возрасте. Больные слышат голоса «со стороны» комментирующего характера. Иногда клиническая картина галлюциноза выражается зри­тельными галлюцинациями.

Психические проявления этих больных сочетаются с соматическими расстройствами (с атеросклерозом аорты, коронарных сосудов, кардиосклерозом) и нев­рологическими симптомами органического характера (вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носо-губных складок, неустойчивость в позе Ромберга,

тремор рук, синдромы орального автоматизма). Наб­людается и грубая неврологическая симптоматика в виде моторно-сенсорной и амнестической афазии, остаточных явлений гемипареза. Параллелизма между развитием неврологической и психопатологической симптоматики обычно не обнаруживается.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Проявления атеросклероза и гипертонической болезни являются различными формами одной сосу­дистой патологии. У больных с гипертоническими и атеросклеротическими психозами обнаруживается много общего: возрастной период, наследственность, преморбидные черты, различные экзогенные факторы (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). Все это объясняет общность патогенеза, кли-нической и патоморфологической картин этих разновидностей общего сосудисто-мозгового процесса, особенно на ранних стадиях его развития.

ПЕРВАЯ ВВЕДЕНИЕ В ПСИХОЛОГИЮ ГЛАВА ... этом психиатры , перед которыми постоянно возникает вопрос ... психология в первую очередь), взаимодействует с разделами научной педагогики, ...

При соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут наблюдаться различные психические нарушения, которые выражаются различными симптомами. При соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. В ряде случаев соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет) приводят к возникновению психоорганических расстройств. Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, «особое положение больного» в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности, создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. Врач должен уметь распознать эти болезненные изменения психики, предусмотреть и предвидеть их возникновение, лекарственными методами и путем проведения психотерапевтических бесед смягчить их проявления.

В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий. При нарастающей интоксикации у больных нарушаются сон и аппетит, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Сон у таких больных становится поверхностным - они легко просыпаются, шумы, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными. Иногда при бессоннице появляются наплывы воспоминаний, также мешающие больному заснуть. Больные становятся тревожными, испытывают страхи, часто просят не гасить ночью свет или посидеть около них. Не каждый больной может сказать врачу, что ночью испытывал страх из-за ложного стыда перед психическим расстройством или нежелания выглядеть трусом.

Привычные шумы делаются невыносимыми, свет от фонаря с улицы - раздражающим. Врач должен понять больного в таком его состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и по возможности устранить раздражители, поместить его в более тихую палату, на более удобное место. На фоне астенических симптомов (раздражительная слабость) иногда появляются навязчивые страхи за свое здоровье или не свойственные ранее истерические реакции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция - это болезненное проявление и относиться к ней необходимо как к болезни.

Некоторые психосоматические заболевания сопровождаются депрессивным состоянием; это одно из проявлений таких заболеваний, как спастический язвенный колит. Такие больные часто подавлены, мрачны, малоподвижны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость, но иногда на фоне этой подавленности и вялости у них возникают несвойственная болтливость и оживленность, когда они шутят, смеются, веселят окружающих. Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не эти состояния определяют основной фон настроения, а кажущаяся веселость - явление временное. В этом состоянии больные часто нарушают предписанный им режим лечения.

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях острые психотические расстройства, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия, оглушенности, реже аменции. Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорное расстройство и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройствами сна, гипнагогическими галлюцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением.

Не каждое соматическое заболевание сопровождается психотическими нарушениями. Так, при язвенной болезни, колитах, гипертонической болезни, сердечной недостаточности чаще наблюдаются невротические расстройства и патологические черты характера, а при гипертонической болезни, атеросклерозе возможно и возникновение психозов.

Выраженность и качество изменений психической деятельности при соматических заболеваниях находятся в зависимости от многих причин, и в первую очередь - от природы самого заболевания (оказывает ли оно прямо или косвенно влияние на мозговую деятельность), а также от типа течения и остроты развития болезни. Так, при остром и бурном начале, при наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при подостром или хроническом течении чаще отмечаются невротические симптомы.

