Сжимающие боли за грудиной. О чем сигнализирует боль за грудиной. Боли в груди, вызванные изменениями со стороны центральной нервной системы

Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол ) снижают частоту сердечных сокращений и удлиняют диастолу (пауза между сокращениями желудочков сердца ), что уменьшает потребности миокарда в кислороде и улучшает его кровоснабжение.

Статины (симвастатин, аторвастатин и др. ) снижают уровень общего холестерина в крови и липопротеидов низкой плотности, предотвращая формирование атеросклеротических бляшек.

Нитраты () применяются с целью снятия приступов стенокардии путем расширения коронарных артерий, периферических вен и уменьшения таким образом преднагрузки на сердце.

Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, варфарин и др. ) снижают скорость формирования фибриновых нитей и ускоряют их разрушение, за счет чего вероятность формирования тромба значительно уменьшается, а уже сформированные тромбы постепенно рассасываются.

Мочегонные средства (фуросемид, торасемид, индапамид ) снижают артериальное давление путем выведения жидкой части крови и уменьшения ее объема. Вместе с этим снижается постнагрузка на сердце, что значительно снижает его энергетические затраты и предотвращает приступы стенокардии.

Антиаритмические препараты (амиодарон, соталол, верапамил и др. ) восстанавливают правильный сердечный ритм, нормализуя длительность диастолы и улучшая питание миокарда.

Ингибиторы АФП (ангиотензинпревращающего фермента ) (лизиноприл, эналаприл, каптоприл ) снижают системное артериальное давление и вместе с ним постнагрузку на сердце.

Загрудинные боли при остром инфаркте миокарда

Острый инфаркт миокарда является одним из наиболее неблагоприятных форм ИСБ, сущность которого заключается в некрозе (омертвении ) некоторого участка сердечной мышцы. Чем больше объем некротизированного участка, тем выраженнее дефицит сократительной функции сердца и тем фатальнее прогноз.

Причины инфаркта миокарда

Причинами острого инфаркта миокарда являются все патологические процессы, приводящие к нарушению равновесия между энергетическими потребностями миокарда и возможностями их обеспечения. В частности, некроз сердечной мышцы может развиться на фоне аритмии, длительного спазма коронарных артерий, тромбоэмболии коронарных артерий, миокардита, гипертрофии левых отделов сердца и др.

Симптомы инфаркта миокарда

Типичными симптомами острого инфаркта миокарда являются сильнейшие загрудинные давящие или жгучие боли, иррадиирующие (отдающие ) в левое плечо и руку, одышка, снижение артериального давления, бледность и синюшность кожных и слизистых покровов, сильные сердечные сокращения, головокружение, потеря сознания, страх смерти и др.

Однако следует упомянуть, что инфаркт миокарда может протекать совсем нетипично. В частности, боли могут ощущаться не за грудиной, а в плече, шее, нижней челюсти или животе. У больных сахарным диабетом инфаркты могут протекать совсем безболезненно, лишь с признаками нарушения гемодинамики.

Диагностика инфаркта миокарда

Диагностика инфаркта миокарда основывается на инструментальных и лабораторных исследованиях. Среди инструментальных методов следует выделить электрокардиограмму, эхокардиографию с доплером и коронарографию. На электрокардиограмме обнаруживаются признаки ишемии и некроза миокарда (в различные стадии инфаркта ). На эхокардиографии с доплером определяется проходимость наиболее крупных сегментов коронарных артерий, а также оценивается сократительная функция всех отделов миокарда. В области некроза тонус сердечной мышцы ослабевает, из-за чего она сокращается заметно слабее или не сокращается совсем. Коронарография при инфаркте миокарда способствует выявлению участков сужения коронарных артерий на всем их протяжении (даже наиболее узкие ветви ).

Лабораторная диагностика заключается в применении таких маркеров как тропонины, креатинфосфокиназа (МВ фракция ), лактатдегидрогеназа, трансаминазы, миоглобин и др. Также важно сделать общий анализ крови с лейкограммой, поскольку через несколько часов после инфаркта отмечается прогрессирующее увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Необходимый специалист при инфаркте миокарда

На начальных этапах острый инфаркт миокарда может диагностировать врач любой специальности, однако дальнейшее лечение должно осуществляться в кардиологическом стационаре под надзором кардиолога и при необходимости кардиохирурга.

Методы лечения инфаркта миокарда

Первая помощь заключается в придании больному полусидячего положения и освобождение воротниковой зоны. Необходимо позвать на помощь окружающих и вызвать бригаду скорой помощи. При наличии у больного таблеток нитроглицерина следует одну из них поместить под язык. Если боли не проходят, то через 5 - 7 минут следует дать еще одну таблетку. Если и на этот раз боли не проходят, то через очередные 5 - 7 минут можно дать третью – последнюю таблетку.

Врачебная помощь заключается в обезболивании (морфин ), введении антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин ) и стабилизации гемодинамических показателей (нормализация сердечного ритма и артериального давления ).

В условиях стационара можно предпринять попытку разрушения тромба такими тромболитическими препаратами как урокиназа, стрептокиназа или альтеплаза. При наличии показаний к операции осуществляют аортокоронарное шунтирование, установку искусственных стентов и другие реконструктивные хирургические вмешательства.

Боли за грудиной при расслаивающей аневризме аорты

Расслаивающая аневризма аорты является патологическим состоянием, при котором в интиме (внутренней оболочке ) данного сосуда развивается дефект, через который в толщу стенки постепенно просачивается кровь. Из-за высокого давления кровь постепенно отделяет интиму от мышечной оболочки аорты или разрыхляет мышечную оболочку и адвентицию (внешняя соединительнотканная оболочка аорты ). В первом случае отслойка может достигнуть ветвей аорты и сузить их, приводя к недостаточному кровоснабжению соответствующих органов и тканей. При ретроградной отслойке (в направлении к сердцу ) может произойти кровотечение в перикард, тампонада сердца (сдавление миокарда кровью ), отсутствие эффективных сердечных сокращений и гибель больного. Во втором случае, кровь может просочиться через все слои аорты с развитием клиники острого внутреннего кровотечения, также приводящего к летальному исходу.

Причины развития расслаивающей аневризмы аорты

Основной причиной расслаивающей аневризмы аорты является выраженный атеросклероз и гипертоническая болезнь . Сифилитический мезаортит и травмы грудной клетки также могут привести к развитию данной патологии, однако значительно реже. Причина этого кроется в том, что третичный сифилис в последнее время встречается все реже, а травмы грудной клетки сами по себе часто приводят к гибели больных, таким образом, что осложнения не успевают развиться. Также в литературе описаны случаи расслаивающей аневризмы аорты при сепсисе , врожденных пороках сердца , инфильтрации опухоли в стенку аорты и др.

Симптомы расслаивающей аневризмы аорты

Основным симптомом является сильнейшая боль в области отслойки аорты (брюшная полость, грудная полость, непосредственно позади грудины и др. ), которая может иррадиировать (отдавать ) по ходу основных ветвей аорты (сонные артерии, подключичные артерии и др. ). В момент открытия внутреннего кровотечения (прободение сосудистой стенки ) или тампонады сердца отмечается резкое снижение артериального давления и учащение сердечных сокращений. Клиническая картина расслаивающей аневризмы аорты может развиваться как в течение нескольких часов, так и на протяжении нескольких недель. Чем медленнее прогрессирует отслойка интимы, тем большим временем располагают врачи для постановки диагноза и спасения жизни больного.

Диагностика расслаивающей аневризмы аорты

При появлении выраженных загрудинных болей в список причин в обязательном порядке следует включить и расслаивающую аневризму аорты. Подтверждение данного анализа осуществляется посредством непосредственной визуализации самой аневризмы. Визуализировать данные дефект аорты можно при помощи чреспищеводной эхокардиографии, а при ее отсутствии – посредством обычной трансторакальной эхокардиографии.

Отдельного внимания заслуживает аортография. При данном исследовании через одну из крупных периферических артерий, вводят зонд с гибким проводником. Далее, зонд проводят вплоть до начального сегмента восходящей части аорты, подают контрастное вещество и делают приблизительно по 1 - 2 рентгеновскому снимку в секунду на протяжении 5 - 10 секунд. Полученные изображения позволяют оценить особенности кровотока в данном сосуде и его ветвях. Однако, несмотря на все плюсы данного исследования, оно не всегда может быть показано при расслаивающей аневризме аорты в связи с тем, что зонд не всегда может пройти выше места отслойки, а также в связи с риском прободения и без того истонченной стенки аорты. Таким образом, к данному исследованию можно прибегнуть лишь в том случае, если остальные неинвазивные (малотравматичные ) способы визуализации недоступны.

Необходимый специалист при расслаивающей аневризме аорты

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты следует в срочном порядке вызвать скорую помощь или самостоятельно обратиться в ближайшую больницу или кардиологический центр. Специалистом, занимающимся лечением данного острого состояния, является кардиохирург.

Методы лечения расслаивающей аневризмы аорты

На догоспитальном следует поддерживать систолическое артериальное давление больного в пределах 100 - 120 мм ртутного столба. Оптимальной частотой сердечных сокращений является 50 - 60 ударов в минуту. Достижение данных целевых показателей осуществляется при помощи нитроглицерина, бета-адреноблокаторов (пропранолол, эсмолол и др. ) и блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем ).

Ход дальнейшего лечения зависит от степени выраженности аневризмы и темпов ее прогрессии. Медикаментозное лечение возможно при небольших и стабильных аневризмах. При всех остальных аневризмах выполняется традиционное оперативное вмешательство или подведение стента через надрез в бедренной артерии и компрессия места отслойки.

Боли за грудиной при приступе пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальная тахикардия представляет собой резко возникающее и, как правило, резко прекращающееся нарушение сердечного ритма, при котором частота сердечных сокращений достигает 140 - 240 ударов в минуту.

Причины возникновения пароксизмальной тахикардии

Нарушение сердечного ритма возникает в результате появления в любой части миокарда эктопического очага возбуждения. Если очаг находится в предсердиях, то такой вид пароксизмальной тахикардии называется наджелудочковым. Наджелудочковые тахикардии менее опасны в связи с тем, что часть импульсов блокируется предсердно-желудочковой перегородкой, в результате чего желудочки сокращаются в несколько раз реже, чем предсердия, и не происходит выраженных нарушений гемодинамики. В случае если очаг возбуждения находится в желудочках сердца, то такой вид пароксизмальной тахикардии называется желудочковым. Желудочковые тахикардии значительно опаснее для жизни, поскольку частота сокращения желудочков при них очень высока и вызывает выраженные нарушения гемодинамики и гибель больного.

Непосредственных причин возникновения в миокарде эктопических очагов возбуждения много. В частности, речь идет о нарушениях электролитного состава крови, повышении уровня катехоламинов, рубцовых постинфарктных изменениях, некоторых сопутствующих заболеваниях (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , приступ желчекаменной болезни , рефлюкс-эзофагит ) и др.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Возникновение приступа пароксизмальной тахикардии, как правило, наступает резко и проявляется сильным и частым сердцебиением, загрудинными давящими болями, резкой слабостью , головокружением, обильным потоотделением, тошнотой и в некоторых случаях рвотой . Кожные покровы становятся резко бледными. Шейные вены переполняются и пульсируют. Момент выхода из приступа также является четким, после чего состояние больного в течение нескольких минут восстанавливается.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Для того чтобы запечатлеть приступ пароксизмальной тахикардии, необходимо сделать электрокардиограмму в период клинического проявления приступа. Довольно часто данные приступы не удается засвидетельствовать, поскольку они самостоятельно завершаются до того как прибудет бригада скорой помощи. В связи с этим больным с подобными приступами рекомендуется делать электрокардиографию по Холтеру, суть которой заключается в ношении на поясе портативного электрокардиографа, который способен регистрировать электрическую активность сердца на протяжении нескольких суток. Использование данного аппарата позволяет не только зафиксировать приступы пароксизмальной тахикардии, но еще и способствовать в установлении диагноза других кардиологических заболеваний.

Необходимый специалист при пароксизмальной тахикардии

Диагностикой и лечением пароксизмальных тахикардий занимается кардиолог. При его отсутствии профилактику и лечение легких и среднетяжелых форм пароксизмальных тахикардий может осуществлять терапевт и семейный врач. Купированием приступов занимаются врачи скорой помощи.

Методы лечения пароксизмальной тахикардии

Методы лечения подразделяются на методы, направленные на купирование приступа, и методы поддерживающего лечения.

Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии без наличия лекарственных веществ прибегают к так называемым вагусным пробам, призванным усилить влияние парасимпатической нервной системы и восстановить синусовый ритм. Наиболее распространенной пробой является проба Вальсальвы, суть которой заключается в глубоком вдохе, закрытии верхних дыхательных путей и натуживании, как при сильном выдохе. Помимо вышеуказанной пробы используется проба Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки ) и проба Геринга (массирование мягких тканей в проекции бифуркации общей сонной артерии ).

Препаратом выбора во время приступа пароксизмальной тахикардии является амиодарон (кордарон ). Преимущество данного препарата заключается в универсальности, поскольку он подходит для купирования как наджелудочковых, так и желудочковых тахикардий.

Поддерживающее лечение осуществляется противоаритмическими препаратами, нацеленными на предотвращение определенных видов аритмий, регистрируемых у конкретного больного. Также успешно используются препараты из группы бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и сердечных гликозидов.

Боли за грудиной при остром перикардите

Перикардитом называется воспаление околосердечной сумки, сопровождающееся накоплением в ней серозной, серозно-геморрагической или гнойной жидкости и формированием фибриновых отложений. По причине утолщения стенки перикарда, а также из-за присутствия относительно большого количества жидкости в его полости происходит неполное расправление миокарда во время диастолы, из-за чего эффективность насосной функции сердца значительно снижается, а у больного проявляются признаки острой сердечной недостаточности .

Причины развития острого перикардита

Причины перикардитов подразделяются на инфекционные и неинфекционные. К инфекционным поражениям сердечной сумки относятся бактериальные, вирусные, ревматические, грибковые и туберкулезные. К неинфекционным причинам относят атопические (аллергические ), травматические, лучевые (пострадиационные ), постинфарктные и метастатические.

Симптомы острого перикардита

В связи с тем, что перикардит может иметь различное клиническое течение и развиваться как осложнение большого числа заболеваний, типичные его симптомы перечислить достаточно сложно. Тем не менее, наиболее часто перикардит ассоциируется с синдромом общей интоксикации (лихорадка, озноб , выраженная слабость ), загрудинными болями ангинозного характера, увеличением частоты сердечных сокращений и признаками сердечной недостаточности (прогрессирующие отеки нижних конечностей, одышка смешанного типа, акроцианоз и др. ). В качестве дополнительных клинических признаков могут выступать симптомы основного заболевания, на фоне которого развился перикардит.

Диагностика острого перикардита

Для постановки такого диагноза необходимо четко визуализировать внешнюю оболочку сердца, оценить ее толщину и плотность, а также определить количество жидкости в перикардиальной полости. Все из вышеперечисленных задач выполняются при эхокардиографии. При помощи электрокардиографии можно лишь предположить наличие перикардита (ишемические изменения, а также снижение вольтажа зубца R во всех отведениях ).

Необходимый специалист при остром перикардите

Диагноз перикардит сможет выставить врач-кардиолог или терапевт при наличии соответствующих данных эхокардиографии. При необходимости пункции перикардиальной полости и изъятия находящейся в ней жидкости прибегают к помощи кардиохирурга.

Методы лечения острого перикардита

Консервативные методы лечения подразумевают компенсацию основного заболевания, на фоне которого развился перикардит (антибиотики , противогрибковые , глюкокортикостероиды и др. ). Патогенетическое лечение подразумевает использование мочегонных средств для уменьшения количества перикардиальной жидкости и средств, нормализующих гемодинамику. При констриктивном перикардите эффективным является только хирургическое лечение.

Боли за грудиной при инфекционном эндокардите

Инфекционный эндокардит является воспалительным заболеванием эндокарда (внутренней оболочки сердца ), при котором в патологический процесс вовлекается клапанный аппарат сердца, а также внутренние структуры желудочков и предсердий, являющиеся производными эндокарда (сухожильные нити, хорды и др. ). В результате, возникают приобретенные пороки сердца, обуславливающие развитие сердечной недостаточности различной степени выраженности. Помимо вышесказанного на клапанах сердца развиваются специфические наросты, называемые вегетациями, которые способны отрываться и мигрировать в сосудистое русло, вызывая системную тромбоэмболию.

Причины развития инфекционного эндокардита

Согласно данным последних исследований по изучению природы инфекционного эндокардита считается, что данное заболевание не развивается на интактных (здоровых, неповрежденных ) клапанах. Для развития воспаления необходимо, чтобы определенный участок эндокарда был поврежден (субэндокардиальный инфаркт миокарда, механическое раздражение искусственными водителями ритма или искусственными клапанами, поражение клапанного аппарата антителами при ревматической лихорадке и др. ).