На изменение психической деятельности оказывает влияние и этап развития соматической болезни: если в остром периоде бывают состояния измененного сознания и невротические симптомы, то на отдаленном этапе ее развития могут наблюдаться изменения характера, личности, астения и психоорганические расстройства. На психическую деятельность при соматических заболеваниях оказывают влияние сопутствующие вредности. Так, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Варианты реакций больного на соматическое заболевание

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических, тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этой сложной структуре психических нарушений выраженность указанных факторов не равнозначна. Так, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам, при других заболеваниях - личностным реакциям (обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения).

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов:

Характера заболевания, остроты его и темпа развития;

Представления об этом заболевании у самого больного;

Характера лечения и психологической обстановки;

Личности больного;

Отношения к болезни дома родственников и сослуживцев на работе.

Существуют различные варианты отношения к болезни, в основном определяемые особенностями личности больного: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

Астенодепрессивная реакция

При астенодепрессивном варианте отношения к болезни наблюдаются эмоциональная неустойчивость, малая выносливость по отношению к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.

Психастеническая реакция

При психастеническом варианте больной полон тревоги, страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Одолевает врачей расспросами, ходит от одного врача к другому. Испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, бывшие у родственников и знакомых, находит их признаки у себя. Спокойной, умной психотерапевтической беседой можно значительно улучшить состояние таких больных, но они нуждаются в подробном разъяснении причин их состояния.

Ипохондрическая реакция

Близкий вариант реакции на болезнь - ипохондрический. В этом варианте меньше представлены тревога и сомнение, а больше - убеждение в наличии болезни. При истерическом варианте болезнь всегда оценивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы живут болезнью, облекают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в непонимании их состояния, в недостаточном сочувствии их страданиям.

Эйфорически-анозогнозическая реакция

Эйфорически-анозогнозический вариант реакции на болезнь заключается в невнимании к своему здоровью, отрицании болезни, отказе от обследования и медицинских назначений. На реакцию личности оказывает влияние: характер диагноза; изменение физической полноценности и внешности; изменение положения в семье и обществе; жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью; необходимость лечения или операции.

Врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни (анозогнозия). Отрицание или вытеснение болезни чаще всего бывает при тяжелых и опасных заболеваниях (злокачественная опухоль, туберкулез, психические заболевания). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которую сами себе придумали.

Некоторые врачи считают, что причиной отрицания болезни в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, невозможность поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может наблюдаться у близких родственников больного, особенно если речь идет о психическом заболевании. При этом часть из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашается на проведение необходимой терапии.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от лечения, начинают пользоваться собственными средствами, прибегают к помощи знахарей, целителей и экстрасенсов. Если при психогенных заболеваниях, особенно истерии, подобная терапия иногда (при большой вере в нее больного) может привести к улучшению состояния за счет внушения и самовнушения, то при других формах возможно обострение заболевания и переход его в хроническую форму.

Недостаточная оценка своего состояния может наблюдаться при эйфории в связи с соматогенными заболеваниями, особенно при гипоксии головного мозга или интоксикации, а также при эндогенных и других психических заболеваниях. При ряде соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз) в головном мозге нарастают органические изменения, ведущие к интеллектуальному снижению, в результате чего у больного нарушается способность правильно оценивать свое состояние и состояние своих близких.

У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств возможна ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным, а вид здоровых людей (улыбки, смех, житейские заботы) вызывает у него раздражение. Такие больные могут вступать в конфликт с персоналом, если заметят у них недостаточно внимательное отношение к своим жалобам.

Иногда у таких больных появляются истерические формы поведения, когда своими жалобами они стремятся привлечь внимание окружающих. Попытки убедить больного в том, что болезнь легкая, неопасная, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций. На поведении больного во время болезни, на его реакциях на болезнь прежде всего сказывается структура личности этого человека до болезни. При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности.

Зависимость реакции от индивидуальных качеств больного

Считается, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, у инфантильных субъектов часто наблюдается вытеснение или отрицание болезни или, наоборот, синдром «ухода в болезнь». У лиц астенических, тревожно-мнительных часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач должен создать для больного новую жизненную установку, обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. Яркость невротических реакций уменьшается при наличии тяжелой соматогенной астении и органических расстройствах.

Психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях (при эндокринных нарушениях) многообразны по своим клиническим проявлениям - от легких астенических состояний до выраженных психозов и слабоумия.
Психические расстройства при соматических заболеваниях

Соматогенные психозы развиваются на различных этапах течения соматического заболевания. В патогенезе соматического психоза имеет значение ряд факторов, в том числе тяжесть и особенности течения конкретного заболевания. Большое значение при этом отводится гипоксии, гиперсенсибилизации, сосу-

239 Глава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

дистым и вегетативным изменениям на фоне «измененной почвы» (перенесенные в прошлом различные патогенные факторы и особенно черепно-мозговые травмы, интоксикации и т. д.).
Прогресс лечения соматических заболеваний и соматогенных психозов привел к уменьшению возникновения выраженных острых психотических форм и увеличению затяжных вялопро-гредиентных форм. Отмеченные изменения клинических особенностей заболеваний (патоморфоз) проявились также в том, что количество случаев психических расстройств при соматических заболеваниях уменьшилось в 2,5 раза, а в судебно-психиатрической практике случаи экспертизы психического состояния при соматических заболеваниях имеют место не часто. Одновременно произошло и изменение количественного соотношения форм течения этих заболеваний. Уменьшилась доля отдельных соматогенных психозов (например, амнетивных состояний) и психических расстройств, не достигающих степени психоза.
Стереотип развития психопатологической симптоматики при соматогенных психозах характеризуется началом с астенических расстройств, а затем заменой симптоматики психотическими проявлениями и эндоформными «переходными» синдромами. Исход психозов - выздоровление или развитие психоорганического синдрома.
К соматическим заболеваниям, при которых наиболее часто наблюдаются психические расстройства, относятся заболевания сердца, печени, почек, воспаление легких, язвенная болезнь, реже - пернициозная анемия, алиментарная дистрофия, авитаминозы, а также послеоперационные и послеродовые психозы.
При хронических соматических заболеваниях обнаруживаются признаки патологии личности, в остром и подостром периоде психические изменения ограничиваются проявлениями реакции личности с присущими ей особенностями.
Одним из основных психопатологических симптомокомплексов, наблюдающихся при различных соматических заболеваниях, является астенический синдром. Этот синдром характеризуется выраженной слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью и наличием выраженных вегетативных расстройств. В ряде случаев к астеническому синдрому присоединяются фобические, ипохондрические, апатические, истерические и Другие расстройства. Иногда на передний план выступает фо-оический синдром. Страх, свойственный заболевшему человеку,

240 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

становится стойким, мучительным, развивается тревога за свое здоровье, будущее, особенно перед хирургической операцией, сложным инструментальным исследованием. Нередко у больных возникают кардио- или канцерофобические синдромы. Наблюдается состояние эйфории после наркоза, при гипоксии у больных с сердечно-легочной патологией. Эйфория характеризуется неадекватно повышенным настроением, суетливостью, отсутствием продуктивности психической деятельности и снижением критических способностей больного.
Ведущим синдромом при соматогенных психозах является помрачение сознания (чаще делириозного, аментивного и реже сумеречного типа). Эти психозы развиваются внезапно, остро, без предвестников на фоне предшествующих астенических, не-врозоподобных, аффективных расстройств. Острые психозы обычно длятся 2-3 суток, сменяются астеническим состоянием. При неблагоприятном течении соматического заболевания они могут принимать затяжные течения с клинической картиной депрессивного, галлюцинаторно-параноидного синдромов, апатического ступора.
Депрессивные, депрессивно-параноидные синдромы, иногда в сочетании с галлюцинаторными (чаще тактильными галлюцинациями), наблюдаются при тяжелых заболеваниях легких, раковых поражениях и других заболеваниях внутренних органов, которые имеют хроническое течение и приводят к истощению.
После перенесенных соматогенных психозов может формироваться психоорганический синдром. Однако проявления этого симптокомплекса со временем сглаживаются. Клиническая картина психоорганического синдрома выражена различными по интенсивности расстройствами интеллекта, снижением критического отношения к своему состоянию, аффективной лабильностью. При выраженной степени этого состояния наблюдаются аспонтанность, безразличие к собственной личности и окружающему, значительные мнестико-интеллектуальные расстройства.
Среди пациентов с патологией сердца наиболее часто психические расстройства встречаются у больных с инфарктом миокарда.
Психические расстройства вообще являются одним из наиболее распространенных проявлений у больных с инфарктом миокарда, утяжеляя течение заболевания (И. П. Лапин, Н. А. Ака-лова, 1997; А. Л. Сыркин, 1998; С. Sjtisbury, 1996 и др.), увеличивая показатели смерти и инвалидности (U. Herlitz et al., 1988;

241 Гл ава 18. Расстройства при соматических заболеваниях

J. Denollet et al., 1996 и др.), ухудшая качество жизни пациентов (В. П. Померанцев и соавт., 1996; Y. Y. His et al., 1990).
Психические нарушения развиваются у 33-85% больных инфарктом миокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J. Razada, 1996). Неоднородность статистических данных, приведенных различными авторами, объясняется широким спектром психических расстройств, от психотических до неврозоподобных и патохарак-терологических расстройств.
Существуют различные мнения о предпочтительности причин, способствующих возникновению психических расстройств при инфаркте миокарда. Отражается значение отдельных условий, в частности особенностей клинического течения и степени тяжести инфаркта миокарда (М. А. Цивилько и соавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 и др.), конституционально-биологических и социально-средовых факторов (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патологии (И. Швец, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особенностей личности больного, неблагоприятных психических и социальных воздействий (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).
К предвестникам психозов при инфаркте миокарда относятся обычно выраженные аффективные расстройства, тревога, страх смерти, двигательное возбуждение, вегетативные и цереброваскулярные нарушения. Среди других предвестников психоза описаны состояние эйфории, нарушения сна, гипногогические галлюцинации. Нарушение поведения и режима этих больных резко ухудшает их соматическое состояние и может даже привести к летальному исходу. Наиболее часто психозы возникают в течение первой недели после инфаркта миокарда.
В острой стадии психозы при инфаркте миокарда чаще всего протекают с картиной расстроенного сознания, чаще по делириозному типу: больные испытывают страхи, тревогу, дезориентированы в месте и времени, испытывают галлюцинации (зрительные и слуховые). У больных отмечены двигательные беспокойства, они куда-то стремятся, некритичны. Длительность этого психоза не превышает нескольких дней.
Наблюдаются также депрессивные состояния: больные угнетены, не верят в успех лечения и возможность выздоровления, отмечаются интеллектуальная и двигательная заторможенность, ипохондричность, тревожность, страхи, особенно по ночам, Ранние пробуждения и тревога.

242 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

После исчезновения психотических расстройств острого периода, который взаимосвязан с основным процессом при инфаркте миокарда, могут возникать невротические реакции по типу кардиофобий, стойкие астенические состояния, которыми в значительной степени определяется нетрудоспособность больных, перенесших инфаркт миокарда.
При диагностике соматогенного психоза возникает необходимость отграничить его от шизофрении и других эндоформных психозов (маниакально-депрессивного и инволюционного). Основными критериями диагностики являются: четкая связь между соматическим заболеванием, характерный стереотип развития заболевания со сменой синдромов от астенического к состояниям нарушенного сознания, выраженный астенический фон и благоприятный для личности выход из психоза при улучшении соматогенной патологии.
Лечение, профилактика психических расстройств при соматических заболеваниях. Лечение психических расстройств при соматических заболеваниях должно быть направлено на основное заболевание, быть комплексным и индивидуальным. Терапия предусматривает как воздействие на патологический очаг, так и дезинтоксикацию, нормализацию иммунобиологических процессов. Необходимо предусмотреть строгий круглосуточный медицинский надзор за больными, особенно с острыми психозами. Лечение больных с психическими нарушениями строится на общих синдромологических принципах - на применении психотропных препаратов исходя из клинической картины. При астеническом и психоорганическом синдромах назначают массивную общеукрепляющую терапию - витамины и ноотропы (пирацетам, ноотропил).
Профилактика соматогенных психических нарушений заключается в своевременном и активном лечении основного заболевания, дезинтоксикационных мероприятиях и применении транквилизаторов при нарастании тревоги и нарушениях сна.