Вторым условием развития инфекционного эндокардита является бактериемия – циркуляция в периферической крови патогенных микроорганизмов, очагом которых может быть любой хронический воспалительный процесс (инфекции полости рта и носа, фурункулы , дерматиты , дивертикулы кишечника , остеомиелит и др. ). Когда данные возбудители оседают на поврежденных участках эндокарда (чаще это клапаны сердца ) в них развивается воспаление. Спектр патогенных агентов, вызывающих воспалительный процесс, велик. Наиболее часто инфекционный эндокардит развивается при стрептококковом поражении, более редкими возбудителями могут быть стафилококки , энтерококки, синегнойная палочка, некоторые вирусы , простейшие, грибы и др.

Симптомы инфекционного эндокардита

Для инфекционного эндокардита характерен полиморфизм клинической картины. Наиболее ранние признаки заболевания относятся к токсико-инфекционному синдрому (затяжная лихорадка или субфебрилитет, выраженная общая слабость, обильное потоотделение и др. ), возникновение которого редко удается связать с сердечной патологией. Признаки сердечной недостаточности появляются, когда развивается поражение клапанного аппарата сердца. Первым симптомом, свидетельствующим о сердечной недостаточности, является стойкое увеличение частоты сердечных сокращений, которое часто интерпретируется неверно. Далее, присоединяется одышка, отеки ног, синюшность кожных покровов, загрудинные боли и др.

В связи с тем, что при инфекционном эндокардите на поверхности клапанов образуются вегетации (наросты ), которые способны отрываться и вызывать тромбоэмболии периферических артерий, к вышеперечисленным симптомам присоединяются симптомы тромбоэмболий основных ветвей аорты. При попадании тромба в почечные артерии развивается клиника гломерулонефрита (поясничные боли , покраснение мочи ). При закупорке печеночной артерии развивается клиника острой печеночной недостаточности (желтуха ). При тромбоэмболии артерий головного мозга развивается клиника ишемического инсульта головного мозга (частичный или полный паралич, нарушение речи, мышления, слуха, зрения и др. ). Тромботическая закупорка капилляров проявляется геморрагической сыпью, формированием узелков Ослера (небольшие болезненные уплотнения на ладонях ), а также поражением сосудистой сети сетчатки глаз.

Клиническая диагностика упомянута выше. При подозрении на спазм пищевода выполняют рентгеноскопию с наполнением данного органа сульфатом бария, который является непроницаемым для рентгеновских лучей и выявляет любые дефекты наполнения. При спазме пищевода будет наблюдаться полная или частичная его непроходимость, а также расширение границ пищевода выше спазма.

Более детальным и достоверным исследованием, направленным на выяснение причины спазма, является ФЭГДС. Преимуществом данного метода является возможность визуализировать слизистую пищевода такой, какая она есть на самом деле. Нарушение ее целостности может иметь некоторые особенности (ожоговое, травматическое, бактериальное, грибковое и др. ), что является полезным для определения причины спазма и назначения правильного лечения.

Необходимый специалист при спазме пищевода

При спазме пищевода следует обратиться к гастроэнтерологу.

Методы лечения спазма пищевода

Методы лечения спазма пищевода должны исходить из вызвавшей его причины. При первичных и функциональных неврогенных спазмах рекомендуется применение спазмолитических средств (папаверин ) на фоне приема успокоительных препаратов (экстракт валерьяны, экстракт пассифлоры, феназепам и др. ). При вторичных посттравматических спазмах на фоне эзофагитов к спазмолитической терапии рекомендуется добавить антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и местные обезболивающие препараты . При спазме на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса следует понизить кислотность желудка при помощи препаратов группы ингибиторов протоновой помпы (пантопразол, лансопразол, рабепразол и др. ) и H2-блокаторов гистаминовых рецепторов (фамотидин , ранитидин и др. ).

Хорошим антиспастическим эффектом обладают нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат ) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин , дилтиазем и др. ), однако при их использовании обязательно следует учитывать их выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему.

Бужирование пищевода (восстановление его проходимости путем проталкивания жесткого зонда ) при его спазме проводится редко, в связи с высокой эффективностью медикаментозного лечения, однако в наиболее тяжелых случаях данный метод может принести некоторую пользу.

Боли за грудиной при ахалазии кардии

Ахалазия кардии представляет собой хроническое заболевание пищевода , при котором происходит патологическое смыкание нижнего пищеводного сфинктера в момент проглатывания пищи. В результате, пища застаивается в самом пищеводе, приводя к его расширению.

Причины ахалазии кардии

Причины данной патологии до конца не изучены, однако предполагается, что ее развитие связано с дефектами иннервации нижнего пищеводного сфинктера.

Симптомы ахалазии кардии

Наиболее распространенным симптомом при ахалазии пищевода является дисфагия или нарушение проглатывания пищи. Данный симптом проявляется чувством кома в загрудинном пространстве, которое возникает через несколько секунд после проглатывания пищи. Боли при ахалазии кардии встречаются достаточно часто, причем их усиление наблюдается после еды, что связывается с расширением вышерасположенного отдела пищевода. Для данных болей типичной является загрудинная локализация. Реже такие боли могут иррадиировать (отдавать ) в спину, шею и нижнюю челюсть. Из-за болей пациенты часто уменьшают потребление пищи, вследствие чего стремительно худеют.

Регургитация или обратный заброс пищи в ротовую полость является классическим симптомом ахалазии кардии. Ее усиление отмечается при наклоне больного и в положении лежа. Важно отметить, что регургитация является непроизвольной и не сопровождается тошнотой. Часто регургитации сопутствует осиплость голоса.

В четвертой, терминальной стадии заболевания боль может усиливаться за счет развития застойного воспаления пищевода. Содержимое пищевода при этом приобретает гнилостный запах.

Диагностика ахалазии кардии

Наиболее распространенным методом диагностики данного заболевания является рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом. При этом выявляется нарушение проходимости пищевода на уровне кардии различной степени выраженности.

При ФЭГДС обращает на себя внимание момент сложного прохождения через нижний пищеводный сфинктер. При более выраженных стадиях болезни отмечается не только место сужения, но и расположенное выше расширение пищевода.

Золотым стандартом диагностики данной патологии является манометрия пищевода, суть которой заключается в измерении давления в различных отделах пищевода в различные фазы глотания. При ахалазии кардии отмечается резкое увеличение давления в области нижнего пищеводного сфинктера.

Необходимый специалист при ахалазии кардии

Диагностика и лечение данного заболевания находится в компетенции гастроэнтеролога.

Методы лечения ахалазии кардии

Медикаментозные методы лечения данной патологии характеризуются лишь относительной эффективностью. Из группы спазмолитиков наиболее выраженным действием на мускулатуру пищевода обладает папаверин. Сравнительно хорошим эффектом обладают нитропрепараты, однако их применение ограничивается в связи с выраженным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Бужирование пищевода производит кратковременный эффект, поэтому применяется редко.

Радикальным хирургическим методом лечения на сегодняшний день является имплантация стента, снабженного клапанным механизмом, в области нижнего пищеводного сфинктера. Также разработана методика эндоскопического частичного рассечения мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера, демонстрирующая превосходные результаты.

Боли за грудиной при диафрагмальной грыже

Диафрагмальная грыжа является патологическим состоянием, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости в грудную полость через дефект диафрагмы. Диафрагмальные грыжи подразделяются на истинные и ложные. Истинные грыжи развиваются в слабых местах диафрагмы и имеют грыжевой мешок. Ложные грыжи развиваются при расширении физиологических отверстий диафрагмы и не имеют грыжевого мешка.

Причины диафрагмальной грыжи

Истинная диафрагмальная грыжа развивается длительное время в ослабленном участке диафрагмы. Факторами, приводящими к выпячиванию органов брюшной полости в грудную полость, являются все причины, приводящие к повышению внутрибрюшного давления. В частности, к ним относится затяжной кашель , рвота, запоры , асцит , крупная опухоль, частые травмы (борцы, боксеры ) и многое другое. Одномоментное образование и ущемление грыжи может произойти при резком и значительном повышении внутрибрюшного давления во время падения, ДТП (например, наезд на пешехода ), сдавливания туловища завалами при землетрясениях и т. п.

Формированию ложной грыжи (грыжи пищевода ) способствует постепенное расширение пищеводного отверстия диафрагмы. В результате в грыжевых воротах может находиться пищевод, часть желудка, а также петля тонкого кишечника или сальник.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Основными симптомами диафрагмальной грыжи являются боли за грудиной, изжога и одышка.

Интенсивность болевого синдрома может варьировать в зависимости от того, происходит ли ущемление органов в грыжевых воротах или нет. При ущемлении грыжи происходит острое нарушение кровоснабжения находящегося в грыжевом мешке органа. При неразрешении данного осложнения в ближайшие полтора - два часа происходит некроз органа и развитие перитонита.

Изжога развивается из-за расширения нижнего пищеводного сфинктера и попадания желудочного сока в пищевод. Одышка является следствием компрессии легочной ткани со стороны органов брюшной полости, находящихся в грыже.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Диагностика диафрагмальной грыжи осуществляется на основании обзорной рентгенографии грудной и брюшной полости с использованием контрастного вещества. При данном исследовании четко визуализируются структуры желудочно-кишечного тракта, проникающие в грудную полость через дефект диафрагмы.

Необходимый специалист при диафрагмальной грыже

При подозрении на диафрагмальную грыжу следует обратиться к гастрологу, а при необходимости и к хирургу.

Методы лечения диафрагмальной грыжи

Диафрагмальные грыжи лечатся преимущественно симптоматически путем назначения препаратов, снижающих кислотность желудочного сока и, как следствие, уменьшающих болевые ощущения и изжогу . Тяжелые формы заболевания лечатся хирургически в плановом порядке путем ушивания грыжевых ворот и возвращения органов обратно в брюшную полость. Ущемленные диафрагмальные грыжи лечатся комбинированно – медикаментозно (спазмолитики ) и хирургически в экстренном порядке.

Боли за грудиной при опухолях средостения

Опухолью называется область неконтролируемого роста клеток определенного типа. В зависимости от степени дифференцированности клеток различают доброкачественные и злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли обладают высокой степенью дифференциации и, как следствие, медленным ростом и невозможностью метастазирования (поскольку они не распадаются ). Злокачественные опухоли состоят из низкодифференцированных (атипичных ) клеток, поэтому растут и распадаются быстрее. В результате их распада происходит распространение метастазов опухоли по всему организму.

Причины опухолей средостения

Причин злокачественного перерождения тех или иных тканей организма множество. Наиболее доказанным считается онкогенное влияние ионизирующей радиации, некоторых химических веществ. Стрессы , курение, злоупотребление алкогольными напитками также увеличивают вероятность рака . При некоторых видах опухолей существует достаточно высокая вероятность наследственной предрасположенности.

Симптомы опухолей средостения

Клиническая картина опухолей средостения во многом зависит от их природы и степени развития. Доброкачественные опухоли средостения встречаются редко и представляют собой в основном липомы с крайне медленным ростом. Больные с такими опухолями могут списывать ее симптомы (одышка и тупая боль за грудиной ) на признаки старения и не обращать на них внимания на протяжении многих лет.

Со злокачественными опухолями дело обстоит иначе. Даже при небольших размерах они могут метастазировать в региональные лимфоузлы средостения и приводить к их стремительному росту. Таким образом, от момента возникновения опухоли до появления ее признаков проходит гораздо меньше времени. Кроме того, если данная опухоль соседствует с плеврой, то велика вероятность накопления транссудата в плевральной полости, который сдавливал бы легкое, смещал средостение в сторону и нарушал работу сердца. Нагноение транссудата приводит к развитию клинической картины эмпиемы плевры.

Диагностика опухолей средостения

При обычной рентгенограмме можно определить расширение средостения. Наиболее точный диагноз устанавливается на основании КТ, МРТ и медиастиноскопии с биопсией ткани опухоли и увеличенных лимфатических узлов.

Необходимый специалист при опухолях средостения

При подозрении на опухоль средостения следует обратиться к онкологу, а при необходимости и к торакальному хирургу.

Лечение опухолей средостения

Лечение доброкачественных опухолей является только хирургическим и выполняется в плановом порядке с надлежащей подготовкой к нему пациента.

Лечение злокачественных опухолей зависит от их гистологического типа и стадии. По гистологическому типу можно судить о том, насколько эффективным ожидается лечение химиопрепаратами и облучением (разные опухоли по-разному реагируют на различные химиопрепараты ), а также насколько интенсивным оно должно быть. От стадии опухоли зависит то, какое количество жизнеспособных тканей необходимо удалить вместе с опухолью для полного ее излечения. При последних стадиях злокачественного процесса лечение, к сожалению, лишь паллиативное и заключается преимущественно в обезболивании наркотическими анальгетиками и уходом за пациентом.

Боли за грудиной при инфаркте легкого

Инфаркт легкого представляет собой патологическое состояние, как правило, развивающееся вследствие тромбоэмболии одной из ветвей легочной артерии. В результате, происходит острое нарушение кровоснабжения участка легочной ткани, поскольку объем кровотока по бронхиальным артериям недостаточен для поддержания ее жизнеспособности. Воспалительная реакция в очаге инфаркта легкого приводит к скоплению в его альвеолах крови. Часто происходит наслоение бактериальной или грибковой инфекции, приводящее к тяжелым пневмониям .

Причины инфаркта легкого

Причиной инфаркта легкого является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА ). ТЭЛА, в свою очередь, развивается при заносе эмбола из системного кровотока (чаще глубокие вены ног ) или формирования тромба непосредственно в просвете одной из ветвей легочной артерии.

Симптомы инфаркта легкого

К наиболее распространенным симптомам инфаркта легких относят остро возникшую одышку, ассоциированную с кровохарканьем и загрудинными болями. При большой площади инфаркта отмечаются признаки острого легочного сердца (увеличение сердечного толчка в области мечевидного отростка ). Перегрузка правого предсердия может спровоцировать нарушения сердечного ритма, которые, в свою очередь, приводят к повышению или снижению артериального давления. В редких случаях могут отмечаться выраженные вегетативные реакции, такие как тошнота, рвота, диарея , боли в животе по типу кишечных колик и др.

Диагностика инфаркта легкого

Поскольку практически всегда инфаркт легкого развивается на фоне ТЭЛА, следует при первых же ее признаках исследовать уровень D-димеров в периферической крови, который должен быть повышен. В качестве дифференциального диагноза с инфарктом миокарда в числе срочных исследований исследуют тропонины (при ТЭЛА отрицательны ).

Наиболее четко визуализировать инфаркт легкого можно при помощи компьютерной томографии с ангиографией легочной артерии, выполненной параллельно с радиоизотопным сканированием легких. КТ с ангиографией выявляет участки отсутствия кровоснабжения легких, а радиоизотопное сканирование выявляет участки легких, в которые не проникает воздух. В результате, если в одном и том же участке легких выявляется отсутствие кровоснабжения и аэрации, это свидетельствует в пользу инфаркта легкого. Однако, к сожалению, данное исследование можно провести лишь в крупных кардиологических центрах, и стоит оно значительно больше, чем месячный оклад среднестатистического больного.

Помимо вышеперечисленных исследований можно произвести обычную рентгенографию, которая в совокупности со специфической клинической картиной может натолкнуть врача на верный диагноз. Также в пользу инфаркта легкого будет свидетельствовать резко возникшая перегрузка правых отделов сердца на ЭКГ и увеличение давления в легочной артерии и правом желудочке на ЭхоКГ.

Необходимый специалист при инфаркте легкого

Пациенты с подозрением на ТЭЛА и инфаркт легкого госпитализируются в отделение интенсивной терапии.

Методы лечения инфаркта легкого

При инфаркте легкого назначаются наркотические обезболивающие средства, прямые и непрямые антикоагулянты (при отсутствии кровохарканья ), метилксантины (эуфиллин ), коллоидные растворы и др. Присоединение пневмонии предполагает назначение антибиотиков или противогрибковых препаратов.

Боли за грудиной при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки

Прободной язвой называется нарушение целостности всех слоев полостного органа (желудка или кишечника ), в результате которого происходит выход их содержимого в брюшную полость.

Причины возникновения прободной язвы

Наиболее распространенной причиной развития язв является прямое разрушающее действие бактерии под названием Helicobacter Pylori. Также прямым и опосредованным цитотоксическим эффектом на слизистую оболочку полостных органов обладает этиловый спирт, никотин и неселективные противовоспалительные лекарства, детергенты и др.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва обычно развивается в течение как минимум нескольких недель. В этот период больной испытывает волнообразно возникающие тупые, ноющие боли. Помимо этого, могут возникать периодические желудочно-кишечные кровотечения , проявляющиеся рвотой кровью цвета «кофейной гущи» и черным жидким стулом. Отмечается резкая слабость, головокружение, сердцебиение, бледность кожных покровов, холодный и липкий пот, потеря сознания. Момент прободения язвы характеризуется острой кинжальной болью в эпигастральной области (в проекции желудка, под ложечкой ) или несколько правее в случае прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Через несколько часов данная боль смещается в правую паховую область живота, имитируя острый аппендицит . Также обращают на себя внимание признаки поражения брюшины, такие как локальное, а затем и разлитое уплотнение мышц живота («доскообразный живот» ), поднятие температуры тела до 38 и более градусов, диспептические явления (тошнота, рвота, диарея и др. ), положительные симптомы раздражения брюшины (Блюмберга, Воскресенского и др. ).