В результате изучения данной главы студент должен:

знать

• наиболее часто встречающиеся психопатологические синдромы при остро протекающих и хронических заболеваниях сердца, печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы;
• психические расстройства при церебральном атеросклерозе и при гипертонической болезни;

уметь

• идентифицировать психопатологическую симптоматику, свойственную соматогенным психозам в целом, и специфические симптомы, характерные для отдельных соматических заболеваний;
• использовать для диагностики результаты соматического обследования и лабораторные данные;

владеть

• методикой проведения клинической беседы при работе с пациентами, получения анамнестических данных о жизни и особенно о перенесенных в прошлом и текущих соматических заболеваниях и психических реакциях больного при их возникновении;
• психодиагностическими методиками для оценки отношения пациента к текущему заболеванию, о его настроении, состоянии гностических процессов.

С конца XIX в. появились описания психических расстройств, возникновение которых связывалось с соматическими заболеваниями, как острыми, так и хроническими (В. Гризингер (W.Griesinger), С. С. Корсаков, Э. Кре- пелин). Такие психозы стали называться соматогенными. При этом К. Бон- геффер (К. Bonhoeffer) полагал, что возможности мозга отвечать на действие различных внешних вредностей ограничены, поэтому есть общий, единый тип психического реагирования - «экзогенный тип реакций», сводящийся к нескольким психопатологическим синдромам. Согласно иной точке зрения, кроме общего типа экзогенного реагирования есть специфические для определенных соматических расстройств психопатологические синдромы и варианты их течения во времени (А. В. Снежнев- ский, В. А. Гиляровский, К. Конрад (К. Conrad), Е. К. Краснушкин). Кроме того, подчеркивалась и роль психического реагирования человека па наличие у себя тяжелого соматического расстройства (Р. А. Лурия, Е. А. Шева- лев, В. Н. Мясищев).

При тяжело протекающей патологии деятельности внутренних органов у людей вследствие нарушений обмена веществ, хронической интоксикадии изменяется деятельность нейронов головного мозга, поэтому возможны нарушения психической деятельности.

Общими, наиболее характерными психопатологическими синдромами при болезнях внутренних органов являются следующие: астенический синдром, эмоциональные расстройства, бредовые синдромы, синдромы нарушения сознания, расстройства поведения психопатоподобного характера.

Астенический синдром проявляется в высокой утомляемости даже при незначительных интеллектуальных и физических усилиях, в истоща- емости произвольного внимания, в функциональных ослаблениях памяти. У больных резко снижается продуктивность в деятельности. Появляются неврозоподобные симптомы: эмоциональная лабильность, раздражительность, слезливость, непереносимость сильных раздражителей (резких звуков, яркого света), расстройства сна в виде трудностей засыпания, поверхностного, тревожного сна.

Эмоциональные расстройства преимущественно проявляются в виде депрессии, интегрирующейся с астенией в астено-депрессивный синдром. В начале психических расстройств соматогенного происхождения депрессия напоминает невротическую, но с утяжелением соматической патологии депрессия видоизменяется: появляются ворчливость, капризность, придирчивость к окружающим, эпизоды дисфоричности. У детей и подростков депрессии обычно не длительны, сопровождаются раздражительностью, негативизмом, нарушениями больничного режима, в инволюционном периоде жизни более отчетливо проявляется тревожный характер депрессии. При значительном утяжелении соматических нарушений, при критических состояниях внезапно может резко нарастать тревога, страх или появляться благодушно-эйфорическое состояние с внезапными эпизодами раздражительности.

Бредовые синдромы обычно у соматически больных людей сочетаются с депрессией и астенией. Депрессивно-бредовая симптоматика чаще всего имеет содержанием бред отношения, ущерба, нередко нигилистический бред вплоть до нигилистического бреда Котара с утверждениями больных о разрушении и исчезновении у них внутренних органов, о превращении их в мертвецов и пр. Иногда бред сопровождается сенсстопатиями.

Из синдромов нарушенного сознания чаще всего у больных наблюдаются оглушенность, кратковременные онейроидные состояния. Довольно типичными для больных являются мерцающая ясность сознания по типу астенической спутанности сознания и переходы одного типа расстройств сознания в другой.

Психопатоподобные проявления соматогенной обусловленности проявляются в виде нарастающей эгоистичности человека, в настороженном и даже подозрительном отношении к окружающим, склонности в преувеличении тяжести своего соматического состояния, стремлении привлекать к себе внимание с элементами установочного поведения.