Вышеописанная клиническая картина прободной язвы считается классической, однако в некоторых случаях боли в эпигастрии могут иррадиировать (отдавать ) в грудную клетку, имитируя приступ стенокардии или даже острый инфаркт миокарда.

Диагностика прободной язвы

Наиболее точным инструментальным методом диагностики прободной язвы является ФЭГДС, при которой определяется дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В отсутствии данного метода можно использовать рентгеноскопию с контрастным веществом. Однако в данном случае стоит сделать поправку, что при подозрении на перфорацию полостного органа в качестве контраста запрещено использовать сульфат бария, поскольку при контакте с брюшиной он вызывает специфический бариевый перитонит. Вместо него используются водорастворимые контрастные вещества, например, урографин. УЗИ чаще используется для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Общий анализ крови выявит лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение количества молодых форм нейтрофилов ). Для исключения сердечной патологии необходимо сделать кардиограмму и измерить уровень тропонинов в крови.

Необходимый специалист при прободной язве

При подозрении на данное заболевание рекомендуется консультация хирурга.

Методы лечения прободной язвы

Лечение прободной язвы исключительно хирургическое. Его объем зависит преимущественно от величины язвы и ее локализации. В наиболее простых случаях выполняется ушивание язвы, а в более тяжелых – удаление части желудка или кишечника с соответствующей пластикой (восстановление целостности и проходимости пищеварительного тракта ).

Боли за грудиной при остром холецистите

Острый холецистит представляет собой бурно протекающее воспаление желчного пузыря.

Причины острого холецистита

Чаше всего развитие данного заболевания связано с острым нарушением оттока желчи вследствие закупорки протока желчного пузыря камнями. Реже закупорка может произойти гельминтами. Развитие бескаменного холецистита происходит в основном как осложнение сопутствующих патологических состояний (сепсис, массивные ожоги , полиорганная недостаточность и др. ).

Симптомы острого холецистита

Классическими симптомами острого холецистита являются боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37,5 - 38,5 градусов, тошнота, горечь во рту и реже желтуха. В некоторых случаях боли при остром холецистите могут отдавать в правую подключичную область, правую лопатку, позвоночник и даже в правую половину шеи.

Диагностика острого холецистита

Диагностика острого холецистита основывается преимущественно на клинических данных, а также на изменении формы и структуры желчного пузыря на УЗИ. Общий анализ крови выявляет неспецифические признаки воспаления (лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево ). К более дорогостоящим методам, таким как КТ, прибегают редко.

Необходимый специалист при остром холецистите

При подозрении на острый холецистит необходима консультация хирурга.

Методы лечения острого холецистита

Если позволяет состояние больного, то прибегают к усиленному спазмолитическому лечению (). Температуру снижают при помощи нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол , ибупрофен ) или литических смесей (анальгин + димедрол ).

Если состояние больного тяжелое и подозревается развитие осложнений (подпеченочный абсцесс, гангрена желчного пузыря, перитонит, сепсис и др. ) то осуществляется экстренное хирургическое удаление желчного пузыря и иссечение расположенных вокруг нежизнеспособных тканей. На сегодняшний день большинство операций выполняются лапароскопически через несколько небольших надрезов в брюшной стенке.

Боли за грудиной при панкреонекрозе

Панкреонекрозом называется выраженное воспаление с элементами некротического отторжения части или всей поджелудочной железы из-за ее внутрипротоковой активации ее собственных ферментов .

Причины панкреонекроза

Наиболее часто панкреонекроз развивается вследствие злоупотребления алкогольными напитками. Также исследования последних лет в данной области указывают на выраженное прямое токсическое действие никотина на ткани поджелудочной железы.
Существует также ряд факторов, которые увеличивают вероятность развития панкреонекроза. К числу таковых относится оперативное вмешательство в области общего желчного протока и сфинктера Одди, опухоль головки поджелудочной железы, камни в желчном пузыре и глистная инвазия.

Симптомы панкреонекроза

Среди симптомов доминирует боль в эпигастральной области, интенсивность которой обычно соответствует выраженности воспаления. Тем не менее, не редки случаи панкреонекроза с болями небольшой и умеренной интенсивности, иррадиирующими (отдающими ) за грудину. Вторым важным симптомом является шоковое состояние (резкое снижение артериального давления ), которое проявляется резкой слабостью, головокружением, потерей сознания, сердцебиением, бледными кожными покровами, холодным липким потом и др. Может отмечаться умеренное повышение температуры тела.

Диагностика панкреонекроза

Диагностика основывается на характерной клинической картине, лабораторных данных и УЗИ. Характерным признаком панкреонекроза является чрезмерно высокий уровень ее ферментов в крови и моче. На УЗИ поджелудочная железа негомогенна (неоднородна ), увеличена. В забрюшинном пространстве и в малом сальнике отмечаются скопления жидкости. В крайних случаях выполняется диагностическая лапароскопия .

Необходимый специалист при панкреонекрозе

При подозрении на панкреонекроз необходимо в срочном порядке обратиться к хирургу.

Методы лечения панкреонекроза

Консервативные методы лечения заключаются в применении спазмолитических (папаверин, дротаверин, мебеверин и др. ) и антиферментных (гордокс ) препаратов. Некоторые представители нестероидных противовоспалительных препаратов (нимесулид, мелоксикам и др. ) успешно останавливают прогрессию панкреонекроза.

Хирургическое лечение данного заболевания чрезвычайно сложно и зачастую неэффективно. Основная проблема данных операций заключается в том, что иссечение отмерших тканей скальпелем приводит к прогрессии некроза. Оптимальным способом лечения является бережное удаление отторгшихся частей железы зажимами или тупыми концами скальпелей, совмещенное с приемом лекарств, перечисленных выше.

Боли за грудиной при холедохолитиазе

Холедохолитиазом называется патологическое состояние, при котором происходит закупорка общего желчного протока камнями желчного пузыря. В результате, происходит нарушение оттока желчи, ее застой в печени и повышение уровня билирубина в крови. От высокого уровня билирубина в первую очередь страдают нейроны головного мозга. К тому же застой желчи вызывает расширение общего желчного протока и внутрипеченочных желчных путей, что в совокупности с присоединением бактериальной инфекции вызывает выраженный токсико-инфекционный синдром.

Причины холедохолитиаза

Холедохолитиаз развивается из-за закупорки общего желчного протока камнями, образовавшимися в желчном пузыре. Формирование камней в желчном пузыре происходит при нарушении обмена желчных кислот в организме, развивающееся у людей, в избытке употребляющих продукты, богатые насыщенными желчными кислотами (маргарин и кондитерские изделия на его основе ).

Симптомы холедохолитиаза

Классическими симптомами холедохолитиаза являются боли в правом подреберье, интенсивная желтуха и высокая температура тела (более 38 градусов ). Стул, как правило, ахоличен (не имеет характерной коричневой окраски ). Развитие перитонита может сопровождаться присоединением диареи. У некоторых больных происходит иррадиация (отдача ) болей из правого подреберья в грудную клетку, правое плечо, ключицу, лопатку и позвоночник.

Диагностика холедохолитиаза

Диагностика данного заболевания основывается на характерных клинических проявлениях и УЗИ. На УЗИ определяются камни, застрявшие в общем желчном протоке, а также его расширение выше места закупорки. При возникновении сомнений в диагнозе как крайняя мера выполняется диагностическая лапароскопия.

Необходимый специалист при холедохолитиазе

При появлении вышеперечисленных симптомов следует незамедлительно обратиться к хирургу.

Методы лечения холедохолитиаза

Если подтверждается диагноз холедохолитиаза, то чаще всего осуществляется оперативное удаление камней из общего желчного протока с восстановлением его целостности. Обычно такая операция производится через открытый лапаротомический доступ.

В редких случаях может произойти самостоятельное выделение камня в просвет двенадцатиперстной кишки при использовании спазмолитических лекарственных средств. Однако данная выжидательная тактика опасна в связи с высоким риском развития осложнений, таких как желчный перитонит, печеночная энцефалопатия и др.

Боли за грудиной при перитоните

Перитонит является патологическим состоянием, при котором происходит воспаление брюшины, выстилающей стенки и окружающей большинство органов брюшной полости.

Причины перитонита

Подавляющее число перитонитов развивается из-за попадания и размножения бактерий на поверхности брюшины. Бактерии могут попасть в брюшную полость при ранениях, в ходе оперативных вмешательств, а также проникать через кишечную стенку при асците или острой кишечной непроходимости .

Кроме того, воспаление брюшины может развиться и без присутствия патогенных микроорганизмов, в частности, при ее раздражении химическими веществами, содержащимися в желчи, моче, желудочном соке и даже крови.

Симптомы перитонита

Перитонит проявляется резкими болями в пораженной области брюшины при локализованном перитоните и диффузными болями при распространенном перитоните.
Болям сопутствует высокая температура тела (38 - 40 градусов ), однако у ослабленных, пожилых и иммунокомпромисных пациентов может отмечаться только субфебрилитет (температура тела менее 38 градусов ).

На ощупь живот становится твердым, доскообразной плотности. Присутствуют различные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя и др. ). В большинстве случаев отмечается рвота, не приносящая больному облегчения. Реже одним из первых признаков данного патологического состояния является диарея.

В некоторых случаях интенсивность болевого синдрома может быть велика насколько, что вызывает иррадиацию (отдачу ) болей в загрудинное пространство, шею, пах и т. д.

Диагностика перитонита

Диагностика данного заболевания основывается на клинической картине, лабораторных данных и параклинических методах, определяющих причину перитонита. Наиболее информативным анализом позволяющим оценить выраженность и степень прогрессии перитонита является общий анализ крови, выявляющий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) . Среди визуализирующих методов применяется панорамная и контрастная рентгенография брюшной полости (для диагностики острой кишечной непроходимости ), УЗИ (для диагностики панкреонекроза ), КТ (для выявления осумкованных перитонеальных абсцессов ), ФЭГДС (для диагностики прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки ) и др.

В случае локализованного, осумкованного перитонита, при котором клинические проявления размыты, помимо вышеперечисленных методов могут прибегнуть к диагностической лапароскопии.

Необходимый специалист при перитоните

Подозрение на перитонит является прямым показанием к госпитализации в хирургический стационар для выполнения срочного оперативного вмешательства.

Методы лечения перитонита

Лечение данной патологии исключительно хирургическое и состоит во вскрытии брюшной полости, устранении причины перитонита, обработке брюшины антисептическими растворами и ушивании раны. Еще на протяжении недели брюшная полость промывается растворами антисептиков, подаваемых через дренажи, оставленные в нескольких местах передней брюшной стенки, после чего они поочередно удаляются и брюшная полость зашивается полностью.

Какова причина болей в груди у ребенка?

Причиной болей в груди у ребенка могут быть заболевания сердца, дыхательной, нервной или других систем.

Боль в груди у ребенка может быть обусловлена:

• Клапанными пороками сердца. Суть данной патологии заключается в нарушении структуры клапанов, разграничивающих камеры сердца и необходимых для выполнения им своей насосной функции. Обычно врожденные клапанные пороки выявляются еще при рождении, так как имеют характерные клинические проявления (изменение цвета кожных покровов, недостаток воздуха, нарушение сознания и др. ). Однако в некоторых случаях пороки могут быть менее выраженными, вследствие чего проявятся только по мере взросления ребенка, когда он начнет заниматься более интенсивной физической активностью (бегать, прыгать ). Выявить клапанный порок сердца можно с помощью простого ультразвукового исследования (эхокардиографии ). Прогноз зависит от тяжести самого порока, а также от своевременности диагностических и лечебных мероприятий (если диагноз выставлен слишком поздно, когда уже развились признаки сердечной недостаточности, эффективность проводимого лечения будет крайне низкой ).
• Поражением позвоночника. Поражение позвоночного столба может привести к ущемлению спинномозговых нервов, которые проходят между позвонками и иннервируют ткани грудной стенки и органов грудной клетки. Это может стать причиной появления острых колющих болей в груди, которые не связаны с физической нагрузкой (последнее более характерно для сердечных болей ). Для постановки диагноза может понадобиться компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, с помощью которых можно будет определить уровень и объем поражения.
• Травмой. Дети часто получают травмы во время игр, однако не всегда стремятся рассказать об этом родителям, так как часто боятся быть наказанными. Если ребенок вдруг начал жаловаться на боли в груди, следует раздеть его и внимательно осмотреть грудь и спину в поисках синяков , царапин или ссадин. Также стоит спокойно расспросить малыша, не получал ли он травму в последнее время. Если травма имела место, следует как можно скорее обратиться в травмпункт, где врач осмотрит ребенка и при необходимости назначит рентгенологическое исследование. Не рекомендуется в таких случаях заниматься самолечением, так как боль в груди может быть обусловлена переломами ребер или повреждением внутренних органов.
• Плевритом. Плевритом называется воспаление легочной плевры – тонкой двухслойной оболочки, окружающей легкие и обеспечивающей их расправление во время вдоха. Воспаление плевры может произойти при поражении ее инфекционными агентами (например, при распространении бактерий из очага инфекции при пневмонии ). Боли при этом будут появляться или усиливаться во время вдоха или выдоха и будут четко локализованы (ребенок сможет указать пальцем, где его болит ). Важно отметить, что при обычном воспалении легких (то есть при пневмонии без вовлечения плевры ) болей нет, так как болевые рецепторы имеются только в плевральной оболочке легких, но не в самой легочной ткани.
• Поражением трахеи. При вирусных инфекциях (например, при гриппе ) вирус разрушает слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в результате чего она становится крайне чувствительной к внешним раздражителям. Вот почему во время кашля (который в первые дни заболевания обычно сухой и мучительный ) дети могут жаловаться на выраженную жгучую или колющую, стреляющую боль в груди и боль в горле .
• Поражением пищевода. Воспаление слизистой оболочки пищевода может произойти при его химическом поражении (например, если ребенок выпил уксус или другую опасную жидкость ). Также причиной болей может быть инородное тело (например, рыбная косточка ), проглоченное ребенком и застрявшее в пищеводе. Ребенок при этом будет крайне беспокоен, может кричать и плакать, жаловаться на колющие или жгучие боли в груди, усиливающиеся во время глотания. Иногда может отмечаться рвота недавно съеденной пищей.

Почему болит грудь при вдохе/дыхании?

Возникающие или усиливающиеся во время дыхания боли в груди могут указывать на наличие серьезных патологий грудной стенки или внутренних органов грудной клетки.

Боль в груди при дыхании может быть вызвана:

• плевритом;
• травмой грудной стенки;

Плеврит
Каждое легкое окружено особой мембраной – легочной плеврой. Плевра состоит из двух листков - висцерального (прилегает к легочной ткани ) и париетального (прилегает к внутренней поверхности грудной стенки ). Между двумя этими листками образуется замкнутое пространство (плевральная полость ), которое в норме содержит небольшое количество жидкости. Во время вдоха в плевральной полости создается отрицательное давление, за счет чего и происходит расправление легких. При этом висцеральный и париетальный листки плевры довольно легко скользят друг относительно друга, что обеспечивается благодаря наличию плевральной жидкости.

При развитии различных заболеваний легких (при пневмонии, туберкулезе , травме грудной стенки и др. ) патологический процесс может переходить на плевру, в результате чего может развиваться ее воспаление (плеврит ). При этом отмечается отечность плевральных листков и скапливание в плевральной полости большого количества воспалительной жидкости (экссудата ). В результате этого во время вдоха листки плевры трутся друг о друга с большей силой, что приводит к раздражению болевых рецепторов (которыми они богаты ) и появлению болей. В покое (то есть на пике вдоха или выдоха ) листки плевры не трутся друг о друга, болевые рецепторы не раздражатся и боль отсутствует.

Травма грудной стенки
При травмировании грудной стенки тупым предметом может развиться ушиб мягких тканей или перелом ребер, что будет сопровождаться болевым синдромом во время дыхания. В случае ушиба боль обусловлена воспалением межреберных мышц, сокращение которых обеспечивает вдох и выдох. При развитии воспалительного процесса травмированные мышцы отекают, а чувствительность болевых рецепторов в области поражения значительно возрастает. В результате этого при каждом вдохе (то есть при каждом очередном сокращении поврежденных мышц ) человек будет испытывать сильную колющую боль в месте удара и в непосредственной близости от него.

В случае перелома ребер также развивается воспалительный процесс, который переходит на мягкие ткани и обуславливает возникновение болей во время вдоха. В то же время костные отломки могут травмировать плевральные листки, что также может являться причиной возникновения или усиления болей.

При болях в грудной клетке после травмы рекомендуется посетить травмпункт и пройти рентгенологическое исследование, что позволить исключить наличие переломов ребер и других осложнений.

Межреберная невралгия
Данным термином обозначается патологическое состояние, при котором человек испытывает сильнейшие боли в межреберных промежутках, усиливающиеся во время вдоха, при кашле или чихании, а также во время резкого сгибания или поворота туловища. Боль иногда бывает настолько сильной, что нарушает процесс дыхания (больной не может вдохнуть ).

Причиной межреберной невралгии является повреждение спинномозговых нервов грудного отдела позвоночника. Волокна данных нервов проходят в межреберные промежутки и иннервируют ткани данной области. При повреждении (сдавливании ) спинномозговых нервов (что может наблюдаться при различных заболеваниях позвоночника – при остеохондрозе, сколиозе , травме, чрезмерной физической ) в них возникают патологические болевые импульсы, которые передаются в головной мозг и воспринимаются человеком как колющая, ноющая или жгучая боль в зоне иннервации поврежденного нерва (то есть в межреберных промежутках ).

Лечение межреберной невралгии заключается в устранении причины сдавливания спинномозговых нервов (хирургически или терапевтически ), а также в симптоматическом назначении болеутоляющих препаратов, миорелаксантов (препаратов, расслабляющих мышцы и снижающих выраженность болей ) и других лекарственных средств.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ )
Данная патология характеризуется нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера (мышцы ), в результате чего пища и кислый желудочный сок забрасываются из желудка в пищевод. В нормальных условиях данный сфинктер закрыт (то есть перекрывает просвет между пищеводом и желудком ), а открывается он лишь во время проглатывания пищи, когда к нему подходит проглоченный пищевой комок. При ГЭРБ отмечается нарушение иннервации нижнего пищеводного сфинктера (он не смыкается полностью или открывается в отсутствии пищевого комка ), в результате чего содержимое желудка может проникать в пищевод. Способствовать данному явлению может глубокий вдох, во время которого происходит сокращение диафрагмы (дыхательной мышцы, отделяющей грудную полость от брюшной полости ). При этом давление в желудке повышается (особенно после приема большого количества пиши ) и его содержимое «выталкивается» в пищевод.

При попадании кислого желудочного сока на слизистую оболочку пищевода она воспаляется и повреждается, в результате чего человек испытывает режущую боль или сильное жжение в груди и иногда в горле (то есть изжогу ). Если во время приступа изжоги выпить стакан воды или что-нибудь съесть, кислый желудочный сок на время нейтрализуется и боль стихнет, однако в ответ на принятую пищу желудочные железы выделят еще больше сока, в результате чего через некоторое время изжога возобновится с новой силой.

Симптоматическое лечение заключается в приеме препаратов, угнетающих секрецию или нейтрализующих уже выделенный кислый желудочный сок (алмагель , ренни и др. ).

Основные причины болей за грудиной:

• заболевания опорно-двигательного аппарата: реберный хондрит, перелом ребра;
• сердечно-сосудистые заболевания: ишемия сердца, вызванная атеросклерозом сосудов сердца; нестабильная/стабильная стенокардия; сердечная ишемия, вызванная коронарным вазоспазмом (грудная жаба); синдром пролапса митрального клапана; сердечная аритмия; перикардит.
• желудочно-кишечные заболевания: гастроэзофагеальный рефлюкс, спазм пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного пузыря;
• тревожные состояния: неопределенная тревога или "стресс", панические расстройства;
• легочные заболевания: плевродиния (плевралгия), острый бронхит, пневмония;
• неврологические заболевания;
• нехарактерная определенная или нетипичная боль за грудиной.

Боль за грудиной не ограничивается определенной возрастной группой, но чаще встречается у взрослых, чем у детей. Наивысший процент наблюдается среди взрослых старше 65 лет, а на втором месте - пациенты мужского пола в возрасте от 45 до 65 лет.

Частота постановки диагнозов, по возрасту и полу

	Возрастная группа (лет)	Наиболее распространенные диагнозы
		1. Гастроэзофагеальный рефлюкс
		2. Мышечная боль грудной стенки
		3. Реберный хондрит
		2. Мышечная боль грудной стенки
	65 и больше
		2. "Нетипичная" боль за грудиной или коронарное артериальное заболевание
		1. Реберный хондрит
		2. Тревога/стресс
		1. Мышечная боль грудной стенки
		2. Реберный хондрит
		3. "Нетипичная" боль за грудиной
		4. Гастроэзофагеальный рефлюкс
		1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
		2. "Нетипичная" боль за грудиной
		3. Мышечная боль грудной стенки
	65 и больше	1. Стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
		2. Мышечная боль грудной стенки
		3. "Нетипичная" боль за грудиной или реберный хондрит

Не менее трудным оказывается и положение врача при первоначальной трактовке боли, когда он пытается связать ее с патологией того или иного органа. Наблюдательность клиницистов прошлого века помогала им сформулировать предположения о патогенезе боли - если приступ боли возникает без причины и прекращается самостоятельно, то вероятно, боль имеет функциональный характер. Работы, посвященные детальному анализу болей за грудиной, немногочисленны; группировки болей, предлагаемые в них, далеки от совершенства. Эти недостатки обусловлены объективными трудностями анализа ощущений больного.

Сложность интерпретации болевых ощущений в груди обусловлена еще и тем, что обнаруживаемая патология того или иного органа грудной клетки или костно-мышечного образования еще не означает, что именно она является источником боли; иначе говоря, выявление бо лезни не означает, что причина болевых ощущений точно определена.

При оценке пациентов с болью за грудиной, врач должен взвесить все соот ветствующие варианты потенциальных причин боли, определить, когда необходимо вмешательство, и сделать выбор среди практически безграничного количества диагностических и терапевтических стратегий. Все это необходимо осуществить, одновременно реагируя на дистресс, который переживают пациенты, озабоченные наличием опасного для жизни заболевания. Сложность в диагностике еще более усложняется тем фактом, что боль за грудиной часто представляет собой сложное взаимодействие психологических, патологических и психосоциальных факторов. Это делает ее наиболее типичной проблемой в первичной медицинской помощи.

При рассмотрении боли за грудиной необходимо учитывать (как минимум) следующие пять элементов: предрасполагающие факторы; характеристику приступа боли; продолжительность болевых эпизодов; характеристику собственно боли; факторы, снимающие боль.

При всем многообразии причин, вызывающих болевые ощущения в грудной клетке, болевые синдромы можно сгруппировать.

Подходы к группировкам могут быть различными, но в основном они построены по нозологическому или органному принципу.

Условно можно выделить 6 следующих групп причин боли за грудиной:

1. Боли, обусловленные заболеваниями сердца (так называемые сердечные боли). Эти болевые ощущения могут быть результатом поражения или дисфункции коронарных артерий - коронарогенные боли. В происхождении некоронарогенных болей "коронарный компонент" не принимает участия. В дальнейшем мы будем употреблять термины "сердечный болевой синдром", "сердечные боли", понимая их связь с той или иной патологией сердца.
2. Боли, вызванные патологией крупных сосудов (аорта, легочная артерия и ее разветвления).
3. Боли обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры.
4. Боли, связанные с патологией позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса.
5. Боли, обусловленные патологией органов средостения.
6. Боли, связанные с заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы.

Боли в области груди также подразделяются на острые и длительно существующие, с явной причиной и без видимой причины, "неопасные" и боли, служащие проявлением опасных для жизни состояний. Естественно, что в первую очередь необходимо установить, опасна боль или нет. К "опасным" болям относятся все разновидности ангинозных (коронарогенных) болей, боль при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающей аневризме аорты, спонтанном пневмотораксе. К "неопасным" - боли при патологии межреберных мышц, нервов, костно-хрящевых образований грудной клетки. "Опасные" боли сопровождаются внезапно развившимся тяжелым состоянием или выраженными расстройствами функции сердца или дыхания, что сразу позволяет сузить круг возможных заболеваний (острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, спонтанный пневмоторакс).

Основные причины острой боли за грудиной, представляющие опасность для жизни:

• кардиологические: острая или нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты;
• легочные: легочная эмболия; напряженный пневмоторакс.

Следует отметить, что правильная интерпретация боли за грудиной вполне возможна при обычном физикальном обследовании больного с использованием минимального числа инструментальных методов (обычное электрокардиографическое и рентгенологическое исследование). Ошибочное первоначальное представление об источнике болей, помимо увеличения срока обследования больного, нередко приводит к тяжелым последствиям.

Анамнез и данные физикального осмотра для определения причин болей за грудиной

Данные анамнеза
	Сердечная	Желудочно-кишечная	Опорно-двигательная
Предрасполага-ющие факторы	Мужской пол. Курение. Повышенное кровяное давление. Гиперлипидемия. Инфаркт миокарда в семейном анамнезе	Курение. Употребление алкоголя	Физическая активность. Новый вид деятельности. Злоупотребления. Повторяющиеся действия
Характеристика приступа боли	При высоком уровне напряжения или при эмоциональном стрессе	После принятия пищи и/или на голодный желудок	При активности или после
Продолжительность боли		От мин. до часов	От часов до дней
Характеристика боли	Давление или «жжение»	Давление или сверлящая» боль	Острая, локальная, вызвана движениями
снимающие	Нитропрепараты под язык	Принятие пищи. Антациды. Антигистаминные препараты	Отдых. Анальгетики. Нестероидные противовоспалите-льные препараты
Подтверждающие данные	При приступах стенокардии возможны нарушения ритма или шумы	Болезненность в эпигастральной области	Боль при пальпации в паравертебральных точках, в местах выхода межреберных нервов, болезненность периоста

Кардиалгии (неангинозные боли). Кардиалгии, обусловленные теми или иными заболеваниями сердца, встречаются весьма часто. По своему происхождению, значению и месту в структуре заболеваемости населения эта группа болей крайне неоднородна. Причины подобных болей и патогенез их весьма разнообразны. Заболевания или состояния, при которых наблюдаются кардиалгии, следующие:

1. Первичные или вторичные сердечно-сосудистые функциональные расстройства - так называемый сердечно-сосудистый синдром невротического типа или нейроциркуляторная дистония.
2. Заболевания перикарда.
3. Воспалительные заболевания миокарда.
4. Дистрофия сердечной мышцы (анемии, прогрессирующая мышечная дистрофия, алкоголизм, авитаминоз или голодание, гипертиреоз, гипотиреоз, катехоламиновые воздействия).

Как правило, неангинозные боли отличаются доброкачественностью, так как не сопровождаются коронарной недостаточностью и не приводят к развитию ишемии или некроза миокарда. Однако у больных с функциональными расстройствами, приводящими к повышению (обычно кратковременному) уровня биологически активных веществ (катехоламинов), вероятность развития ишемии все же существует.

Боли за грудиной невротического происхождения. Речь идет о болевых ощущениях в области сердца, как об одном из проявлений невроза или нейроциркуляторной дистонии (вегето-сосудистой дистонии). Обычно это боли ноющего или колющего характера, разной интенсивности, иногда длительные (часы, сутки) или, наоборот, очень кратковременные, мгновенные, пронизывающие. Локализация этих болей очень различная, не всегда постоянная, практически никогда не бывает загрудинной. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, но обычно при психоэмоциональном напряжении, усталости, без четкого эффекта применения нитроглицерина, не уменьшаются в состоянии покоя, а, иногда, напротив, больные лучше себя чувствуют при движении. В диагностике принимается во внимание наличие признаков невротического состояния, вегетативной дисфункции (потливость, дермографизм, субфебрилитет, колебания пульса и артериального давления), а также молодой или средний возраст пациентов, преимущественно женского пола. У этих больных отмечаются повышенная утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, беспокойство, депрессия, фобии, колебания пульса, артериального давления. В противоположность выраженности субъективных нарушений объективное исследование, в том числе с использованием различных дополнительных методов, не выявляет определенной патологии.

Иногда среди этих симптомов невротического происхождения выявляется так называемый гипервентиляционный синдром. Этот синдром проявляется произвольным или непроизвольным учащением и углублением дыхательных движений, тахикардией, возникающими в связи с неблагоприятными психоэмоциональными воздействиями. При этом могут возникать боли за грудиной, а также парестезии и мышечные подергивания в конечностях в связи с возникающим респираторным алкалозом. Имеются наблюдения (неполностью подтвержденные), свидетельствующие о том, что гипервентиляция может приводить к снижению миокардиапьного потребления кислорода и провоцировать коронароспазм с болями и изменениями ЭКГ. Возможно, что именно гипервентиляция может служить причиной появления болей в области сердца при проведении пробы с физической нагрузкой у лиц с вегето-сосудистой дистонией.

Для диагностики этого синдрома проводится провокационная проба с индуцированной гипервентиляцией. Больного просят дышать более глубоко - 30-40 раз в мин в течение 3-5 мин или до появления обычных для больного симптомов (боли за грудиной, головные боли, головокружение, одышка, иногда полуобморочное состояние). Появление этих симптомов в процессе выполнения пробы или через 3-8 мин после ее окончания при исключении других причин болей имеет вполне определенное диагностическое значение.

Гипервентиляция у некоторых больных может сопровождаться аэрофагией с появлением болевых ощущений или чувства тяжести в верхней части эпигастральной области вследствие растяжения желудка. Эти боли могут распространяться вверх, за грудину, в шею и область левой лопатки, симулируя стенокардию. Такие боли усиливаются при надавливании на эпигастральную область, в положении лежа на животе, при глубоком дыхании, уменьшаются при отрыжке воздухом. При перкуссии находят расширение зоны пространства Траубе, в том числе тимпанит над областью абсолютной тупости сердца, при рентгеноскопии - увеличенный желудочный пузырь. Сходные боли могут возникать при растяжении газами левого угла толстой кишки. В этом случае боли нередко связаны с запорами и облегчаются после дефекации. Тщательный анамнез обычно позволяет определять истинную природу болей.

Патогенез сердечных болевых ощущений при нейроциркуляторной дистонии неясен, что обусловлено невозможностью их экспериментального воспроизведения и подтверждения в клинике и эксперименте в отличие от ангинозных болей. Возможно, в связи с этим обстоятельством ряд исследователей вообще ставят под сомнение наличие боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии. Подобные тенденции наиболее распространены среди представителей психосоматического направления в медицине. Согласно их взглядам, речь идет о трансформации психоэмоциональных расстройств в болевое ощущение.

Происхождение боли в сердце при невротических состояниях находит объяснение и с позиций кортико-висцеральной теории, согласно которой при раздражении вегетативных приборов сердца возникает патологическая доминанта в центральной нервной системе с образованием порочного круга. Есть основания полагать, что боль в сердце при нейроциркуляторной дистонии возникает вследствие нарушения метаболизма миокарда на фоне чрезмерной адреналовой стимуляции. При этом наблюдаются снижение содержания внутриклеточного калия, активация процессов дегидрирования, повышение уровня молочной кислоты и увеличение потребности миокарда в кислороде. Гиперлактатемия является хорошо доказанным фактом при нейроциркуляторной дистонии.

Клинические наблюдения, свидетельствующие о тесной связи болевых ощущений в области сердца и эмоциональных воздействий, подтверждают роль катехоламинов в качестве пускового механизма возникновения боли. В пользу этого положения свидетельствует тот факт, что при внутривенном введении изадрина больным нейроциркуляторной дистонией у них возникают боли в области сердца типа кардиалгии. Очевидно, катехоламиновой стимуляцией можно объяснить также провоцирование кардиалгии пробой с гипервентиляцией, а также возникновение ее на высоте дыхательных расстройств при нейроциркуляторной дистонии. Подтверждением этого механизма могут служить также положительные результаты лечения кардиалгии дыхательными упражнениями, направленными на ликвидацию гипервентиляции. Определенную роль в формировании и поддержании болевого сердечного синдрома при нейроциркуляторной дистонии играет поток патологических импульсов, поступающих из зон гипералгезии в области мышц передней грудной стенки в соответствующие сегменты спинного мозга, где, согласно "воротной" теории, возникает феномен суммации. При этом отмечается обратный поток импульсов, вызывающий раздражение грудных симпатических ганглиев. Безусловно, имеет значение и низкий порог болевой чувствительности при вегето-сосудистой дистонии.

В возникновении боли могут играть роль такие, еще недостаточно изученные факторы, как нарушение микроциркуляции, изменения реологических свойств крови, повышение активности кининкалликреиновой системы. Не исключено, что при длительном существовании тяжелой вегето-сосудистой дистонии возможен ее переход в ИБС с неизмененными коронарными артериями, при которой боли обусловлены спазмом коронарных артерий. При направленном изучении группы больных с доказанной ИБС с неизмененными коронарными артериями было установлено, что все они в прошлом страдали тяжелой нейроциркуляторной дистонией.