Заболевания определенных систем и органов человека могут отражаться и в некоторых особенностях психических расстройств.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) возможно появление неврозоподобной и психонатонодобной симптоматики. Больные становятся капризными, раздражительными, высказывают ипохондрические жалобы. Все это наблюдается на фоне астено-депрессивного синдрома. Могут возникать слуховые псевдогаллюцинации и сенестопатии. Психопатологическая симптоматика чаще связана во времени с обострением соматического заболевания, но не обязательно. Продолжительность психических расстройств достигает нескольких недель; при излечении от соматической патологии они обычно прекращаются.

При заболеваниях печени нередко наблюдаются депрессия, расстройства сна, адинамичность больного, а при острой печеночной недостаточности могут быть расстройства сознания делириозного типа или комы.

Почечная недостаточность часто сопровождается жалобами на головные боли, сниженное настроение, высокую утомляемость. При нарастании декомпенсации функций почек возникают расстройства сознания в виде делирия, сумеречных и коматозных состояний.

У больных бронхиальной астмой может наблюдаться раздражительность, аффективная взрывчатость, депрессивно-бредовой синдром с идеями отношения, особого значения, со слуховыми галлюцинациями. Такие психотические картины могут продолжаться до нескольких недель, но бывают и кратковременные психические расстройства с резко выраженным страхом и расстройствами сознания в течение нескольких часов или дней.

Разнообразные психические нарушения бывают при заболеваниях сердца и сердечно-сосудистой системы. Так, при заболеваниях сердца с приступами стенокардии характерными являются эмоциональная неустойчивость больных, астения, повышенная тревожность, расстройства сна с частыми внезапными пробуждениями и неприятными тревожными сновидениями. На фоне дистимических состояний у больных нередко возникают аффективные реакции на окружающих, кардиофобические проявления.

В преддверии инфаркта миокарда и в острый его период у больных с наличием стенокардических болей и без них, как правило, нарастает тревога, страх смерти, гиперестезия. Больные крайне раздражительны, дви- гательно беспокойны либо, наоборот, молчаливы, малоподвижны, лежат в постели, опасаясь шевелиться. Могут возникать помрачения сознания разной глубины (от легкой оглушенности до комы). В острый период инфаркта миокарда, особенно при исчезновении стенокардических болей, тревожно депрессивное состояние может смениться эйфорией, при которой больные перестают адекватно воспринимать свое соматическое состояние, вопреки протестам медицинского персонала стремятся покинуть реанимационную палату, снимают с себя электроды от кардиографа и заявляют о желании идти домой, так как чувствуют себя прекрасно. После острого периода инфаркта нередко наблюдается депрессивный фон настроения с выраженной астенией, со страхом повторного инфаркта, с тоскливым переживанием конца жизни и суицидными мыслями, особенно у больных пожилого возраста. Нередко больные становятся ипохондричными, опасаются любых физических нагрузок и расширения больничных режимных ограничений. В дальнейшем ипохондрические и фобические проявления могут становиться достаточно стойкими.

У больных с тяжелыми пороками сердца при выраженных декомпенсациях сердечной деятельности наблюдаются состояния резкого выраженного страха, дистимий, тревоги или, наоборот, эйфории.

При гипертонической болезни психические нарушения могут проявляться на разных стадиях ее течения. На ранних этапах часто возникают неврозоподобные и психопатоподобные проявления психических расстройств: раздражительная слабость, общая тревожность, истощаемость, признаки сомато-вегетативных дисфункций, расстройства сна и частые головные боли. Снижается скорость запоминания текущей информации и объем кратковременной памяти. Появляются сенестопатии, ипохондрич- ность, страх прогрессирования гипертонических проявлений и смерти. Нарастает тревожная мнительность, вспыльчивость, капризность. В период выраженных признаков гипертонической болезни органические изменения сосудов головного мозга все больше приводят к признакам энцефалопатии. При этом головные боли становятся почти постоянными, постоянная раздражительность переходит в нередкие аффекты гнева на окружающих. Усугубляются дефекты памяти. Нарастает эгоцентричность, конфликтность. Сужается круг интересов, снижается инициативность, активность, замедляется темп интеллектуальных операций. Однако профессиональные возможности и основные личностные качества человека, несмотря на ослабление интеллектуальных данных, остаются в целом без грубых изменений. Постепенно с учащением гипертонических кризов у больных могут возникать периоды остро протекающих психотических состояний с тревожнодепрессивными проявлениями, усиливающимися в вечернее время, с возникновением бредовых идей отношения, особого значения, преследования. На фоне гипертонического криза появляются расстройства сознания в виде оглушенности, сумеречных состояний, иногда делириозного синдрома. На позднем этапе течения гипертонической болезни постепенно развивается деменция, чаще носящая лакунарный характер, когда отдельные стороны интеллекта, знаний и навыков вполне сохранны, тогда как другие проявляют выраженную недостаточность, по может быть и тотальное слабоумие с грубым снижением возможностей памяти, внимания, мыслительных операций и воспроизведения прошлых знаний и умений.