Кроме вегето-сосудистой дистонии, кардиалгии наблюдаются и при других заболеваниях, но боль при этом выражена в меньшей степени и обычно никогда не выступает в клинической картине болезни на первый план.

Происхождение боли при поражении перикарда вполне понятно, так как в перикарде имеются чувствительные нервные окончания. Более того, было показано, что раздражение тех или других зон перикарда дает различную локализацию болей. Например, раздражение перикарда справа вызывает болевые ощущения по правой срединно-ключичной линии, а раздражение перикарда в области левого желудочка сопровождается болью, распространяющейся по внутренней поверхности левого плеча.

Боли при миокардитах различного происхождения - весьма частый симптом. Интенсивность их обычно невелика, однако в 20 % случаев их приходится дифференцировать с болью, обусловленной ИБС. Боли при миокардитах, вероятно, связаны с раздражением нервных окончаний, расположенных в эпикарде, а также с воспалительным отеком миокарда (в острой фазе болезни).

Еще более неопределенно происхождение боли при миокардиодистрофиях различного происхождения. Вероятно, болевой синдром обусловлен нарушением метаболизма миокарда, концепция о местных тканевых гормонах, убедительно представленная Н.Р. Палеевым и соавт. (1982), может пролить свет и на причины болей. При некоторых миокардиодистрофиях (вследствие анемии или хронического отравления окисью углерода) боли могут иметь смешанное происхождение, в частности ишемический (коронарогенный) компонент имеет существенное значение.

Следует остановиться на анализе причин боли у больных с гипертрофией миокарда (вследствие легочной или системной гипертензии, клапанных пороков сердца), а также при первичных кардиомиопатиях (гипертрофической и дилатационной). Формально эти заболевания упомянуты во второй рубрике ангинозных болей, обусловленных повышением потребности миокарда в кислороде при неизмененных коронарных артериях (так называемые некоронарогенные формы). Однако при этих патологических состояниях в ряде случаев возникают неблагоприятные гемодинамические факторы, вызывающие относительную ишемию миокарда. Полагают, что боль типа стенокардии, наблюдающаяся при аортальной недостаточности, зависит, прежде всего, от низкого диастолического давления, а следовательно, и низкой коронарной перфузии (коронарный кровоток реализуется во время диастолы).

При аортальном стенозе или идиопатической гипертрофии миокарда появление боли связывают с нарушением коронарного кровообращения в субэндокардиальных отделах вследствие значительного повышения внутримиокардиального давления. Все болевые ощущения при этих заболеваниях можно обозначить как метаболически или гемодинамически обусловленные ангинозные боли. Несмотря на то, что они формально не относятся к ИБС, следует иметь в виду возможность развития мелкоочаговых некрозов. Вместе с тем характеристика этих болей часто не соответствует классической стенокардии, хотя возможны и типичные приступы. В последнем случае дифференциальный диагноз с ИБС особенно сложен.

Во всех случаях обнаружения некоронарогенных причин происхождения болей за грудиной учитывают то, что их наличие совсем не противоречит одновременному существованию ИБС и соответственно требует проведения обследования больного с целью ее исключения или подтверждения.

Боли за грудиной, обусловленные патологией бронхолегочного аппарата и плевры. Боль довольно часто сопутствует разнообразной легочной патологии, встречаясь как при острых, так и при хронических заболеваниях. Однако она обычно не является ведущим клиническим синдромом и достаточно легко дифференцируется.

Источником болевых ощущений служит париетальная плевра. От болевых рецепторов, расположенных в париетальной плевре, афферентные волокна идут в составе межреберных нервов, поэтому боль четко локализуется на пораженной половине грудной клетки. Другой источник боли - слизистая оболочка крупных бронхов (что хорошо доказывается при бронхоскопии) - афферентные волокна от крупных бронхов и трахеи идут в составе блуждающего нерва. Слизистая оболочка мелких бронхов и легочной паренхимы, вероятно, не содержит болевых рецепторов, поэтому болевые ощущения при первичном поражении этих образований появляются лишь тогда, когда патологический процесс (пневмония или опухоль) достигает париетальной плевры или распространяется на крупные бронхи. Наиболее сильные боли отмечаются при деструкции легочной ткани, приобретая иногда высокую интенсивность.

Характер болевых ощущений в какой-то мере зависит от их происхождения. Боли при поражении париетальной плевры обычно колющие, четко связаны с кашлем и глубоким дыханием. Тупую боль связывают с растяжением медиастинальной плевры. Сильная постоянная боль, усиливающаяся при дыхании, движении рук и плечевого пояса, может указывать на прорастание опухоли в грудную клетку.

Наиболее частыми причинами легочно-плевральных болей являются пневмонии, абсцесс легкого, опухоли бронхов и плевры, плевриты. При болях связанных с пневмонией, сухим или экссудативным плевритом при аускультации могут быть обнаружены хрипы в легких, шум трения плевры.

Тяжелая пневмония у взрослых имеет следующие клинические признаки:

• умеренное или тяжелое угнетение респираторной функции;
• температура 39,5 °С или выше;
• спутанность сознания;
• частота дыхания - 30 в мин или чаще;
• пульс 120 ударов в мин или чаще;
• систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.;
• диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.;
• цианоз;
• старше 60 лет - особенности: сливная пневмония, протекает тяжелее при сопутствующих тяжелых заболеваниях (диабет, сердечная недостаточность, эпилепсия).

NB! Все пациенты с признаками тяжелой пневмонии должны быть немедленно направлены на стационарное лечение! Направление в стационар:

• тяжелая форма пневмонии;
• пациенты с пневмонией из неблагополучных в социально-экономическом отношении слоев населения, или которые вряд ли будут выполнять назначения врача у себя дома; которые живут очень далеко от медицинского учреждения;
• пневмония в сочетании с другими заболеваниями;
• подозрение на атипичную пневмонию;
• пациенты, у которых нет положительной реакции на лечение.

Пневмония у детей описывается следующим образом:

• втягивание межреберных промежутков грудной клетки, цианоз и неспособность пить у маленьких детей (от 2 месяцев до 5 лет) также служит признаком тяжелой формы пневмонии, при которой требуется срочное направление в стационар;
• следует отличать пневмонию от бронхита: наиболее ценным признаком в случае пневмонии является тахипноэ.

Болевые ощущения при поражении плевры почти не отличаются от таковых при острых межреберных миозитах или травме межреберных мышц. При спонтанном пневмотораксе наблюдается острая нестерпимая боль за грудиной, связанная с поражением бронхолегочного аппарата.

Боль за грудиной, трудно интерпретируемая в связи с ее неопределенностью и изолированностью, наблюдается в начальных стадиях бронхоген-ного рака легких. Наиболее мучительная боль свойственна верхушечной локализации рака легкого, когда почти неизбежно и быстро развивается поражение общего ствола CVII и ThI нервов и плечевого сплетения. Боль локализуется преимущественно в плечевом сплетении и иррадиирует по наружной поверхности руки. На стороне поражения нередко развивается синдром Горнера (сужение зрачка, птоз, энофтальм).

Болевые синдромы возникают также и при медиастинальной локализации рака, когда сдавление нервных стволов и сплетений вызывает острую невралгическую боль в надплечье, верхней конечности, грудной клетке. Эта боль дает повод к ошибочной диагностике стенокардии, инфаркта миокарда, невралгии, плексита.

Необходимость в дифференциальной диагностике болей, обусловленных поражением плевры и бронхолегочного аппарата, с ИБС возникает в случаях, когда картина основного заболевания нечеткая и на первый план выступает боль. Кроме того, подобная дифференциация (особенно при острых нестерпимых болях) должна проводиться и с заболеваниями, вызванными патологическими процессами в крупных сосудах - ТЭЛА, расслаивающая аневризма различных отделов аорты. Сложности выявления пневмоторакса как причины острых болей связаны с тем, что во многих случаях клиническая картина этой острой ситуации бывает стертой.

Боли за грудиной, связанные с патологией органов средостения, обусловлены заболеваниями пищевода (спазм, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы), опухолями средостения и медиастинитами.

Боли при заболеваниях пищевода обычно имеют жгучий характер, локализуются за фудиной, возникают после еды, усиливаются в горизонтальном положении. Такие обычные симптомы, как изжога, отрыжка, нарушение глотания, могут отсутствовать или быть нерезко выраженными, и на первый план выступают загрудинные боли, нередко возникающие при физической нагрузке и уступающие действию нитроглицерина. Сходство этих болей со стенокардией дополняется тем, что они могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки. При более детальном расспросе оказывается, однако, что боли чаще все же связаны с едой, особенно обильной, а не с физической нагрузкой, возникают обычно в положении лежа и проходят или облегчаются при переходе в положение сидя или стоя, при ходьбе, после приема антацидов, например соды, что нехарактерно для ИБС. Нередко пальпация эпигастрал ьной области усиливает эти боли.

Загрудинные боли подозрительны также для желудочно-пишеводного рефлюкса и эзофагита. для подтверждения наличия которых имеют значение 3 вида тестов: эндоскопия и биопсия; внутрипищеводная инфузия 0,1 % раствора соляной кислоты; мониторирование внутрипищеводного рН. Эндоскопия важна для выявления рефлюкса, эзофагита и для исключения другой патологии. Рентгенологическое исследование пищевода с барием выявляет анатомические изменения, но диагностическое значение его считается относительно невысоким в связи с большой частотой ложноположительных признаков рефлюкса. При перфузии соляной кислоты (120 капель в мин через зонд) имеет значение появление обычных для больного болей. Тест считается высокочувствительным (80 %), но недостаточно специфичным, что при нечетких результатах требует повторных исследований.

При неясных результатах эндоскопии и перфузии соляной кислоты может быть проведено мониторирование внутрипищеводного рН с помощью радиотелеметрической капсулы, помещенной в нижнюю часть пищевода, в течение 24-72 ч. Совпадение по времени появления болей и снижения рН является хорошим диагностическим признаком эзофагита, т.е. действительно критерием пищеводного происхождения болей.

Боли за грудиной, подобные стенокардическим, могут быть также следствием повышения моторной функции пищевода при ахалазии (спазме) кардиального отдела или диффузном спазме. Клинически в таких случаях обычно имеются признаки дисфагии (особенно при приеме твердой пищи, холодной жидкости), имеющей, в отличие от органического стеноза, непостоянный характер. Иногда на первый план выступают загрудинные боли разной продолжительности. Сложности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что этой категории больных иногда помогает нитроглицерин, который снимает спазм и боль.

Рентгенологически при ахалазии пищевода обнаруживаются расширение его нижней части и задержка в ней бариевой массы. Однако рентгенологическое исследование пищевода при наличии болей малоинформативно, вернее малодоказательно: ложноположительные результаты отмечены в 75% случаев. Более результативно проведение пищеводной манометрии с использованием трехпросветного зонда. Совпадение по времени появления болей и повышения внутрипищеводного давления имеет высокое диагностическое значение. В таких случаях может проявляться положительный эффект нитроглицерина и антагонистов кальция, которые снижают тонус гладкой мускулатуры и внутрипищеводное давление. Поэтому данные препараты могут применяться и при лечении таких пациентов, особенно в сочетании с холинолитиками.

Клинический опыт свидетельствует о том, что при патологии пищевода действительно нередко ошибочно диагностируется ИБС. В целях правильного диагноза врач должен искать у больного другие симптомы нарушения со стороны пищевода и проводить сопоставление клинических проявлений и результатов различных диагностических тестов.

Попытки разработать комплекс инструментальных исследований, который помог бы различать ангинозные и пищеводные боли, не увенчались успехом, так как часто встречается сочетание этой патологии со стенокардией, что подтверждается при помощи велоэргометрии. Таким образом, несмотря на применение различных инструментальных методов, дифференциация болевых ощущений представляет и в настоящее время большие трудности.

Медиастиниты и опухоли средостения нечасто являются причинами боли за грудиной. Обычно необходимость в дифференциальной диагностике с ИБС возникает на выраженных этапах развития опухоли, когда, однако, еще отсутствуют выраженные симптомы сдавления. Появление других признаков болезни существенно облегчает диагностику.

Боли за грудиной при заболеваниях позвоночника. Болевые ощущения в грудной клетке также могут быть связаны с дегенеративными изменениями позвоночника. Наиболее распространенным заболеванием позвоночника является остеохондроз (спондилез) шейного и грудного отдела, при котором наблюдается боль, сходная иногда со стенокардией. Эта патология широко распространена, так как после 40 лет изменения в позвоночнике наблюдаются часто. При поражении шейного и (или) верхнегрудного отдела позвоночника нередко наблюдается развитие вторичного корешкового синдрома с распространением болей в области грудной клетки. Эти боли связаны с ирритацией чувствительных нервов остеофитами и утолщенными межпозвонковыми дисками. Обычно при этом появляются двусторонние боли в соответствующих межреберьях, но больные довольно часто концентрируют свое внимание на загрудинной или околосердечной их локализации, относя их к сердцу. Такие боли могут быть похожи на стенокардию по следующим признакам: они воспринимаются как ощущение давления, тяжести, иногда иррадиируют в левое плечо и руку, шею, могут провоцироваться физической нагрузкой, сопровождаться ощущением одышки из-за невозможности глубокого дыхания. С учетом пожилого возраста больных в таких случаях нередко ставится диагноз ИБС со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Вместе с тем дегенеративные изменения позвоночника и обусловленная ими боль могут наблюдаться и у больных с несомненной ИБС, что также требует четкого разграничения болевого синдрома. Возможно, в ряде случаев приступы стенокардии на фоне атеросклероза коронарных артерий у больных с поражением позвоночника возникают и рефлекторно. Безоговорочное признание такой возможности в свою очередь переносит "центр тяжести" на патологию позвоночника, уменьшая значение самостоятельного поражения коронарных артерий.

Как же избежать диагностической ошибки и поставить правильный диагноз? Конечно, важно проведение рентгенографии позвоночника, но обнаруженных при этом изменений совершенно недостаточно для диагностики, так как эти изменения могут только сопутствовать ИБС и (или) клинически не проявляться. Поэтому очень важно выяснить все особенности болевых ощущений. Как правило, боли зависят не столько от физической нагрузки, сколько от изменения положения тела. Боли нередко усиливаются при кашле, глубоком дыхании, могут уменьшаться в каком-то удобном положении больного, после приема анальгетиков. Эти боли отличаются от стенокардических более постепенным началом, большей длительностью, они не проходят в покое и после применения нитроглицерина. Иррадиация болей в левую руку происходит по дорсальной поверхности, в I и II палец, тогда как при стенокардии - в IV и V палец левой руки. Определенное значение имеет обнаружение местной болезненности остистых отростков соответствующих позвонков (триггерная зона) при надавливании или поколачивании паравертебрально и по ходу межреберий. Боли могут быть также вызваны определенными приемами: сильным надавливанием на голову по направлению к затылку или вытягиванием одной руки с одновременным поворотом головы в другую сторону. При велоэрго-метрии могут появляться боли в области сердца, но без характерных изменений ЭКГ.

Таким образом, для диагноза корешковых болей требуется сочетание рентгенологических признаков остеохондроза и характерных особенностей болей за грудиной, не соответствующих ИБС.

Частота мышечно-фасциапьных (мышечно-дистонические. мышечно-дистрофические) синдромов составляет у взрослых 7-35 %, а в отдельных профессиональных группах достигает 40-90 %. При некоторых из них нередко ошибочно диагностируется заболевание сердца, поскольку болевой синдром при этой патологии имеет некоторое сходство с болью при сердечной патологии.

Выделяют две стадии заболевания мышечно-фасциальных синдромов (Заславский Е.С., 1976): функциональную (обратимую) и органическую (мышечно-дистрофическую). В развитии мышечно-фасциальных синдромов существует несколько этиопатогенетических факторов:

1. Травмы мягких тканей с образованием кровоизлияний и серо-фибринозных экстравазатов. В результате развивается уплотнение и укорочение мышц или отдельных мышечных пучков, связок, уменьшение эластичности фасций. Как проявление асептического воспалительного процесса нередко в избыточном количестве образуется соединительная ткань.
2. Микротравматизация мягких тканей при некоторых видах профессиональной деятельности. Микротравмы нарушают тканевое кровообращение, вызывают мышечно-тоническую дисфункцию с последующими морфологическими и функциональными изменениями. Этот этиологический фактор обычно сочетается с другими.
3. Патологическая импульсация при висцеральных поражениях. Эта импульсация, возникающая при поражении внутренних органов, является причиной формирования различных сенсорных, моторных и трофических феноменов в покровных тканях, иннервационно связанных с измененным внутренним органом. Патологические интероцептивные импульсы, переключаясь через спинальные сегменты, идут к соответствующему пораженному внутреннему органу соединительнотканным и мышечным сегментам. Развитие мышечно-фасциальных синдромов, сопутствующих сердечнососудистой патологии может изменять болевой синдром настолько, что возникают диагностические трудности.
4. Вертеброгенные факторы. При раздражении рецепторов пораженного двигательного сегмента (рецепторы фиброзного кольца межпозвонкового диска, задней продольной связки, капсул суставов, аутохтонных мышц позвоночника) возникают не только местные боли и мышечно-тонические нарушения, но и разнообразные рефлекторные ответы на расстоянии - в области покровных тканей, иннервационно связанных с пораженными позвоночными сегментами. Но далеко не во всех случаях отмечается параллелизм между выраженностью рентгенологических изменений позвоночника и клинической симптоматикой. Поэтому рентгенографические признаки остеохондроза еще не могут служить объяснением причины развития мышечно-фасциальных синдромов исключительно вертеброгенными факторами.

В результате воздействия нескольких этиологических факторов развиваются мышечно-тонические реакции в виде гипертонуса пораженной мышцы или группы мышц, что подтверждается при электромиографическом исследовании. Мышечный спазм является одним из источников болевых ощущений. Кроме того, нарушение микроциркуляции в мышце приводит к местной тканевой ишемии тканевому отеку, накоплению кининов, гистамина, гепарина. Все эти факторы также служат причиной болевых ощущений. Если мышечно-фасциальные синдромы наблюдаются в течение продолжительного времени, то возникает фиброзное перерождение мышечной ткани.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике мышечно-фасциальных синдромов и боли кардиального происхождения встречаются при следующих вариантах синдромов: плече-лопаточном периартрите, лопаточно-реберном синдроме, синдроме передней грудной стенки, межлопаточном болевом синдроме, синдроме малой грудной мышцы, синдроме передней лестничной мышцы. Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенных поражениях сердца. Предпологают, что после перенесенного инфаркта миокарда поток патологических импульсов из сердца распространяется по сегментам вегетативной цепочки и приводит к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. Этот синдром у лиц с заведомо здоровым сердцем может быть обусловлен травматическим миозитом.

Более редкими синдромами, сопровождающимися болью в области передней грудной стенки, являются: синдром Титце, ксифоидия, манубриостернальный синдром, скаленус-синдром.

Синдром Титце характеризуется резкой болезненностью в месте соединения грудины с хрящами II-IV ребер, припуханием реберно-хрящевых сочленений. Наблюдается преимущественно у лиц среднего возраста. Этиология и патогенез неясны. Существует предположение об асептическом воспалении реберных хрящей.

Ксифоидия проявляется резкой болью за грудинойны, усиливающейся при надавливании на мечевидный отросток, иногда сопровождается тошнотой. Причина болей неясна, возможно, имеется связь с патологией желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка.

При манубриостернальном синдроме отмечают острую боль над верхней частью грудины или несколько латеральнее. Синдром наблюдается при ревматоидном артрите, однако встречается изолированно и тогда возникает необходимость дифференциации его от стенокардии.

Скаленус-синдром - сдавление нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей, а также нормальным I или дополнительным ребром. Боль в области передней грудной стенки сочетается с болью в шее, надплечьях, плечевых суставах, иногда отмечается широкая зона иррадиации. Одновременно наблюдаются вегетативные нарушения в виде озноба, бледности кожных покровов. Отмечаются затруднение дыхания, синдром Рейно.

Резюмируя сказанное выше, следует отметить, что истинная частота болей подобного происхождения неизвестна, поэтому определить их удельный вес в дифференциальном диагнозе стенокардии не представляется возможным.

Дифференциация необходима в начальном периоде заболевания (когда в первую очередь думают о стенокардии) или в том случае, если боли, обусловленные перечисленными синдромами, не сочетаются с другими признаками, позволяющими правильно распознать их происхождение. Вместе с тем боли подобного происхождения могут сочетаться с истинной ИБС и тогда врач также должен разобраться в структуре этого сложного болевого синдрома. Необходимость в этом очевидна, поскольку правильная трактовка будет влиять как на лечение, так и прогноз.

Боли за грудиной, обусловленные заболеваниями органов брюшной полости и патологией диафрагмы. Заболевания органов брюшной полости довольно часто сопровождаются болью в области сердца в виде синдрома типичной стенокардии или кардиалгии. Боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, что порождает диагностические трудности, в особенности, если диагноз основной болезни еще не установлен. Подобная иррадиация боли довольно редка, однако возможность ее следует учитывать при интерпретации болей в области сердца и за грудиной. Возникновение данных болей объясняется рефлекторными воздействиями на сердце при поражениях внутренних органов, которые происходят следующим образом. Во внутренних органах обнаружены межорганные связи, посредством которых осуществляются аксон-рефлексы и, наконец, выявлены поливалентные рецепторы в сосудах и гладких мышцах. Кроме того, известно, что наряду с основными пограничными симпатическими стволами имеются еще и паравертебральные сплетения, связывающие оба пограничных ствола, а также симпатические коллатерали, располагающиеся параллельно и по бокам основного симпатического ствола. В подобных условиях афферентное возбуждение, направляясь с какого-либо органа по рефлекторной дуге, может переключиться с центростремительных на центробежные пути и таким образом передаться на различные органы и системы. Вместе с тем висцеро-висцеральные рефлексы осуществляются не только рефлекторными дугами, замыкающимися на различных уровнях центральной нервной системы, но и через вегетативные нервные узлы на периферии.

Что касается причин рефлекторных болей в области сердца, то предполагают, что длительно существующий болезненный очаг нарушает первичную афферентную им пульсацию из органов вследствие изменения реактивности расположенных в них рецепторов и таким путем становится источником патологической афферентации. Патологически измененная импульсация ведет к образованию доминантных очагов раздражения в коре и подкорковой области, в частности в гипоталамическом отделе и в сетчатом образовании. Таким образом, иррадиация этих раздражений совершается при помощи центральных механизмов. Отсюда патологические импульсы передаются эфферентными путями через нижележащие отделы центральной нервной системы и далее по симпатическим волокнам достигают сосудодвигательных рецепторов сердца.

Причинами загрудинной боли также могут быть диафрагмальные грыжи. Диафрагма является богато иннервируемым органом в основном за счет диафрагмального нерва. Он проходит по переднему внутреннему краю m. scalenus anticus. В средостении он идет вместе с верхней полой веной, затем, минуя медиастинальную плевру, достигает диафрагмы, где разветвляется. Чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Симптомы диафрагмальных грыж разнообразны: обычно это дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чувство распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряется в грудную полость, наблюдается резчайшая боль, которая может проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки распространяется в межлопаточную область. Сопутствующий спазм диафрагмы может вызвать отраженные вследствие раздражения диафрагмального нерва боли в левой лопаточной области и в левом плече, что позволяет предполагать "сердечные" боли. Учитывая приступообразный характер боли, появление ее у лиц среднего и пожилого возраста (преимущественно у мужчин), следует проводить дифференциальный диагноз с приступом стенокардии.

Болевые ощущения могут быть также вызваны диафрагмальным плевритом и значительно реже - поддиафрагмальным абсцессом.

Кроме того, при осмотре грудной клетки может быть обнаружен опоясывающий лишай, при пальпации можно выявить перелом ребра (местная болезненность, крепитация).

Таким образом, для выяснения причины боли за грудиной и постановки правильного диагноза врачу общей практики следует проводить тщательный осмотр и опрос пациента и принимать во внимание возможность существования всех вышеприведенных состояний.

Болями в груди могут проявляться заболевания сердца, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, позвоночника, средостения, центральной нервной системы. Все внутренние органы человека иннервируются вегетативной нервной системой, стволы которой отходят от спинного мозга. При подходе к грудной клетке нервный ствол дает ответвления к отдельным органам. Именно поэтому иногда боли в желудке могут ощущаться как боли в сердце – они просто передаются на общий ствол, а от него на другой орган. Более того, корешки спинномозговых нервов содержат чувствительные нервы, которые иннервируют костно-мышечную систему. Волокна этих нервов переплетаются с волокнами нервов вегетативной нервной системы, и поэтому совершенно здоровое сердце может отреагировать болью при различных заболеваниях позвоночника.

Наконец, боли в груди могут зависеть от состояния центральной нервной системы: при постоянных стрессах и высоких нервно-психических нагрузках происходит сбой в ее работе – невроз, который может проявляться в том числе и болями в грудной клетке.

Некоторые боли в грудной клетке неприятны, но неопасны для жизни, но есть такие боли в груди, которые нужно снимать немедленно – от этого зависит жизнь человека. Для того чтобы разобраться, насколько опасна боль в грудной клетке, нужно обратиться к врачу.

Боли в груди, вызванные непроходимостью коронарных (сердечных) артерий

Коронарные артерии приносят кровь к сердечной мышце (миокарду), которая работает без остановки всю жизнь. Миокард не может даже несколько секунд обходиться без новой порции кислорода и питательных веществ, доставляемых с кровью, от этого сразу же начинают страдать его клетки. Если доставка крови прекращается на несколько минут, то клетки миокарда начинают отмирать. Чем более крупная коронарная артерия внезапно становится непроходимой, тем больший участок миокарда страдает.

Спазмы (сжатия) коронарных артерий обычно возникают на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), причина которой – частичная закупорка кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками и сужение их просвета. Поэтому даже незначительный спазм способен перекрыть доступ крови к миокарду.

Человек ощущает такие изменения в виде острой пронизывающей боли за грудиной, которая может отдавать в левую лопатку и в левую руку, вплоть до мизинца. Боль может быть настолько сильной, что больной старается не дышать – дыхательные движения усиливают боль. При сильных приступах больной бледнеет, или, напротив, краснеет, у него, как правило, повышается артериальное давление.

Такие боли в груди могут быть кратковременными и возникать только при физическом или психическом напряжении (стенокардия напряжения), а могут возникать сами по себе, даже во время сна (стенокардия покоя). К приступам стенокардии трудно привыкнуть, поэтому они часто сопровождаются паникой и страхом смерти, что еще более усиливает спазм коронарных сосудов. Поэтому так важно четко знать, что нужно делать во время приступа и иметь под рукой все необходимое. Заканчивается приступ также внезапно, как и начался, после чего больной ощущает полную потерю сил.

Особенностью этих болей является то, что человек ни в коем случае не должен их терпеть – их нужно немедленно снимать. Без консультации врача здесь не обойтись – он назначит и курс основного лечения и лекарство, которое нужно принимать при появлении болей (оно должно быть у больного при себе постоянно). Обычно в экстренных случаях под язык принимают таблетку нитроглицерина, который снимает боль в течение 1 – 2 минут. Если через 2 минуты боль не снялась, то таблетку принимают повторно, а если и это не помогло, то необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Что же может случиться, если терпеть боль в груди? Клетки участка миокарда, который снабжается пораженной артерией, начинают отмирать (инфаркт миокарда) – боли усиливаются, становятся невыносимыми, у человека часто наступает болевой шок с резким снижением артериального давления и острой сердечной недостаточностью (мышца сердца не справляется со своей работой). Помочь такому больному можно только в условиях стационара.

Признаком перехода приступа стенокардии в инфаркт миокарда является нарастание боли и отсутствие эффекта от применения нитроглицерина. Боль при этом имеет давящий, сжимающий, жгучий характер, начинается за грудиной, а затем может распространяться на всю грудную клетку и на живот. Боль может быть непрерывной или в виде повторяющихся один за другим приступов нарастающих по своей интенсивности и продолжительности. Бывают случаи, когда боль в грудной клетке не очень сильная и тогда больные часто переносят инфаркт миокарда на ногах, что может вызвать мгновенное нарушение работы сердца и гибель больного.

Встречаются и нетипичные (атипичные) формы инфаркта миокарда, когда боль начинается, например, в области передней или задней поверхности шеи, нижней челюсти, левой руке, левом мизинце, области левой лопатки и т.д. Чаще всего такие формы встречаются у пожилых людей и сопровождаются слабостью, бледностью синюшностью губ и кончиков пальцев, нарушениями сердечного ритма, падением артериального давления.

Другой атипичной формой инфаркта миокарда является абдоминальная форма, когда больной ощущает боли не в области сердца, а в животе, обычно в верхней его части или в области правого подреберья. Такие боли часто сопровождаются тошнотой, рвотой, жидким стулом, вздутием живота. Состояние иногда очень напоминает непроходимость кишечника.

Боли в груди, вызванные изменениями со стороны центральной нервной системы

Боли в груди могут появляться и при других заболеваниях. Одним из самых распространенных заболеваний, вызывающих частые и длительные болевые ощущения в грудной клетке – кардионевроз, который развивается на фоне временного функционального расстройства центральной нервной системы. Неврозы являются ответом организма на различные психические потрясения (интенсивные кратковременные или менее интенсивные, но длительные).

Боли при кардионеврозах могут иметь разный характер, но чаще всего они имеют постоянные, ноющие и ощущаются в области верхушки сердца (в нижней части левой половины груди). Иногда боли при кардионеврозе могут напоминать боли при стенокардии (кратковременные острые), но от приема нитроглицерина они не уменьшаются. Часто приступы болей сопровождаются реакциям со стороны вегетативной нервной системы в виде покраснения лица, умеренного сердцебиения, небольшого повышения артериального давления. При кардионеврозе почти всегда присутствуют и другие признаки неврозов – повышенная тревожность, раздражительная слабость и т.д. Помогает при кардионеврозе устранение психотравмирующих обстоятельств, правильный режим дня, успокаивающие средства, при нарушениях сна – снотворные.

Иногда кардионевроз трудно отличить от ишемической болезни сердца (ИБС), диагноз обычно устанавливается на основании тщательного наблюдения за больным, так как на ЭКГ и в том, и в другом случае может не быть никаких изменений.

Аналогичную картину могут вызывать изменения в сердце во время климактерического периода. Эти нарушения вызываются изменением гормонального фона, в результате чего возникает невроз и нарушение обменных процессов в мышце сердца (климактерическая миокардиопатия). Боли в сердце при этом сочетаются с характерными проявлениями климакса: приливами крови к лицу, приступами потливости, озноба и различными нарушениям чувствительности в виде «мурашек по телу», нечувствительности отдельных участков кожи и т.д. Так же, как и при кардионеврозе, боли в сердце не снимаются нитроглицерином, помогают успокаивающие средства и заместительная гормональная терапия.

Боли в грудной клетке, вызванные воспалительными процессами в области сердца

Сердце имеет три оболочки: наружную (перикард), среднюю мышечную (миокард) и внутреннюю (эндокард). Воспалительный процесс может возникнуть в любой из них, но боли в сердце характерны для миокардита и перикардита.

Миокардит (воспалительный процесс в области миокарда) может возникать как осложнение некоторых воспалительных (например, гнойной ангины) или инфекционно-аллергических (например, ревматизма) процессов, а также токсических воздействий (например, некоторых лекарств). Возникает миокардит обычно через несколько недель после перенесенного заболевания. Одна из наиболее частых жалоб больных миокардитом – боли в области сердца. В некоторых случаях боли в груди могут напоминать боли при стенокардии, но продолжаются они более длительно и не проходят от приема нитроглицерина. В таком случае их вполне можно спутать с болями при инфаркте миокарда. Боль в сердце может возникать не за грудиной, а больше слева от нее, появляется и усиливается такая боль при физической нагрузке, но возможна и в покое. Боль в грудной клетке может многократно повторяться в течение дня или быть почти непрерывной. Часто боль в груди имеет колющий или ноющий характер и не отдает в другие части тела. Часто боли в сердце сопровождаются одышкой и приступами удушья по ночам. Миокардит требует тщательного обследования и длительного лечения больного. Лечение, прежде всего, зависит от причины, вызвавшей заболевание.

Перикардит – воспаление наружной серозной оболочки сердца, которая состоит из двух листков. Чаще всего перикардит является осложнением различных инфекционных и неинфекционных заболеваний. Он может быть сухим (без скопления воспалительной жидкости между листками перикарда) и экссудативным (между листками перикарда скапливается воспалительная жидкость). Перикардит характеризуется тупой однообразной болью в груди, чаще всего боли умеренные, но иногда они становятся очень сильными и напоминают приступ стенокардии. Боли в грудной клетке зависят от дыхательных движений и перемены положения тела, поэтому больной напряжен, дышит поверхностно, старается не делать лишних движений. Боль в груди обычно локализуется слева, над областью сердца, но иногда распространяется и на другие участки – на область грудины, верхнюю часть живота, под лопатку. Эти боли обычно сочетаются с повышением температуры, ознобом, общим недомоганием и воспалительными изменениями в общем анализе крови (большое количество лейкоцитов, ускоренная СОЭ). Лечение перикардита длительное, начинается оно, как правило, в стационаре, затем продолжается в амбулаторных условиях.

Другие боли в груди, связанные с сердечно-сосудистой системой

Часто причиной болей в грудной клетке являются заболевания аорты – крупного кровеносного сосуда, который отходит от левого желудочка сердца и несет артериальную кровь по большому кругу кровообращения. Наиболее распространенное заболевание – аневризма аорты.