После тяжелых мозговых инсультов слабоумие может сопровождаться грубыми расстройствами памяти вплоть до Корсаковского синдрома, утратой приобретенных навыков, аиракто-агностическими нарушениями и апато-абулическими проявлениями.

Психические нарушения при эндокринных заболеваниях имеют как общие для всех них признаки, так и связанные с нарушениями отдельных эндокринных желез.

Из общих психических расстройств при эндокринопатиях можно выделить «эндокринный психосиндром» (М. Блейлер (М. Bleuler)) - усиление или ослабление интенсивности влияния на поведение больного инстинктов и влечений, интеллектуальная недостаточность, особенно при врожденной патологии эндокринной системы, наличие астенического синдрома и аффективных нарушений.

При недостаточности функций передней доли гипофиза (болезнь Сим- мондса) у больных ведущим является апато-абуличсский синдром с гиподинамией, астеничностью, плаксивостью. Возможно возникновение недлительных эпизодов галлюцинаторно-бредового характера.

При гиперфункции щитовидной железы у больных наблюдается выраженная плаксивость, быстрая смена настроения, снижение работоспособности с истощаемостью внимания, суетливостью, раздражительностью и гиперестезией. Нередко наблюдается депрессия с ипохондричностыо, тревожностью, гораздо реже возникает апатия, безразличие к происходящему.

При гипофункции щитовидной железы больные сонливы, вялы, безынициативны, утомляемы, с резким замедлением темпа протекания психических процессов и ослаблением памяти. При врожденной недостаточности щитовидной железы (микседема) развивается тяжелая степень психического недоразвития в форме кретинизма.

При недостаточности функций поджелудочной железы в форме сахарного диабета у больных на астеническом фоне наблюдается высокая утомляемость, вялость, снижение настроения, эмоциональная неустойчивость. Длительное течение болезни с частыми гипогликемиями может приводить к энцефалопатии с интеллектуално-мнестической недостаточностью. Возможно возникновение кратковременных психотических состояний с расстройствами сознания делириозного, аментивного типа или с иллюзорно- галлюцинаторной спутанностью, аффективной напряженностью. Бывают эпилептиформные приступы и сумеречные нарушения сознания.

В случаях хронической недостаточности функций коры надпочечников , сопровождающейся чрезмерной пигментацией кожи и слизистых оболочек (болезнь Аддисона, «бронзовая болезнь»), у больных часто наблюдаются состояние хронической усталости, вялости, сонливости, трудности сосредоточения внимания, ослабление памяти. Нередко преобладает апатия или сниженное настроение, либо возникает немотивированное беспокойство, тревожность, подозрительность, обидчивость. Могут быть кратковременные психотические состояния с тревожно-бредовой и тревожно-депрессивной симптоматикой, со своеобразным тактильным протозойным галлюцинозом (ощущением ползания под кожей разных насекомых и маленьких червей). Галлюциноз чаще встречается у больных пожилого возраста.

Контрольные вопросы и задания

• 1. В чем состоит характерная психопатологическая симптоматика в начальный период соматогенных психозов?
• 2. Опишите расстройства восприятия при соматогенных психозах.
• 3. Укажите расстройства мышления, свойственные соматогенным психозам.
• 4. Перечислите синдромы эмоциональных нарушений при соматогенных психозах.
• 5. Назовите психопатологические синдромы при гипертонической болезни.
• 6. Назовите психопатологические синдромы при атеросклерозе сосудов головного мозга.
• 7. Перечислите психические нарушения при заболеваниях щитовидной железы.
• 8. Перечислите психические нарушения при заболеваниях поджелудочной железы.
• 9. В чем состоят психические нарушения при инфаркте миокарда?