Аневризма грудной аорты – это расширение участка аорты в связи с нарушением соединительнотканных структур ее стенок вследствие атеросклероза, воспалительного поражения, врожденной неполноценности или из-за механического повреждения стенки аорты, например, при травме.

В большинстве случаев аневризма имеет атеросклеротическое происхождение. При этом больных могут беспокоить продолжительные (до нескольких суток) боли в груди, особенно в верхней трети грудины, как правило, не отдающие в спину и левую руку. Часто боли связаны с физической нагрузкой, не походят после приема нитроглицерина.

Грозным последствием аневризмы аорты является ее прорыв со смертельным кровотечением в дыхательные органы, полость плевры, перикарда, пищевод, крупные сосуды грудной полости, наружу через кожу при травме грудной клетки. При этом появляется резкая боль за грудиной, падение артериального давления, шок и коллапс.

Расслаивающая аневризма аорты – это канал, образующийся в толще стенки аорты из-за ее расслоения кровью. Появление расслоения сопровождаются резким распирающими загрудинными болями в области сердца, тяжелым общим состоянием, нередко потерей сознания. Больной нуждается в экстренной медицинской помощи. Аневризма аорты обычно лечится хирургическими методами.

Не менее тяжелым заболеванием является тромбоэмболия (закупорка оторвавшимся тромбом – эмболом) легочной артерии, отходящей от правого желудочка и несущей венозную кровь к легким. Ранним симптомом этого тяжелого состояния часто бывает сильная боль в грудной клетке иногда очень похожая на боль при стенокардии, но обычно не отдающая в другие области тела и усиливающаяся при вдохе. Боль продолжается несколько часов, несмотря на введение обезболивающих препаратов. Боль обычно сопровождается одышкой, синюшностью кожных покровов, сильным сердцебиением и резким снижением артериального давления. Больному требуется экстренная медицинская помощь в условиях специализированного отделения. В тяжелых случаях проводится хирургическая операция – удаление эмбола (эмболэктомия)

Боли в грудной клетке при заболеваниях желудка

Боли в желудке иногда могут ощущаться как боли в грудной клетке и часто принимаются за сердечные боли. Обычно такие боли в груди являются результатом спазмов мышц стенки желудка. Эти боли более продолжительны, чем сердечные и, как правило, сопровождаются другими характерными особенностями.

Например, при боли в груди чаще всего связаны с приемом пищи. Боли могут возникать натощак и проходить от приема пищи, возникать ночью, через определенное время после еды и т.д. Появляются и такие симптомы заболевания желудка, как , тошнота, рвота и т.д.

Боли в желудке не снимаются нитроглицерином, но их можно снять при помощи спазмолитиков (папаверина, но-шпы и т.д.) – лекарственных препаратов, снимающих спазм мускулатуры внутренних органов.

Такая же боль может возникать и при некоторых заболеваниях пищевода, диафрагмальных грыжах. – это выход через расширенное отверстие в диафрагме (мышце, которая отделяет грудную полость от брюшной) части желудка и некоторых других частей желудочно-кишечного тракта. Когда диафрагма сжимается, эти органы ущемляются. Проявляется диафрагмальная грыжа внезапным появлением (часто это происходит ночью, когда больной находится в горизонтальном положении) сильной боли, иногда похожей на боль при стенокардии. От приема нитроглицерина такая боль не проходит, но становится меньше при переходе больного в вертикальное положение.

Сильные боли в грудной клетке могут возникать и при спазмах желчного пузыря и желчных протоков. Несмотря на то, что печень находится в правом подреберье, боли могут возникать за грудиной и отдавать в левую часть груди. Такие боли также снимаются спазмолитиками.

Вполне можно спутать с сердечными болями боли при остром панкреатите. Боли при этом бывают настолько сильными, что напоминают инфаркт миокарда. Они сопровождаются тошнотой и рвотой (при инфаркте миокарда это также часто встречается). Эти боли очень трудно снимаются. Обычно это удается сделать только в стационаре при проведении интенсивного лечения.

Боли в груди при заболеваниях позвоночника и ребер

Боли в грудной клетке, очень напоминающие сердечные, могут возникать при различных заболеваниях позвоночника, например, при остеохондрозе, грыжах межпозвоночных дисков, болезни Бехтерева и т.д.

Остеохондроз – это дистрофические (обменные) изменения в позвоночнике. В результате нарушения питания или высоких физических нагрузок постепенно разрушаются костная и хрящевая ткань, а также специальные упругие прокладки между отдельными позвонками (межпозвоночные диски). Такие изменения вызывают сдавливание корешков спинномозговых нервов, что и вызывает боль. Если изменения происходят в грудном отделе позвоночника, то боли могут быть похожими на боли в сердце или на боли в области желудочно-кишечного тракта. Боль может быть постоянной или в виде приступов, но она всегда усиливается при резких движениях. Такую боль невозможно снять нитроглицерином или спазмолитиками, она может уменьшиться только от обезболивающих препаратов или от тепла.

Боль в области груди может возникнуть при переломе ребер. Эти боли связаны с травмой, усиливаются при глубоком вдохе и движении.

Боли в грудной клетке при заболеваниях легких

Легкие занимают значительную часть грудной клетки. Боли в грудной клетке могут возникать на фоне воспалительных заболеваний легких, плевры, бронхов и трахеи, при различных травмах легких и плевры, опухолях и других заболеваниях.

Особенно часто боли в груди возникают при заболевании плевры (серозного мешка, покрывающего легкие и состоящего из двух листков, между которыми расположена плевральная полость). При воспалении плевры боли обычно связаны с кашлем, глубоким вдохом и сопровождаются повышением температуры. Иногда такие боли вполне можно спутать с сердечными болями, например, с болями при перикардите. Очень сильные боли в груди появляются при прорастании рака легких в область плевры.

В некоторых случаях в плевральную полость попадает воздух (пневмоторакс) или жидкость (гидроторакс). Это может произойти при абсцессе легкого, туберкулезе легкого и т.д. При спонтанном (самопроизвольном) пневмотораксе появляется резкая внезапная боль, одышка, синюшность, снижается артериальное давление. Больному трудно дышать и двигаться. Воздух раздражает плевру, вызывая сильную колющую боль в грудной клетке (в боку, на стороне поражения), отдающую в шею, верхнюю конечность, иногда в верхнюю часть живота. У больного увеличивается объем грудной клетки, расширяются межреберные промежутки. Помощь такому больному можно оказать только в стационаре.

Плевра может поражаться также при периодической болезни – генетическом заболевании, проявляющемся периодическим воспалением серозных оболочек, покрывающих внутренние полости. Одним из вариантов течения периодической болезни является торакальный, с поражением плевры. Это заболевание проявляется так же, как плеврит, возникая то в одной, то в другой половине грудной клетки, редко в обеих, вызывая у больных такие же жалобы. Как при плеврите. Все признаки обострения заболевания обычно исчезают самопроизвольно через 3 – 7 дней.

Боли в грудной клетке, связанные со средостением

Боли в грудной клетке может вызвать и попадание воздуха в средостение – часть грудной полости, ограниченную спереди грудиной, сзади – позвоночником, с боков – плеврой правого и левого легкого и снизу - диафрагмой. Такое состояние называется эмфиземой средостения и возникает при попадании воздуха извне при травмах или из дыхательных путей, пищевода при различных заболеваниях (спонтанная эмфизема средостения). При этом появляется чувство давления или боли в груди, осиплость голоса, одышка. Состояние может быть тяжелым и требует неотложной помощи.

Что делать при болях в груди

Боли в груди могут быть разным по происхождению, но при этом очень похожими друг на друга. Такие похожие по ощущению боли требуют порой совершенно разного лечения. Поэтому при появлении болей в грудной клетке необходимо обратиться к врачу, который назначит обследование с целью выявления причины заболевания. Только после этого можно будет назначить правильное адекватное лечение.

Боль за грудиной – может возникать от широкого спектра заболеваний и факторов. Именно поэтому для начала необходимо исключить самые опасные из них, например, патологии или новообразования на сердце или лёгких. После чего ликвидируются процессы нагноительного характера, и только после этого проводится диагностика остальных расстройств, которые могут вызвать этот симптом.

Ошибочным является мнение о том, что вызвать такую боль могут только заболевания сердца. Наиболее часто болевые ощущения наблюдаются при таком заболевании, как , для которого характерно сдавливание между собой межпозвоночных дисков. Локализация боли также очень важный признак, например, боль справа, вероятнее всего, возникает на фоне , или , а слева – появление неприятных ощущений провоцируют проблемы с сердцем, желудком или лёгкими.

Кроме этого, болезненность при кашле может быть вызвана двухсторонней пневмонией. Для возникновения такого болевого синдрома характерна тупая и ноющая боль, распространение её в разные стороны по отношению к центру грудной клетки. Нередко болевые ощущения переходят на руки и спину, а также может возникать в определённое время. Спровоцировать их могут совершенно разные факторы - от такого безобидного, как сильный вдох или кашель, до различных заболеваний. Уменьшить интенсивность проявления болевых ощущений могут различные лекарственные препараты, обеспечение полного покоя больному, а также определённое положение тела.

Этиология

Как упоминалось выше, вызвать боль за грудиной могут разные факторы, не всегда имеющие отношение к патологическим процессам, а это значит, что она может возникнуть у абсолютно здорового человека. Таким образом, причинами возникновения болевого синдрома являются:

• генетическая предрасположенность;
• патологии сердечно-сосудистой системы. Для таких расстройств характерно то, что боль может локализоваться не только справа и слева, но и полностью охватить грудную клетку. Болезненность продолжается до 15 минут, и в некоторых случаях может пройти самостоятельно, а иногда усилиться при горизонтальном положении тела, от сильного вдоха или при кашле;
• при возникновении тромбов боль возникает посередине;
• остеохондроз – при котором происходит истощение хрящевой ткани в позвоночнике, что приводит к образованию межпозвоночных грыж и появлению болевых ощущений строго в центре грудины;
• различные заболевания органов дыхания. При этом болезненность может усиливаться при глотании или кашле;
• онкологические новообразования лёгких приводят к возникновению боли в дыхательной системе - это обуславливается распространённостью метастаз;
• широкий спектр заболеваний органов ЖКТ или рефлюкс, при котором желудочный сок попадает в пищевод. Боль при этом выражается разной интенсивности и чаще локализуется с правой стороны;
• язвенная болезнь – при этом боль отчётливо ощущается внизу грудины, точно посередине;
• воспаления суставов в грудной клетке становятся причиной болезненности на уровне рёбер, а при надавливании приводят к сильным спазмам.

Причины проявления боли за грудиной у здоровых людей или тех, кто не имеет проблем с вышеуказанными органами:

• инородный предмет в пищеводе. При этом боль будет усиливаться не только при сильном вдохе, но и при употреблении пищи;
• при сильном кашле, необязательно вызванном заболеваниями;
• приём больших или плохо пережёванных кусков пищи приводит к появлению боли посередине грудной клетки;
• чрезмерно высокая масса тела;
• выполнение тяжёлых физических нагрузок, несвойственных конкретному человеку;
• на фоне нездорового образа жизни;
• неудобные позы во время работы, учёбы или сна;
• продолжительное влияние стрессовых ситуаций;
• возрастные изменения организма человека.

Некоторые из второй группы факторов влияют на формирование такого заболевания, как остеохондроз, который является основной причиной проявления боли за грудиной.

Если болезненный синдром усиливается на вдохе, то этому могут служить причины – травмы или ушибы грудной клетки или органов ЖКТ, или , или . Боль обычно возникает в левой части груди. В случаях возрастания интенсивности боли при кашле, это могут быть – простудные заболевания, онкологические новообразования или остеохондроз. Если же боль возрастает при глотании, то это болезни, опухоли или инородный предмет в пищеводе.

Симптомы

В зависимости от причин образования, этот симптом может сопровождаться некоторыми признаками, с возникновением которых необходимо обращаться к врачу. К ним относятся:

• возрастание температуры тела;
• появление тошноты и рвотных позывов;
• повышенное потоотделение;
• нарушенное дыхание и одышка (появляется из-за боли за грудиной при кашле);
• кратковременная потеря сознания – вызывается болями в груди слева и может стать признаком инфаркта;
• неприятные ощущения при глотании;
• изменение частоты сердцебиения;
• сильные головокружения;
• усиление боли за грудиной во время резких движений, сильных физических нагрузок, а также при резком чихании или кашле (нередко наблюдается при остеохондрозе);
• слабость мышц;
• возникновение чувства ломоты.

Следует немедленно обращаться к врачу или вызывать скорую помощь, если начинают проявляться следующие симптомы:

• изменение характера боли, например, из тупой в острую, особенно если это продолжается несколько дней и возникает по центру или слева;
• усиление боли в горизонтальном положении человека или переход с левой стороны в правую;
• не удаётся ликвидировать боль различными лекарственными препаратами.

Зачастую боль локализуется с левой стороны, но также может распространиться на здоровую правую сторону или основаться посередине.

Диагностика

Диагностические мероприятия при боли за грудиной в основном направлены на определение заболевания «провокатора». Диагностические методики включают в себя:

• предоставление пациентом полной информации о протекании такого расстройства, когда впервые были замечены первые симптомы, насколько интенсивна боль и в каком месте она образовалось. Такие сведения помогут врачу намного быстрее определить основную патологию. Например, если боль впервые проявилась слева, то это могут быть проблемы с сердцем или дыхательной системой, справа – расстройства в органах ЖКТ или остеохондроз, а если посредине – то это либо раковые опухоли, либо чужеродный предмет в органах дыхания (в таком случае боль усилится при глотании и кашле);
• изучение в лабораторных условиях анализов мочи и крови – это наилучшим образом покажет, есть ли у человека вирусные или инфекционные заболевания;
• ЭКГ – даст полную картину о работе сердца;
• УЗИ, КТ и МРТ внутренних органов пациента;
• дополнительные консультации у более узких специалистов.

После получения всех результатов врач назначает лечение главного расстройства и лекарственные препараты для ликвидации симптомов.

Лечение

Терапия боли за грудиной заключается в лечении основного заболевания, что в некоторых случаях может занять много времени. Если же после диагностики этого сделать не удалось пациента необходимо поместить в стационар и проводить более глубокий комплекс обследований. В большинстве случае пациенту назначают:

• противовоспалительные лекарственные препараты и кортикостероиды;
• гормональные медикаменты;
• антибиотики;
• оперативное вмешательство показано только при образовании тромбов, наличии опухолей онкологического характера, а также для извлечения постороннего предмета;
• физиотерапию;
• специальные диеты и полный отказ от пагубных привычек;
• мочегонные препараты назначаются при остеохондрозе, чтобы снять отёчность с позвонков.

Но это лишь общие методы терапии. План лечения назначается каждому пациенту в индивидуальном порядке, основываясь на диагностических результатах, факторах появления, месте локализации, и что особенно важно, особенностях проявления боли при кашле или вдохе, а также общего состояния здоровья пациента.

Грудная боль (торакалгия) бывает связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы или психогенными заболеваниями. Торакалгия может быть проявлением стенокардии, инфаркта миокарда, пролапса митрального клапана, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии, плеврита, пневмонии, злокачественного новообразования легкого, заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита или рака поджелудочной железы, холецистита), диафрагмального абсцесса.

При каких заболеваниях возникает боль грудная:

Между выраженностью грудной боли и серьезностью вызвавшей ее причины отмечена лишь слабая зависимость.

Коронарогенные поражения сердца.

Ишемия миокарда (angina pectoris).
Чувство давления за грудиной с типичной иррадиацией в левую руку; обычно при физическом напряжении, часто после еды или в связи с эмоциональным стрессом. Диагностически значим эффект от нитроглицерина и отдыха.
- Острый инфаркт миокарда.
Ощущения близки к описанным при ишемии миокарда, но интенсивнее и длительнее (приблизительно 30 мин), отдых или нитроглицерин не избавляют от них. Часто возникают III и IV сердечные тоны.

Некоронарогенные поражения сердца.

Миокардит.
Грудная боль встречается у 75-90% больных миокардитом. Как правило, это давящая, ноющая или колющая боль, чаще всего в области сердца. Связь с физической нагрузкой не прослеживается, иногда отмечается усиление боли в последующие после нагрузки дни. Нитраты боль не купируют. Четкой связи между изменениями ЭКГ и болевым синдромом нет.

Перикардит.
Грудная боль при перикардите является одним из ведущих признаков заболевания, однако болевой синдром имеет определенные особенности. Чаще всего боль при перикардите возникает только в начале заболевания, когда происходит трение листков перикарда. При появлении значительного количества жидкости в полости перикарда или сращении полости боль исчезает, в связи с чем болевой синдром непродолжительный.

При остром сухом перикардите боль чаще всего локализуется в области верхушечного толчка, однако может распространяться и на всю прекардиальную область. Реже боль отмечается в эпигастрии или в подреберье. Иррадиация боли в левую руку, плечо, лопатку мало характерна для перикардита. В то же время нередка иррадиация в правую половину грудной клетки и правое плечо. По характеру боль может быть тупой, ноющей или же, наоборот, острой, режущей. Характерной особенностью боли при перикардите является зависимость от дыхания и положения тела. Дыхание часто поверхностное из-за усиления боли при глубоком дыхании. Иногда пациенты вынуждены принимать вынужденное положение (сидят, наклонившись вперед).

Кардиомиопатия.
Болевой синдром встречается у всех больных кардиомиопатией, однако он наиболее характерен при гипертрофической кардиомиопатии.

Характер боли в груди при кардиомиопатии претерпевает по мере течения заболевания определенные изменения. Чаще всего первоначально возникает атипичная боль (не связанная с физической нагрузкой, длительная, не купирующаяся приемом нитроглицерина). Характер и локализация этой боли могут достаточно широко варьировать. Типичных приступов стенокардии, как правило, не наблюдается. Чаще имеют место эпизодические болевые приступы, провоцируемые нагрузкой (чаще - ходьбой), в то же время основным фоном или наиболее типичным является спонтанная боль, в той или иной мере купирующаяся нитроглицерином, но не так четко, как при типичной стенокардии.

Приобретенные пороки сердца.
Выраженная гипертрофия миокарда способствует развитию относительной недостаточности коронарного кровообращения и расстройств обменных процессов в миокарде. В связи с тем, что приобретенные пороки сердца являются наиболее частой причиной гипертрофии миокарда, боль в прекардиальной области характерна для этой патологии.
Наиболее часто грудная боль отмечается при аортальных пороках.

Пролапс митрального клапана.
Грудная боль при этой патологии длительная, ноющая, давящая или щемящая, не купируются нитроглицерином.

Миокардиодистрофия.
Клинические проявления миокардиодистрофии мало характерны и в то же время довольно разнообразны. Боль в прекардиальной области наблюдается часто и носит разнообразный характер.

Артериальные гипертонии.
Гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертонии довольно часто сопровождаются разнообразной болью в прекардиальной области. Выделяют несколько вариантов боли. Прежде всего, это боль при повышении артериального давления, обусловленная чрезмерным напряжением стенок аорты и стимуляцией механорецепторов миокарда левого желудочка. Обычно это длительная ноющая боль или чувство тяжести в области сердца.

Нейроциркуляторная дистония (НЦД).
Грудная боль - довольно частый симптом НЦД. Выделяют 4 типа болевых ощущений:

1. Простая кардиалгия - ноющая или щемящая боль в верхушечной или прекардиальной области, слабая или умеренная, длительностью от нескольких минут до нескольких часов, выявляется у 95 % больных. Ангионевротическая кардиалгия (у 25% больных) - приступообразная, относительно кратковременная, но часто повторяющаяся в течение суток, сжимающая или давящая боль различной локализации, проходящая преимущественно самостоятельно, но нередко облегчающаяся каплями Вотчала, валидолом, нитроглицерином. Может сопровождаться беспокойством, ощущением нехватки воздуха, учащенным пульсом. Не сопровождается ишемическими изменениями ЭКГ. В ее основе, вероятно, расстройство тонуса коронарных артерий и гипервентиляция.

2. Приступообразная затяжная кардиалгия (кардиалгия вегетативного криза) - интенсивная давящая или ноющая боль, не облегчающаяся приемом валидола и нитроглицерина, сопровождающаяся страхом, дрожью, сердцебиением, одышкой, повышением артериального давления. Купируется обычно седативными средствами в сочетании с ß-блокаторами. Бывает у 32% больных с тяжелым течением НЦД. В патогенезе имеет значение гиперкатехоламинемия, вызванная психогенными кризами или дисфункцией гипоталамуса.

3. Симпаталгическая кардиалгия - жжение или жгучая боль в прекардиальной или парастернальной области, сопровождается почти всегда гипералгезией при пальпации межреберных промежутков. Боль не купируется приемом нитроглицерина, валидола и валокордина. Лучшие результаты дают горчичники на область сердца, орошение хлорэтилом, акупунктура. Бывает у 19% больных. Причиной, вероятно, является раздражение сердечных симпатических сплетений.

4. Псевдостенокардия напряжения (ложная стенокардия) - давящая, ноющая, сжимающая боль в области сердца или за грудиной, возникающая или усиливающаяся при ходьбе, физическом напряжении. Выявляется у 20% больных. Вероятно, причина ее - неадекватная на физический стресс гипервентиляция с присущим ей расстройством метаболизма миокарда.

Внесердечные причины болей в груди

Тромбоэмболия легочной артерии.
Грудная боль при ТЭЛА наблюдается в 50-90 % случаев, возникает остро, по своей интенсивности и локализации (за грудиной или парастернально) может напоминать болевой вариант инфаркта миокарда. Очень частым симптомом при ТЭЛА является одышка, возникающая также внезапно. Характерны резкая слабость, при массивной ТЭЛА возможна потеря сознания. У части больных наблюдается кровохарканье. При объективном обследовании: бледность, цианоз, тахипноэ, слабый или нитевидный пульс, падение АД, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии. Возможны ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Течение ТЭЛА зависит от величины тромба и уровня поражения легочных артерий. При поражении основного ствола имеют место внезапные выраженные одышка и цианоз, очень сильная боль за грудиной, потеря сознания, снижение АД. Возможен летальный исход в течение нескольких минут. При ТЭЛА крупных ветвей характерны интенсивная, плохо купирующаяся боль в грудной клетке, внезапная резкая одышка и интенсивный цианоз верхней половины туловища, нарушения ритма по типу наджелудочковой тахикардии, рефлекторное снижение артериального давления. В случае поражения мелких ветвей легочной артерии появляются или нарастают одышка, умеренный цианоз, умеренная боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, кашель, который может сопровождаться кровохарканьем, возможны влажные хрипы и шум трения плевры при аускультации.

Расслаивающая аневризма аорты.
Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты чаще возникает на фоне длительно протекающей артериальной гипертензии, выраженного атеросклероза аорты, сифилитического поражения аорты, синдроме Марфана, а также тяжелых травмах грудной клетки. Выделяют проксимальное и дистальное расслаивание аневризмы. Надрыв интимы при проксимальном расслаивании аорты происходит чаще всего на 2,5 см от аортального кольца. Распространение в проксимальном направлении ведет к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий (чаще - правой). При дистальном расслаивании надрыв интимы чаще всего происходит сразу после отхождения левой подключичной артерии. Распространение расслаивания в проксимальном направлении нехарактерно, гемоперикарда и аортальной недостаточности обычно не бывает.

Грудная боль, как правило, интенсивная, рефрактерная к нитратам и не связана с физической нагрузкой. Характерна локализация в области грудины, возможна иррадиация в шею, нижнюю челюсть, в обе половины грудной клетки. Болевой синдром очень схож с таковым при инфаркте миокарда и тяжелом приступе стенокардии. Боль может длиться от часов до нескольких суток. Объективно отмечаются расширение границ сосудистого пучка, сердечной тупости, выраженная глухость тонов сердца; возможны цианоз лица, набухание яремных вен. Прогноз чаще всего неблагоприятный.

Заболевания органов дыхания.

Болевой синдром при заболеваниях легких:
1. Возникновение или усиление боли при глубоком дыхании или кашле.
2. Острые кратковременные болевые ощущения, обычно ограниченные, без тенденции к иррадиации.
3. Наличие прочих легочных симптомов (кашель, отделение мокроты, одышка или диспноэ различного рода).
4. Острое или хроническое легочное заболевание в анамнезе, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, перкуторные данные, свидетельствующие об эмфиземе, полостных образованиях или уплотнении легочной ткани.

Следует отметить, что болевой синдром при заболеваниях легких хотя и часто встречается, однако обычно не является ведущим клиническим синдромом. Более специфичны кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье, цианоз, повышение температуры тела, признаки интоксикации.

Спонтанный пневмоторакс представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, не связанное с травматическим повреждением грудной клетки или лечебным воздействием. Может развиваться при заболеваниях, протекающих с деструкцией легочной ткани (туберкулез, абсцесс, бронхоэктазы, опухоль, буллезная эмфизема, эхинококковая киста). Иногда возможен пневмоторакс у практически здоровых лиц.
Клинически заболевание характеризуется внезапной острой болью в груди. Как правило, возникают одышка, частое поверхностное дыхание, возбуждение, потливость. Одышка инспираторная.

Плеврит протекает с болью различной локализации. При поражении париетальной плевры боль, как правило, локализуется в нижних и боковых отделах грудной клетки. Отмечается ее усиление при глубоком вдохе и кашле. Боль в лопаточной и плечевой областях может быть обусловлена поражением пристеночной плевры верхних долей легких. При апикальном плеврите возможна боль в руке за счет раздражения плечевого сплетения. Боль в животе, иногда рвота и боль при глотании наблюдаются при диафрагмальном сухом плеврите.

При крупозной пневмонии грудная боль чаще колющая, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле, в связи с чем больные стараются его подавлять. Возможна иррадиация боли в брюшную полость. Боль при крупозной пневмонии отмечается в 96% случаев, при очаговой - в 88%. При хронических воспалительных заболеваниях легких, пневмокониозах, туберкулезе характерна длительная ноющая, давящая боль. При абсцессе легкого боль интенсивная, отмечается ее усиление при надавливании на ребро или межреберье при расположении абсцесса близко к кортикальному слою легкого. Кроме того, боль усиливается перед прорывом абсцесса в бронх.

Боль часто сопровождает опухолевое поражение легких - от 50 до 88 % случаев. Боль довольно разная: тупая, ноющая, давящая, жгучая, сверлящая. Возможна ее иррадиация в плечо, шею, живот, голову, усиление при кашле, глубоком дыхании. Локализуется она чаще на пораженной стороне, однако возможна иррадиация в здоровую сторону или опоясывающая. Боль, как правило, постоянная, приступообразность нехарактерна.

Эмфизема средостения. Острая интенсивная боль за грудиной, часто сопровождается отчетливой крепитацией.

Заболевания органов брюшной полости.

Болевой синдром характерен для многих болезней органов брюшной полости. При эзофагите отмечается постоянное жжение за грудиной, боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, связанная с приемом холодной или горячей, твердой пищи. Диагностика основана на типичном болевом синдроме, признаках дисфагии. Рентгенологическое исследование выявляет нарушение моторики, неровность контуров пищевода, наличие депо бария при эрозиях, фиброэзофагоскопия - гиперемию слизистой оболочки и эрозии.

При ахалазии кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода) боль локализуется за грудиной, четко связана с дисфагией и регургитацией пищи. Болевой эпизод может провоцироваться приемом пищи. Кроме клинических проявлений в диагностике важно рентгенологическое исследование, при котором наблюдаются задержка бариевой взвеси, значительное расширение пищевода и веретенообразное сужение его в дистальном отделе.

Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего локализуется в нижней части грудины. Характерно ее появление или усиление после еды, в горизонтальном положении, уменьшается боль при быстрой перемене положения тела. Диагностируется заболевание на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.

Боль при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите иногда может иррадиировать в левую половину грудной клетки, что создает определенные диагностические трудности, особенно если диагноз основного заболевания еще не установлен. Фиброгастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяют выявить истинную причину болевых ощущений в груди.

Грудная боль, связанная с неврологическими заболеваниями.

Болевой синдром в груди обусловливается различными неврологическими заболеваниями. В первую очередь, это болезни позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса (остеохондроз позвоночника и различные мышечно-фасциальные синдромы), кроме того, различают кардиалгию в структуре психовегетативного синдрома.

Характеристика у различных болевых синдромов при заболеваниях позвоночника и мышц:

Синдром мышечно-фасциальной или реберно-позвоночной боли (не висцеральной):
1. Довольно постоянная локализация боли.
2. Безусловная связь боли с напряжением соответствующих мышечных групп и положением туловища.
3. Малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие сопутствующих общих симптомов при хроническом течении или четкая обусловленность начала при острой травме.
4. Четкие данные пальпации, позволяющие идентифицировать патологию: местная болезненность (ограниченная) при пальпации соответствующих мышечных групп, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон.
5. Уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях (горчичники, перцовый пластырь, электро- или акупунктура, массаж или электрофизиопроцедуры, инфильтрация триггерных зон новокаином или гидрокортизоном).

Синдром радикулярной боли (в т.ч. межреберной невралгии):
1. Острое начало болезни или четкое обострение при хроническом течении.
2. Преимущественная локализация боли в зоне соответствующего нервного корешка.
3. Отчетливая связь с движениями позвоночника (при радикулярной боли) или туловища (при невралгии).
4. Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита.
5. Резкая местная болезненность в местах выхода межреберных нервов.

Остеохондроз позвоночника.
Это дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, при котором процесс, начинаясь чаще в пульпозном ядре, прогрессивно распространяется на все элементы диска с последующим вовлечением всего сегмента (тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата). Дегенеративные изменения позвоночника приводят к вторичному поражению нервных корешков, что вызывает грудная боль. Механизм боли связан со сдавлением корешка смещенным межпозвонковым диском с симптоматикой шейно-грудного радикулита, воспалительными изменениями нервных корешков, раздражением пограничной симпатической цепочки, сопровождающемся наряду с болью вегетативными нарушениями.

Характер болевого синдрома при остеохондрозе шейного отдела позвоночника может быть различен и зависит от локализации поражения, степени сдавления корешков. Корешковая боль может быть режущей, острой, стреляющей. Она усиливается при натуживании, кашле, наклонах и поворотах головы. При поражении корешка С6 беспокоит боль в руке, распространяющаяся от надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья к I-II пальцам, гиперестезия в этих зонах, гипотрофия и снижение рефлексов с двуглавой мышцы плеча. При сдавлении корешка С7 боль распространяется по наружной и задней поверхности плеча и предплечья к III пальцу. Распространение боли по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V пальцам характерно для поражения корешка С8. При остеохондрозе грудного отдела позвоночника боль, как правило, сначала локализуется в области позвоночника и лишь потом развиваются симптомы грудного радикулита. Болевой синдром связан с движением, провоцируется поворотом туловища.

Мышечно-фасциальный синдром встречается в 7-35 % случаев. Его возникновение провоцируется травмой мягких тканей с кровоизлиянием и серозно-фиброзными экстравазатами, патологической импульсацией при висцеральных поражениях, вертеброгенными факторами. В результате воздействия нескольких этиологических факторов развивается мышечно-тоническая реакция в виде гипертонуса пораженных мышц. Боль обусловлена мышечным спазмом и нарушением микроциркуляции в мышце. Характерно появление или усиление боли при сокращении мышечных групп, движении рук и туловища. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от ощущения дискомфорта до сильнейшей боли.

Синдром передней грудной стенки наблюдается у больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также при некоронарогенном поражении сердца. Возможно, он связан с потоком патологических импульсов из сердца по сегментам вегетативной цепочки, приводящим к дистрофическим изменениям в соответствующих образованиях. В ряде случаев синдром может быть обусловлен травматическим миозитом. При пальпации выявляются разлитая болезненность передней грудной стенки, триггерные точки на уровне 2-5-го грудино-реберного сочленения. При плечелопаточном периартрите боль связана с движениями в плечевом суставе, отмечаются трофические изменения кисти. Лопаточно-реберный синдром характеризуется болью в области лопатки с последующим распространением на надплечье и шею, боковую и переднюю поверхность грудной клетки. При межлопаточном болевом синдроме боль локализуется в межлопаточной области, ее возникновению способствует статичеекая и динамическая перегрузка. Синдром малой грудной мышцы характеризуется болью в области III-V ребра по грудиноключичной линии с возможной иррадиацией в плечо.

При синдроме Титце отмечается резкая боль в месте соединения грудины с хряшами II-IV ребра. Генез синдрома возможно связан с асептическим воспалением реберных хрящей. Ксифоидия проявляется резкой болью в нижней части грудины, усиливающейся при давлении на мечевидный отросток. При манубриостернальном синдроме выявляется резкая боль над верхней частью грудины или латеральнее. Скаленус-синдром обусловлен сдавлением нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничными мышцами, а также нормальным I или дополнительным ребром. При этом боль в области передней грудной клетки сочетается с болью в шее, плечевых суставах. Одновременно могут наблюдаться вегетативные нарушения в виде озноба и бледности кожных покровов.

Психогенная кардиалгия представляет собой часто встречающийся вариант боли в груди, заключающийся в том, что сам феномен боли, будучи ведущим в клинической картине на каком-то этапе заболевания, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болью в сердце. Боль чаще всего локализована в зоне верхушки сердца, прекардиальной области и области левого соска. Возможна «миграция» боли. Отмечается вариабельность характера болевых ощущений. Может быть ноющая, колющая, давящая, сжимающая, жгучая или пульсирующая боль, чаще она волнообразна, не купируется нитроглицерином, в то же время может уменьшаться после валидола и седативных препаратов. Боль, как правило, продолжительная, однако возможна и кратковременная боль, которая требует исключения стенокардии.